La Tuberculosi
a Barcelona
LA TUBERCULOSI A BARCELONA
INFORME 2015
PROGRAMA DE PREVENCIÓ I CONTROL DE LA TUBERCULOSI DE BARCELONA
Autors
Àngels Orcau i Palau Mario Martín i Sánchez Alexis Sentis i Fuster Patricia Garcia de Olalla Joan A. Caylà i Buqueras
Gestió dels casos i els seus contactes
Ana de Andrés i Aguayo Ingrid Avellanés i Gil Imma Badosa i Gallart Roser Clos i Guix Montse Cunillé i Marcó Sonia Gil i Simón
Sandra Gómez i Fernández Pilar Gorrindo i Lamban Eva Masdeu i Corcoll Pilar Palau i Bilbao Montse Ricart i Aleña Miriam Ros i Samsó Llanos Roldán i Arroyo Mª José Santomà i Boixeda Pere Simón i Vivan
Agents de Salut
Sayid Abdelkarim Ileana Burcea Xiao Miao Lin
Jesús Edison Ospina i Valencia Tahir Rafi
Moussa Samba
Gestió de les dades i secretaria
Sergi Romero i Allueva Carme Serrano i Mejias
Servei d’Epidemiologia
Agència de Salut Pública de Barcelona
Gener 2017 Edició catalana
meria, de laboratori, administratiu i de serveis socials.
Edita: Agència de Salut Pública Ajuntament de Barcelona D.L.: B. 7545-2017
ÍNDEX
PRESENTACIÓ ...4
1. RESUM EXECUTIU. EXECUTIVE SUMMARY ...5-7 2. INTRODUCCIÓ ... 8
3. MATERIAL I MÈTODES ... 9
4. RESULTATS CORRESPONENTS A L’ANY 2015 ... 11
4.1. Subprograma de detecció de casos ... 11
4.1.1. Dades descriptives generals ... 11
4.1.2. Dades despriptives específiques dels residents a la ciutat de Barcelona ... 11
4.1.3. Evolució de la tuberculosi a Barcelona entre 2014 i 2015 ... 14
4.2. Subprograma de control dels malalts i seguiment dels tractaments en curs ... 15
4.2.1. Resultat del tractament de la cohort del 2014 ... 15
4.3. Subprograma de prevenció ... 15
4.3.1. Resultat del seguiment dels contactes de 2015 ... 15
4.3.2. Resultat dels estudis de contactes comunitaris realitzats el 2015 ... 16
5. TAULES ... 31
6. FIGURES ... 47
PRESENTACIÓ
Aquest any es presenta el 30è informe del Programa de Pre-venció i Control de la Tuberculosi de la ciutat de Barcelona.
Ja queda lluny l’any 1986, quan els responsables de l’antic Institut Municipal de la Salut juntament amb l’equip tècnic del Servei d’Epidemiologia van decidir tirar endavant un Pro-grama de Prevenció d’aquesta malaltia, que era molt freqüent a la ciutat i el seu control s’albirava complicat atesa la pobla-ció a la que afectava: persones vulnerables de barris deprimits i joves usuaris de drogues injectades infectats pel VIH.
Sens dubte la combinació de compromís polític i bona feina tècnica ha resultat ser una excel·lent fórmula. Es pot dir que aquest Programa ha aconseguit portar la incidència de la malaltia de la ciutat a nivells que s’acosten als de les ciutats dels països més desenvolupats del món.
Per fer aquest camí s’ha comptat amb la complicitat de mol-tíssimes persones d’àmbits molt diferents: Sanitari, Salut Pública, Presons i Serveis Socials que han permès construir pas a pas les estratègies més adequades per aconseguir dis-minuir la càrrega de la malaltia a la ciutat.
En tots aquests anys, s’ha invertit molt també en augmentar el coneixement de la malaltia. El coneixement ha guiat el Programa i en el marc de diversos grups multidisciplinaris ha permès oferir també coneixement pel control global de la malaltia.
Sens dubte ha estat un gran treball col·lectiu, però també s’ha de destacar el lideratge clar del Dr. Joan A. Caylà, Cap del Servei d’Epidemiologia que a més d’establir les estratè-gies de vigilància i control durant tots aquests anys, ha fa-cilitat l’encontre i discussió acadèmica, coordinant grups de Recerca i organitzant Congressos i Jornades sobre aquesta vella malaltia que encara és un gran problema de salut pú-blica a nivell global.
Gemma Tarafa i Orpinell
1. Resum executiu
5
1. RESUM EXECUTIU
Característiques epidemiològiques
L’any 2015 es van detectar 280 casos de tuberculosi (TB) en residents a Barcelona (taxa d’incidència de 17,4/100000 hab.), més d’un 6% inferior a l’any anterior, situant el decli-vi mitjà anual des del 2000 en un 3,3%. La incidència en homes ha disminuït un 2,2% respecte l’any 2014, sent de 24,0/100000 hab., i en dones d’11,4/100000 hab., més d’un 14% inferior. La incidència en població autòctona ha estat d’11,6/100000 hab., gairebé igual que l’any anterior i en població immigrant ha estat de 37,7/100000 hab., un 10% inferior. El 86% dels pacients van ser detectats i seguits a les cinc Unitats Clíniques de TB de la ciutat.
Els casos de TB en població immigrant han representat l’any 2015, el 48% del total (135 pacients, un 4% inferior a la de l’any 2014). La majoria procedien d’Àsia (43%), sobretot del Pakistan i d’Amèrica Llatina (25%), sobretot de Bolívia i Peru.
La incidència a Ciutat Vella (58,7/100000 hab.), ha disminu-it un 3% respecte l’any 2014, tot i mantenir la incidència més elevada de la ciutat i un percentatge de casos en immi-grants del 62%.
La distribució per edat ens mostra un patró molt diferent si es té en compte el país de naixement. En població autòcto-na la taxa més elevada l’han presentat les persones més grans de 64 anys, en canvi en la població immigrant la ma-jor incidència s’ha observat en persones d’entre 15 i 39 anys. La incidència en menors de 15 anys en autòctons fou de 7/100000 hab. i en immigrants de 16,6/100000 hab.
El tabaquisme ha estat el factor de risc més freqüent en ambdós sexes, en segon lloc es troba l’alcoholisme en ho-mes i la diabetis en dones. El percentatge de pacients amb vulnerabilitat social arriba al 7,5%. La proporció de coinfec-tats amb el VIH ha estat del 6,8%. El 5,4% dels pacients havien patit una TB anterior.
Es continua observant un augment en les formes pulmonars arribant aquest any al 57,5%. Le formes extrapulmonars han disminuït més del 18%, sent del 30%. El retard diagnòstic en les formes bacil·líferes ha estat de 56 dies de mediana. La mediana de retard atribuïble al pacient ha estat de 21 dies i l’atribuïble al sistema sanitari de 17 dies, sense diferències segons pais de naixement. S’han trobat diferèn-cies segons el tipus de centre de la primera visita, sent de 38 dies si és un centre d’atenció primària.
Van complir la definició de cas confirmat el 69% dels paci-ents, i 29 pacients (15%) presentaren alguna resistència a l’antibiograma. La resistència primària a Isoniazida fou del 10% i el 2% presentaren una TB MDR.
El 5% dels pacients havien rebut tractament previ, sense diferències per país de naixement. El 96% dels pacients mai tractats que iniciaren tractament, van fer una pauta amb 4 fàrmacs.
Seguiment dels malalts
El grau de compliment dels tractaments antituberculosos es considera bo, assolint percentatges superiors al 95%. Cal destacar que 7 dels 10 districtes de la ciutat han presentat taxes de compliment del 100%. L’evolució favorable d’aquest indicador és el resultat de les activitats habituals de les unitats clíniques de TB, reforçades per les infermeres ges-tores de casos i del seguiment i control dels tractaments que porta a terme l’equip d’infermeria de salut pública i els agents de salut del Programa de Control de la ciutat. També hi ha contribuït l’ingrés sistemàtic dels pacients amb proble-màtica social a la clínica de tractament directament observat (TDO), Serveis Clínics i els altres recursos de tractament su-pervisat que existeixen a la ciutat (CAS, ETODA, centres pe-nitenciaris...).
En aquest sentit, el resultat als 12 mesos dels pacients que iniciaren el tractament el 2014, ens consta un percentatge d’èxit (curació/tractament complert) en pacients bacil·lífers no tractats anteriorment del 91%, assolint l’objectiu de la OMS en aquests pacients5. Tanmateix, els pacients majors
de 64 anys i les persones amb antecedents de presó, pre-sentaren percentatges de curació per sota de l’objectiu. En tots ells és degut a l’elevada letalitat observada. Els pacients MDR amb inici de tractament el 2013, presentaren un per-centatge d’èxit als 24 mesos del 100%.
Cribratge dels contactes
Dels casos amb contactes estudiats, de 170 tenim informa-ció de seguiment dels seus contactes. Es van poder seguir 1770 contactes (88% dels contactes censats). S’ha observat una una prevalença de TB del 0,7% i d’infecció tuberculosa (IT) del 25,2%. En persones menors de 15 anys, la prevalen-ça de TB arriba fins el 3,5% i d’IT, al 9,4%.
