Trabajo Fin de Grado

Trabajo Fin de Grado

DEXMEDETOMIDINA EN EL MANEJO DE LA VÍA AÉREA DIFÍCIL

DEXMEDETOMIDINE IN DIFFICULT AIRWAY MANAGEMENT

Autora

Raquel de Miguel Garijo

Directora

María Luisa Bernal Ruiz

Facultad de Medicina 2018-2019

Repositorio de la Universidad de Zaragoza – Zaguan http://zaguan.unizar.es

1 ÍNDICE

RESUMEN ... 2

ABSTRACT ... 2

INTRODUCCIÓN ... 4

JUSTIFICACIÓN ... 6

OBJETIVOS ... 7

MATERIAL Y MÉTODOS ... 8

DESARROLLO Y RESULTADOS ... 9

DISCUSIÓN ... 15

CONCLUSIONES ... 18

BIBLIOGRAFÍA ... 19

ANEXOS ... 23

2 RESUMEN

La vía aérea difícil se define, según la Sociedad Americana de Anestesia, como

“situación clínica en la que un anestesista con experiencia tiene dificultad para la ventilación con mascarilla facial, para la intubación traqueal o para ambas”. Es un desafío continuo para el anestesista y su abordaje exige gran exigencia al representar un riesgo vital. La primera causa de morbimortalidad en los pacientes sometidos a anestesia general se produce por la dificultad en el manejo de la vía aérea. El objetivo de este trabajo es valorar la utilización de la dexmedetomidina como sedación en el manejo de la vía aérea difícil. Para ello se aplicó un diseño de carácter descriptivo, basado en una revisión bibliográfica, limitando la búsqueda a artículos publicados en inglés y en español con fecha de publicación entre 2008 y 2019. La dexmedetomidina es un agonista selectivo de los receptores alfa 2- adrenérgicos, tanto a nivel periférico como en el cerebro y la médula espinal, que posee propiedades sedantes, hipnóticas, ansiolíticas, simpaticolíticas y analgésicas. Produce una sedación que responde a estímulos, por lo que se le describe como “cooperativa” y “despertable” y no presenta depresión respiratoria dosis-dependiente. Presenta efectos colaterales previsibles, entre los que destacan la hipotensión y bradicardia, pero sin repercusión hemodinámica significativa, perteneciendo a una clase farmacológica con un gran margen de seguridad. Aunque en nuestro país no hay indicaciones actuales del uso de la dexmedetomidina en el manejo de pacientes con vía aérea difícil, múltiples estudios fuera de España demuestran su utilidad en estos casos.

Palabras clave: Dexmedetomidina, vía aérea difícil.

ABSTRACT

The Difficult Airway is defined by the American Society of Anesthesiologists, as "the clinical situation in which an experienced anesthetist has a difficulty to ventilate with a face mask, tracheal intubation or both." It is a continuous challenge for the anesthesiologists and their approach is a great demand due to the fact that represents a vital risk. The first cause of morbidity and mortality in patients undergoing general anesthesia is due to the difficult management of the airway. The main purpose of this study is to evaluate the use of dexmedetomidine as sedation in the management of Difficult Airway. This study uses a descriptive design based on a bibliographical review.

3 The research is based on articles published in English and Spanish between 2008 and 2019. Dexmedetomidine is a selective agonist of alpha 2-adrenergic receptors. It acts peripherally and in the brain and spinal cord. Dexmedetomidine has sedative, hypnotic, anxiolytic, sympatholytic and analgesic properties. Dexmedetomidine produces a sedation that responds to stimulus, so it is described as "cooperative" and "wakes easily the patient up". Furthermore, it does not present dose-dependent respiratory depression. It has foreseeable side effects, among them hypotension and bradycardia stand out, but without significant hemodynamic repercussion belonging to a pharmacological class with a large margin of safety. Although in our country there are no current indications of the use of dexmedetomidine in the management of the difficult airway, numerous studies outside Spain show usefulness in this way.

Key words: Dexmedetomidine, Difficult Airway.

