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IMÁGENES

ONCOLÓGICAS

SPECT/CT

para

mapeo

linfático

de

ganglios

centinelas

en

carcinoma

de

orofaringe

Enrique

Cadena

y

Carmen

Amelia

de

los

Reyes

a_{CirugíadeCabezayCuello,InstitutoNacionaldeCancerología,BogotáD.C.,Colombia} b_{UnidadOtorrinolaringología,UniversidadNacionaldeColombia,BogotáD.C.,Colombia}

c_{UnidaddeOtorrinolaringología,CirugíadeCabezayCuello,CirugíaRobótica,CiruRobótica,ClínicadeMarly,BogotáD.C.,}

Colombia

d_{GrupodeMedicinaNuclear,InstitutoNacionaldeCancerología,BogotáD.C.,Colombia}

Recibidoel27demarzode2014;aceptadoel13deagostode2014 DisponibleenInternetel8deseptiembrede2014

PALABRASCLAVE

Tomografía computarizadade emisióndefotón único;

Tomografía computarizada deemisión; Carcinoma; Biopsiadelganglio linfáticocentinela; Diseccióndelcuello

Resumen Elcáncerdeorofaringeesdedifícildiagnósticoporquelossíntomasinicialesson confusos; usualmentesonevidentescuandoelpacientepresentauntumorlocalmente avan-zado.Paraunadecuadotratamientoesindispensableconocerelestadobasaldelosrelevos ganglionares, máscuandoelmanejoestándar es laextracción quirúrgica,queen elúltimo quinqueniohasidolareseccióntransoralasistidaporrobot.Elcompromisomicroscópico gan-glionardependedelniveldeinfiltracióndeltumorypuedeserhastadel40%.Elmapeolinfático deganglioscentinelasserealizaconlinfogammagrafía,cuyorendimientomejoracuandolas imágenes seadquierenconSPECT/CT.Recientemente,realizamos elestudiomencionadoen unapacienteconuntumordela basedela lengua,yseverificóla presenciadeunganglio centinelaalnivelIIAipsilateralalalesión.Seencontrócomobeneficiolaprecisiónanatómica derivadadelSPECT/CTquefueusadoparalafusióndeimágenes.

© 2014Instituto Nacional de Cancerología.Publicado por Elsevier España, S.L.U.Todos los derechosreservados.

KEYWORDS

Emission-computed single-photon tomography;

SPECT/CTforlymphaticmappingofsentinelnodesincarcinomaoforopharynx

Abstract Thediagnosisoforopharyngealcancerisdifficultbecausetheinitialsymptomsare unusual, isevidentsome times when the patienthas alargetumor. Torealize appropriate treatment is essential toknow if existing nodal infiltration, more even when the standard managementissurgicalresection,inthelastdecadeisrobot-assistedtransoralsurgery.The microscopicpositivelymphnodedependsonthelevelofinfiltrationofthetumorandmaybe

∗_{Autorparacorrespondencia.}

Correoselectrónicos:[email protected],[email protected](E.Cadena).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rccan.2014.08.001

Essorprendenteelmarcado aumentodecasosnuevospor a˜nodecánceresdefaringe(nasofaringe,orofaringe, hipofa-ringe)enelmundo,paraGlobocan2008son136.0001_.Según

estadísticasde2009, enel InstitutoNacionalde Cancero-logíade Colombia(INC), se presentaron 29 pacientescon diagnósticodecarcinomaescamocelulardefaringe2_.Dentro

delosfactoresderiesgobienestablecidosestánelconsumo detabacoinhaladoomascado,porloquesedicequeel66% deellosestánenrelaciónconestacostumbre3_.

