Cobertura Efectiva Desafío de Sustentabilidad Caso Consalud

(1)

Consalud.cl

Cobertura Efectiva

Desafío de Sustentabilidad Caso Consalud

Marcelo Dutilh Labbé Gerente General

Abril 2016

(2)

1. Contexto de la salud y percepción de la personas

2. El sector privado de aseguramiento

3. Caso Consalud : Uso de atenciones médicas y gasto en salud

4. Herramientas de Gestión 5. Conclusiones generales

Contenidos

(3)

Nos Motiva aportar al Bienestar Social de Chile

Santiago Corre Consalud - Domingo 18 de octubre 2015

(4)

El Desafío es que las personas logren una Cobertura Efectiva de Salud en

forma Sustentable

(5)

Consalud.cl

Los Personas tienen un Alto Riesgo Presente

(6)

Las personas cada vez tienen más demandas asociadas a la salud por enfermedades crónica, mayor resolución, mejor tecnología, mayor edad

Consumo Alcohol Exceso

(7)

Consalud.cl

15 Enf. Crónicas incluidas ENS 2010: Obesidad, Hipertensión, Diabetes, Insuficiencia renal,

Depresión, Alto RCV o Enf. CV sintomática, Dislipidemia, Enf. Musculoesquelética no traumática con dolor al menos moderado, Enf. Respiratorias Cr, Bebedor perjudicial o dependiente del alcohol, dependencia al tabaco, disfunción tiroídea, elevación de enzimas hepáticas, enfermedad celíaca o deterioro cognitivo.

74,6% de los adultos tienen 2 o más enfermedades crónicas(*) que requerirían atención médica individual

0 8,5%

1 16,9%

+2 74,6%

(8)

Consalud.cl

Las amenazas en el sector salud

• Los países de ingresos medios y altos enfrentan dos grandes amenazas en el sector salud:

1. La falta de cobertura 2. El aumento del gasto

9,5 10,0

11,3

12,4

(?)

7,0 7,7

6,5

7,4

Sin GES (?)

0 2 4 6 8 10 12 14 16

1995 2000 2005 2010 2020

Porcentaje del PIB

Países OECD y Chile: Gasto total en salud como porcentaje del Producto Interno Bruto, 1995-2010 (%)

Países OECD

Chile

Con GES (?)

Fuente: Organización Mundial de la Salud, Sistema de Cuentas Nacionales de Salud. http://www.who.int/nha/en/

(9)

Consalud.cl

Las amenazas en el sector salud

• Los países de ingresos medios y altos enfrentan dos grandes amenazas en el sector salud:

1. La falta de cobertura 2. El aumento del gasto (ver

figura adjunta)

• Para mejorar la cobertura, los países están adoptando la llamada Política de

Cobertura Universal en Salud.

• Para contener el gasto, están promoviendo el uso de las llamadas “redes cerradas de prestadores”

(Chile modelo GES,

pionero) y política pública de impacto poblacional

9,5 10,0

11,3

12,4

(?)

7,0 7,7

6,5

7,4

Sin GES (?)

0 2 4 6 8 10 12 14 16

1995 2000 2005 2010 2020

Porcentaje del PIB

Países OECD y Chile: Gasto total en salud como porcentaje del Producto Interno Bruto, 1995-2010 (%)

Países OECD

Chile

Con GES (?)

Fuente: Organización Mundial de la Salud, Sistema de Cuentas Nacionales de Salud. http://www.who.int/nha/en/

(10)

Consalud.cl

Gasto en Salud No Tiene Tope

31 31 31

11

19 23

3 7

11

0 10 20 30 40

1995 2002 2012

Cantidad de países

Año

Gasto en salud en relación al PIB, países OCDE, 1995, 2002 y 2012

Países con gasto total en salud superior al 10% del PIB Países con gasto total en salud superior al 8% del PIB cantidad de países en OCED

Fuente: Bitran & Asociados

Crecen

Cantidad de

Países OCDE

Gasto Salud Sobre

10% del PIB

(11)

Consalud.cl

Incremento Sostenido del

Gasto Salud Chileno

Fonasa aumenta sobre 6,9% real e Isapres a 4,7% real por Beneficiario

(12)

Cómo evalúan las personas la calidad de salud en Chile

Una mirada………..

(13)

Cómo Evalúan las personas el sistema

de Salud en Chile – una mirada

(14)

Qué dicen las personas respecto a las

prioridades…………una mirada

(15)

Las Personas no se equivocan respecto a mayor necesidad de médicos …..

