LENTES DE CONTACTO Y PROGRESIÓN DE LA MIOPÍA
CONTACT LENSES AND MYOPIA PROGRESION: A REVIEW
JORGE J 1 , GONZÁLEZ-MÉIJOME JM 2 , VILLA C 3
La miopía es seguramente el problema visual con mayor prevalencia en el mundo, calculándose que aproximadamente 1.600 millones de personas en todo el mundo la padecen, lo que representa más de la cuarta parte de la población mundial, siendo su incidencia en la población española de aproximadamente un 20 a un 30%, según el grupo de edad analizado (1). En las últimas décadas ha crecido la preocupación por el aumento de la inci- dencia y progresión de la miopía en el mundo, siendo Singapur, Estados Unidos, Australia y el Reino Unido los países donde esta cuestión ha sido objeto de un estudio más minucioso.
La prevalencia de la miopía no es uniforme en las distintas partes del mundo o para distintas razas aunque vivan en el mismo lugar geográfico, siendo significativamente mayor en las comunidades asiá- ticas (2). Se verifica que sobrepasa el 80% en algu- nas poblaciones urbanas de Asia, mientras que en regiones rurales del mismo continente no supera el 5% (3). Además de los factores geográficos o racia- les, existen otros factores denominados ambienta- les y educacionales a los que también se atribuye una parte importante de la culpabilidad de las ten- dencias miópica a nivel global (4,5).
Por otra parte, parece evidente, a la luz de los datos existentes actualmente que, en algunos paí- ses, las generaciones más jóvenes están desarro- llando grados de miopía cada vez más elevados.
Los estudios del crecimiento ocular en modelos animales ha tenido también un fuerte impacto en el grado de interés científico sobre esta temática, al haberse comprobado que la experiencia visual controla dicho crecimiento y que, en cortos perío- dos de tiempo, el ojo es capaz de reaccionar
localmente a estímulos visuales desenfocados u otras formas de deterioro y privación visual. Estos aspectos han potenciado la investigación en el área del desarrollo de la miopía, principalmente en lo que respecta a la miopía de aparición precoz en niños y adolescentes, así como en la búsqueda de diversas estrategias para intentar retener o reducir su progresión.
En este trabajo de revisión se resaltan los estu- dios más importantes realizados en estas líneas de investigación, incidiendo particularmente en los mecanismos de control de la miopía relacionados con el uso de lentes de contacto (LC).
El análisis de la bibliografía publicada entorno al tratamiento activo para reducir la progresión de la miopía pone de manifiesto que la prescripción de gafas bifocales, LC hidrofílicas, así como el uso de atropina o los estudios con perenzepina, no son efectivos (6). No obstante las evidencias más recientes apuntan a la posibilidad de que las LCRPG de geometría convencional y principal- mente las lentes RPG de geometría inversa pue- dan tener un efecto significativo en la reducción de la progresión de la miopía en niños. Por ello, el contactólogo que desee estar bien informado y actualizado debe conocer estos aspectos novedo- sos de la práctica contactológica.
PREVALENCIA DE LA MIOPÍA EN EL MUNDO
En las últimas décadas se han venido realizan- do estudios sobre la incidencia y distribución de
1
Doctor en Optometría e Ciencias da Visao. Profesor de Optometría. Universidade do Minho. Braga. Portugal.
2
Diplomado en Óptica y Optometría. Fellow of International Association of Contact Lens Educators (FIACLE). Profesor de Contac- tología. Universidade do Minho. Braga. Portugal.
3
Diplomado en Óptica y Optometría. Fellow of American Academy of Optometry (FAAO). Clínica Oftalmológica Novovisión. Madrid.
Correspondencia:
Jorge Manuel Martins Jorge
Departamento de Física (Optometria) 4710-057 Braga – Portugal
Tel.: +351 253 604333
e-mail: [email protected]
los errores refractivos en distintas partes del pla- neta. La edad, el sexo, la raza, la localización geo- gráfica, hábitos alimenticios, coeficiente intelec- tual, nível sócio-económico, factores genéticos o actividad en visión próxima han sido los factores más estudiados en las últimas décadas.
La comunidad científica está de acuerdo en que existe una tendencia evidente al aumento de la miopía, debido principalmente a factores ambien- tales. Estas tendencias son muy evidentes en paí-
ses asiáticos, pero también en algunos occidenta- les (7-10). Así, en los asiáticos se manifiesta una mayor prevalencia de miopía en jóvenes (11), en comparación con los adultos (12). En España, las tendencias son similares aunque no tan evidentes, con un 30% de prevalencia de miopía entre los 20- 35 años y un 21% entre los 46-65 años (13). La tabla 1 muestra la prevalencia de miopía y los cri- terios para definirla en diversos grupos de edad según estudios recientes.