Al 47,6% dels contactes infectats se’ls va indicar tractament de la IT i el 76,6% van finalitzar el tractament indicat. Es va indicar profilaxis de la infecció al 5,1% dels contactes no infectats i el 69% van acabar el tractament.
Consideració final
La incidència a la ciutat ha disminuït un 6,5% respecte el 2014 i el declivi mitjà anual des de l’any 2000 és del 3%. Per mantenir i millorar el declivi s’ha de continuar amb les acti-vitats de vigilància i control específiques, amb els equips d’infermeria i d’agents comunitaris de salut que facilitin la seva aplicació.
En el districte de Ciutat Vella la incidència continua essent elevada, tant en població autòctona com en immigrant. Per tant, els dispositius de recerca activa de casos, instauració de TDO i ECC s’han de mantenir i millorar.
L’organització assistencial en unitats clíniques de TB, amb una coordinació molt estreta entre les gestores de casos i infermeria de salut pública, ha facilitat la vigilància activa en els centres, la detecció dels casos i el seguiment del tracta-ment dels malalts.
Finalment, s’hauria de millorar l’ECC, sobre tot en aquells pacients que declaren viure sols i en col·lectius de risc.
1. Executive summary
7
Epidemiologic Characteristics
In 2015, a total of 280 TB cases were reported among peo-ple living in Barcelona (incidence rate 17,4/100,000 popu-lation). The incidence decreased by 6,5% from the previous year, bringing the annual average decline since 2000 to 3%. The incidence in men was of 24,0/100000 population, the same than in 2013, but in females it decreased by 14% (11,4/100000 population).
In native population it was of 11,8/100000 population, the same than in the previous year but in immigrants the de-crease reached a 10% (37,7/100000 population).
86% of patients were detected and followed by the 5 TB Units of the city (4 located in the biggest hospitals and the TB dispensary). A high proportion of patients were foreign-born (135; 48% of patients, a 4% less than in 2014). Most were from Asia (43%), mainly from Pakistan and Latin America (25%), particularly from Bolivia and Peru. The incidence in Ciutat Vella has decreased by 3% compared to 2014, but remains the highest incidence of the city (58,7/100,000 pop-ulation), 62% of the cases occurred in foreign-born citizens.
The age distribution shows a very different pattern depend-ing on the country of birth. In native cases, the highest in-cidence rate was in the oldest age group (65+ years), while in immigrant population the highest incidence occurred in the age category of 15-39 years. The incidence in children (age group 0-14 years old) was 7/100,000 in natives and 16,6/100,000 in immigrants.
Smoking was the most common risk factor in both sexes, followed by alcoholism in men and diabetes in women. The proportion of patients with social-economical vulnerability was 7,5%. The co infection with HIV represented 6,8%. 5,4% of patients were previously treated.
An increase in pulmonary forms is still observed, but the extrapulmonary TB reached 30%. The median diagnostic delay in smear-positive pulmonary tuberculosis was 56 days. The median diagnostic delay attributable to the patient was of 21 days and to the health system was 17 days, without differences by country of birth. Differences were found ac-cording to the type of centre of first visit being of 38 days, if it was a primary care centre.
The percentage of confirmed cases was 69% and the prima-ry resistance to Isonizide was 10%. The proportion of MDR was 2%. Therefore, the initial regimen provided should in-clude 4 drugs. In order to monitor the evolution of resist-ance, drug sensitivity testing is required in all patients.
Patient Follow-up
The degree of compliance with TB treatment is considered high, reaching percentages above 95.0%. Significantly, 7 of the 10 districts of the city have had rates of 100% compli-ance. The favourable evolution of this indicator is the result of the strengthening of the TB Clinic Units case manage-ment tasks by nursing staff and the follow up of the pa-tient’s treatment carried out by public health nurses and community health agents of the TB Program. Also contrib-uting to this favourable evolution is the systematic inclusion of patients with social problems in long-stay centres with directly observed treatment. In this regard the outcome at 12 months for previously untreated, smear-positive pulmo-nary TB patients who started treatment in 2014, showed a success rate of 91% achieving the WHO goal.
However, patients over 64 years of age (75%) and people with antecedent of incarceration (78%) had cure rates be-low the target. In all of them this is due to the high mortal-ity rate observed.
Among culture-confirmed MDR patients starting treatment in 2013, 100% had a successful outcome.
Contact Tracing
Contact tracing (CT) was performed in 191 cases with TB (68,2%), a slight increase in relation to 2014. The evaluation of contacts was performed in 90% of smear-positive pulmo-nary patients and dropped to 76% in smear-negative pul-monary patients. Screening contacts of patients with risk factors has to improve (68%).
Regarding the 170 index cases that started treatment in 2015 with a complete evaluation and a follow-up of their contacts, the global coverage was 88% (out of the 2025 contacts listed, 1777 were assessed), and the TB yield was 0,6% (10 cases were detected).
The latent TB infection (LTBI) yield was 25,2%, (449 contacts with LTBI).
In contacts from 0 to 14 years old, the TB yield was 3,5% and the LTBI yield was 9,4%.
The LTBI treatment rate was 47,6% (214 infected contacts started treatment), and the LTBI completion rate was 76,6% (164 infected contacts completed treatment).
El control de la tuberculosi (TB) ha demostrat ser efectiu quan es combinen de forma continuada en el temps dos elements essencials: una estratègia tècnica provada i amb capacitat de millora, i el compromís polític1. Sortosament, a
Barcelona, el seu Programa de Control s´ha pogut mantenir durant aquests 30 anys seguint força be aquestes dues pre-misses, i les dades de cada any han estat publicades en forma d’informes anuals (disponibles a la web de l’ASPB, des de l’any 2000).
Ja queda lluny l’informe dels casos de TB de l’any 19862, en
el que s’anunciava que des del gener del 1987 s’iniciaria el Programa de Prevenció i Control de la Tuberculosi de Barce-lona. En l’any 1986 es van declarar 634 casos en residents a la ciutat (incidència de 35,6/100.000 hab.), amb una incidèn-cia superior a Ciutat Vella (110,6/100.000 hab.). Probable-ment la subnotificació era important i la incidència de TB bacil·lífera era de 24,0/100.000 hab., fet que suggeria que es notificaven més les formes de TB més avançades. Per grups d’edat la incidència màxima es donava en gent jove (de 20 a 40 anys) el que feia pensar que hi havia molta transmissió recent. Destacava també que entre els 1725 contactes estu-diats, es van detectar 97 malalts i 353 infectats.
Finalment en aquest informe del 1986 es recordava la im-portància de notificar els casos ja que per part del Servei d’Epidemiologia s’impulsaven mesures per a millorar el compliment del tractament i l’estudi i seguiment dels con-tactes.
Amb el pas del temps es varen detectar les màxims incidèn-cies en els anys 1991-1992 arribant a 67/100.000 hab. (fi-gura 1). En aquestes dades hi van influir les millores en la vigilància epidemiològica i el gran impacte que va suposar la epidèmia de TB entre heroïnòmans infectats pel VIH. Per aconseguir l’adherència al tractament en aquesta població, es van estendre els tractaments directament observats - ja
iniciats per a pacients de Ciutat Vella el 1987- aprofitant els programes de metadona i arribant també a les presons. La millora en l’estudi de contactes i els tractaments antiretro-virals van afavorir el control de la TB al millorar significativa-ment l’estat immunitari dels pacients infectats pel VIH. Això féu que s’observés un declivi mantingut fins el 2004, en que aquest declivi s’atenuà probablement per la influència del canvi demogràfic de la ciutat i l’arribada de persones provi-nents de països d’elevada càrrega de TB. La crisi econòmica observada a partir del 2008 no ha modificat el declivi obser-vat, si be cal recordar que amb la crisi, el nombre d’immi-grants nouvinguts (els que tenen més risc de presentar TB) es va reduir notablement.
I què pot passar en els propers anys? Si observem el passat, tant sols 5 anys abans de que aparegués l’epidèmia d’ad-dictes a drogues per via parenteral, el canvi demogràfic amb l’arribada de moltes persones provinents de països amb alta càrrega de TB i la crisi econòmica, molt poca gent hauria predit aquests fenomens que han modificat l’epidemiologia de la TB. Per això és molt important mantenir el Programa, i adaptar els recursos a les noves situacions que es vagin produint. Cal valorar com molt encertades les estratègies del programa TB de Barcelona, com disposar d’infermers/es de salut pública, agents comunitaris de salut per atendre po-blacions immigrants, programes de tractament directament observat, unitats clíniques de TB i altres.
Seguint la estratègia End TB de la OMS3 caldria aconseguir
3. Material i mètodes
9
3. MATERIAL I MÈTODES
La atenció del pacient amb TB a Barcelona es realitza majori-tàriament a les Unitats Clíniques (UC) funcionals situades als 4 grans hospitals de la ciutat (Hospital Vall d’Hebron, Hospi-tal del Mar, HospiHospi-tal Clínic, HospiHospi-tal de Sant Pau) i a la Unitat de Tuberculosi Vall d’hebron-Drassanes. Cada UC està coor-dinada amb altres hospitals i centres d’atenció primària de la seva Àrea Integral de Salut i amb el Programa de Control.