• Somos lejos el país OECD que menos Médicos y personal de salud tiene por cada 1000

habitantes (1,9 vs 3,3 promedio OECD)

• Esto lleva a que rentas de este sector también aumenten por sobre el de otros sectores

Chile

(16)

N : 850 851 850

Evaluación del servicio

Evolutivo

Total Muestra / 850 clientes Consalud

Cómo Evalúan las personas su Isapre,

caso Consalud – una mirada

(17)

Confianza en Isapres y Fonasa aumentó en 2015. De 22% a 42%, mayor alza nacional

Fuente : Estudio UAI Indice de Confianza de Clientes

(18)

Desafío del sector privado

Judicialización por Precio, Cautividad, Costos

Alza de Precios

Judicialización

En sector privado, la principal crítica es el precio que se

debe pagar por el plan de salud

(19)

Desafíos en sector público

Organización, oportunidad y financiamiento

(20)

Consalud.cl

0 2 4 6 8 10 12 14 16

Consultas médicas per cápita (OECD)

Australia Austria Belgium Canada Chile Czech Republic Denmark Estonia Finland France Germany Hungary Iceland Japan Luxembourg Mexico Netherlands

0 20 40 60 80 100 120 140

Resonancias magnéticas por 1000 habitantes (OECD)

Australia Belgium Canada Chile Czech Republic Denmark Estonia Finland France Hungary Iceland Israel Korea Luxembourg Netherlands Poland Slovak Republic Slovenia Spain Turkey United States

Latvia Lithuania

Chile en vías de Desarrollo

Mucho Camino por Recorrer

Consultas Médicas Per Cápita (OCDE)

Resonancias por 1000 Hab. (OCDE)

(21)

Consalud.cl

0 50 100 150 200 250 300

1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013

Cantidad de exámenes/1.000 hab.

OECD: Exámenes de Tomografía Axial Computarizada por 1.000 habitantes, 1995-2013

Australia Belgium Canada Chile

Czech Republic Denmark Finland France Germany Greece Hungary Iceland Israel EEUU

CHILE

FINLANDIA

Chile en vías de Desarrollo

Mucho Camino por Recorrer

Incremento de Exámenes de Mejor Tecnología

* Se excluyen países con información inadecuada para el periodo.

Fuente: Bitrán y Asociados utilizando www.stats.oecd.org

(22)

Consalud.cl

Niveles de Cáncer

Crecen en Países Desarrollados

Fuente: International Atomic Energy Agency (IAEA)

100 150 200 250 300 350 400

1998 2000 2002 2008 2012

Incidencia de cáncer por 100.000 habitantes (OECD)

Australia Austria Belgium Canada Chile Czech Republic Denmark Estonia Finland France Germany Greece Hungary Iceland Ireland Israel Italy Japan Korea

OECD 300 caso por 100.000 Chile 170 casos por 100.000

(23)

Consalud.cl

2016 Estudio Prevención Superintendencia de Salud

Los Factores que determinan el Nivel y Costos

de Salud no se resuelven sólo en la atención

(24)

Consalud.cl

2016 Estudio Prevención Superintendencia de Salud

Los Factores que determinan el Nivel de Salud no se pueden resolver sólo en la atención

Son necesarias intervenciones poblacionales que permitan

modificar los determinantes psicológicos y sociales de los estilos

de vida de los chilenos.

(25)

El Desafío en este contexto es dar Cobertura Efectiva en forma

Sustentable

(26)

Plan Auge (GES) Precio 1

Precio único por isapre

Independiente del Riesgo Individual

Plan Complementario (PCS) Precio 2

Precio según riesgo individual (Precio Base * Factores de Riesgo) PCS

+

GES

Plan de Salud

En Sector Privado, se entrega Cobertura Efectiva a necesidades de Salud mediante un Plan de Salud

Contrato Regulado, Indefinido y sin subsidio Estatal, compuesto de :

Asegurar Acceso – Oportunidad - Calidad – Financiamiento a Necesidades de Salud de las Personas a Precios Acotados

(27)

Plan excl.