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Tabla 1. Prevalencia de los estados refractivos, con diversos criterios de clasificación y metodologías de análisis según los autores
Autor/País Año Población Definición Método Edad (años) Prevalencia (%)
6 4,0
Matsumura (14)/Japón 1996 Urbana ≤≤–0,50 D AR S/C 12 59,0
17 65,9
6 <1,0
Pokharel (15)/Nepal 1998 Rural ≤–0,50 D AR C/C 11-13 2,0
15 2,0
Semiurbana Ret C/C 6 0-2
Zhao (16)/China 1998 ≤–0,50 D AR C/C 12 18,0
Semirural Ret C/C 15 M: 36,0; F: 55,0
7 5,3
1990 12 39,1
17 70,4
Lin (17)/Formosa Diversa ≤–0,25 D AR C/C
7 20,2
2000 12 60,7
17 83,2
Rural 7 2,8
12 4,8
Dandona (18)/India 1996 Urbana
≤–0,50 D AR + C/C 15 10,0
2000 Rural Ret C/C 4,0
Urbana 40-49 17,8
Rural 18,6
6 1,6-4,6
Naidoo (19)/Sudáfrica 2002 Diversa ≤–0,50 D AR C/C 11-13 4,0
15 9,6
3-8 2,5
Montes-Mico (3)/España 1998 Diversa <–0,25 D Ret, Sx 9-19 25,7
1999 S/C 20-35 30,1
46-65 20,6
4-8 M: 36.3; F: 26.3
Queiros(20)/Portugal 2006 Diversa ≤–0,50 D Ret, Sx 9-19 M: 33.5; F: 28.3
S/C 20-35 M: 36.6; F: 31.1
46-65 M: 35.1; F: 26.2
AR: Autorrefractómetro; S/C: Sin ciclopléjico; C/C: Con ciclopléjico; Ret: Retinoscopía; Sx: Refracción subjetiva.
FACTORES DE RIESGO
PARA LA APARICIÓN Y PROGRESIÓN DE LA MIOPÍA
La miopía se presenta con mayor frecuencia después de la edad infantil y motiva que el pacien- te dependa de algún tipo de corrección óptica permanentemente, siendo su progresión y estabi- lización una preocupación para los familiares de los niños miopes. En la actualidad, los factores ambientales, educacionales, profesionales, la raza y la procedencia geográfica han demostrado algún tipo de asociación con la aparición y aumen- to de la miopía (21-24).
Factores genéticos
La influencia de la herencia en la refracción ocular ha sido objeto de numerosos estudios.
Generalmente se atribuye a la hipermetropía y al astigmatismo un carácter hereditario, principal- mente cuando se trata de errores refractivos de elevada magnitud, mientras que se considera que la miopía resulta de la combinación entre factores hereditarios y ambientales. También es cierto que la miopía alta se asocia con frecuencia a la des- cendencia de padres miopes y, en muchos casos, el grado de miopía de los hijos es superior al de los padres.
La mayor parte de los estudios disponibles con- cluyen que a pesar de que pueda existir un factor hereditario en la miopía, también está influenciada por otros factores ambientales, aunque se desco- noce la relevancia de cada uno de ellos en el resultado final (21,25-30).
Factores raciales y geográficos
La prevalencia de la miopía varía según la pro- cedencia geográfica de la muestra en estudio. De ese modo, se encuentran valores de prevalencia que pueden ir desde el 73,9% obtenidos por Quek y cols. (11) en Singapur, a menos del 5% docu- mentado para habitantes de las selvas ecuatoria- les (31). No obstante, la diversidad de criterios uti- lizados en la literatura científica, no siempre per- mite establecer comparaciones directas entre diferentes estudios (32,33).
En un estudio realizado en EEUU Voo y cols. (2) encontraron que los jóvenes de etnia asiática pre-
sentaban una prevalencia de miopía más alta (30%), en comparación con los jóvenes blancos america- nos (13,4%) o con los jóvenes hispanos (11,9%).
Factores ambientales: Educacionales y profesionales
Varios estudios han constatado una correla- ción significativa entre la instauración y progre- sión de la miopía y la mayor exigencia educacio- nal, siendo esta una de las principales justifica- ciones utilizadas para explicar la elevada preva- lencia de la miopía en lugares como Hong-Kong o Singapur. Ciertos condicionantes profesiona- les han demostrado también tener una fuerte correlación con la tendencia miópica del ojo en adultos (34,35).
En cuanto a la influencia de los factores ambien- tales, Morgan y Rose (36) comparando varios estudios han llegado a la conclusión de que no solo los factores raciales o genéticos explican las tendencias miópicas de las últimas décadas en ciertas zonas geográficas del planeta, sino que la explicación habrá que buscarla también en los factores ambientales donde el sujeto se desarro- lla. Así, por ejemplo, personas oriundas de India y Malasia residentes en Singapur han desarrollado niveles más elevados de miopía que en otros ambientes. Del mismo modo, personas proceden- tes de diferentes zonas geográficas no han demostrado grandes diferencias en la prevalencia de la miopía en un mismo ambiente.
FACTORES PREDICTORES DEL DEFECTO DE REFRACCIÓN DEL ADULTO
A pesar de existir algunos factores que pueden condicionar tanto la presencia como la progresión de la miopía a distintas edades, uno de los aspec- tos que más ha preocupado a los investigadores y a la sociedad en general es la probabilidad de que un niño vaya a ser miope o su miopía vaya a aumentar en la adolescencia y en la edad adulta.
En las próximas décadas se podrán identificar nuevos factores condicionantes de la creciente miopización de las sociedades desarrolladas en Asia, América y Europa (10,12,37), pero algunos predictores como la asfericidad corneal, la refrac- ción al nacer, etc. se consideran ya sumamente importantes en la actualidad, y a ellos se hará refe- rencia a continuación.
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Refracción del neonato
Según Gwiazda y cols. (38), un 42% de los indi- viduos que eran miopes en el momento del naci- miento lo eran también a los 13 años, mientras que sólo un 10% de los que eran hipermétropes eran miopes a la misma edad. En consecuencia, ser miope en el momento del nacimiento implica casi un 50% de posibilidades de serlo en la edad ado- lescente, y a partir de ese momento, será muy raro que deje de serlo, con serias posibilidades de que la miopía aumente significativamente hasta la edad adulta.