4 INTRODUCCIÓN

La vía aérea difícil (VAD) se define, según la Sociedad Americana de Anestesia (ASA) como “la situación clínica en la que un anestesista con experiencia tiene dificultad para la ventilación con mascarilla facial, para la intubación traqueal o para ambas”⁽¹⁾.

Es importante diferenciarla de otros términos similares. La ventilación difícil es definida como la incapacidad de un anestesista entrenado para mantener la saturación de oxígeno por encima del 90% usando una mascarilla facial, con una fracción inspirada de oxígeno al 100%^(1,2). La laringoscopia difícil es la imposibilidad de visualizar las cuerdas vocales con laringoscopia convencional⁽³⁾. La intubación difícil se define como la necesidad de tres o más intentos de un anestesista experimentado para la intubación de la tráquea o más de diez minutos, frente a la intubación fallida que es, en la que no se consigue la colocación del tubo endotraqueal tras tres intentos^(3-5).

La VAD es un desafío continuo para el anestesista y su abordaje es de gran exigencia al representar un riesgo vital. La primera causa de morbimortalidad en los pacientes sometidos a anestesia general se produce por la dificultad en el manejo de la vía aérea^(5,6). Su incidencia en la población general es de un 1,15 a 3,8% y la de intubación fallida 0,13 a 0,3% pudiendo producir complicaciones tan graves como la broncoaspiración, lesiones de la vía aérea superior, hipoxia cerebral y muerte^(7,8). Es importante la evaluación de la vía aérea mediante una correcta anamnesis y exploración física además de test y predictores de VAD. Éstos incluyen la clasificación de Mallampati, la medida de las distancias tiromentoniana e interincisiva, flexo- extensión del cuello, test de la mordida y Cormack-lehane(9-11)(Anexo1). Cuando no son concluyentes puede estar indicada una laringoscopia diagnóstica con anestesia local y ventilación espontánea⁽⁶⁾.

El manejo de la VAD es percibido como el aspecto de seguridad más importante del ejercicio de la anestesiología. Por esta razón, muchas sociedades de anestesiología han diseñado algoritmos para el manejo de la VAD⁽¹²⁾. Uno de los más populares en nuestro medio es el de la ASA^{(13)(ANEXO 2)}.

De acuerdo a la literatura revisada(5,8,14,15), se utilizan diferentes dispositivos para la intubación de VAD. Existen dispositivos supraglóticos destacando el combitubo y la mascarilla laríngea; dispositivos transglóticos (guía Frova), instrumentos ópticos como el fibroscopio flexible o videolaringoscopios y en última estancia técnicas transcutáneas: cricotirotomía y traqueotomía.

5 En los pacientes en los que se sospecha VAD, bien por su historia previa de VAD como por su examen físico, se recomienda la intubación en paciente despierto, ya que permite mantener la permeabilidad de la vía aérea y el intercambio de gases, además de proteger la broncoaspiración⁽¹³⁾. El método más frecuentemente empleado para la intubación del paciente despierto es con fibrobroncoscopio⁽¹⁴⁾.

En cuanto a los fármacos que se utilizan para la sedación en la intubación en paciente despierto, existen diferentes alternativas de sedación, con el fin de aliviar el estrés y producir bienestar. Una opción que se suele emplear para una sedación adecuada es midazolam (benzodiacepina) combinado frecuentemente con fentanilo (opiáceo de acción rápida). Otro agente para sedación rápida es el anéstesico propofol que se puede combinar con un opiáceo como el remifentanilo. Aunque esta terapia es utilizada con frecuencia, hay que tener precaución con profundizar en exceso la sedación, ya que estos fármacos producen depresión respiratoria dependiente de la dosis^(16,17).

La dexmedetomidina (DEX), a diferencia de los otros fármacos mencionados, proporciona sedación y analgesia sin provocar depresión respiratoria y permite que los pacientes puedan despertarse fácilmente y cooperar^(18-20).

6 JUSTIFICACIÓN

En nuestro país se utiliza la DEX como fármaco seguro y efectivo en algunas aplicaciones clínicas, desde que fue aprobada por la Food and Drug Administration (FDA) en 1997 para sedación y procedimientos en pacientes críticamente enfermos.

