ODONTOLOGÍA
SANMARQUINA
ISSN: 1560-9111
Caso Clínico
© Los autores. Este artículo es publicado por la Revista Odontología Sanmarquina de la Facultad de Odontología, Universidad Nacional Mayor de San Marcos. Este es un artículo de acceso abierto, distribuido bajo los términos de la licencia Creative Commons Atribucion - No Comercia_Compartir Igual 4.0 Internacional. (http://creativecom-mons.org/licenses/by-nc-sa/4.0/) que permite el uso no comercial, distribución y reproducción en cualquier medio, siempre que la obra original sea debidamente citada.
Odontol. Sanmarquina 2017; 20(2):
1-Correspondencia: Hector Poma Huamán
Correo electrónico: pomadent_h@hot-mail.com
Universidad Privada Juan Pablo II. Fa-cultad de Odontología. Av. Carretera Central 8.6 ½ Ate. Ex Paradero Las Ve-gas. Lima – Perú.
Conflicto de intereses: El autor declara no tener conflictos de interés.
Fuente de financiamiento: Autofinancia-do.
Resumen
Las terceras molares son piezas que debido a la constante evolución del ser humano van desapareciendo de la arcada dentaria o no erupcionan en su posición adecuada. Las terceras molares impactadas son piezas que no han logrado erupcionar totalmente debido a obstáculos mecánicos o por interferencia. Si con la evaluación clínica y radiográfica se determina extraer una tercera molar impactada, se tiene que considerar las diferentes complicaciones que puedan ocurrir durante o después de realizada la ci-rugía. El presente trabajo recopila la información relacionada a los factores que llevan a la extracción de la tercera molar, además de las complicacio-nes durante y después de la extracción.
Palabras clave: Tercera molar; Complicaciones; Impactación.
Abstract
The third molars are pieces that due to the constant evolution of the hu-man being are disappearing from the dental arch or do not erupt in their proper position. Impacted third molars are pieces that have failed to erupt completely due to mechanical obstacles or interference. If a third molar is impacted with the clinical and radiographic evaluation, it is necessary to consider the different complications that may occur during or after the sur-gery. The present work collects the information related to the factors that lead to the extraction of the third molar, in addition to the complications during and after the extraction.
Keywords: Third molar; Complications, Tooth impacted.
ARTÍCULO DE REVISIÓN
Rev Per Inv Educ Cienc Salud.2019;1(1):28-33.
COMPLICACIONES EN LA EXTRACCIÓN DE TERCERAS
MO-LARES IMPACTADAS
Complications in the extraction of impacted third molars
Hector Poma – Huamán 1,a
1 Universidad Privada Juan Pablo II. Facultad de Ciencias de la Salud. Lima, Perú. a Bachiller en Odontología.
Revista Peruana de Investigación y Educación en
Ciencias de la Salud
FB
Introducción
Los cambios evolutivos han ido ocurriendo al ser humano durante un largo periodo de tiempo y han ido abarcando variantes en diferentes órganos del cuerpo, como es el caso del sistema estomatognáti-co. Los terceros molares son piezas que poco a poco están desapareciendo o no erupcionan en una co-rrecta posición dentro de la arcada. Se denominan dientes impactados a aquellos que una vez llegado el momento de la erupción quedan encerrados dentro de los maxilares y mantienen la integridad de su saco pericoronario 1,2.
En la actualidad, el extraer o no extraer estas pie-zas es motivo de discusión de los cirujanos dentistas pues aún no hay un consenso definido. Algunos especialistas aseguran que los terceros molares son perjudiciales para la salud del sistema estomatog-nático, mientras otros dicen que mientras el tercer molar no genere complicaciones, patologías, ni pre-sente ninguna molestia puede permanecer en boca o dentro del hueso por años sin producir ninguna alteración 3.