CAEC CAEC GES

SIL GAV

Gastos de salud

Gasto técnico

Gasto

operacional

Plan Prima GES

Valor Base

El plan tiene varias coberturas que

generan gastos

(28)

Fuentes : SIS Informe Financiero a Dic 2015

Cobertura ha llevado a que Costo de Salud y Sil aumentan sostenidamente sobre ingresos

SIL 10,3 %

Salud 8,3 % Ingreso 7,5 %

GAV 5,6 % Variación

anual Real %

Benef 3,3%

(29)

Consalud.cl

1.588

2.151

-1.341

-1.881

-180

-263

80 36

-2.500 -2.000 -1.500 -1.000 -500 0 500 1.000 1.500 2.000 2.500

En 3 años, crecimiento de Costos de Salud y Licencias (usos) fue mayor a los Ingresos : 40% vs 36% (expresado en MMM$ de cada año)

Ingresos Costos Salud y Licencias Costos Administracíon Utilidad Total

MMM $

Ingreso + 36%

costo salud y SIL + 40%

2012 2015

Evolución Económica del Sector Isapre

(30)

Superintendencia de Salud

(31)

US$ Million

Estado de Resultado 2.015 % 2.014 %

INGRESOS 3.289 100% 3.414 100%

COSTO SALUD 2.271 69,0% 2.352 68,9%

SUBSIDIO - SIL 605 18,4% 600 17,6%

TOTAL COSTO SALUD + SIL 2.876 87,4% 2.952 86,5%

MARGEN 414 12,6% 462 13,5%

GAV 403 12,2% 401 11,8%

RESULTADO OPERACIÓN 11 0,3% 61 1,8%

RESULTADO NO OPERACIÓN 62 1,9% 76 2,2%

UTILIDAD 56 1,7% 105 3,1%

Estado de Situación de Isapres 2015 y 2014

(6 isapres abiertas)

Principales Conceptos de Gestión de Costo

1

2

3

(32)

1- Gastos Administración y Venta 12,2% de los Ingresos

Variable de Mayor Impacto:

• Personal de Servicio y Venta (más del 50% del gasto de cada isapre)

• IFRS - activación DAC (difered asset accounting gasto comercial)

• Judicialización

• Gestión GES

• Infraestructura para Cobertura Nacional : IT y Oficinas

• Regulación 4.000

5.000 6.000 7.000 8.000 9.000

2013 2014 2015

$ por beneficiario ($ dic 2015)

Variación GAV Mensual por Beneficiario

COLMENA CONSALUD S.A.

Cruz Blanca VIDA TRES MASVIDA BANMEDICA TOTAL ABIERTAS

(33)

7,1

2,9 2,6

0 10

2012-2013 2013-2014 2014-2015

%

Plan (excluyendo SIL y CAEC) : 4,2%

8,0 9,4

21,2

0 10 20 30

2012-2013 2013-2014 2014-2015

%

GES (excl SIL) : 19.3%

38,3

-5,4

40,2

-20 0 20 40 60

2012-2013 2013-2014 2014-2015

%

CAEC : 24.4%

17,3 13,2 12,2

0 10 20

2012-2013 2013-2014 2014-2015

%

SIL : 14.2%

10,3 5,6 8,4

0 10 20

2012-2013 2013-2014 2014-2015

%

Total costo técnico (Plan &

CAEC+GES+SIL) : 8.1%

10,6%

5,1% 6,7%

0 0 0 0

2012-2013 2013-2014 2014-2015

%

Plan & CAEC +SIL : 7.5%

Valor Base

Prima GES

Valor Base + Prima GES

2 y 3 Costos técnicos (88,2% de los ingresos) Alto Crecimiento - caso Consalud *

* Variaciones % reales anuales por beneficiario. * Fuente : Bitrán y Asociados base maestro Consalud

(34)

• Este aumento ha sido especialmente

pronunciado en el caso del SIL.

• Gasto SIL 2015 MMM$78,8

• MM$9.700 mayor al 2014

64,4 65,3 63,7 65,7

17,1 18,7 20,0 21,6

81,5 84,0 83,7 87,3 %

0 20 40 60 80 100

2012 2013 2014 2015

Porcentaje

Estructura de los costos técnico Consalud (% ingresos operacionales)

Subsidios por incapacidad laboral

Prestaciones de salud (Plan y CAEC + GES) Total

34

Crecimiento sostenido y cambio en la estructura de los costos técnico

Se excluye ingreso y gasto asociado a admin delegada de 7%m, MM$2.800, con lo que Siniestralidad aumenta a 88,2% en 2015

(35)

2-- Gasto SIL (21,6% de los Ingresos)