Proporciona una sedación única, los pacientes parece que están dormidos pero se despiertan de inmediato tras una adecuada estimulación, con lo que se consigue que colaboren en los procedimientos que se utilizan en sus cuidados y les permite comunicarse con el personal sanitario y sus familiares. Esto es posible sin la disminución de la función respiratoria que pueden producir otros sedantes.

En España, no existe indicación de uso de la dexmedetomidina en el manejo de la VAD. Este trabajo pretende valorar la posibilidad de indicación en este ámbito, ya que, en pacientes con VAD que precisan intubación estando despiertos, la dexmedetomidina podría ser una buena opción de sedación debido a la colaboración que proporciona al paciente y a su ausencia de depresión respiratoria.

7 OBJETIVOS

Objetivo general

 Valorar la utilización de la dexmedetomidina como sedación en el manejo de la vía aérea difícil.

Objetivos específicos

 Conocer las propiedades y efectos farmacológicos de la dexmedetomidina.

 Revisar las indicaciones de la dexmedetomidina en España y compararlas con otros países.

8 MATERIAL Y MÉTODOS

En la realización del estudio, se aplicó un diseño de carácter descriptivo, basado en una revisión bibliográfica, limitando la búsqueda a artículos publicados en inglés y en español con fecha de publicación entre 2008 y 2019 utilizando las siguientes bases de datos: PubMed, Science Direct, Scopus, y el buscador Google académico y Cochrane Library.

Para almacenar las referencias bibliográficas se utilizó el gestor bibliográfico RefWorks y para crear la bibliografía se ha utilizado la herramienta Write - n - Cite.

Las palabras clave utilizadas para realizar la búsqueda fueron: Dexmedetomidina, vía aérea difícil, dexmedetomidine y difficult airway.

El número de artículos encontrados fueron 60 de los cuales se han utilizado 43, al considerarlos más idóneos. El trabajo se llevó a cabo entre enero y mayo de 2019.

Los criterios de revisión son todos aquellos artículos que hacen referencia a la dexmedetomidina y a su uso en vía aérea difícil. Respecto al tipo de artículos seleccionados, se eligieron revisiones sistemáticas, metaanálisis, ensayos clínicos aleatorizados, guías de práctica clínica y artículos descriptivos.

9 DESARROLLO Y RESULTADOS

La dexmedetomidina es un agonista selectivo de los receptores alfa 2- adrenérgicos (RAA2), tanto a nivel periférico como en el cerebro y la médula espinal, que posee propiedades sedantes, hipnóticas, ansiolíticas, simpaticolíticas y analgésicas^(21-26).

Actualmente es el agonista α2 más potente, utilizado tanto en medicina como en veterinaria, ya que presenta mayor selectividad sobre los RAA2 que otros fármacos pertenecientes al mismo grupo, como son: clonidina, detomidina o xilazina^(21,26,27).

Mecanismo de acción

La dexmedetomidina presenta un efecto simpaticolítico, al actuar a nivel central, a través de la disminución de liberación de noradrenalina en las terminaciones nerviosas simpáticas⁽²⁸⁾. Su acción sedante está mediada principalmente por los RAA2 presinápticos. Estos receptores, están distribuidos en múltiples zonas, especialmente en el locus cerúleo (localizado en el tronco del encéfalo) y en el núcleo solitario (localizado en el bulbo raquídeo)^(21,28,29). Los RAA2 están asociados a la proteína G inhibitoria, por lo que la dexmedetomidina al activar al RAA2 hace que la proteína G inhibitoria también se active. La proteína G inhibitoria, a través de la inhibición de la adenilatociclasa, disminuye el adenosin monofosfato cíclico (AMP) produciendo un aumento de potasio (por aumento en la permeabilidad de canales de salida y entrada).

El aumento de potasio conlleva a la hiperpolarización de la neurona noradrenérgica, lo que disminuye la liberación de noradrenalina^(26,29).