A la UC se segueix al pacient i s’estudien els contactes íntims de manera coordinada amb l’equip d’infermeria i agents comunitaris de salut (ACS) del Programa de TB.
La informació del pacient i dels seus contactes és recollida de manera activa a través de diverses fonts: notificacions dels metges via electrònica o convencional, notificacions de laboratori, registre de TB de Catalunya, control del registre de mortalitat, i encreuament amb els registres de VIH/SIDA i sistema d’informació de drogues.
Enquesta epidemiològica: a cada cas notificat se li fa una enquesta epidemiològica, que és formalitzada pel personal d’infermeria de Salut Pública amb la col·laboració del centre on es realitza el seguiment clínic del pacient. Se censen i estudien els contactes i es comprova si el pacient compleix el tractament. En pacients immigrants es compta amb la col·laboració dels ACS per al seguiment del malalt i l’estudi dels contactes.
Definició de cas: a efectes de vigilància epidemiològica com a cas de TB, es considera qualsevol pacient a qui se li prescriu el tractament antituberculós, que se li manté fins al moment previst de la finalització, tret que mori o presenti efectes secundaris importants. Els pacients que tornen a iniciar un tractament antituberculós, es tornen a incloure al registre de casos, únicament, si fa més d’un any que no el realitzen. Els pacients en els que s’identifiquen micobacteris no tuberculosos es considera que no presenten TB. Seguint els criteris de la Xarxa de Vigilància Europea, els casos s’agrupen en casos posibles (aquells que compleixen no-més criteris clínics), casos probables (quan, a més a més, presenten una bacil·loscòpia positiva o granulomes a les proves histològiques o detecció d’àcid nucleic del complex
M.tuberculosis) i casos confirmats (per cultiu o detecció d’àcid nucleic amb una bacil·loscòpia positiva)4.
Tipus d’estudi: s’ha realitzat una anàlisi descriptiva dels casos que han iniciat tractament durant l’any 2015, tant globalment com per a col·lectius específics, analitzant tam-bé els resultats dels tres subprogrames de la TB seguint el mateix procés d’anys previs.
També s’ha fet una anàlisi descriptiva de la cohort dels pa-cients que iniciaren tractament el 2014, per conèixer la con-clusió final als 12 mesos seguint les recomanacions europees5. En pacients amb TB multirresistent (MDR)
s’ana-litza el resultat del tractament als 24 mesos (cohort del 2013).
Definim la taxa de compliment de tractament com el per-centatge de pacients que el compleixen en relació a la suma dels que el compleixen, més els que l’abandonen. En aquest càlcul no es té en compte els que moren ni els que marxen de la ciutat, ni aquells pacients als quals se’ls allarga el trac-tament.
S’ha realitzat un estudi descriptiu dels contactes estudiats, tant en l’àmbit familiar com comunitari, dels casos que ini-ciaren tractament el 2015. Es considerà que un contacte presentà una infecció per TB si la prova de la tuberculina era igual o superior a 5 mm o la prova d’IGRA era positiva i es descartà la malaltia tuberculosa.
Es calculà la prevalença de malalts i infectats, segons el pais de naixement del contacte i bacteriologia del cas índex. En cas de contactes de malalts amb una TBP bacil·lífera, es calculà la prevalença de malalts i infectats en funció del temps d’exposició, globalment i en menors de quinze anys. També es calculà el resultat final del tractament de la infec-ció latent i de la profilaxi de la infecinfec-ció dels contactes estu-diats i amb seguiment.
Data de tancament de la recollida de dades: amb la finalitat de que els resultats siguin al màxim de comparables amb els dels anys anteriors la recollida de dades de l’any 2015 s’ha tancat, tal com es va fer en les memòries prèvies, el 15 de juny de l’any següent, en aquest cas del 2016. Malgrat que aquest procediment impossibilita l’obtenció dels resultats definitius d’alguns malalts amb tractament llarg (1 any o més) i dels que han iniciat la quimioteràpia l’últim trimestre de l’any, permet obtenir un perfil bastant ajustat de la situació actual de la TB a la ciutat.
Anàlisi estadística: s’ha utilitzat el paquet estadístic SPSS PC6. Les diferents taxes s’han calculat d’acord amb les dades
corresponents al padró municipal de l’any 20157. Les taxes
Per calcular les taxes d’incidència en immigrants, s’ha utilit-zat l’estructura de la població de Barcelona nascuda fora d’Espanya, registrada el juny del 2015, que consta a l’Anu-ari Estadístic de la Ciutat de Barcelona.9
Pel que fa als grups d’edat, a les figures s’han escollit els utilitzats en els anteriors informes del Programa, amb el propòsit de poder fer comparacions interanuals, mentre que a les taules s’han utilitzat els grups d’edat recomanats per la Conferència de Consens sobre TB10.
Els grups d’edat utilitzats per a calcular les taxes en nascuts fora d’Espanya s’han adaptat als grups d’edat publicats pel Departament d’Estadística de l’Ajuntament de Barcelona9.
4. Resultats corresponents a l’any 2015
11
4.1. Subprograma de detecció de casos
4.1.1. Dades descriptives generals
Incidència: s’han notificat 599 possibles casos de TB cor-responents a l’any 2015. L’enquesta epidemiològica va des-cartar, finalment, el diagnòstic de TB en 86 casos doncs corresponien a micobacteris atípics, tractaments de la infec-ció latent o antecedents de TB. Un total de 48 eren declara-cions duplicades i 29 havien iniciat el tractament en anys anteriors. Dels 436 pacients que es van classificar com a casos de l’any 2015, 280 (64,2%) eren residents a Barcelo-na, el que implica una incidència de 17,4/100000 habitants (figura 1).
Població de residència: el 35,8% dels casos de TB diag-nosticats a la ciutat de Barcelona, eren persones residents fora del municipi (taula 1).
Centre sanitari: determinats centres sanitaris de Barcelona notifiquen i/o tracten malalts no residents a la ciutat, desta-cant l’Hospital Vall d’Hebron amb un 26%. Pel que fa als casos de TB en persones residents a la ciutat, els cinc centres amb Unitat Clínica funcional de TB, tracten el 86% del total (Hospital Vall d’Hebron, Hospital Clínic, Hospital del Mar, Hospital de Sant Pau i la Unitat de Tuberculosi Vall d’He-bron-Drassanes (UTVD)) (taules 2 i 18).
4.1.2. Dades descriptives específiques dels residents a la ciutat de Barcelona
Sexe: dels 280 pacients residents a Barcelona, 183 (65,4%) eren homes i 98 (34,6%) dones. Les taxes d’incidència van ser de 23,9/100000 hab. i d’11,5/100000 hab. respectivament. La raó de taxes entre homes i dones va ser de 2,1 (IC 95%:1,6-2,7), això vol dir que els homes tenen el doble de possibilitats de presentar TB que les dones (taula 3, figures 2 i 3).
Grups d’edat i sexe: la incidència més elevada tant en homes com en dones s’ha presentat entre els 25 i els 34 anys. En la població autòctona el grup d’edat més afec-tat ha esafec-tat el de majors de 65 anys. En la població immi-grant entre els 15 i els 39 anys (taules 3 i 13).
Districte de residència: el districte de Ciutat Vella presen-tà la incidència més elevada, amb una taxa ajustada de 58,7/100000 hab., més de tres vegades superior al conjunt de la ciutat. La incidència més baixa la va presentar el dis-tricte de les Corts, amb 6,5/100000 hab. (taula 4).
A la taula 5 es presenta la distribució de la TB per districtes segons sexe i grup d’edat. A tots els districtes, la incidència és superior en immigrants que en autòctons (taula 6).
La incidència segons el barri de residència mostra que La Trinitat Vella, a Nou Barris, va presentar la taxa més elevada, 78,4/100000 hab.. Altres barris amb incidències superiors a 30/100000 hab. són: El Raval, El Barri Gòtic, La Barceloneta, El Poble Sec-Parc de Montjuïc, Hostafranchs, Can Baró, El Congrès i els Indians i el Parc i la Llacuna del Poble Nou (taula 7).
Factors de risc: el tabaquisme ha estat el factor de risc més freqüent en els malalts de TB, amb una prevalença del 31,5% (un 39% en homes i un 17,5% en dones). En segon lloc es troba el consum excessiu d’alcohol en homes (14,8%) i la diabetis en dones (8,2%). La coinfecció amb el VIH s’ob-serva en un 6,8% dels malalts, sent del 8,8% en homes i del 3,1% en dones (taula 8, figura 4).
Localització anatòmica: el 57,5 dels casos han presentat exclusivament una localització pulmonar, el 30% extrapul-monar i el 12,5% ambdues localitzacions. Si comparem la distribució clínica entre autòctons i immigrants veiem que la TB limfàtica ha estat més freqüent en immigrants (p=0,01) (taula 9).