5.500 6.500 7.500 8.500 9.500 10.500 11.500 12.500

2011 2012 2013 2014 2015

$ por beneficiario ($ Dic 2015)

Variación Media Mensual Costo SIL por Beneficiario

COLMENA CONSALUD CRUZ BLANCA VIDA TRES MASVIDA BANMEDICA Media

Caso Consalud : Variación entre 2015 y 2012

Aumento Frecuencia : días autoriz por Afil. 22,8 % Aumento Costo Unit Real : costo por día autorizado 16,1 % real

Aumento por Beneficiario : aumento costo total

49,0 % real por Benef

Alto Crecimiento - caso Consalud

(36)

Patologías SIL de mayor USO

Variación Costo SIL /Afiliado Real 2012-2015

17,1% 18,0%

12,2%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

Trastornos Mentales

2013 vs. 2012 2014 vs. 2013 2015 vs. 2014

13,0%

15,8%

8,0%

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

Enfermedades del Dorso

2013 vs. 2012 2014 vs. 2013 2015 vs. 2014

21,8%

18,2%

0,0% 4,2%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

Traumatismos

2013 vs. 2012 2014 vs. 2013 2015 vs. 2014 Tasa de contribución a Costo Total SIL 2015.

28,7% 8,7%

11,8%

Rol del Médico, Seguro y la Autoridad?

(37)

• 2015 Gasto Salud fue 78,9% gasto técnico

• Ha cambiado la

estructura del costo de las prestaciones de salud:

▫ Menos gasto por plan

▫ Más gasto por GES (más bonif. a personas)

▫ Más gasto por CAEC (más bonif.

a personas)

3- Crecimiento sostenido y cambio en la estructura de los gastos de salud

81,3 80,3 79,9 76,5

14,8 14,7 15,6

17,6

3,9 5,0 4,6 6,0

0%

20%

40%

60%

80%

100%

2012 2013 2014 2015

Porcentaje

Estructura de costos de salud (%)

CAEC GES Plan

Caso Consalud

(38)

Consalud.cl

Marco metodológico de Proyección y Gestión del Costo Esperado

Costo técnico

salud

Estructura demográfica de

la cartera de beneficiarios

Antigüedad de la cartera

Precios de las prestaciones

Frecuencia de uso de las prestaciones

Instrumentos

Control Costo

(39)

Consalud.cl

Frecuencia de uso de prestaciones ambulatorias (consultas + medicamentos + exámenes)

• La cantidad de prestaciones ambulatorias consumidas por

beneficiario aumentó en un 7,8% entre 2012 y 2015.

• Los aumentos fueron diferentes para distintos grupos poblacionales.

▫ Hombres con mayor aumento que mujeres en todos los grupos de edad.

▫ Grupo con mayor aumento: Hombres 15- 44 años.

▫ Grupo con mayor consumo: Mujeres > 61 años.

• Prescripción de atenciones las impulsa médico. Búsqueda de mayor espacio de gestión en relación médico - paciente

12,7 16,1 25,9 44,9 19,3

15,0 20,4 30,8 52,0 24,2

5,7 8,3 5,9 5,1 7,8

- 10 20 30 40 50 60

G1: 0-14 años

G2: 15-44 años

G3: 45-60 años

G4: > 61 años

Total general

Consalud: Frecuencia de uso de prestaciones ambulatorias, mujeres y hombres, 2012 y 2015

2012 2015 Crecimiento medio anual (%)

(40)

Consalud.cl

Frecuencia de uso de prestaciones hospitalarias (eventos = hospitalizaciones)

• La cantidad de prestaciones hospitalarias consumidas por

beneficiario aumentó en un 4,3% entre 2012 y 2015.

• La tasa promedio de hospitalización en Consalud fue de 13,2 por cada 100 beneficiarios en el 2015.

• Los aumentos de la tasa de

hospitalización fueron diferentes para distintos grupos poblacionales.

▫ Hombres con mayor aumento que mujeres en todos los grupos de edad.

▫ Grupo con mayor aumento: Hombres 0-14 años.

▫ Grupo con mayor consumo: Hombres >

61 años.