Se cree que los efectos analgésicos e hipnóticos se producen por un mecanismo similar, a nivel cerebral y de la médula espinal, debido a la acción simpaticolítica de la dexmedetomidina sobre los RAA2 centrales^(21,27,30). Su efecto ansiolítico y reductor del estrés, también se explica por su acción adrenérgica alfa 2 agonista, ya que bloquea la actividad aferente de fibras A y C⁽²⁹⁾. Estas fibras aferentes A (mielínicas y de conducción rápida) y C (amielínicas y conducción lenta) se encuentran en la porción distal de axones de las neuronas sensitivas primarias, las cuales reaccionan a estímulos nociceptivos. Esto explica que la DEX, al bloquear la actividad de estas fibras, brinde protección contra el estrés^(29,30). Además, actúa a otros niveles, como en los receptores de imidazolina, produciendo efectos neuroprotectores^(31,29). Sin embargo, no tiene afinidad por los receptores betaadrenergicos, muscarinicos, dopaminergicos o de la serotonina⁽³¹⁾.

10 Estructura química

Es un fármaco imidazolínico compuesto por levomedetomidina (farmacológicamente inactivo) y dexmedetomidina (farmacológicamente activo)⁽²⁹⁾. Químicamente, se describe como un monocloridrato de (+)-4-(S)-[1-(2,3-dimetilfenil)etil]-1H-imidazol. Su peso molecular es de 236.7 y su fórmula es C13H16N2·HCl. Posee gran solubilidad en agua con un pKa de 7,1. Su coeficiente de partición en octanol: agua a pH 7,4 es de 2,89(22,28,29) .

Farmacocinética

El inicio de acción de la DEX se produce en 15-30 min después de la inyección y las concentraciones pico se alcanzan aproximadamente una hora después del inicio de la administración intravenosa (i.v) continua^(21-27). Por ello, la velocidad de perfusión se mide por hora. Es un agente altamente lipofílico y se distribuye rápidamente por los tejidos, la vida media de distribución es de 6 minutos aproximadamente y la de eliminación de unas 2-3 horas^(21-27). Tiene un volumen de distribución de 1,33-2,1 l/kg y se une en gran proporción a proteínas plasmáticas, por lo que la fracción libre es mínima (6%)⁽²¹⁾.

Sufre intenso metabolismo hepático formando metabolitos oxidados e inactivos por mediación de varias enzimas del citocromo P-450 (CYP) (CYP2A6 principalmente, CYP1A2, CYP2E1, CYP2D6 y CYP2C19). Estos metabolitos resultantes tienen una actividad farmacológica despreciable^(21,27). Por otro lado, a pesar de que las enzimas del CYP presentan diferentes polimorfismos en la susceptibilidad individual al desarrollo de distintas patologías, no se han encontrado en la bibliografía revisada alteraciones farmacogenéticas concluyentes que marquen diferencias prácticas entre los pacientes.

Debido al metabolismo hepático de la DEX, los pacientes con insuficiencia hepática podrían necesitar dosis más bajas a las empleadas habitualmente^(21,27). Los metabolitos inactivos se eliminan principalmente por orina y el 5 % por las heces^(21-29).

11 Posología y forma de administración

Se administra de forma intravenosa y el rango de dosis recomendado oscila entre 0,2- 1,4 microgramos/kg/h.

Farmacodinamia y acciones farmacológicas

La DEX produce importantes acciones y efectos en el organismo entre los que destacan:

Efecto renal: induce la diuresis, posiblemente mediante la atenuación de la secreción de hormona antidiurética o por el bloqueo de su efecto en los túbulos renales^(22,28). Existen evidencias experimentales que demuestran un efecto renoprotector, ya que, se ha comprobado que en ratones, atenúa la nefropatía por radiocontraste, en función de la preservación del flujo sanguíneo cortical. Este mecanismo se explica porque la dexmedetomidina reduce la liberación cortical renal de norepinefrina. También existen evidencias de que atenúa el daño isquemia-reperfusión en ratones⁽²⁸⁾.