Adicionalmente,unnuevofactoretiológicoestájugando un papel importante tanto en el diagnóstico, el trata-miento,como enel seguimientode lospacientescon esta patología; este factor es el virus del papiloma humano (VPH).Estaafirmaciónsesustentaenelmodelobien esta-blecidodelVPHcomofactoretiológicodelcáncerdecuello uterino, además de los estudios en donde se corrobora la presencia del VPH-16 en los pacientes con cáncer de orofaringe4,5_{.LaasociacióndeVPHcon carcinomade}

oro-faringepuedeestar entreel45%yel70%, einclusoseha demostradoun mejorpronóstico enestos pacientes inde-pendientedeltratamientoaplicado6,7_.

Durantelasúltimasdécadaseltratamientoestándarha sido la quimioterapia y la radioterapia, pero en los últi-mosa˜nosconelsurgimientodelacirugíarobóticatransoral (TORS, por sus siglas en idioma inglés, Transoral Robo-ticSurgery),como una técnicasegura yconfiable parala resección de tumores de esta área, se ha presentado un nuevointerrogantesobreelmanejomásadecuadodel cue-lloespecialmente enlosestadios tempranos(T1/T2, N0). Weinstein y su grupo proponen la disección selectiva de cuellodespuésdelaTORS,conlocualdisminuyenla inten-sidad deltratamiento adyuvante con quimioterapia ycon radioterapia8_{. Sin embargo, para definir la extensión de}

ladisección decuello esimportante conocer lossitiosde drenaje,y esto depende de la localización del tumor pri-mario. Una alternativa razonable, esestablecer unmapa linfáticodenóduloscentinelas,queseobtieneconel estu-diodelinfogammagrafíadegangliosdecuelloposteriorala aplicacióndepeque˜naspartículasdecoloideradiomarcado conTc-99m.Paramejorarladefiniciónanatómicadedichos ganglios serecomienda efectuar la adquisiciónde imáge-nesconSPECT/CT(tomografíacomputarizada poremisión de fotones individuales/tomografíacomputarizada; SPECT porsus siglasdelinglés,Singlephotonemissioncomputed tomography)9,10_.

Recientemente,hemosefectuadomapeodenodos centi-nelasdecuelloenunapacienteconuntumordelabasede

formaprecisaelsitiodedrenajeaungangliodelnivelIIA homolateral.Hastadondesetieneconocimiento,enla lite-raturamédicadeColombianoexistereportedeestatécnica usadaparaelmapeodeganglioscentinelasenlostumores delabasedelalengua.

Presentacióndeimágenes

Un paciente mujer de 55 a˜nos consultó por sensación de cuerpo extra˜no, disfagia y alteración en la fonación que implicó pérdida de peso. En el examen físico se detectó una masa de la base de la lengua derecha ycon estudio deecografíadealtaresoluciónsedescartólapresenciade adenopatíaspalpablesenelcuello.Sedeterminópracticarle unexamenendoscópicoybiopsiasdeltumorbajoanestesia general.Previatraqueotomíaseusóunbroncoscopiorígido devisión cerogradosidentificándoseunamasaulceraday endofíticadelabase delalenguaderecha, conextensión hacialíneamediayvallécula(fig.1).

Serealizóbiopsiaincisionaleinmediatamentese aplica-ron3dosiscontécnicadeinyecciónsubmucosaperilesional, cadaunade150microcurios(␮Ci)enunvolumende0,3ml,

deTc-99mnanocoloide.Enseguida,sehizo linfogammagra-fía planarcervical enel servicio demedicinanuclear con imágenesestáticasdedosminutosenproyecciónanteriory lateral.Enlaimagenanteriorseevidenciódeformatenue unacaptaciónnodularfocalenelcuelloderechoyfue impo-siblemostrarconclaridadlaubicacióndelgangliocentinela o primer ganglio dedrenaje deltumor (fig. 2). Posterior-mente, se obtuvo la fusión de imágenes de SPECT (por sussiglaseninglésSingle-photonemissioncomputed tomo-graphy)ycontomografíaaxialcomputada(CT)conlatécnica desuperposicióndeimágenesexplicadaporLlamasy cola-boradores(SPECT/CT)11_.