El tercer molar en su intento de erupción puede ocasionar diferentes patologías o infecciones que no solo afectan a estos, sino también a los dientes adyacentes o estructuras anatómicas que están alrededor 4. Por lo tanto, la extracción de terceros
molares está indicada por razones como dolor, pe-ricoronitis, dientes cariados no restaurables, lesiones pulpares y periapicales intratables u otro tipo de in-fecciones crónicas; además de otras como la erup-ción ectópica, prevenerup-ción a la formaerup-ción de quistes, anormalidades de forma y tamaño de los dientes, necesidad de rehabilitación protésica, movimientos ortodónticos para lograr estabilidad dental, etc. 5-8
Por esto, todos estos factores hacen que sea nece-sario realizar tratamiento quirúrgico mediante dos métodos fundamentales: primero, se escinde el hue-so para extraer el diente completo, y segundo, se secciona el diente para extraerlo por partes o com-binando ambos 9,10.
La prevalencia de complicaciones se sitúa entre el 8% y el 11% de las extracciones quirúrgicas de los terceros molares mandibulares. Diferentes y múl-tiples parámetros clínicos están relacionados con las complicaciones, como lo son la edad, el sexo, presencia de pericoronaritis, hallazgos radiográfi-cos relacionados a la posición y angulación, etc. 5,11
Una manera para clasificar estas complicaciones es según su tiempo de evolución, en complicaciones inmediatas o intraoperatorias y complicaciones me-diatas o postoperatorias 12,13.
En consideración a las posibles complicaciones que pueden presentarse al realizar un procedimiento de exodoncia de tercer molar, tal como lo eviden-cia la literatura científica, se tiene como objetivo de este estudio realizar una síntesis de información re-lacionada a las complicaciones posoperatorias más
frecuentes encontradas en pacientes operados de terceras molares impactados.
Método
Se realizó una búsqueda en las bases de datos Pub-Med, EMBASE y SciELO desde el año 2001 hasta el año 2019. Además se complementó esta búsque-da bibliográfica con los artículos más resaltantes de los años 1986 al 1999. Los siguientes términos de búsqueda (palabras clave) fueron seleccionados: (‘‘tercera molar’’, ‘‘complicaciones’’, ‘‘impactación’’) De una búsqueda inicial de 86 artículos, se analiza-ron 32 artículos que estuvieanaliza-ron relacionados a las complicaciones en la extracción de terceras mola-res impactadas.
Desarrollo
Diente impactado
Se define como la detención parcial o completa de la erupción dentaria dentro de un rango de tiempo esperado y que se relaciona con los años de vida del paciente, por interferencia o bloqueo del trayec-to normal de erupción de la pieza debido a la pre-sencia de un obstáculo mecánico, exceso de tejidos blandos, presencia de fibrosis, presencia de hueso denso u otros dientes 14.
Factores que llevan a su extracción
Respecto a las terceras molares impactadas existen factores que llevan a su extracción, entre ellos tene-mos a las causas infecciosas. Una de ellas suele ser la pericoronaritis, esta es una patología infecciosa aguda que afecta a los tejidos blandos que circun-dan a la corona de un diente parcialmente impac-tado causado por microorganismos presentes en la cavidad oral 15. Esta infección empieza como un
cuadro localizado, pero puede llegar a volverse ge-neralizado causando una celulitis de tejidos blan-dos u osteítis y tiene una etiología variada 15.
Existen dos tipos de pericoronaritis, las cuales son: pericoronaritis aguda supurada que se da cuando el capuchón pericoronario que está sobre el tercer molar empieza a atrapar restos de comida, se vuelve un medio favorable para la colonización bacteriana especialmente de bacterias anaerobias, provocan-do una inflamación. Esta inflamación provoca provocan-dolor a la palpación y hay sangrado a la mínima presión; además, el dolor también puede irradiarse hacia la región amigdaliana, hacia los oídos, e incluso pue-de haber trismus pue-de baja intensidad.
Al presionar el capuchón mucoso se observan pe-queñas cantidades de pus 16. Y luego tenemos a la
pericoronaritis crónica, la sintomatología suele estar
FB
más atenuada, suele haber un ligero trismus y la mucosa es eritematosa. Un signo típico es la faringi-tis unilateral y el manifiesto de halitosis 16. Otra
cau-sa infecciocau-sa es la patología periodontal que suele empezar como enfermedad gingival leve, pero al haber una mayor predisposición al acúmulo de bacterias se da una rápida aparición de periodon-titis intensa localizada debido al acceso que tienen las bacterias a la superficie radicular de la pieza erupcionada.