Refracción en la edad pre-escolar y escolar Conforme refiere Rosenfield (39), Hirsch deter- minó que se podría predecir el estado refractivo a los 14 años en función del que presentase a los 6 años:
– si es miope a los 6 años tendrá un aumento de la miopía hasta los 14;
– si es hipermétrope superior a +1,50 D a los 6 años permanecerá hipermétrope a los 14;
– si es hipermétrope entre +0,50 D y +1,25 D probablemente sea emétrope a los 14;
– si es emétrope o tiene una hipermetropía hasta +0,50 D a los 6 años, seguramente será miope a los 14.
Estos valores han sido confirmados reciente- mente por el estudio Orinda Longitudinal Study of Myopia (OLSM) (40).
Cociente LA/RC
Estudios recientes concluyeron que el cociente entre la LA y el radio corneal (LA/RC) se relaciona con el riesgo de aparición y progresión de la mio- pía (41-43). Otros parámetros estadísticos que correlacionan distintos parámetros biométricos del ojo para predecir la aparición y progresión de la miopía están siendo estudiados en la actualidad (44).
Asfericidad corneal
La influencia de este componente ocular en la evolución de la miopía fue considerada reciente- mente por Horner y cols. (45), quienes en un estu- dio longitudinal concluyeron que un valor de asfe- ricidad más negativo (córnea inicialmente más
prolata) está normalmente asociado a una mayor progresión de la miopía entre los 11 y los 13 años, al mismo tiempo que la asfericidad se hace menos negativa (córnea menos prolata ó más esférica). El estudio se había realizado en 48 niños seguidos durante un período de 5 años. Sin embargo, en otro estudio reciente no se encontró correlación entre el valor de la asfericidad inicial y la progre- sión de la miopía en niños y adolescentes de 6 a 15 años (46).
Correlación entre varios parámetros del sistema visual como predictores de la progresión de la miopía
Un estudio longitudinal durante 3 años realizado por Jorge y cols. (47,48) en la Universiadade do Minho (Braga, Portugal) en colaboración con la Universidad de Santiago de Compostela investigó la evolución de la miopía en 118 estudiantes uni- versitarios. Utilizando modelos estadísticos de regresión logística concluyeron que conociendo el radio corneal periférico temporal, la LA y el valor de ruptura de la vergencia negativa en visión leja- na, se puede predecir el aumento de la miopía con una confianza del 84%. Los individuos con radio corneal temporal más curvo, mayor LA y valor más elevado de ruptura (visión doble) en la medida de la reserva negativa en visión lejana tienen mayor probabilidad de hacerse miopes o de que su mio- pía aumente.
MECANISMOS PARA EXPLICAR LA PROGRESIÓN DE LA MIOPÍA
Actualmente estos mecanismos no están toda- vía muy claros, a pesar de las numerosas investi- gaciones llevadas a cabo en los últimos años. Sin embargo, existen pocas dudas acerca de que la progresión de la miopía en adolescentes y jóvenes adultos se debe a un aumento de la longitud de la cámara vítrea y, consecuentemente, de la LA del ojo.
Es importante conocer estos mecanismos para poder entender la potencial influencia del uso de LC en la progresión de la miopía. Entre las teorías apuntadas para explicar estas tendencias, se han propuesto las siguientes:
– presión intra-ocular (PIO) elevada;
– acomodación excesiva;
– desenfoque de las imágenes retinianas.
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Presión intraocular (PIO)
Inicialmente se pensó que el crecimiento de la profundidad de la cámara posterior del ojo, que con- duce a un aumento de la miopía, se debía a un aumento de la PIO. No obstante, se pudo compro- bar que los ojos cuya miopía aumentaba no presen- taban valores más elevados de PIO antes o durante la progresión de la miopía (49); tampoco se pudo verificar ningún beneficio en el uso de fármacos hipotensores sobre la progresión de la miopía (50), concluyéndose que este mecanismo es poco pro- bable que influya en el crecimiento axial del globo.
Acomodación
Una respuesta acomodativa anómala ha sido considerada como uno de las principales causas que podrían explicar la tendencia miópica de las generaciones más jóvenes, sujetas a elevados nive- les de estrés visual durante la escolarización y vida laboral (10). Un hecho que prueba también la aso- ciación de la progresión de la miopía con el estrés visual en visión próxima es la mayor prevalencia de la miopía en poblaciones urbanas en relación a poblaciones rurales, en sociedades civilizadas fren- te a poblaciones indígenas (31) o en ciertos colec- tivos ocupacionales (34). De hecho, diversas inves- tigaciones han confirmado que durante la acomo- dación, el ojo sufre un cierto grado de compresión en su diámetro ecuatorial, produciendo un creci- miento posterior de la cámara vítrea (51).
Algunos autores consideran al retraso acomo- dativo como un precursor de la progresión de la miopía. No obstante, los resultados más recientes apuntan a que el retraso acomodativo es una con- secuencia más que una causa de la aparición de la miopía en los niños (52).
El factor que se describe en el siguiente aparta- do, relacionado con la estimulación de la progre- sión de la miopía por desenfoque de imágenes retinianas guarda una estrecha relación con la res- puesta acomodativa.