7,7 9,5 14,6 31,2 11,6

9,0 10,7 15,5 32,4 13,2

5,5 4,0 2,2 1,2 4,3

- 10 20 30 40

G1: 0-14 años

G2: 15-44 años

G3: 45-60 años

G4: > 61 años

Total general

Cantidad

Consalud: Frecuencia de uso de prestaciones hospitalarias mujeres y hombres, 2012 y 2015

(por 100 beneficiarios)

2012 2015 Crecimiento medio anual (%)

(41)

Consalud.cl

Herramientas de Gestión de Costo

• Cheques Consalud – paquetización, costo conocido

• Redes en Alianzas : Prestadores

• Gestión Redes GES y CAEC : Prestadores

• Orientación in Situ – Gestión Redes

• Orientación Virtual – Convenios Preferentes

• Planes Cerrados en RED

• Copagos para clientes

• Contralorías Salud : SIL, Amb, Hospitalaria

• otros

• Información Comparada de la Autoridad ?

 Resolución / Costo Efectividad / Calidad

Objetivo : Cobertura Efectiva a Costos Acotados

(42)

Consalud.cl

Cheque Consalud -

Pago conocido de 84 Problema de Salud

17,2%

1.264

0 200 400 600 800 1.000 1.200 1.400

0,0%

5,0%

10,0%

15,0%

20,0%

25,0%

30,0%

35,0%

40,0%

ene-11 mar-11 may-11 jul-11 sep-11 nov-11 ene-12 mar-12 may-12 jul-12 sep-12 nov-12 ene-13 mar-13 may-13 jul-13 sep-13 nov-13 ene-14 mar-14 may-14 jul-14 sep-14 nov-14 ene-15 mar-15 may-15 jul-15 sep-15 # Cheques Emitidos Mensuales

Share de Cheques

Evolución de Uso de Cheques Hospitalarios (por mes de Emisión)

Share Cheques (#) # Cheques Emitidos Mensuales

Se comparte riesgo con prestadores.

Desafío – contar con más prestadores (médicos y clínicas)

(43)

Consalud.cl

Gestión del Costo Técnico Redes de Salud

77,4% Costo Técnico en Empresas y médicos No Relacionadas 35,6% Costo Técnico en Redes

(incluye Relacionados y RED GES y CAEC) – Objetivo Mayor Cobertura a Beneficiarios y Control Costo

22,6% Costo Técnico en Redes con Prestadores Relacionadas

(44)

Consalud.cl

Gestión de Redes Hospitalaria

Del total de 83.187 Hospitalizaciones, 31,9% se realizó en prestadores relacionados.

Prestadores % Bonif. Fact./Ev. # Eventos

Red 75,3% 2,15 26.561

No Red 61,7% 2,29 56.626

Total 65,9% 2,24 83.187

Total Eventos Hospitalarios 2015

Total Eventos Prestaciones Foco (4)

Red 75,9% 1,67 3.823

No Red 67,7% 2,09 7.485

Total 70,1% 1,95 11.308

Total Eventos Otras Prestaciones

Red 75,3% 2,23 22.738

No Red 60,9% 2,32 49.141

Total 65,4% 2,29 71.879

En prestadores Relacionados, Menor precio y mayor Bonificación

13,6%

86,4%

100%

33,8%

66,2%

31,9%

68,1%

31,1%

68,4%

% Ev

Análisis 4 prestaciones de alta frec.

(Apend, Colec, Parto y Cesarea)

: 13,6 % total

(45)

Consalud.cl

Caso Diagrama Colecistectomía

PR a Isapres tienen menor Precio y Mayor Bonif.

Top 10 Prestadores

73 74 76 77 78 79 81 82 83 84 86 87 88 89

3,5

0,5 1,5 3,0

2,0

1,0

0,0 2,5

85 80

75

70 71 72

Facturado/Evento MM$

% Bonif.

E

G

H A

C

J

I F

B

D

Prestadores % Bonif. Fact./Ev. # Eventos 10 Primeros 81,6% 1,95 1.818

Otros 67,1% 2,66 1.269

Total 74,5% 2,24 3.087

Red 79,1% 1,92 1.305

No Red 72,0% 2,48 1.782

Total 74,5% 2,24 3.087

PNR (PR otra isapre) PR (a Consalud) PNR (prest No Relac a isapre )

(46)

Consalud.cl

Diagrama Colecistectomía

Top 10 Prestadores – 1,5 y Más UF de VB

62 64 66 68 72

58 0,0

6,0

5,0

4,0

3,0

2,0

1,0

74 76 80

70

60 78 82 84 86

4,5

88 2,5

1,5

0,5 3,5 5,5

54 56 Facturado/Evento MM$

% Bonif.