Efectos gástricos: aunque la DEX puede inhibir el vaciado gástrico y aumenta el tiempo de tránsito gastrointestinal, ya que disminuye la motilidad y la producción de secreciones gástricas, de momento no se han descrito complicaciones, a este respecto, en los pacientes en los que se ha utilizado ^(21,22).

Efectos pancreáticos: la estimulación de RAA2 localizados en las células β de los islotes de Langerhans, puede causar temporalmente una inhibición directa de la liberación de insulina ⁽²⁷⁾. Esto explicaría la tendencia a la hiperglucemia que provoca al disminuir la secreción de la insulina ^(22,27). Sin embargo, esta hiperglucemia clínica no parece ser un problema en pacientes sanos ⁽²⁷⁾.

Efecto antisialagogo: debido a la estimulación directa de los RAA2 de las glándulas salivales e inhibición de la liberación de acetil-colina, se produce una disminución de flujo de saliva. Por ello, se ha utilizado para disminuir la secreción de saliva en algunas situaciones como durante la intubación con fibroscopio ^(22,31,32).

Efectos neurológicos: produce una sedación que responde a estímulos, por lo que se le describe como sedación “cooperativa” y “despertable”. La hipnosis inducida es similar al sueño lento. Aunque con dosis altas, pueden presentarse alteraciones en la memoria, los efectos amnésicos de la dexmedetomidina son bastante menores que los de las benzodiacepinas ^(28,29). Produce un estado analgésico y amnésico seguro y aceptable para procedimientos como mapeos cerebrales o pruebas neurofisiológicas en pacientes que precisan sedación ⁽²²⁾. Posee acción neuroprotectora durante los períodos de isquemia que aparecen en procesos vasculares, ya que ha demostrado

12 una mejoría significativa en los resultados neurológicos funcionales después de los daños cerebrales ^(22,28).

Además, se han descrito profundas acciones anestésicas, con dosis crecientes de dexmedetomidina, lo que nos sugiere que podría ser usada como anestésico total intravenoso ⁽²⁸⁾.

Efectos respiratorios: no presenta depresión respiratoria dosis-dependiente⁽²⁹⁾. A pesar de las propiedades sedativas profundas, la dexmedetomidina produce efectos respiratorios limitados, ofreciendo un alto nivel de seguridad, incluso cuando se alcanzan dosis plasmáticas hasta 15 veces mayores que las obtenidas normalmente durante la terapia ^(28,29).

Efectos cardiovasculares: la DEX tiene efecto antiarrítmico, disminuye la presión arterial sistémica, reduce la frecuencia cardiaca y produce vasoconstricción ⁽²⁹⁾. Se cree que es la modulación del sistema nervioso autónomo la que confiere a la dexmedetomedina la propiedad de ser cardioprotectora. La disminución de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial observadas durante su uso evitan el desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno miocárdico. Esto, lo confirman estudios que demuestran una reducción de complicaciones cardiovasculares como isquemia miocárdica en el perioperatorio (22,28,29)

.

Entre los efectos adversos cardiovasculares se incluyen episodios ocasionales de bradicardia con infrecuentes casos de pausa sinusal o paro cardíaco ⁽²²⁾. También se ha visto que produce hipertensión (producida por vasoconstricción generalizada, debido a agonismo alfa 2B). Pero el efecto secundario más destacado es la hipotensión, que sigue a la hipertensión inicial ^(21-27). Ésta es atribuida a su acción vascular periférica, incluyendo la estimulación de los receptores α2 y la supresión de la descarga de los nervios simpáticos(22,29,33 ). Para otros autores, la mayor preocupación en su utilización es la potencial depresión cardiovascular: se ha encontrado hasta un 5% de pacientes que pueden presentar bradicardia con disminución de 30% de cifras basales ⁽²²⁾.