Otro factor que lleva a la extracción de estas piezas son las causas mecánicas, dentro de ellas encontra-mos a la reabsorción patológica de dientes vecinos que produce la reabsorción patológica de la raíz distal de la segunda molar debido a que la tercera molar puede salir en una posición mesioangulada u horizontal. Para establecer la extracción de una tercera molar que puede estar causando una rizó-lisis es necesario tomar una radiografía periapical y ver qué tan grave es la reabsorción, o si todavía se está a tiempo de extraerla sin dañar la molar ad-yacente. También encontramos a las condiciones óseas, en ella los terceros molares mandibulares au-mentan la posibilidad de fracturas porque condicio-nan una zona de debilidad ósea a nivel de ángulo mandibular.
Las condiciones articulares que debido a la mala po-sición en la que suelen tratar de erupcionar las ter-ceras molares, se pueden ocasionar interferencias, y esto puede llevar a la aparición de dolor muscular por una sobrecarga en músculos masticadores y li-gamentos articulares. Y por último a las condiciones protésicas que en pacientes desdentados que usan prótesis puede suceder que la pérdida de los mola-res, sumado a la reabsorción de las crestas óseas y la disminución del reborde por el uso constante de la prótesis, puede desincluir la tercera molar, cau-sando un desajuste de la prótesis o una rotura de esta por lo cual será necesaria su extracción. Otro factor es también los accidentes nerviosos, los terceros molares inferiores se encuentran inmersos en una gran área en la cual hay una encrucijada anatómica, por lo cual pueden aparecer fenóme-nos nerviosos. Estos pueden aparecer en forma de alteraciones sensitivas (algias, cefalalgias) o motoras (parálisis faciales, blefarospasmos). Otros síntomas abarcan alteraciones sensoriales como acúfenos, disminución de la agudeza auditiva, alteraciones del volumen de la parótida o tumefacciones pasaje-ras de esta glándula o la submaxilar 17,18.
Seguidamente tenemos al factor de las patologías tumorales, las cuales generalmente se originan por 3 infecciones crónicas del saco pericoronario,
infec-ciones apicales, periodontitis, degeneración tisular que sufre el saco folicular cuando hay infiltrados lin-focitarios y el epitelio del esmalte puede establecer el camino para la formación de los quistes odon-togénicos. Las patologías tumorales más frecuentes son: Granulomas marginales los cuales en su mayo-ría se presentan como una imagen radiolúcida en forma de semiluna que se encuentra normalmente entre el tercer molar y la rama ascendente mandi-bular.
Clínicamente pasan desapercibidos, pero si la mu-cosa se inflama puede haber pericoronaritis o úl-cera. Cuando se extrae la pieza, aparece adherido al cuello del diente una lesión en forma de tejido de granulación 18. El quiste radicular el cual se
pre-senta de estos tres modos: periapical, relacionado con el ápice dental; lateral, puede aparecer por una falsa vía producida endodónticamente, o puede te-ner dependencia de un conducto lateral accesorio y residual, asociado una pieza que ya no está pre-sente en boca pero que tenía una lesión antes de ser extraído. Su crecimiento es lento, pero con el tiempo pueden adquirir gran tamaño y provocar la expansión de las corticales externas. En un primer momento, el quiste es no muestra sintomatología, y solo se aprecia por procedimientos radiográficos 19.
Los quistes dentígeros, las zonas más frecuentes de aparición es la zona de tercer molar, puede com-prometer cuerpo mandibular hasta cóndilo y
co-ronoides 20. Clínicamente están siempre asociados
con la corona de un diente retenido, son de cre-cimiento lento, pero el avance en niños suele ser más rápido, pueden originar expansión del hueso, además de asimetría facial, gran desplazamiento de los dientes, reabsorción radicular de los dientes adyacentes y pueden circular a un odontoma com-puesto o complejo.