I

E A

F D

J

B G H

C

Prestadores % Bonif. Fact./Ev. # Eventos 10 Primeros 80,6% 2,61 291

Otros 80,9% 2,63 192

Total 80,7% 2,62 483

Red 89,7% 1,91 188

No Red 77,1% 3,07 295

Total 80,7% 2,62 483

(47)

Consalud.cl

Diagrama Apendicectomía

Prestad. Relacionados menor Precio y Mayor Bonif.

Top 10 Prestadores

0,0 5,5 5,0 4,5 4,0 3,5 3,0 2,5 2,0 1,5 1,0 0,5

86 84

68 76 78 80

42 40 38 36

34 44 46 48 50 52 54 56 58 60 62 64 66 70 72 74 82

% Bonif.

Otros 56,2% 2,33 687

Total 63,1% 2,21 1.522

Red 71,4% 1,84 452

No Red 60,3% 2,36 1.070

Total 63,1% 2,21 1.522

(48)

Consalud.cl

Diagrama Apendicectomía

Top 10 Prestadores – 1,5 y Más UF de VB

9

50 45

40 3 2 1 0

90 85

75 70

65 60

55 4

5 6

80 7

8 I

C

J E

A

G B H

F D

% Bonif.

Otros 79,9% 2,12 135

Total 71,4% 2,66 281

Red 85,6% 2,10 64

No Red 68,3% 2,82 217

Total 71,4% 2,66 281

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Consalud.cl

Herramientas de Gestión de Costo

• Cheques Consalud – paquetización, costo conocido

• Redes en Alianzas

• Gestión Redes GES y CAEC

• Orientación in Situ – Gestión Redes

• Orientación Virtual – Convenios Preferentes

• Planes Cerrados en RED

• Copagos para clientes

• Contralorías Salud : SIL, Amb, Hospitalaria

• Información Comparada de la Autoridad ?

 Resolución / Costo Efectividad / Calidad

Objetivo : Cobertura Efectiva a Costos Acotados

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Incremento de GES Activos Consalud A Tasas de 20% Anual

90.317

112.804

136.082

2013 2014 2015

Stock GES Abierto

Stock Solicitudes GES Abiertas

48.000 SOLICITUDES NUEVAS POR AÑO

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Consalud.cl

Aumento sostenido del Costo GES, a pesar de decrecimiento de Cartera

4.081

0 500 1.000 1.500 2.000 2.500 3.000 3.500 4.000 4.500

ene-11 mar-11 may-11 jul-11 sep-11 nov-11 ene-12 mar-12 may-12 jul-12 sep-12 nov-12 ene-13 mar-13 may-13 jul-13 sep-13 nov-13 ene-14 mar-14 may-14 jul-14 sep-14 nov-14 ene-15 mar-15 may-15

Costo mensual, MM$

Costo Mensual MM$

* Incluye Gasto GES y GES-CAEC

+25,4% *

(*) Variación Anual periodos Jun14-May15 vs. Jun13-May14

69 Patologías 80 Patologías

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Satisfacción de pacientes GES en Isapre

• No hay tiempos de espera, conveniencia sanitaria en la oportunidad de atención

• Paciente accede a resolución en prestadores de Calidad. Protocolización legal es una aporte para acuerdos con médicos y prestadores

• En Isapre uso de GES implica acceso a cobertura de prestaciones y medicamentos adicionales a los de las canastas GES, necesarios para resolución médica de la patología con impacto relevante en salud paciente (GESCAEC)

• Unidad especializada de Atención a pacientes y sus familiares en Consalud (Unidad Médica de Gestión – UMG). Atención telefónica las 24 horas coordinada con UMG.

• Entrega de medicamentos ambulatorios GES en una amplia red de sucursales de Farmacia, de lunes a domingo, con horario extendido y turnos 24 horas.

• Alta satisfacción de pacientes que usan GES. Como referencia sólo el 0.17% de

las personas que tienen una solicitud GES en Consalud, tienen reclamos por GES.

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• Incorporar nuevas patologías

– Accountability de lo que se está haciendo con Protocolos – Alto Costos y/o impacto relevante en calidad de vida – Prevención – premiar adherencia y hábitos saludables

• Perfeccionar Canastas de los 80 GES actuales

– Completitud de las soluciones

– Incluir Etapa de confirmación de Diagnósticos

• Cumplimiento de Calidad a Prestadores e Información comparada de costo – efectividad

– Hospitales públicos a nivel de regiones se abren a atención de todo benef.