Se ha comprobado que la omisión de la dosis de carga, es decir, si se administra de forma lenta, evita efectos hemodinámicos indeseables sin comprometer la sedación y la analgesia ^(22,28). De esta forma, mediante la omisión de la carga del bolo o la administración lenta del bolo se consigue impedir la hipertensión inicial y la bradicardia refleja. Esto, junto a una correcta dosificación del fármaco, tasa de infusión de fármaco y repleción de volumen adecuados convierten a la dexmedetomidina en una sustancia con efectos colaterales previsibles, perteneciendo a una clase farmacológica con un gran margen de seguridad ^(26,28).

13 En cualquier caso, si se producen las complicaciones hemodinámicas descritas, se aconseja disminuir o detener la infusión de DEX, elevar las extremidades inferiores, aumentar el aporte de volumen y, si es preciso, utilizar vasopresores ⁽²¹⁾.

Otros efectos: la dexmedetomidina por su actividad en los receptores α-2b en el centro termorregulador hipotalámico del cerebro anula los temblores, y produce hipotermia

(27,28). La DEX no tiene efecto sobre la función adrenal. Por otro lado, inhibe la liberación de histamina y se asocia con capacidad para la conservación de la función inmunológica y cognitiva ^(21,29). Disminuye la formación de humor acuoso, produciéndose un descenso de la presión intraocular mediante mecanismos centrales o periféricos ⁽²²⁾. Por último, al igual que el resto de α- 2 agonistas la dexmedetomidina, produce relajación muscular ⁽²⁷⁾.

Contraindicaciones y precauciones en el uso de dexmedetomidina

La dexmedetomidina está contraindicada en pacientes con inestabilidad hemodinámica, bloqueo AV de segundo o tercer grado, bradicardia, enfermedad cerebrovascular grave o hipersensibilidad al fármaco. No debe administrarse como único sedante, en aquellos pacientes en los que se pretende alcanzar niveles de sedación profunda [Escala de Sedación y Agitación de Richmond (RASS) inferior a – 3], ni tampoco debe utilizarse para proporcionar sedación cuando se utilizan bloqueantes neuromusculares concomitantemente ⁽²¹⁾. No es recomendable su uso en pacientes con otros trastornos neurológicos graves, especialmente en la fase aguda, por la posible reducción del flujo sanguíneo cerebral⁽²¹⁾. En cuanto al embarazo, la dexmedetomidina atraviesa la barrera fetoplacentaria, por lo que debe ser usada durante el embarazo solamente si los beneficios justifican el riesgo para el feto(21,27,28) .

Indicaciones

A partir de la información disponible en la actualidad ⁽²¹⁾ las indicaciones de uso de la DEX en España son:

-

-

 Cirugía de larga duración.

Postquirúrgicos con necesidad de ventilación mecánica (VM) de más de 12 h.

 Pacientes con necesidad de VM de corta duración por patología médica o traumatológica.

-

14

 Pacientes que requieran nivel de sedación no más profundo que despertarse en respuesta a la estimulación verbal (correspondiente a un RASS grado de 0 a -3).

 Sedación secuencial.

 Pacientes con tolerancia a sedantes o fracaso terapéutico de la sedación.

 Control de la agitación y cuadros de abstinencia asociada a tóxicos.

-

 Prevención del Delirium.

 Tratamiento del Delirium.

-

-

Sin embargo, en nuestro país, no hay indicaciones actuales de su uso en sedación para intubación en VAD.

15 DISCUSIÓN

Aunque en España se usa la dexmedetomidina para las indicaciones ya señaladas, no se utiliza en la actualidad como sedante para el manejo de la VAD. Sin embargo, de acuerdo a la bibliografía revisada, sí que es utilizada con este objetivo en otros países.

El estudio aleatorizado de Bergese y col.⁽³⁴⁾ considera que la DEX es una opción para la sedación durante la intubación en paciente despierto con VAD destacando su seguridad y eficacia. Gempeler RFE y col.⁽³⁵⁾ también valoran la dexmedetomidina como una buena alternativa en la vía aérea difícil ya que aporta una excelente sedación, analgesia y colaboración sin efecto depresor respiratorio. Además, la DEX provee de mínimas secreciones por lo que no es necesario aplicar anestésicos locales tópicos ni antisialagogos. Carrillo Torres y col.⁽²²⁾ añaden que en el postoperatorio mantiene la motilidad del intestino sin aumentarla o disminuirla, evita náuseas y vómitos al igual que el temblor. Además, diversos estudios han comprobado un efecto neurológico, cardiorrespiratorio y renal protector^(22,28,29).