Radiográficamente presentan una zona radiolúcida redondeada y bien circunscrita asociada con la co-rona del diente sin erupcionar. Y por último el que-ratoquiste que es más frecuente su aparición en el sexo masculino y en mandíbula (zona de terceros molares). Suele estar asociado al síndrome de Gor-lin-Goltz que causa múltiples queratoquistes y está asociado a la presencia de costilla bífida y nevos ba-socelulares 21. Clínicamente pueden producir dolor
y/o expansión y puede causar parestesia de labios y dientes. Mientras que radiográficamente genera radiolucidez redondeada u oval, bien delimitada, unilocular y rara vez multilocular.
Por último tenemos al factor denominado conside-raciones ortodónticas, las cuales en un reciente es-tudio que buscó determinar la influencia del tercer
FB
molar sobre el apiñamiento incisal mandibular se documentó que el factor más importante era la pre-sencia de terceros molares inferiores impactados. Por lo tanto, recomendar la extracción de terceros molares impactados en pacientes que necesitan co-rregir o prevenir el apiñamiento incisal mandibular parece prudente 22.
Complicaciones en la extracción de piezas reteni-das
Existen dos momentos en los cuales pueden exis-tir complicaciones en la cirugía de piezas dentarias retenidas. Tenemos las complicaciones durante la extracción de piezas retenidas y las complicaciones post extracción de piezas retenidas.
Las complicaciones durante la extracción de pie-zas retenidas suelen darse de diferentes formas, tenemos entonces las lesiones de tejidos blandos. Dentro de estas se encuentran las hemorragias si el sangrado persiste puede deberse a causas loca-les o causas generaloca-les 23. Con relativa frecuencia
también se observa las alveolorragias que suceden en su mayoría de veces por la rotura del coágulo
sanguíneo 24. Para tratar esto de manera
inmedia-ta se debe limpiar el alveolo y colocar gasas con vasoconstrictor y esponjas coagulantes. Realizar sutura en caso el sangrado persista. También se encuentran los desgarros y heridas que son las le-siones más frecuentes. Suele deberse a un colgajo de insuficiente tamaño que se estira por encima de su propia capacidad de estiramiento 25. Luego se
encuentras las quemaduras y por último los hema-tomas que son las acumulaciones de sangre causa-do por una hemorragia interna, por ende la sangre no llega a la superficie corporal.
Otra forma de complicación durante la extracción de piezas retenidas son las lesiones de estructuras óseas. Tenemos entonces la fractura de la apófisis alveolar, fractura de la tuberosidad maxilar, fractura mandibular y la luxación de ATM (Tabla 1). El trata-miento para esta complicación es la maniobra de Nelaton.
Tabla 1. Factores asociados de las lesiones de es-tructuras óseas.
Las lesiones dentarias es otra forma de complica-ción durante la extraccomplica-ción de piezas retenidas, den-tro de estas lesiones tenemos la fractura coronaria o radicular producto de una caries extensa; además la presencia de raíces dilaceradas, largas, finas y cur-vas en áreas de molares y premolares sumado a una mala técnica pueden provocar la fractura de esta. También tenemos la luxación dentaria debido a una mala técnica de aplicación del fórceps o del elevador 26.
Las lesiones nerviosas también es otra forma de complicación las cuales durante el proceso de ex-tracción del tercer molar puede haber una presión excesiva sobre el conducto por donde va el nervio causando daño a la estructura nerviosa. Dentro de estas estructuras tenemos al nervio dentario inferior y al nervio mentoniano. La lesión se da directamen-te por traumatismo, cordirectamen-te, o aplastamiento y suele ser ocasionada por desconocimiento de la anato-mía de la zona, por no tomar los exámenes comple-mentarios necesarios o por una mala técnica. Por último, tenemos a la fractura del instrumental, siendo uno de ellos la aguja al momento de la co-locación de anestesia troncular o la fractura de fre-sas al momento de realizar la odontosección y/u osteotomía.
Las complicaciones postquirúrgicas se dividen en inmediatas son las que acontecen durante el acto quirúrgico y las mediatas pueden ser secundarias o tardías.