Desenfoque central y periférico de las imágenes retinianas
Actualmente se sabe que, en ciertos animales, el desenfoque de las imágenes retinianas median- te la anteposición de lentes positivas o negativas es suficiente para provocar cambios en la forma y posición del polo posterior del ojo en periodos de
tiempo muy cortos (53). Aún cuando estas res- puestas no son tan precisas y rápidas en huma- nos, también se han observado grados de mayor progresión de la miopía en pacientes hipocorregi- dos con respecto a pacientes con la corrección ideal (54), aunque los efectos de la hipo- o de la sobre-corrección sobre la progresión de la miopía son muy variables y controvertidos (6).
Cuando se corrigen defectos de refracción mediante gafas, esta corrección únicamente está optimizada para la región foveal, mientras que en la retina periférica continúan formándose imágenes desenfocadas. Diferentes modos de degradación de la imagen retiniana han demostrado una influen- cia significativa en la aparición y progresión de la miopía en aves (55,56). También se ha comproba- do que el desenfoque periférico puede afectar al estado refractivo foveal del ojo de las aves y de los primates. Incluso se ha podido ver que la retina de algunos animales es sensible a cambios locales del enfoque de la imagen, siendo capaz de desarrollar un mayor crecimiento axial exclusivamente en esa área en respuesta a la deprivación visual local (57).
Medidas de refracción periférica llevadas a cabo en humanos han demostrado que las dife- rencias de refracción entre la región foveal y la región periférica son especialmente significativas en el meridiano horizontal ocular. Además, Atchi- son y cols. (58) han demostrado que existen dife- rencias en esta función entre los ojos miopes y emétropes. Así, mientras que en el ojo emétrope la periferia demuestra una refracción miópica, en el ojo miope la refracción periférica demuestra una tendencia hipermetrópica. Tal vez contribuya a esto el hecho de que la superficie del polo poste- rior del ojo es menos oblata en el ojo miope que en el ojo emétrope (59). Por otra parte, las medidas de Logan y cols. (60) en ojos de asiáticos han con- firmado que la superficie del polo posterior era prolata, lo que todavía reforzaría más la tendencia hipermetrópica en la retina periférica de los mio- pes debida a la curvatura de campo inducida por el sistema óptico ocular. Esta situación se ilustra en la figura 1.
21
Figura 1. Relación entre la posición de la retina y el plano ima-
gen en un ojo miope y un ojo emétrope.
PROGRESIÓN Y CONTROL DE LA MIOPÍA EN NIÑOS Y ADOLESCENTES
Existe gran preocupación e interés por este tema entre los investigadores de todo el mundo, debido a las ya conocidas tendencias miópicas de las sociedades de los países desa- rrollados y, particularmente, en los países asiá- ticos (6,61).
El valor medio anual de la progresión de la miopía entre los 6 y los 15 años se sitúa en torno a 0,5 –0,75 D según la mayor parte de los estu- dios publicados (tabla 2). En uno de ellos se concretó que la progresión era más rápida entre los 6 y los 10 años que entre los 10 y los 17 (62), mientras que Edwards y cols. (63), en una población de 6 a 12 años en Hong Kong, encon- traron una mayor progresión entre los 9 y los 11 años (63), coincidiendo con los resultados de Pointer en el Reino Unido (23). En otro estudio, Pärssinen y cols. (64) encontraron un aumento anual de la miopía mas elevado en niñas que en niños. Por estos motivos, han sido muchos los estudios realizados para averiguar cuál es la verdadera incidencia de la miopía en niños y adolescentes, cuál la velocidad de progresión y cómo poder detener o ralentizar la progresión a esas edades.
En los estudios que incluyen usuarios de bifo- cales, multifocales o LC, no se incluyen los resul- tados de las poblaciones control, usuarios de gafas monofocales.
Intervenciones para ralentizar o detener el progreso de la miopía
Aunque la miopía en si misma no pueda consi- derarse una disfunción grave del sistema visual, puede presentar complicaciones importantes que comprometan la visión de forma definitiva. Entre las manifestaciones patológicas asociadas a la miopía elevada destacan el glaucoma, el despren- dimiento de retina, la distrofia coriorretiniana, la degeneración macular miópica, la catarata y las alteraciones en la papila óptica. Estas alteraciones son más frecuentes y más graves a medida que aumenta el grado de miopía y la LA del ojo, ya que ambos parámetros están fuertemente correlacio- nados (68). Por eso, el objetivo de las intervencio- nes terapéuticas no es evitar la aparición de la miopía, al menos no es el objetivo principal, sino prevenir que alcance valores elevados y, de este modo, reducir su potencial malignidad para la visión del ser humano.
Con base en los mecanismos que podrían expli- car el crecimiento axial del ojo y el aumento de la miopía, han surgido diversas estrategias para tra- tar de detener la progresión de la miopía (tabla 3).