Retard diagnòstic: entre els 113 casos amb una TB pul-monar bacil·lífera que iniciaren el tractament en 2014 i 2015, el temps desde l’inici dels primers símptomes i l’inici del tractament fou de 56 dies de mediana, arribant a 63 dies entre la població autòctona. El retard atribuïble al sis-tema sanitari arriba a 38 dies si la primera visita és a un centre d’atenció primària (taules 10 i 11).
Radiologia: les formes cavitàries han representat el 29% del total de casos amb TB pulmonar. El patró de no cavità-ries és la característica radiològica més freqüent (en 136 ca-sos, el 69,4%) (taula 12).
Proves diagnòstiques: del total de pacients, 47 (17%) foren diagnosticats únicament per criteris clínico-radiològics, en 194 (69%) el cultiu va ser positiu a M.tuberculosis com-plex (192 M.tuberculosis i 2 M.bovis-BCG). La resta de pa-cients (39; 14%) van ser diagnosticats per altres proves (detecció d’àcid nucleic de M.tuberculosis, bacil·loscòpia d’esput, ADA, histologia compatible).
Tenint en compte les proves realitzades i els seus resultats, 53 (19%) foren casos posibles, 33 (12%) casos proba-bles i 194 (69%) casos confirmats.
Dels 198 pacients amb TB pulmonar, 163 (84%) presentaren el cultiu positiu i 74 d’ells (45%) van tenir a més a més la bacil·loscòpia d’esput positiva (taula 13).
La taxa d’incidència de TB bacil·lífera observada el 2015 fou de 4,6/100000 hab. (a l’any 2014 de 3,8 /100000 hab.) (figura 5).
Resistència als fàrmacs: dels 198 pacients amb cultiu po-sitiu, es va obtenir l’antibiograma de 193 (97,5%). Presen-taren alguna resistència 29 pacients (15%), dels quals 14 eren autòctons (9,6% dels pacients autòctons) i 15 immi-grants (11,1% dels casos immiimmi-grants) (p=NS). A les taules 14 i 15 es presenten els resultats de la resistència global i primària als fàrmacs de primera línia comparant autòctons i immigrants. Quatre pacients han presentat un patró MDR.
Ingrés hospitalari: de 280 malalts, 120 (43%) foren hos-pitalitzats amb una estada mediana per malalt de 9 dies.
Tipus de tractament i tractament previ: un total de 15 pacients, havien rebut tractament de la TB anteriorment (5%), essent entre autòctons d’un 6% i en immigrants un 4% (p=ns). Dels 260 pacients mai tractats que iniciaren tractament, nomès 11 (4%) van rebre un tractament amb 3 fàrmacs, pauta no adequada segons el Pla Nacional per al Control de la TB11.
Característiques dels pacients tuberculosos autòc-tons: un total de 145 pacients (52% del total) havien nas-cut a Espanya, percentatge superior a l’any anterior (50%), essent la incidència de 11,6/100000 hab., gairebé igual que l’any 2014 (figures 6 i 7).
D’ells, 97 eren homes i 48 dones. La taxa més elevada en homes es troba en el grup d’edat de 65 i més anys (incidèn-cia de 25,1/100000 hab.) i en dones en el de 40 a 64 anys (incidència de 9,0/100000 hab.) (taula 17). El districte amb la incidència més elevada ha estat Ciutat Vella (taula 6).
Pel que fa als factors de risc, 61 (42,1%) eren fumadors, 15 (10%) consumien alcohol en excés, 26 (17,9%) patien dia-betes, 5 (3,4%) estaven coinfectats amb el VIH, 12 (8,3%) havien rebut tractament immunosupresor previ i 3 (2,1%) eren toxicòmans.
Presentaren una forma exclusivament pulmonar 94 pacients (65%), 38 (26%) una TB extrapulmonar exclusivament i 13 (9,0%) van tenir formes mixtes (taula 9).
Dels 106 pacients amb TB pulmonar, 35 (33%) presentaren la bacil·loscòpia d’esput positiva i 32 (30%) una radiologia de tòrax cavitada (taules 12 i 13).
Dels casos mai tractats, 122 (92% dels que iniciaren el trac-tament) van prendre pautes amb 4 fàrmacs i 10 (7%) pautes amb 3 fàrmacs. Van rebre tractament directament observat (TDO) 29 pacients (20%), la majoria (82,1%) en el centre sociosanitari Serveis Clínics o a través dels seus equips de tractament ambulatori (ETODA).
Dels 113 casos que havien finalitzat el seguiment en el mo-ment del tancamo-ment de les dades, 94 havien completat el tractament i estaven curats. La taxa de compliment del trac-tament fou del 100%. La letalitat per totes les causes fou del 11%.
Característiques dels pacients tuberculosos immi-grants: dels 280 pacients detectats, 135 (48%) havien nas-cut fora d’Espanya, sent la incidència de 37,7/100000 hab., un 10% inferior a la registrada al 2014 (figura 7). Ciutat Vella i Sant Martí han estat els districtes on la incidència fou més elevada (72 i 44/100000 hab.). Els casos procedien de 33 països diferents, fet que dificulta el maneig de la malaltia (taules 6 i 16).
La incidència en homes ha estat de 49/100000 hab. i en dones de 27/100000 hab. (figura 8). El grup d’edat amb la incidència més elevada en homes ha estat el de 25 a 39 anys i en dones el de 15 a 24 anys (taula 17).
En referència al país de naixement, 34 pacients procedien d’Amèrica Llatina (25%), dels que 11 (8%) eren de Perú i 10 (7%) de Bolívia. La incidència global ha estat de 20/100000 hab. arribant a 79/100000 hab. entre les persones nascudes a Perú.
Del continent Asiàtic s’han detectat 58 casos (43%), dels que 31 (23%) eren del Pakistan. La incidència ha estat de 86/100000 hab., arribant a 153/100000 hab. entre els ciu-tadans pakistanesos.
Del continent Africà eren originaris 14 pacients (10%), dels que 6 (4%) eren del Marroc. La incidència fou de 53/100000 hab. (37/100000 hab. si considerem només els ciutadans marroquins).
Dels països d’alta renda eren originaris 4 casos (3%) i 18 de l’Europa de l’Est (13%) amb una incidència de 5,0 i 59/100000 hab. respectivament.
4. Resultats corresponents a l’any 2015
13
Pel que fa als factors de risc, 27 (20%) eren fumadors, 18 (13%) eren persones sense sostre i 14 (10%) estaven infec-tats pel VIH.
Segons la localització anatòmica, 67 pacients (50%) tenien formes pulmonars exclusivament, 46 (34%) formes extrapul-monars exclusivament i 22(16%) formes mixtes. Comparat amb els autòctons, els immigrants presentaren menys for-mes pulmonars i més forfor-mes limfàtiques (taula 9).
Dels 89 malalts amb formes pulmonars, 39 (44%) tingueren la bacil·loscòpia d’esput positiva i 25 (28%) cavitació a la radiologia de tòrax (taules 12 i 13).
Del total de pacients, 129 (96%) no havien rebut tractament previ i es consideraren casos nous. Dels que van inciar trac-tament, gairebé el 100% van fer-ho amb una paura de 4 fàrmacs.
En 44 pacients (34%) es va realitzar TDO: 23 (52%) de ma-nera ambulatòria pels equips d’ETODA, 17 (39%) en règim hospitalari a Serveis Clínics i 4 (9%) a altres serveis de trac-tament supervisat de la ciutat (institucions penitenciàries, serveis sanitaris o socials).
La taxa de compliment del tractament fou del 94%.
Característiques de la tuberculosi a Ciutat Vella: teni-en el seu domicili a Ciutat Vella 58 paciteni-ents (21%), repre-sentant una taxa d’incidència ajustada de 59/100000 hab., un 3% inferior a l’any 2014 (taules 4 i 21, figura 9). El barri amb major nombre de casos ha estat el Raval amb 35 (60% del total de casos de Ciutat Vella), amb una incidència de 73/100000 hab. (taula 7).
Ciutat Vella és el districte de la ciutat on s’han presentat més casos de TB en immigrants. Durant l’any 2015 la majo-ria de casos, 36 (62%), es van detectar en persones nascu-des fora de l’estat espanyol, essent la incidència de 72/100000 hab. La incidència en autòctons fou de 44/100000 hab. (taula 6).
Respecte al sexe, la majoria eren homes, 39 (67%), amb una incidència de 74/100000 hab. La incidència en dones ha estat de 40/100000 hab. La franja d’edat amb més afectats fou la de 40 a 49 anys (taula 5).
Un total de 28 pacients (48%) presentaren una TB de loca-lització pulmonar exclusivament, 19 (33%) tenien només formes extrapulmonars i 11 (19%) presentaren formes mix-tes. 12 dels 39 casos (31%) amb TB pulmonar van presentar la bacil·loscòpia d’esput positiva amb cultiu positiu. La taxa d’incidència de TB bacil·lífera fou de 12/100000 hab., un 22% superior a la del 2014 (incidència 9,8/100000 hab).