Dentro de las complicaciones inmediatas tenemos: inflamación, dolor y el trismus. Dentro del dolor en-contramos tres niveles de integración 27-29: el nivel
periférico, representado por la lesión tisular; el nivel medular, representado por la recogida de la sensi-bilidad nociceptiva y su transmisión y el nivel cen-tral, que constituye la percepción a nivel del córtex cerebral de la sensación dolorosa. El tipo de impac-tación de la pieza dentaria y el tiempo operatorio afectan al dolor post operatorio operatorio y al gra-do de inflamación debigra-do a la formación de
media-dores de inflamación 30. El tratamiento dependerá
de la intensidad del dolor del paciente y el grado de dificultad quirúrgica. Respecto al trismus apare-ce entre las 24-48 horas después de la intervención quirúrgica. Sin embargo, otros trabajos indican que es a partir del tercer día cuando el trismus comienza a recuperarse.
Dentro de las complicaciones mediatas tenemos: Hemorragia secundaria, al edema y por último, la alveolitis. La hemorragia suele deberse a la infección de la herida luego de haberse formado el tejido de granulación o también puede estar ocasionada
FB
YC
Lesiones de
estructuras óseas Asociado a
Fractura de la apófisis
alveolar Osteotomía insuficiente, fuerza excesiva del instrumental Fractura de la
tuberosidad maxilar Amplia neumatización del seno maxilar, enfermedades sistémicas
Fractura mandibular Osteoporosis, patologías tumorales, fuerza excesiva del instrumental
por la disrupción mecánica del coágulo 31. El
ede-ma aparecerá dentro de las primeras horas del post operatorio y empieza a remitir a partir del tercer o cuarto día. Por último, la alveolitis es una infección reversible y localizada que afecta a los elementos de alveolo 32, los cuales son el hueso, el periodonto, el
periostio y la mucosa gingival. La alveolitis se clasifi-ca en alveolitis húmeda y alveolitis seclasifi-ca.
Conclusiones
Se concluye que existe una amplia variedad de complicaciones en el acto quirúrgico de las terceras molares impactadas como también complicaciones en el post operatorio que pueden influenciar en la adecuada recuperación de los tejidos estomatog-náticos. Además, la pericia del profesional en el acto operatorio y unos correctos exámenes com-plementarios influyen de manera indirecta en las posibles complicaciones.
Referencias bibliográficas
1. Laskin, DM. Cirugía bucal y maxilofacial. 1era edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana.1988. 2. Richardson, M. Impacted third molars. Br Dent J.
1998;178(9):325-331.
3. Vayas, V. Clasificación de la posición de los terceros molares y su mayor incidencia. [Tesis de bachiller] Guayaquil: Universidad Católica de Santiago de Guayaquil; 2010.
4. Laissle G, Aparicio P, Uribe F. Comparación del postoperatorio de dos colgajos en cirugía de terce-ros molares inferiores. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac. 2009;31(3):185-192.
5. Chaparro AV, Pérez S, Valmaseda E, et al. Morbilidad de la extracción de los terceros molares en pacientes entre los 12 y 18 años de edad. Med Oral Pat Oral Cir Bucal 2005;10(5):422-431.
6. Haug RH, Abdul-Majid J, Blakey GH. Evidenced-Ba-sed Decision Making: The Third Molar. Dent Clin North Am. 2009;53(1):77-96.
7. Agrawal A, Yadav A, Chandel S. Wisdom Too-th-Complications in Extraction. J Contemp Dent Pract 2014;15(1):34-36.
8. Pourmand PP, Stadlinger B, Locher MC. The most common complications after wisdom-tooth remo-val: part 1: a retrospective study of 1,199 cases in the mandible. Swiss Dent J. 2014;124(10):1042-1046. 9. Richardson M. Impacted third molars. Br Dent J
1998; 178(9):325.
10. López V, Mumenya R. Third molar surgery. Br J Oral Maxillofac Surg. 1997; 33(1):33-5.
11. Manor Y, Abir R, Manor A, et al. Are different imaging methods affecting the treatment decision of extrac-tions of mandibular third molars?. Dentomaxillofac Radiol 2016;46(1):0233.