Considerando las distintas estrategias utilizadas con el propósito de reducir la progresión de la miopía de la tabla 3, en la tabla 4 se presenta un resumen de los resultados de algunos de los estu- dios en que se han ensayado. Se puede consultar más información en los respectivos estudios cita- dos en la tabla y en trabajos de revisión bibliográ- fica específicos (6,61,69-75). Se ha dado prioridad
Tabla 2. Resumen de algunos estudios longitudinales que documentan la progresión anual de la miopía en niños y adolescentes
Duración Tamaño Refracción Edad Progresión
Autor, año (ref.ª) País (años) muestra inicial (D) (años) (D/año)
Pärssinen,1989 (65) Finlandia 3 79 –0,25 a –3,00 9-12 0,59
Pärssinen,1993 (64) Finlandia 3 238 Miopía baja/moderada 11 0,43-0,79
Jensen, 1991 (50) Dinamarca – 49 –1,25 a –6,00 7-13 0,65
Oakley y Young,1975 (66) EEUU – 83 Miopía 6-21 0,38
192 > –0,25 0,53
Lam, 1999 (62) Hong-Kong – 142 – 6-17 0,46
Pointer, 2001) (67) Reino Unido 6 41 +0,41 ± 1,11 7-13 0,09
Edwards, 1999 (63) Hong-Kong 5 83 +0,32 ± 0,91 6-12 0,32
Tabla 3. Intervenciones clínicas ensayadas o en ensayo para ralentizar la progresión de la miopía, factores estimulantes del crecimiento del globo ocular sobre los que intentan actuar, y resultados
Intervención Factores estimulantes del crecimiento ocular sobre los que pretenden actuar Resultado
Hipotensores oculares PRESIÓN INTRA-OCULAR Sin efecto
Disminuir la PIO para disminuir el crecimiento posterior del ojo
Hipocorrección ACOMODACIÓN Sin efecto
de la miopía Disminuir la respuesta acomodativa en visión próxima.
El desenfoque en visión lejana podría inducir aún un mayor crecimiento axial.
Gafas bifocales ACOMODACIÓN Sin efecto
Disminuir la respuesta acomodativa en visión próxima.
Sin alterar la calidad de imagen en visión lejana.
Gafas multifocales ACOMODACIÓN Efectividad limitada
Disminuir la respuesta acomodativa en visión próxima.
Sin alterar la calidad de imagen en visión lejana.
LC hidrofílicas CALIDAD DE IMAGEN Sin efecto.
de Hidrogel Disminuir la elongación posterior del ojo mejorando la calidad (incluso se han asociado de imagen en la retina central y periférica. a un aumento de la miopía)
LC hidrofílicas de CALIDAD DE IMAGEN Efecto significativo
Hidrogel de Silicona Disminuir la elongación posterior del ojo mejorando la calidad (todavía en estudio) de imagen en la retina central y periférica.
LC RPG CALIDAD DE IMAGEN Efecto relativo (no se
Disminuir la elongación posterior del ojo mejorando la calidad demostró una diferencia en de imagen en la retina central y periférica. el crecimiento axial
respecto a LCH)
LC RPG de CALIDAD DE IMAGEN Efecto significativo
Ortoqueratología Disminuir la elongación posterior del ojo mejorando la calidad de imagen en la retina central y periférica.
Filtros espectrales ACOMODACIÓN Unicamente ensayado en
Disminuir la respuesta acomodativa en visión próxima modelos teóricos aprovechando la aberración cromática longitudinal del ojo.
Sin alterar la posición del estímulo y sin utilizar ayudas ópticas adicionales
Atropina + Gafas ACOMODACIÓN Y CRECIMIENTO OCULAR Efecto significativo multifocales Anular la respuesta acomodativa en visión próxima. (contraindicaciones y
Limitar crecimiento ocular en respuesta al desenfoque retiniano. efectos 2.
ossistémicos y oculares)
Pirenzepina ACOMODACIÓN Y CRECIMIENTO OCULAR Efecto significativo
Disminuir la respuesta acomodativa en visión próxima. (efectos 2
osoculares) Sin inducir midriasis.
Limitar crecimiento ocular en respuesta al desenfoque retiniano.
Ciclopentolato ACOMODACIÓN Y CRECIMIENTO OCULAR Menor efecto que atropina
Disminuir la respuesta acomodativa en visión próxima. (efectos 2.
os)
Tropicamida ACOMODACIÓN Y CRECIMIENTO OCULAR Sin efecto
Disminuir la respuesta acomodativa en visión próxima.
Sin inducir midriasis.
Tabla 4. Síntesis de algunos estudios que documentan disminuciones en la progresión de la miopía con diversos métodos de intervención (fármacos, gafas y LC)
Muestra Duración inicial
Autor, año (refª) (años) (final) Miopía Edad Intervención Resultados
Mehta, 2004 (77) Retrospectivo 30 Hasta 15-25 a) Gafas Progresión de la miopía
(5) 30 <-6.00 b) LCRPG a) 0.8 D
30 c) LCH b) 0.45 D
c) 0.2 D
Shih, 2001 (78) Longitudinal 227 (188) - 6-13 a) Atropina+ Progresivos Progresión miopía (longitud
(>1,5) b) Progresivos axial LA, mm)
c) Monofocales a) 0.41D (0.22 mm) b) 1.19 D (0.49 mm) c) 1.40 D (0.59 mm) Gwiazda, 2004 (79,80) COMET 469 (462) -1.25 6-11 a) Progresivos (+2.00) Progresión miopía (LA, mm)
Longitudinal a -4.50 b) Monofocales a) 1.28D (0.64 mm)
(1,5) b) 1.48 D (0.75 mm)
Edwards, 2002 (81) Longitudinal 138 (121) -1.25 7-11 a) Progresivos (+1.50) Progresión miopía (LA, mm) (2) 160 (133) a -4.50 b) Monofocales a) 1.11D (0.61 mm)
b) 1.26 D (0.63 mm)
Horner, 1999 (82) Longitudinal 175 - 11-14 a) LCH Progresión miopía