Van mostrar un patró cavitari a la radiologia de tòrax el 15% dels casos amb TB pulmonar.
Es van incloure en un programa de TDO 15 pacients (26%), 8 dels quals en règim ambulatori (ETODA).
A la taula 25 es presenten els resultats dels tractaments iniciats l’any 2015 en el moment del tancament de les dades i s’observa que la taxa de compliment ha augmentat respec-te l’any anrespec-terior (95% vs. 92%).
Característiques de la tuberculosi en població socio-econòmicament vulnerable: s’han detectat 22 pacients (8%) en una situació socio-econòmica molt precària que precisaven l’ajut dels serveis socials de la ciutat, 9 d’ells (41%) dormien al carrer. La majoria, 20 (91%) eren homes, amb edats entre 40 i 64 anys (63%) i 19 (86%) havia nascut fora d’Espanya.
En aquests pacients es troben percentatges elevats de fac-tors de risc, 14 (63%) eren fumadors, 8 (36%) alcohòlics, 8 (36%) UDI, 6 (27%) estaven coinfectats amb el VIH i 4 (18%) tenien antecedents de presó.
Presentaren una TB pulmonar 18 pacients (82%); 7 d’ells (37%) van tenir la bacil·loscòpia d’esput positiva i 5 (26%) una radiologia de tòrax cavitada.
Es va incloure en TDO a 18 pacients (82%), 12 a Serveis Clínics.
La taxa de compliment del tractament fou del 85%.
Característiques dels pacients tuberculosos infectats pel VIH: dels 280 pacients de l’any 2015, 19 (7%) estaven infectats pel VIH (taula 8), un 21% més que el 2014 (taula 22); el 84% eren homes. En relació amb el mecanisme de transmissió de la infecció del VIH, el 47% dels casos eren UDIs i el 21% homes que tenen sexe amb homes. (figura 10). Del total d’homes amb TB, el 8% estaven infectats pel VIH, essent aquesta proporció en les dones del 3%.
El 42% dels casos tenien entre 35 i 44 anys i el 74% havia nascut fora d’Espanya.
Pel que fa a la localització anatòmica, 7 casos (37%) presen-taren una localització pulmonar exclusivament, 4 (21%) només extrapulmonar i 8 pacients (42%) presentaren amb-dues localitzacions.
Van rebre TDO 8 pacients (42%). La taxa de compliment del tractament ha estat del 92%.
Característiques dels pacients tuberculosos toxicò-mans: s’han detectat 12 pacients amb TB en usuaris de drogues injectades (4,3%), més del doble que l’any 2014 (taula 22). 11 eren homes entre 25 i 64 anys. En 9 hi havia coinfecció amb el VIH. 10 presentaren una TB pulmonar, 8 van fer TDO. La taxa de compliment del tractament fou del 86%. Un pacient va morir durant el tractament.
Característiques de la tuberculosi infantil: s’han diag-nosticat 16 casos de TB en pacients menors de 15 anys, amb una incidència de 7,9/100000 hab.. La incidència més elevada, tant en nens com en nenes, es troba en el grup d’edat entre 1 i 4 anys (14,1/100000 hab. i 14,5/100000 hab. respectivament) (taula 3).
Dels pacients detectats, 3 havien nascut fora d’Espanya (19%) sent la incidència en autòctons de 7,0/100000 hab. i en immigrants de 16,6/100000 hab. (taula 17).
La majoria van patir una TB pulmonar (81%). Dels nens amb TB pulmonar, 12 tenien infiltrats a la radiologia de tòrax. 15 pacients foren diagnosticats per criteris clínic-epidemio-lògics (94%) i 1 va presentar la baciloscòpia i el cultiu posi-tiu. La taxa de compliment del tractament fou del 100%.
Es va realitzar l’estudi de contactes (ECC) en 15 nens (94%). 7 d’ells (44%) formaven part de 7 brots de dos o més casos i es va detectar el veritable cas índex. 4 nens tenien antece-dents de contacte amb un pacient (25%) i en 5 (31%), no es va detectar el veritable cas índex, malgrat que es van es-tudiar un total de 79 contactes.
Brots de tuberculosi: durant 2015 es registraren 9 brots de tuberculosi de 2 o més casos, 7 foren de 2 casos i 2 de 3 casos. Es trobaren 11 casos secundaris, tots residents a la ciutat.
4 brots es produïren en la familia i 2 en l’àmbit laboral. La resta foren en àmbits escolars i en convivents no familiars (figura 11).
La mediana d’edat dels casos índex fou de 46 anys (rang 20-58 anys). Tots els casos índex presentaren tuberculosi pulmonar. 7 (64%) presentaren baciloscopia positiva i 6 te-nien cavitacions a la radiografia de tòrax. La mediana de retard diagnòstic fou de 60 dies.
6 casos secundaris eren homes (54%) i 5 dones (56%). La mediana de edad fou de 22 anys, amb un rang d’1 a 55 anys. El 45% eran menors de 15 anys. D’aquests casos se-cundaris, 10 (91%) presentaren tuberculosi pulmonar i 1 (9%) tuberculosi extrapulmonar.
També durant el 2015, es va detectar un brot de transmissió nosocomial de M.bovis-BCG, entre pacients que havien pa-tit una neoplàsia d’òrgan sòlid i feien el manteniment de la permeabilització del seu catèter central en un consultori oncològic on s’utilitzava la vacuna BCG per el tractament de càncer de bufeta. El mecanisme de transmissió més plausi-ble fou la contaminació dels vials d’heparina amb la vacuna BCG. La investigació va determinar que entre 2005 i 2015, 9 pacients van patir aquesta malaltia i s’hi van veure impli-cats 4 consultoris diferents. La investigació dels procedi-ments clínics, van evidenciar diversos errors de manipulació que podien explicar la contaminació de l’heparina.
4.1.3. Evolució de la tuberculosi a Barcelona entre 2014 i 2015
Incidència: s’ha observat un descens global de la incidència (-6,5%). Aquesta davallada ha estat a expenses de la inci-dència en població immigrant que ha disminuït més del 10%. En població autòctona la davallada ha estat del 2,5% (figura 7). El declivi anual mitjà entre 2000 i 2015 ha estat del 3,3%.
Centre de diagnòstic: igual que en anys anteriors, un ele-vat percentatge de casos de TB (78%) ha estat diagnosticat pels 4 grans hospitals i la UTVD. El descens de casos s’ha observat sobretot a la UTVD (taula 18).
Sexe: la incidència ha disminuït sobretot en dones (14%); en els homes la disminució ha estat menor (-2,0%). El decli-vi mitjà anual desde l’any 2000 tant en homes com en do-nes ha estat del 3,6% (figura 2).
Grups d’edat: malgrat la reducció de la incidència en ge-neral, s’ha observat un augment en nens entre 10 i 14 anys i en joves entre 20 i 29 anys (taula 3).
Grups de risc: s’ha observat un increment en la proporció de persones fumadores, consumidores d’alcohol, drogues injectades i persones infectades pel VIH. El percentatge de persones sense sostre ha disminuït. El 48% dels pacients no han presentat cap factor de risc (taula 22, figura 4).
Districte de residència: la davallada de la incidència s’ha observat en 7 dels 10 districtes de la ciutat: Ciutat Vella, Eixample, Sants-Montjuic, Les Corts, Sarrià-Sant Gervasi, Horta-Guinardó i Nou Barris (taula 21).
Localització anatòmica de la TB: aquest any s’ha obser-vat un increment de les formes pulmonars i mixtes. Les for-mes extrapulmonars han disminuit més del 18% (taula 23).
4. Resultats corresponents a l’any 2015
15 Bacteriologia: la proporció de casos amb cultiu positiu ha estat del 69,3%, un 11% superior a l’any 2014. La incidèn-cia de TB pulmonar bacil·lífera ha augmentat lleugerament sent de 4,6/100000 hab. el 2015 (figura 5).
4.2. Subprograma de control dels malalts
i seguiment dels tractaments en curs
La taxa de compliment dels malalts que han acabat el trac-tament ha estat del 96,8% en el conjunt de la ciutat. En set districtes la taxa de compliment ha estat del 100%. A la resta ha oscil·lat entre el 92 i el 95% (taula 25).
Tractament Directament Observat (TDO): van rebre TDO 75 pacients; 25 (33%) en règim d’ingrés en un centre específic (Serveis Clínics); 41 (55%) en règim ambulatori per equips específics (ETODA); i 9 (12%) pacients van rebre el TDO en altres recursos de la ciutat (serveis penitenciaris, CAS, sociosanitari i infermeries d’hospital). La taxa de com-pliment en aquest grup ha estat del 97%.
4.2.1. Resultat del tractament de la cohort del 2014
Si considerem la cohort de pacients que iniciaren el tracta-ment durant l’any 2014, un 86% estaven curats o havien acabat el tractament als 12 mesos, sent aquest percentatge en els casos pulmonars bacil·lífers mai tractats del 91% (l’objectiu de la regió europea de la OMS, es troba en el 85%) (taula 26, figura 12).