En cuanto a los efectos secundarios hemodinámicos, Kunisawa T y col.⁽³⁶⁾ consideran que este fármaco es seguro tras su estudio con infusión controlada para la intubación en pacientes despiertos con riesgo de aspiración pulmonar. Durante su estudio de 5 pacientes, el nivel de dexmedetomidina se incrementó gradualmente hasta que los pacientes desarrollaron tolerancia a la laringoscopia. Las concentraciones de DEX fueron más altas que las utilizadas clínicamente para la sedación en la unidad de cuidados intensivos. Se necesitaron intervenciones farmacológicas simples para compensar los cambios en la presión arterial inducidos por el aumento de las concentraciones de DEX en plasma en 4 de los 5 casos. Sin embargo, la hemodinámica fue estable y no se necesitó ningún medicamento cardiovascular después de la intubación traqueal. Las laringoscopias se realizaron de una manera excelente en todos los casos y una vez intubados, el reflejo a la intubación se conservó en todos los casos. Los pacientes no presentaron recuerdo de incomodidad y /o molestias en intubación.

Las propiedades farmacológicas nombradas, hacen que la DEX sea una buena aliada en la cirugía de cabeza y cuello ya que, uno de los desafíos más importantes a los que se enfrentan otorrinolaringólogos y cirujanos maxilofaciales es la vía aérea difícil. Las vías respiratorias anatómicamente comprometidas por tumores u otras lesiones presentan situaciones difíciles, tanto para el cirujano como para el anestesista. Entre

16 estas afecciones, destacan las infecciones odontogénicas, trastornos temporomandibulares y tumores de cabeza y cuello.

Boyd BC y col.⁽³⁷⁾ presentan una serie de casos que muestran la utilidad y seguridad del uso de la sedación con dexmedetomidina para la vía aérea difícil debido a infecciones odontogénicas cervicofaciales graves. Además, la dexmedetomidina es un gran aliado en la cirugía de otorrinolaringología ya que mejora las condiciones de intubación en estos pacientes con VAD, destacando su acción sedoanalgésica sin depresión respiratoria, sus efectos en la presión arterial, la disminución de la agitación al despertar y la rápida recuperación ⁽³⁸⁾.

En pacientes con cáncer oral con aberturas bucales limitadas, Chu K y col.⁽³⁹⁾ concluyen que la dexmedetomidina proporciona un beneficio significativo en la condición de intubación, tolerancia del paciente, respuesta hemodinámica, amnesia y satisfacción. Y añaden que la dexmedetomidina es efectiva para la intubación en vías aéreas difíciles con sólo efectos adversos hemodinámicos menores y temporales.

La VAD también es frecuente en los traumatismos y anomalías craneal y cervical. He X et al.⁽⁴⁰⁾ quieren destacar pacientes con alteraciones de la columna cervical, que condicionan una VAD. A los anestesistas les puede resultar difícil proporcionar suficiente sedación en este tipo de pacientes para que se sientan cómodos y cooperen, al mismo tiempo que deben evitar el compromiso respiratorio con la sedación excesiva. Los datos clínicos de su artículo muestran que la dexmedetomidina es una alternativa eficaz para estos pacientes con VAD ya que proporciona una sedación más cómoda sin depresión respiratoria. El artículo de Pacreu S y col.⁽⁴¹⁾, se centra en el síndrome de Klippel-Feil. Este síndrome se caracteriza por la fusión congénita de la segunda a la séptima vértebra cervical con dificultad para la extensión del cuello, lo que constituye un reto para el anestesista. Además, destaca que, la perfusión de DEX puede considerarse como una opción de sedación para la intubación en paciente despierto, ofreciendo un excelente nivel de seguridad siempre y cuando no existan alteraciones cardiológicas asociadas que supongan una contraindicación.