(3) b) Monofocales a) -0.36 D/año
b) -0.30 D/año Long, 2006 (83) Longitudinal (3) 36 - - a) LCH Si-Hi Progresión miopía
36 (uso continuo) a) 0.03 D
b) LCH bajo Dk b) 0.40 D
Katz, 2003 (84) Longitudinal 281 (105) -1.00 6-12 a) LCRPG Progresión miopía (LA, mm) (2) 283 (192) a -4.00 b) Monofocales a) 1.33 D (0.84)
b) 1.28 D (0.79)
Walline, 2004 (85) CLAMP 147 (116) -0.75 8-11 a) LCRPG Progresión miopía (LA, mm)
Longitudinal 59 a -4.00 b) LCH a) 1.56 D (0.81)
(3) 57 b) 2.19 D (0.76)
Shum, 2005 (86) Longitudinal 27 - 11 a) orto-K nocturna Progresión profundidad
(1,5) 61 b) Control cámara vítrea (PCV)
a) 0.28 mm b) 0.40 mm
Siatkowski, 2004 (87) Longitudinal 117 (114) -0.75 8-12 a) Pirenzepina 2% Progresión miopía (LA, mm)
(1) 57 (57) a -4.00 b) Placebo a) 0.26 D (0.19)
b) 0.53 D (0.23) Cho, 2005 (88) Longitudinal 43 (35) -0.25 7-12 a) orto-K nocturna Progresión LA (PCV)
(2) 35 a -4.50 b) Monofocales a) 0.29 mm (0.23) mm
b) 0.54 mm (0.48) mm Kennedy, 1995 (89) Longitudinal 214 (196) - Media a) Atropina Refracción final (20 años de
(1.5 – 11.5) 194 (171) 12 b) Monofocales edad)
a) -2.79 D b) -3.78 D
Yen, 1989 (90) Longitudinal 32 - - a) Atropina 1% Progresión miopía
(1) 32 b) Ciclopent. 1% a) 0.219 D
32 c) Sol. Salina b) 0.578 D
c) 0.914 D Fulk, 2000 (91) Longitudinal 40 - - a) Bifocales (+1.50) Progresión miopía
(2,5) 42 b) Monofocales a) 0.99 D
b) 1.24 D
a los estudios longitudinales controlados, rando- mizados y más actuales, frente a otros estudios de menor rigor epidemiológico (menor muestra, bajos niveles de permanencia en el estudio, ausencia de randomización de la intervención, etc.).
De entre los estudios presentados en la tabla 4 se destacan algunos de los más relevantes rela- cionados con el uso de fármacos como la atropina (90,92) o la pirenzepina (87,93), el uso de gafas bifocales y multifocales y el uso de lentes de con- tacto de diferentes tipos, principalmente RPG de geometrías convencionales (85) y de geometría inversa para ortoqueratología (88) entre otros (6):
• Estudio COMET (Correction of Myopia Eva- luation Trial): Estudiaron la progresión de la miopía durante un período de 3 años en 469 niños de 6 a 11 años. La progresión de la miopía fue 0,2 D mayor en el grupo niños que utilizaron gafas monofocales que en los que usaron gafas progre- sivas con +2,00 D de adición (80,94).
• Estudio Hong Kong Progressive Lens Myopia Control: Estudiaron la progresión de la miopía durante un período de 2 años en 253 niños de 7 a 11 años. La progresión de la miopía fue 0,15 D mayor en el grupo niños que utilizaron gafas monofocales que en los que usaron gafas progre- sivas con +1,50 D de adición (81).
• Estudio CLAMP (Contact Lens and Myopia Progression): Estudiaron la progresión de la mio- pía durante un período de 3 años en 116 niños de 8 a 11 años que utilizaron LCH y LRPG. La pro- gresión de la miopía fue 0,63 D mayor en el grupo niños que utilizaron LCH que en los que usaron LCRPG, sin encontrar diferencias estadísticamen- te significativas en el crecimiento axial del ojo. No obstante, la mitad de esa diferencia se debió a un aplanamiento corneal, por lo que no consideraron que las LCRPG se debieran prescribir como méto- do de elección para evitar la progresión de la mio- pía, aunque sí que pueden tener una ventaja adi- cional en este sentido si se adaptan a niños para la compensación de su miopía (85,95).
• Estudio LORIC (Longitudinal Orthokeratology Research in Children): Estudiaron la progresión de la miopía durante un período de 2 años en 70 niños de 7 a 12 años (35 adaptados con lentes de geometría inversa para ortoqueratología nocturna y 35 en un grupo control que utilizaban gafas monofocales). Durante ese tiempo el aumento de la profundidad de la cámara vítrea (PCV) fue de 0,23 mm en el grupo de usuarios de ortoquerato- logía y de 0,48 mm en el grupo control. Además, se pudo comprobar que contrariamente a lo que sucedía con el grupo control, en el grupo de orto-
queratología nocturna, la progresión de la miopía era menor a medida que el defecto refractivo ini- cial era mayor (88). Sobre este punto se presenta información más detallada en el último apartado de esta revisión.
• Estudio COOKI (Children Overnight Orthoke- ratology Investigation): Pretende evaluar también la respuesta de los niños a la ortoqueratología nocturna y la influencia de su adaptación en la progresión de la miopía (96). Todavía no hay resul- tados.
• Estudio (US Pirenzepine Study Group): Estu- diaron la progresión de la miopía durante un perí- odo de 2 años en 174 niños de 8 a 12 años (117 tratados con pirenzepina 2% y 57 con un fármaco placebo). La progresión de la miopía fue 0,26 D menor en el grupo niños que fueron tratados con pirenzepina, aunque las diferencias en el creci- miento axial del ojo no fueron estadísticamente significativas (87).