El percentatge de pacients amb tractament completat als 12 mesos ha estat inferior en majors de 64 anys, personas sen-se sostre i en aquelles amb antecedents de presó. En la ma-joria de les ocasions el tractament no ha estat finalitzat per la mort del pacient. La letalitat global ha estat del 6,6%, arribant al 22% en majors de 65 anys (taula 27).
Dels 5 pacients de la cohort de 2013 amb una resistència MDR, tots havien finalitzat el tractament als 24 mesos (tau-la 27).
4.3. Subprograma de prevenció
Es realitzà l’estudi convencional de contactes (ECC) en el 68,2% dels pacients amb TB. El nombre de contactes estu-diats per cas anava d’1 a 93 amb una mediana de 4.
L’exhaustivitat de l’ECC fou més elevada en les formes pul-monars bacil·líferes (92,1%) (figura 13). En els pacients que presentaren formes extrapulmonars, es realitzà amb menys
freqüència (35,7%). En la taula 28 es mostra l’exhaustivitat del cribatge de contactes segons diferents característiques del cas.
4.3.1 Resultat del seguiment dels contactes de 2015
Dels 280 casos de TB residents a la ciutat en 2015, es va realitzar estudi de contactes a 191 (68,2%). D’ells, 14 com-partien contactes, de 7 no es va obtenir informació de se-guiment i de 170 (89%) es té informació del sese-guiment dels seus contactes. Es van poder censar 2025 contactes, però es va obtenir informació del resultat final del cribatge de 1777 (87,8%).
Es detectaren 10 malalts de TB (0,6%). Es va considerar que estaven infectats 449 (25,2%) i d’aquests a 214 (47,6% dels infectats) se’ls va indicar tractament de la infecció (TIT) (fi-gura 14).
Dels contactes que iniciaren TIT, 164 el van acabar adequa-dament (76,6%). A 61 contactes (5,1% dels mantoux nega-tius), se’ls va indicar tractament preventiu de la infecció (TPI), dels que 42 (68,88%) van complir correctament la pauta indicada (taula 29).
Si comparem els contactes segons el país de naixement, la prevalença d’ infectats és superior entre els contactes inmi-grants. No s’ha trobat diferències ni en la prevalença de malalts ni tampoc en el compliment del tractament de la ITL. En la figura 15 es mostra l’evolució entre el 2007 i 2015 del compliment del tractament de la infecció.
La prevalença de malalts detectada entre els contactes dels casos amb TB pulmonar bacil·lífera fou del 0,6%. Desta-quem que es van detectar 3 casos de TB entre contactes de casos de TB extrapulmonar dels que 2 eren menors de 15 anys. El cribratge dels contactes íntims dels casos de TB ex-trapulmonar pot ser rendible per detectar altres casos i in-fectats que poden beneficiarse de tractaments preventius.
Entre els contactes menors de 15 anys examinats, s’han de-tectat 6 nous malalts, sent la prevalença de malaltia del 6,5% i del 9,4% la d’infecció tuberculosa latent (taules 30 i 31).
4.3.2 Resultat dels estudis de contactes comunitaris realitzats el 2015
Des del Servei d’Epidemiologia de l’Agència de Salut Pública de Barcelona, es realitzen o coordinen els estudis de contac-tes comunitaris (ECCO) dels casos de TB amb contaccontac-tes de risc a la ciutat.
Durant l’any 2015 es va realitzar l’ECCO de 84 casos de TB, que originaren 128 actuacions de control en diferents àmbits. El 77% dels casos (65 pacients que comportaren 98 actuaci-ons) eren residents a Barcelona i el 23% (19 pacients i 30 es-tudis) eren residents fora de la ciutat (9 a Barcelona-Sud, 4 als Vallesos, 5 a Barcelonès-Nord Maresme i 1 a Girona).
Altres unitats de vigilància epidemiològica, realitzaren l’ECCO de 9 pacients residents a Barcelona amb contactes de risc fora de la ciutat. Els estudis comportaren 11 actuacions de control a diferents territoris de Catalunya (5 a Barcelona-Sud, 4 als Vallesos i 2 a Barcelonès-Nord Maresme). L’àmbit d’ac-tuació de tots els estudis efectuats es mostra a la taula 33.
LA TUBERCULOSIS EN BARCELONA
INFORME 2015
PROGRAMA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE LA TUBERCULOSIS DE BARCELONA
Autores
Àngels Orcau Palau Mario Martín Sánchez Alexis Sentís Fuster
Patricia García de Olalla Rizo Joan A. Caylà Buqueras
Gestión de los casos y sus contactos
Ana de Andrés Aguayo Ingrid Avellanés Gil Imma Badosa Gallart Roser Clos Guix Montse Cunillé Marcó Sonia Gil Simón
Sandra Gómez Fernández Pilar Gorrindo Lamban Eva Masdeu Corcoll Pilar Palau Bilbao Montse Ricart Aleña Raquel Rodríguez López Miriam Ros Samsó Llanos Roldán Arroyo Mª José Santomà Boixeda Pere Simón Vivan
Agentes de Salud
Sayid Abdelkarim Ileana Burcea Xiao Miao Lin
Jesús Edison Ospina Valencia Tahir Rafi
Moussa Samba
Gestión de los datos y secretaría
Sergi Romero Allueva Carmen Serrano Mejias
Servicio de Epidemiología
Agència de Salut Pública de Barcelona
Enero 2017 Edición castellana
ÍNDICE
1. RESUMEN EJECUTIVO ... 20
2. INTRODUCCIÓN ... 22
3. MATERIAL Y MÉTODOS ... 23
4. RESULTADOS CORRESPONDIENTES AL AÑO 2015 ... 25
4.1. Subprograma de detección de casos ... 25
4.1.1. Datos descriptivos generales ... 25
4.1.2. Datos descriptivos específicos de los residentes en la ciudad de Barcelona ... 25
4.1.3. Evolución de la tuberculosis en Barcelona entre 2014 y 2015 ... 28
4.2. Subprograma de control de los enfermos y seguimientos de los tratamientos en curso ... 29
4.2.1. Resultado del tratamiento de la cohorte del 2014 ... 29
4.3. Subprograma de prevención ... 29
4.3.1. Resultado del seguimiento de los contactos de 2015... 29
4.3.2. Resultado de los estudios de contactos comunitarios realizados en 2015 ... 30
5. TABLAS ... 31
6. FIGURAS ... 47
Características epidemiológicas
En el año 2015 se detectaron 280 casos de tuberculosis (TB) en residentes en Barcelona (tasa de incidencia de 17,4/100000 hab.), más de un 6% inferior al año anterior, situando el declive medio anual desde el 2000 en un 3,3%. La incidencia en hombres ha disminuido un 2,2% respecto al año 2014, siendo de 24,0/100000 hab., y en mujeres de 11,4/100000 hab., más de un 14% inferior. La incidencia en población autóctona ha sido de 11,6/100000 hab., casi igual que el año anterior y en población inmigrante ha sido de 37,7/100000 hab., un 10% inferior. El 86% de los pa-cientes fueron detectados y seguidos en las cinco Unidades Clínicas de TB de la ciudad.
Los casos de TB en población inmigrante han representado en el año 2015, el 48% del total (135 pacientes, un 4% in-ferior a la del año 2014). La mayoría procedían de Asia (43%), sobre todo de Pakistán y de América Latina (25%), sobre todo de Bolivia y Perú.
La incidencia en Ciutat Vella (58,7/100000 hab.), ha dismi-nuido un 3% respecto al año 2014, a pesar de mantener la incidencia más elevada de la ciudad y un porcentaje de ca-sos en inmigrantes del 62%.
La distribución por edad nos muestra un patrón muy dife-rente si se tiene en cuenta el país de nacimiento. En pobla-ción autóctona la tasa más elevada la han presentado las personas mayores de 64 años, en cambio en población in-migrante la mayor incidencia se ha observado en personas de entre 15 y 39 años. La incidencia en menores de 15 años en autóctonos fue de 7/100000 hab. y en inmigrantes de 16,6/100000 hab.
El tabaquismo ha sido el factor de riesgo más frecuente en ambos sexos, en segundo lugar se encuentra el alcoholismo en hombres y la diabetes en mujeres. El porcentaje de pa-cientes con vulnerabilidad social llega al 7,5%. La propor-ción de coinfectados con el VIH ha sido del 6,8%. El 5,4% de los pacientes habían padecido una TB anterior.
Se continúa observando un aumento en las formas pulmona-res llegando este año al 57,5%. Las formas extrapulmonapulmona-res han disminuido más del 18%, siendo del 30%. El retraso diagnóstico en las formas bacilíferas ha sido de 56 días de mediana. La mediana de retraso atribuible al paciente ha sido de 21 días y la atribuible al sistema sanitario de 17 días, sin diferencias según país de nacimiento. Se han encontrado di-ferencias según el tipo de centro de la primera visita, siendo de 38 días si es un centro de atención primaria.