Todos estos autores coinciden en que la dexmedetomidina es un buen fármaco para el manejo de la VAD. Sin embargo, en España no se usa este fármaco como indicación en este ámbito. Una posible explicación a que esto ocurra, podría ser debido a un problema farmacoeconómico por un coste excesivo.

Sin embargo, aunque el coste del fármaco es superior al de otros sedantes diferentes^{(anexo 3)}, los análisis farmacoeconómicos que se han realizado muestran una disminución de los costes relacionados con el uso de la DEX en los hospitales.

17 En el estudio de Chandramouli Ba y col.⁽²¹⁾, los pacientes con VM que recibieron sedación durante más de 24 horas mostraron que la DEX se asociaba significativamente con menores costes que el midazolam. Esto se debió principalmente a una reducción de los costes relacionados con una menor estancia hospitalaria, una reducción del tiempo de VM y una disminución en la incidencia y duración de delirios.

Otros estudios también indican que la dexmedetomidina, comparada con propofol y midazolam, para la sedación de pacientes mayores de 18 años de edad con ventilación mecánica invasiva en la unidad de cuidados intensivos (UCI), es una opción dominante, al asociarse con una estancia más corta en dicho servicio, indicando que sería una alternativa ahorradora para el hospital⁽⁴²⁾.

Además, existe una revisión de la Agencia Canadiense de Evaluación de Tecnologías⁽⁴³⁾ del uso de dexmedetomidina en UCI, con el objetivo de evaluar el coste-efectividad y utilizando guías basadas en la evidencia, que demostró que la dexmedetomidina reducía los costes totales de hospital y los costes en UCI.

Sin embargo, no se ha encontrado bibliografía que evalúe el coste-efectividad en períodos tan cortos de tiempo como el que se produce para la sedación en la intubación en VAD.

18 CONCLUSIONES

La dexmedetomidina es un agonista α-2 altamente selectivo de los RAA2 con propiedades sedativas, hipnóticas, analgésicas y ansiolíticas.

En relación a sus propiedades farmacológicas destaca su efecto antisialogogo, evita las náuseas, los vómitos y los temblores postoperatorios, amortigua las respuestas autonómicas, produce un patrón de sueño normal y, al mismo tiempo, ofrece posibles beneficios con relación a la neuroprotección, cardioprotección y renoprotección.

A pesar de que la hipotensión y la bradicardia son los efectos colaterales más significativos, se ha demostrado que la sedación es segura siempre y cuando se realice en un tiempo adecuado y sin sobrepasar las dosis recomendadas.

En comparación con otros sedantes presenta depresión respiratoria mínima, lo que hace que se considere una opción segura de sedación en intubación en pacientes con vía aérea difícil, además de lograr el bienestar y la satisfacción del paciente.

Pese a que en España no está indicado el uso de dexmedetomidina en el manejo de la VAD, fuera del país son múltiples los estudios que demuestran su eficacia, por lo que se debería valorar el uso de la dexmedetomidina en la VAD en nuestro país.

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23 ANEXOS

Anexo 1. Algoritmo intubación. ASA 2013.

(a) Incluye: Vía Aérea Quirúrgica o Percutánea, Ventilación jet o Intubación Retrógrada.

(b) Otras opciones incluyen (pero no están limitados): cirugía previa utilización de Mascarilla o Dispositivo Supraglótico (DSG, por ejemplo LMA, ILMA, tubo laríngeo), la infiltración con anestesia local o el bloqueo nervioso regional. La búsqueda de estas opciones por lo general implica que la ventilación con mascarilla no será difícil. Por lo tanto, estas opciones pueden ser limitadas si se llega a este paso después de una vía aérea urgente.

24 (c) Incluyen (pero no están limitados): Videolaringoscopios, DSG (mascarilla laríngea o Fastrach®), distintos tamaños de palas de laringoscopios, FBO, fiador o introductor, intubación nasal.

Anexo 2.Test de valoración VAD.

Cormack- Lehane

25 Anexo 3. Comparación de costes. Hospital San Agustín (HSA), Asturias 2016.