• Estudio (Asia Pirenzepine Study Group): Este estudio se desarrolla en Ásia com niños de entre 6 y 12 años y los datos disponibles hasta ahora son coincidentes con los referidos por el estudio reali- zado en Estados Unidos (US Pirenzepine Study Group) (97).
Partiendo de las conclusiones obtenidas en los estudios publicados hasta el momento, las reco- mendaciones clínicas son contrarias a la prescrip- ción de gafas bifocales, lentes de contacto hidro- fílicas o el uso de atropina, en el último caso debi- do a los efectos secundarios que pueda tener a medio y largo plazo en tratamientos crónicos (6).
No obstante, las evidencias más recientes apun-
tan a la posibilidad de que las LCRPG de geome-
tría convencional y de geometría inversa tengan
un efecto significativo en la reducción de la pro-
gresión de la miopía en niños. De los dos estudios
más recientes sobre la eficacia del uso de LCRPG
en el control de la miopía, uno ha encontrado dife-
rencias estadísticamente significativas en favor de
las LCRPG en relación al uso de LCH (85), mien-
tras que el otro no ha encontrado diferencias esta-
dísticamente significativas entre el uso de LCRPG
y gafas monofocales (84) (tabla 4). Sin embargo,
en este último estudio los pacientes tenían inicial-
mente más miopía, córneas más curvas y había
mayor proporción de mujeres que en el grupo de
usuarios de gafas. Todos estos factores pueden
haber contribuido para que la tendencia miópica
de esos pacientes haya sido mayor, impidiendo
que se detectaran diferencias significativas. Por
tanto, el potencial efecto de las LCRPG de geo-
metría convencional sobre la progresión de la mio-
25
pía deberá ser sometido a estudios de mayores dimensiones y con diseños más adecuados.
En algún estudio reciente, las LCH de hidrogel de silicona en régimen de uso continuo también han demostrado que podrían reducir la progresión de la miopía en niños. Del mismo modo que suce- de con las LCRPG, parte de esa reducción se debe a un efecto de aplanamiento corneal, esti- mado en 0,20 D y 0,15 D para los meridianos prin- cipales más plano y más curvo, respectivamente.
No obstante, cabe destacar las diferencias en la progresión de la miopía entre estas lentes y las LCH de bajo Dk en uso diario.
La pirenzepina, a pesar de haber demostrado un efecto positivo en la retención de la miopía, es
todavía un tratamiento controvertido dado que se trata de un fármaco cuyos efectos a largo plazo en tratamientos crónicos se desconocen.
Por su parte, la ortoqueratología nocturna ha demostrado un efecto significativo en la reducción de la progresión de la miopía mediante la ralentiza- ción del crecimiento axial (88). El mecanismo que justifica esta menor progresión de la miopía sería el efecto de miopización periférica de las imagines retinianas periféricas del ojo miope (recordemos que en general en estos ojos, la periferia retiniana es ligeramente hipermétrope, incluso en condicio- nes de compensación optimizada para la región central. La relación lente-córnea y las alteraciones topográficas provocadas a consecuencia de ello, serian responsables por este efecto de emetropiza- ción central y miopización periférica (fig. 2).
Datos publicados recientemente por Charman y cols. (98) sobre la refracción periférica en orto- queratología, han puesto de manifiesto que la corrección refractiva aportada por estas lentes en la miopía sería favorable a la creación de un efec- to de refracción periférica miópica, que según las teorías actuales podría limitar el crecimiento axial del ojo como se muestra en la figura 3.
ESTUDIOS CONTROLADOS SOBRE
EL EFECTO DE LA ORTOQUERATOLOGÍA EN EL CONTROL DE LA MIOPÍA
Las ventajas de la ortoqueratología con respec- to al uso de fármacos son evidentes desde el punto de vista médico, y lo son más aún si consi- 26
Figura 2. Relación lente-córnea en la adaptación de una LC RPG para ortoqueratología nocturna y mapa topográfico de diferencias pre- y post-adaptación correspondiente.
Figura 3. Perfil refractivo meridional los 70° de la retina de un
ojo miope sometido a ortoqueratología nocturna. Mientras la
región central está prácticamente emetropizada, la región peri-
férica permanece miope, produciendo un patrón de enfoque
diferente entre la retina central y periférica. Perfil de valores
refractivos modificados de Charman y cols. (98).
deramos que la ortoqueratología nocturna, ade- más de proporcionar un efecto demostrado sobre la menor progresión de la miopía (88), es segura (99-101) y evita el uso de cualquier elemento com- pensador durante todo el día.
Estudios de Kerns
Kerns (101-108) llevó a cabo en la Universidad de Houston (EE.UU) el primer estudio clínico con- trolado sobre los efectos de la ortoqueratología.
Este estudio contó con un grupo de pacientes adaptados con LC para ortoqueratología con LC de geometría convencional (n=18) que se iban aplanando progresivamente a medida que se con- seguía una reducción de la miopía de aproxima- damente 0,50 D con la lente anterior. Paralela- mente incorporó dos grupos control, uno de usua- rios de LC adaptadas según criterios no ortoque- ratológicos (n=13) y otro de no usuarios de LC (n=3). Los pacientes sometidos a ortoqueratología tenían hasta –3,50 D de miopía y hasta –1,00 D de astigmatismo. En ambos grupos de usuarios de LC se observaron reducciones de la miopía, prin- cipalmente en el grupo de ortoqueratología, mien- tras que en el grupo de usuarios de gafas, la mio- pía aumentó.