Cumplieron la definición de caso confirmado el 69% de los pacientes, y 29 pacientes (15%) presentaron alguna resis-tencia al antibiograma. La resisresis-tencia primaria a Isoniazida fue del 10% y el 2% presentaron una TB MDR.
El 5% de los pacientes habían recibido tratamiento previo, sin diferencias por país de nacimiento. El 96% de los pacien-tes nunca tratados que iniciaron tratamiento, tomaron una pauta con 4 fármacos.
Seguimiento de los enfermos
El grado de cumplimiento de los tratamientos antitubercu-losos se considera bueno, alcanzando porcentajes superiores al 95%. Cabe destacar que 7 de los 10 distritos de la ciudad han presentado tasas de cumplimiento del 100%. La evolu-ción favorable de este indicador es el resultado de las acti-vidades habituales de las unidades clínicas de TB, reforzadas por las enfermeras gestoras de casos y del seguimiento y control de los tratamientos que lleva a cabo el equipo de enfermería de salud pública y los agentes de salud del Pro-grama de Control de la ciudad. También ha contribuido el ingreso sistemático de los pacientes con problemática social a la clínica de tratamiento directamente observado (TDO), Serveis Clínics y a los otros recursos de tratamiento supervi-sado que existen en la ciudad (CAS, ETODA, centros peni-tenciarios, etc.).
En este sentido, el resultado a los 12 meses de los pacientes que iniciaron el tratamiento en el 2014, nos consta un por-centaje de éxito (curación/tratamiento completo) en pacien-tes bacilíferos no tratados anteriormente del 91%, alcanzando el objetivo de la OMS en estos pacientes5. No
obstante, los pacientes mayores de 64 años y las personas con antecedentes de prisión, presentaron porcentajes de curación por debajo del objetivo. En todos ellos es debido a la elevada letalidad observada. Los pacientes MDR con inicio de tratamiento en 2013, presentaron un porcentaje de éxi-to a los 24 meses del 100%.
Cribaje de los contactos
1. Resumen ejecutivo
21
es importante mantener y mejorar los equipos de enfermería de salud pública y los agentes comunitarios de salud.
De los casos con contactos estudiados, de 170 tenemos información de seguimiento de sus contactos. Se pudieron seguir 1770 contactos (88% de los contactos censados). Se ha observado una prevalencia de TB del 0,7% y de infección tuberculosa (IT) del 25,2%. En personas menores de 15 años, la prevalencia de TB llega hasta el 3,5% y de IT, 9,4%.
Al 47,6% de los contactos infectados se les indicó trata-miento de la IT y el 76,6% finalizó el tratatrata-miento indicado. Se indicó profilaxis de la infección al 5,1% de los contactos no infectados y el 69% acabó el tratamiento.
Consideración final
La incidencia en la ciudad ha disminuido un 6,5% respecto al 2014 y el declive medio anual desde el año 2000 es del 3%. Para mantener y mejorar el declive se debe continuar con las actividades de vigilancia y control específicas, con los equipos de enfermería y de agentes comunitarios de salud que faciliten su aplicación.
En el distrito de Ciutat Vella la incidencia continúa siendo elevada, tanto en población autóctona como en inmigrante. Por lo tanto, los dispositivos de búsqueda activa de casos, instauración de TDO y ECC se deben mantener y mejorar.
La organización asistencial en unidades clínicas de TB, con una coordinación muy estrecha entre las gestoras de casos y enfermería de salud pública, ha facilitado la vigilancia ac-tiva en los centros, la detección de los casos y el seguimien-to del tratamienseguimien-to de los enfermos.
Finalmente, se tendría que mejorar el ECC, sobre todo en aquellos pacientes que declaran vivir solos y en colectivos de riesgo.
El control de la tuberculosis (TB) ha demostrado ser efectivo cuando se combinan de forma continuada en el tiempo dos elementos esenciales: una estrategia técnica probada y con capacidad de mejora, y el compromiso político1.
Afortuna-damente, en Barcelona, su Programa de Control se ha po-dido mantener durante estos 30 años siguiendo bastantes bien estas dos premisas, y los datos de cada año han sido publicados en forma de informes anuales (disponibles en la web de la ASPB, desde el año 2000).
Ya queda lejos el informe de los casos de TB del año 19862,
en el que se anunciaba que desde enero de 1987 se iniciaría el Programa de Prevención y Control de la Tuberculosis de Barcelona. En el año 1986 se declararon 634 casos en resi-dentes en la ciudad (incidencia de 35,6/100.000 hab.), con una incidencia superior a Ciutat Vella (110,6/100.000 hab.). Probablemente la subnotificación era importante y la inci-dencia de TB bacilífera era de 24,0/100.000 hab., hecho que sugería que se notificaban más las formas de TB más avanzadas. Por grupos de edad la incidencia máxima se daba en gente joven (de 20 a 40 años) lo que hacía pensar que había mucha transmisión reciente. Destacaba también que entre los 1725 contactos estudiados, se detectaron 97 enfermos y 353 infectados.
Finalmente en este informe de 1986 se recordaba la impor-tancia de notificar los casos ya que por parte del Servicio de Epidemiología se impulsaban medidas para mejorar el cum-plimiento del tratamiento y el estudio y seguimiento de los contactos.
Con el paso del tiempo se detectaron las máximas inciden-cias en los años 1991-1992 llegando a 67/100.000 hab. (figura 1). En estos datos influyeron las mejoras en la vigi-lancia epidemiológica y el gran impacto que supuso la epi-demia de TB entre heroinómanos infectados por el VIH. Para conseguir la adherencia al tratamiento en esta población, se extendieron los tratamientos directamente observados - ya iniciados para pacientes de Ciutat Vella en 1987-
aprove-chando los programas de metadona y llegando también a las prisiones. La mejora en el estudio de contactos y los tratamientos antiretrovirales favorecieron el control de la TB al mejorar significativamente el estado inmunitario de los pacientes infectados por el VIH. Esto hizo que se observara un declive mantenido hasta el 2004, en que este declive se atenuó probablemente por la influencia del cambio demo-gráfico de la ciudad y la llegada de personas provenientes de países de elevada carga de TB. La crisis económica obser-vada a partir del 2008 no ha modificado el declive observa-do, si bien cabe recordar que con la crisis, el número de inmigrantes recién llegados (los que tienen más riesgo de presentar TB) se redujo notablemente.
Y ¿que puede pasar en los próximos años? Si observamos el pasado, tan solo 5 años antes de que apareciera la epidemia de adictos a drogas por vía parenteral, el cambio demográ-fico con la llegada de muchas personas provenientes de países con alta carga de TB y la crisis económica, muy poca gente habría predicho estos fenómenos que han modificado la epidemiología de la TB. Por esto es muy importante man-tener el Programa, y adaptar los recursos a las nuevas situa-ciones que se vayan produciendo. Se han de valorar como muy acertadas las estrategias del programa TB de Barcelona, como disponer de enfermeros/as de salud pública, agentes comunitarios de salud para atender poblaciones inmigran-tes, programas de tratamiento directamente observado, unidades clínicas de TB y otras.
Siguiendo la estrategia End TB de la OMS3 se debería
con-seguir para el 2020 una incidencia por debajo de 14,5/100.000 hab., y para el 2035 por debajo de 2/100.000 hab. Para conseguirlo, además de las medidas clásicas de diagnóstico precoz, cumplimiento de tratamientos (de TB o de infección tuberculosa) y del estudio de contactos, la OMS indica que sería necesario mejorar las técnicas de diagnós-tico precoz e intensificar la investigación y la innovación, sin olvidar nunca que ésta es una enfermedad social y que tam-bién requiere de medidas no sanitarias.
3. Material y métodos
23
La atención del paciente con TB en Barcelona se realiza ma-yoritariamente en las Unidades Clínicas (UC) funcionales si-tuadas en los 4 grandes hospitales de la ciudad (Hospital Vall d’Hebron, Hospital del Mar, Hospital Clínic, Hospital de Sant Pau) y en la Unidad de Tuberculosis Vall d’Hebron-Drassanes. Cada UC está coordinada con otros hospitales y centros de atención primaria de su Área Integral de Salud y con el Programa de Control.
En la UC se sigue al paciente y se estudian los contactos íntimos de manera coordinada con el equipo de enfermería y agentes comunitarios de salud (ACS) del Programa de TB.
La información del paciente y de sus contactos es recogida de manera activa a través de diversas fuentes: notificaciones de los médicos vía electrónica o convencional, notificaciones de laboratorio, registro de TB de Cataluña, control del regis-tro de mortalidad, y cruce con los regisregis-tros de VIH/SIDA y sistema de información de Drogas.
Encuesta epidemiológica: a cada caso notificado se le hace una encuesta epidemiológica, que es formalizada por el personal de enfermería de Salud Pública con la colabora-ción del centro donde se realiza el seguimiento clínico del paciente. Se censan y estudian los contactos y se comprue-ba si el paciente cumple el tratamiento. En pacientes inmi-grantes se cuenta con la colaboración de los ACS para el seguimiento del enfermo y el estudio de los contactos.