12. Sammartino G, Gasparro R, Marenzi G, et al. Extrac-tion of mandibular third molars: proposal of a new
scale of difficulty. Br J Oral Maxillofac Surg 2017; 55(9): 952-957.
13. Santosh P. Impacted Mandibular Third Molars: Re-view of Literature and a Proposal of a Combined Cli-nical and Radiological Classification. Ann Med Heal-th Sci Res. 2015; 5(4): 229-234.
14. Raspall G. Cirugía oral e implantología. Madrid: Edi-torial Médica Panamericana, 2006. Capítulo 5. Pp 96. 15. Raspall G. Cirugía oral e implantología. Madrid: Edi-torial Médica Panamericana, 2006. Capítulo 5. Pp 97 16. Paulín, Y. Pericoronitis. Criterios Actuales. Revisión Bi-bliográfica. Rev Cubana Estomatol [Internet]. 2001. [citado 2019 Ene 16]; 38(3):9. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pi-d=S0034-75072001000300007&lng=es.
17. Donado M. Cirugía Bucal. Patología y Técnica. Bar-celona: Masson, 1998.
18. Romero M, Gutierrez J. El Tercer Molar Incluido. Ma-drid: Intigraf, 2001.
19. Rodríguez O, Guiardinu R, Arte M, Blanco A. Quistes de los maxilares: Revisión bibliográfica. Rev Cubana Es-tomatol [Internet]. 2006.[citado 2019 Ene 15]; 43(4). Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?scrip- t=sci_arttext&pid=S0034-75072006000400006&ln-g=es
20. Thunthy KH. Differential diagnosis of pericoronal radiolucencies with and without radiopacities. Gen Dent. 1999;47(2):182-6.
21. Shafer W. Tratado de patología bucal. México D.F.: Nueva Editorial interamericana; 2000. Pp.262. 22. Raspall G. Cirugía oral e implantología. Madrid:
Edi-torial Médica Panamericana, 2006. Capítulo 5. Pp. 100
23. Laskin, DM. Cirugía bucal y maxilofacial. Buenos Ai-res: Editorial Médica Panamericana; 2003. Pp. 69-73. 24. Ramírez M. Complicaciones de la extracción dentaria
en pacientes atendidos en el consultorio odontoló-gico INCE. San Felipe [Tesis Doctoral]. Venezuela: Ministerio de Salud Pública República Bolivariana de Venezuela Colaboración Médica Cubana; 2008. 25. Raspall G. Cirugía oral e implantología. Madrid:
Edi-torial Médica Panamericana, 2006. Capítulo 5. Pp 109
26. Vieira D. Lesiones nerviosas postextracción del tercer molar. Propdental. 2013;(26):1-5.
27. Peñarrocha M, Peñarrocha M. Reflexiones sobre el dolor dental. Av. Odontoestomatol. 1996;1:51-9. 28. Guarinos J, Peñarrocha M, Peñarrocha MA.
Trata-miento del dolor y la inflamación en cirugía oral. Rev Act Estomatol Esp. 1994;10:33-46.
29. Mansuri S, Mujeeb A, Hussain SA, Hussain MA. Im-pacciones del tercer molar mandibular en adultos varones: relación del tiempo operatorio y tipos de impactación en las complicaciones inflamatorias. J Int Oral Health. 2014;6(2):9-15.
30. Raspall G. Cirugía oral e implantología. Madrid: Edito-rial Médica Panamericana, 2006. Capítulo 5. Pp123
FB
31. Bravo AV, Díaz García LM, Armas-González L. Tra-tamiento de la alveolitis dental con tintura de pro-póleos al 5 %. Rev Cubana Farm [Internet]. 2012. [citado 2016 Ago 01];46(1):[Aprox. 7p.]. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttex-t&pid=S0034-75152012000100012&lng=es 32. Eshghpour M, Nejat AH. Dry socket following
sur-gical removal of impacted third molar in an Iranian population: Incidence and risk factors. Niger J Clin Pract [Internet]. 2013 [citado 7 Dic 2014]; 16(4). Disponible en: http://dx.doi.org/10.4103/1119-3077.116897.
FB