Enlas imágenesaxiales delTACsimple noseevidenció elganglio(fig.3A),yaqueésteeramuypeque˜no,peroen lafusióndelSPECTconelCTfueclaralapresenciadeun ganglio centinela en el nivel IIA derecho (fig. 3B). Enlos cortescoronalessepresentólamismasituación(fig.4A,4B).

Discusión

Figura1 Faringoscopiadirectaconayudadebroncoscopiorígido:A.Visualizacióndetumorconcompromisodelabasedelengua delladoizquierdodelaimagen(*).B.Lesiónulceradaseextiendedesdelabasedelenguahastalasvalléculas(*).

IZQ

Drenaje

DER Anterior

Anterior 34K LAT IZ. concontorno 48K Posterior

Inyección Inyección

Figura2 Linfogammagrafíaplanarposterioralainyecciónde3dosisde150microcurios(␮Ci)deTc-99mnanocoloide,perilesional ysubmucosaaltumordelabasedelalengua,demostróunsitiodedrenajefocalmuytenuedelcuelloderechoydedifícilubicación anatómica.

Figura 4 Linfogammagrafía de ganglio centinela en tumor de base de lengua, cortes coronales. A. TAC simple de cuello B.SPECT/CTfusióndelinfogammagrafíayTACdecuello,demostróungangliocentineladelnivelIIAderecho.

lasmetástasis agangliosregionalessonel principalfactor pronósticodeestaenfermedad12_{.Enlas disecciones}

profi-lácticasdelcuello laprevalenciademetástasis ocultases entreel20% yel 40%. Apesardeesto, la mayoríade los pacientesnoobtienenunclarobeneficioterapéutico,nosin estarexpuestosamayormorbilidad15_.

Latendenciamundialenlaúltimadécadasehacentrado enasegurar elcontrollocalyregional,conintervenciones más limitadas y oncológicamente seguras. La biopsia del gangliolinfático centinela (BGLC) está de acuerdo con la tendenciageneral, pero el drenaje linfático de esta área delcuerpoesintrincadoeinconstante,porloqueconocer unmapalinfáticopreviamentealacirugíaayudaalcirujano adefinirquégrupoogruposganglionaresdebeextirpar.Esto esparticularmenteútilcuandolaTORSfacilitalas reseccio-nesdetumoressinnecesidaddecomunicareltubodigestivo superiorconelcuello16,17_{.Lalinfogammagrafíadeganglios}

centinelascontribuyeaplanearlasincisionesdelcuelloen elmomentodelareseccióndeestos.Sinembargo,la adqui-sicióndeimágenes planares(dosplanos) deesteexamen, nodefinenelsitioanatómicoexactodebidoaquela acti-vidad del órgano estudiadousualmente se superpone con ellugardeinyecciónreduciendoelcontrastevisible(fig.2). Porotrolado,elSPECTproduceláminastransversalesloque aumentalaprecisiónypermitediferenciarentreelsitiode inyecciónylazonadedrenajelinfático.Además,alrealizar lafusiónconTAC(SPECT/CT)seobtienenimágenesentres planosmejorandolavisualizacióndelasestructuras anató-micas.Adicionalmenteubicalossitiosdedrenajealcuello, deltumorprimario,comosepudocomprobarenelcaso pre-sentado,endondefueclaralapresenciadeunúnicoganglio centinelahomolateralalalesión(figs.3y4).

LuegodeemplearelSPECT/CTparaelmapeolinfáticoen estecaso,seevidencióqueesimportantetenerencuenta elusorutinariodelmismoparaadquisicióndeimágenesen

aquellospacientesquerequieranunestudiode linfogamma-grafíadeganglioscentinelasdecuello,especialmentesiel tumorprimarioseencuentraenunazonadetanintrincado drenajelinfático,comoloeslaorofaringe.

Conflicto

de

intereses

Losautoresdeclarannotenerconflictodeintereses.

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