Definición de caso: a efectos de vigilancia epidemiológica como caso de TB, se considera cualquier paciente a quien se le prescribe el tratamiento antituberculoso, que se le mantiene hasta el momento previsto de la finalización, ex-cepto que muera o presente efectos secundarios importan-tes. Los pacientes que vuelven a iniciar un tratamiento antituberculoso, se vuelven a incluir en el registro de casos, únicamente si hace más de un año que no lo realizan. Los pacientes en los que se identifican micobacterias no tuber-culosas se considera que no presentan TB. Siguiendo los criterios de la Red de Vigilancia Europea, los casos se dividen en casos posibles (aquellos que cumplen solamente crite-rios clínicos), casos probables (cuando además presentan una baciloscopia positiva o granulomas en las pruebas his-tológicas o detección de ácido nucleico del complejo
M.tuberculosis) y casos confirmados (por cultivo o detec-ción de ácido nucleico y baciloscopia positiva)4.
Tipo de estudio: se ha realizado un análisis descriptivo de los casos que han iniciado tratamiento durante el año 2015, tanto globalmente como para colectivos específicos, anali-zando también los resultados de los tres subprogramas de la TB siguiendo el mismo proceso de años previos.
También se ha hecho un análisis descriptivo de la cohorte de los pacientes que iniciaron tratamiento en el 2014, para conocer la conclusión final a los 12 meses siguiendo las recomendaciones europeas5. En pacientes con TB
multirre-sistente (MDR) se analiza el resultado del tratamiento a los 24 meses (cohorte del 2013).
Definimos la tasa de cumplimiento de tratamiento como el porcentaje de pacientes que lo cumplen en relación a la suma de los que lo cumplen, más los que lo abandonan. En este cálculo no se tiene en cuenta a los que mueren ni los que se marchan de la ciudad, ni a aquellos pacientes a los que se les alarga el tratamiento.
Se ha realizado un estudio descriptivo de los contactos es-tudiados, tanto en el ámbito familiar como comunitario, de los casos que iniciaron tratamiento en el 2015. Se consideró que un contacto ha presentado una infección por TB si la prueba de la tuberculina era igual o superior a 5 mm o la prueba de IGRA era positiva y se descartó la enfermedad tuberculosa.
Se ha calculado la prevalencia de enfermos e infectados, según el país de nacimiento del contacto y bacteriología del caso índice. En caso de contactos de enfermos con una TBP bacilífera, se ha calculado la prevalencia de enfermos e in-fectados en función del tiempo de exposición, globalmente y en menores de quince años. También se ha calculado el resultado final del tratamiento de la infección latente y de la profilaxis de la infección de los contactos estudiados y con seguimiento.
Fecha de cierre de la recogida de datos: con la finalidad de que los resultados sean al máximo comparables con los de los años anteriores la recogida de datos del año 2015 se ha cerrado, tal y como se hizo en las memorias previas, el 15 de junio del año siguiente, en este caso del 2016. A pesar de que este procedimiento imposibilita la obtención de los resultados definitivos de algunos enfermos con trata-miento largo (1 año o más) y de los que han iniciado la quimioterapia el último trimestre del año, permite obtener un perfil bastante ajustado de la situación actual de la TB en la ciudad.
Análisis estadístico: se ha usado el paquete estadístico SPSS PC6. Las diferentes tasas se han calculado de acuerdo
con los datos correspondientes al padrón municipal del año 20157. Las tasas de incidencia de los distritos se han
ajusta-do por edad para evitar la influencia de las diferentes estruc-turas de edad existentes en cada distrito. En este ajuste se ha utilizado el método directo8 y con el Padrón Municipal
Para calcular las tasas de incidencia en inmigrantes, se ha utilizado la estructura de la población de Barcelona nacida fuera de España, registrada en junio del 2015, que consta en el Anuario Estadístico de la Ciudad de Barcelona9.
En referencia a los grupos de edad, en las figuras se han escogido los utilizados en los anteriores informes del Pro-grama, con el propósito de poder hacer comparaciones in-teranuales, mientras que en las tablas se han utilizado los grupos de edad recomendados por la Conferencia de Con-senso sobre TB10.
Los grupos de edad utilizados para calcular las tasas en na-cidos fuera de España se han adaptado a los grupos de edad publicados por el Departamento de Estadística del Ayuntamiento de Barcelona9.
4. Resultados correspondientes al año 2015
25
4.1. Subprograma de detección de casos
4.1.1. Datos descriptivos generales
Incidencia: se han notificado 599 posibles casos de TB co-rrespondientes al año 2015. La encuesta epidemiológica descartó, finalmente, el diagnóstico de TB en 86 casos pues correspondían a micobacterias atípicas, tratamientos de la infección latente o antecedentes de TB. Un total de 48 eran declaraciones duplicadas y 29 habían iniciado el tratamien-to en años anteriores. De los 436 pacientes que se clasifica-ron como casos del año 2015, 280 (64,2%) eran residentes en Barcelona, lo que implica una incidencia de 17,4/100000 hab. (figura 1).
Población de residencia: el 35,8% de los casos de TB diagnosticados en la ciudad de Barcelona, eran personas residentes fuera del municipio (tabla 1).
Centro sanitario: determinados centros sanitarios de Bar-celona notifican y/o tratan enfermos no residentes en la ciudad, destacando el Hospital Vall d’Hebron con un 26%. Respecto a los casos de TB en personas residentes en la ciudad, los cinco centros con Unidad Clínica funcional de TB, tratan el 86% del total (Hospital Vall d’Hebron, Hospital Clínic, Hospital del Mar, Hospital de Sant Pau y la Unidad de Prevención y Control de la Tuberculosis Vall d’Hebron-Dras-sanes (UTVD)) (tablas 2 y 18).
4.1.2. Datos descriptivos específicos de los residentes en la ciudad de Barcelona
Sexo: de los 280 pacientes residentes en Barcelona, 183 (65,4%) eran hombres y 98 (34,6%) mujeres. Las tasas de incidencia fueron de 23,9/100000 hab. y de 11,5/100000 hab. respectivamente. La razón de tasas entre hombres y mujeres fue de 2,1 (IC 95%: 1,6-2,7), esto quiere decir que los hombres tienen el doble de posibilidades de presentar TB que las mujeres (tabla 3, figuras 2 y 3).
Grupos de edad y sexo: la incidencia más elevada tanto en hombres como en mujeres se ha presentado entre los 25 y los 34 años. En la población autóctona el grupo de edad más afectado ha sido el de mayores de 65 años. En la po-blación inmigrante entre los 15 y los 39 años (tablas 3 y 13).
Distrito de residencia: el distrito de Ciutat Vella presentó la incidencia más elevada, con una tasa ajustada de 58,7/100000 hab., más de tres veces superior al conjunto
de la ciudad. La incidencia más baja la presentó el distrito de Les Corts, con 6,5/100000 hab. (tabla 4).
En la tabla 5 se presenta la distribución de la TB por distritos según sexo y grupo de edad. En todos los distritos, la inciden-cia es superior en inmigrantes que en autóctonos (tabla 6).
La incidencia según el barrio de residencia muestra que La Trinitat Vella, en Nou Barris presentó la tasa más elevada, 78,4/100000 hab.. Otros barrios con incidencias superiores a 30/100000 hab. son: El Raval, El Barri Gòtic, La Barcelone-ta, El Poble Sec-Parc de Montjuïc, Hostafranchs, Can Baró, El Congrès i els Indians i el Parc i La Llacuna del Poble Nou (tabla 7).
Factores de riesgo: el tabaquismo ha sido el factor de riesgo más frecuente en los enfermos de TB, con una preva-lencia del 31,5% (un 39% en hombres y un 17,5% en mu-jeres). En segundo lugar se encuentra el consumo excesivo de alcohol en hombres (14,8%) y la diabetes en mujeres (8,2%). La coinfección con el VIH se observa en un 6,8% de los enfermos, siendo del 8,8% en hombres y del 3,1% en mujeres (tabla 8, figura 4).
Localización anatómica: el 57,5% de los casos han pre-sentado exclusivamente una localización pulmonar, el 30% extrapulmonar y el 12,5% ambas localizaciones. Si compa-ramos la distribución clínica entre autóctonos e inmigrantes vemos que la TB linfática ha sido más frecuente en inmi-grantes (p=0,01) (tabla 9).
Retraso diagnóstico: entre los 113 casos con una TB pul-monar bacilífera que iniciaron el tratamiento en 2014 y 2015, el tiempo desde el inicio de los primeros síntomas y el inicio del tratamiento fue de 56 días de mediana, llegan-do a 63 días entre la población autóctona. El retraso atribui-ble al sistema sanitario llega a 38 días si la primera visita es en un centro de atención primaria (tablas 10 y 11).
Radiología: las formas cavitarias han representado el 29% del total de casos con TB pulmonar. El patrón de no cavita-rias es la característica radiológica más frecuente (en 136 ca-sos, el 69,4%) (tabla 12).
Pruebas diagnósticas: del total de pacientes, 47 (17%) fueron diagnosticados únicamente por criterios clínico-ra-diológicos, en 194 (69%) el cultivo fue positivo a