Según Kerns, el factor más importante que determinaba la capacidad para reducir miopía con la adaptación ortoqueratológica era el factor de forma, que a medida que se aproximaba al valor cero, dificultaba más la reducción miópica adicional.
Estudio LORIC
Actualmente existen discrepancias en cuanto al efecto benéfico de la ortoqueratología en la disminución de la progresión de la miopía en adolescentes y niños. Así, aunque existen nume- rosos relatos clínicos de disminución de la pro- gresión de la miopía, las investigaciones científi- cas todavía no han clarificado este aspecto. El estudio LORIC (Longitudinal Orthokeratology Research In Children) ha demostrado un retardo en el crecimiento de la LA del ojo del 46% en un plazo de 2 años en niños de Hong Kong frente a otros que utilizaron otros métodos de compensa- ción de la miopía (88). Sin embargo, otros auto- res han visto algunos fallos metodológicos y, por tanto, no existe una evidencia científica suficien- temente fuerte que justifique la aplicación de este
tipo de terapia en niños y adolescentes de un modo sistemático para prevenir la progresión de la miopía (110).
Diseño y variables del estudio LORIC
Se trata de un estudio realizado durante 2 años con 43 niños de entre 8 y 12 años en 8 clínicas dis- tintas. Todos los pacientes acudían para realizar ortoqueratología nocturna y tras explicar a los padres la naturaleza del estudio decidieron parti- cipar en el mismo. Durante el estudio, 8 pacientes dejaron de utilizar las lentes, restando 35 pacien- tes.
El primer fallo metodológico consistió en que el grupo control de 35 usuarios de gafas monofoca- les no fue seguido longitudinalmente por los mis- mos investigadores, sino que habían sido recluta- dos para un estudio anterior (81). Las característi- cas de ambos (control y problema) en cuanto a raza, sexo, edad y ametropía inicial fueron las mis- mas.
Las variables consideradas en el estudio fueron el error refractivo medido por métodos subjetivos sin cicloplejía, los radios de curvatura corneales medidos por queratometría, la LA y la PCV deter- minadas con biometría ultrasónica. Las lentes utili- zadas fueron lentes RPG de geometría inversa tetracurva y pentacurva, fabricadas en material Boston XO o Paragon HDS 100.
Otro fallo reside en que los estudios que impli- can el uso LC RPG y, en particular, los que usan LC RPG de geometría inversa han de tener en cuenta que la medida del error refractivo no es válida para diferenciar entre la progresión de la miopía entre los sujetos que usan las LC y la población control que no las usa. Esto es debido a que las alteraciones de la topografía corneal no intencionadas inducidas por las LCRPG conven- cionales y las alteraciones intencionadas de la ortoqueratología no son comparables, pudiendo inducir a error sobre la verdadera magnitud de la progresión. No obstante, las variaciones en la LA, y principalmente en la PCV, son ajenas al efecto mecánico de moldeo de la córnea y, al mismo tiempo, están altamente correlacionadas con el cambio refractivo. Por eso, la PCV es el mejor indi- cador para evaluar la eficacia de los métodos para retener la progresión de la miopía que impliquen el uso de LC y principalmente de LCRPG de geome- tría inversa. Otras consideraciones a este respec- to pueden ser consultadas en la bibliografía dis- ponible (111,112).
27
Resultados del estudio LORIC
Los mecanismos sugeridos para esta reducción de la progresión de la miopía no se encuentran en una reducción de la LA motivada por el aplana- miento corneal, puesto que, además de que los cambios en ambas variables no se correlacionaron entre si, dicho aplanamiento no tendría efecto en la PCV. No obstante, como se ha podido ver, las dife- rencias entre el grupo clínico de ortoqueratología nocturna y el grupo control en cuanto al crecimien- to de la PCV fueron estadísticamente significativas.
Estudio COOKI
Se centra en la evaluación de la ortoqueratolo- gía nocturna y su influencia en la progresión de la miopía en niños (96). No existen todavía resulta- dos longitudinales sobre la influencia de la orto- queratología nocturna en la progresión de la mio- pía en niños. Además, casi no se ha documentado la seguridad y la eficacia del tratamiento en este segmento de la población.
CONCLUSIÓN
Los métodos a los que se ha recurrido tradicio- nalmente para retener la progresión de la miopía como el uso de gafas de adición bifocal, LC o fár- macos como la atropina, se han mostrado inefica- ces, en el caso de la atropina debido a los efectos secundarios en tratamientos crónicos (113).
En cuanto a las LCRPG de geometría conven- cional, no han demostrado un efecto significativo en la reducción de la miopía cuando se compara- ron con LCH (85) o gafas monofocales (84).
Actualmente existen evidencias que confieren a las LCRPG de geometría inversa para ortoquerato- logía un efecto significativo en la reducción de la progresión de la miopía en niños (88, 114). La con- firmación de estos resultados en estudios contro- lados y randomizados de mayor dimensión serán cruciales para el éxito futuro de la ortoqueratología nocturna y su aplicación con el propósito de redu- cir la progresión de la miopía.
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Grupo de Investigación (GI 1750/USC) Optometría, Lentes de Contacto y Córnea. Departamentos de Cirugía (Oftalmología) y Óptica. Universidad de Santiago de Compostela.
1 Diplomado en Óptica y Optometría. Universidad de Santiago de Compostela.
2
Licenciado en Medicina y Cirugía. Oftalmólogo. Universidade do Minho. Braga. Portugal.
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