– Comparación de costo efectividad de resolución. Rol de SIS muy débil con prestador.

– Exigencia de notificación a prestadores y médicos. Deficiencia a nivel nacional

• Disminución de Listas de Espera con sector privado

– Toda garantía no cumplida de benef. FONASA se programa en red privada

• Fortalecer Institucionalidad – independencia para GES y crear ETESA (evaluación de tecnologías de salud)

5 Oportunidades GES

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Cumplimiento de Calidad a Prestadores e Información comparada costo – efectividad

GES

Patologías derivadas a Santiago por no contar con resolución en regiones

Patologías Resolución en Santiago

2. CARDIOPATÍAS CONGÉNITAS OPERABLES EN MENORES DE 15 AÑOS 9. DISRRAFIAS ESPINALES

10. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE ESCOLIOSIS EN PERSONAS MENORES DE 25 AÑOS 13. FISURA LABIOPALATINA

14. CÁNCER EN MENORES DE 15 AÑOS 17. LINFOMAS EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS

33. HEMOFILIA

45. LEUCEMIA EN PERSONAS DE 15 AÑOS Y MÁS 51. FIBROSIS QUISTICA

55. GRAN QUEMADO

59. HIPOACUSIA NEUROSENSORIAL BILATERAL DEL PREMATURO 77. TRAT DE HIPOACUSIA MODERADA EN MENORES DE 2 AÑOS

* 15% de las patologías GES .

Garantías de mayor complejidad.

 Patologías con alto costo resolución.

 En regiones existe baja resolución de cirugías pediátricas.

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Información Comparada

• Se tomo como referencia el precio más económico de las regiones de la Zona Norte y Sur vigente al 10 de Agosto 2015.

• Muestra de Intervenciones Quirúrgicas Programadas.

PATOLOGÍA ZONA NORTE ZONA SUR

11. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE CATARATAS +71,6% +87,0%

12. ENDOPROTESIS TOTAL DE CADERA EN PERSONAS DE 65 AÑOS Y MAS CON ARTROSIS Y LIMITACIÓN FUNCIONAL +63,8% +19,1%

26. COLECISTECTOMÍA PREVENTIVA DEL CÁNCER DE VESÍCULA EN PERSONAS DE 35 A 49 AÑOS SINTOMÁTICOS +34,5% +27,4%

35. TRATAMIENTO QUIRURGICO DE LA HIPERPLASIA BENIGNA DE LA PRÓSTATA EN PERSONAS SINTOMÁTICOS +45,7% +32,9%

44. TRATAMIENTO QUIRURGICO HERNIA NUCLEO PULPOSO LUMBAR +28,8% +19,5%

Diferencias de Precios entre Santiago y Regiones para la misma Intervención Quirúrgica ( GRDs)

RESULTADO

-Diferencias de precios entre un 20 % y 87% para la misma Cirugía.

- En la Zona Norte existe un diferencial mayor respecto a los precios de Santiago.

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5.014

5.362

5.800

2013 2014 2015

Cáncer

Cáncer

Incremento de GES Activos Consalud En Patologías Principales

8% ^a 17% INCREMENTO GES ACTIVOS ANUALES EN CANCER, DIABETES Y VIH

11.532

13.813

15.341

2013 2014 2015

Diabetes

Diabetes

837

970

1.150

2013 2014 2015

VIH

VIH

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Cánceres (sin Linfomas y Leucemias) (11)

608.426

690.214

663.762

0

100.000 200.000 300.000 400.000 500.000 600.000 700.000 800.000

1.500 2.000 2.500 3.000 3.500 4.000

ene-11 mar-11 may-11 jul-11 sep-11 nov-11 ene-12 mar-12 may-12 jul-12 sep-12 nov-12 ene-13 mar-13 may-13 jul-13 sep-13 nov-13 ene-14 mar-14 may-14 jul-14 sep-14 nov-14 ene-15 mar-15 may-15 Cartera de Beneficiarios

# Usuarios con Uso GES

Evolución de Cartera y Usuarios Únicos con Uso GES

Usuarios con Uso (1 año Móvil) Cartera Beneficiarios

0 200 400 600 800 1.000

ene-11 mar-11 may-11 jul-11 sep-11 nov-11 ene-12 mar-12 may-12 jul-12 sep-12 nov-12 ene-13 mar-13 may-13 jul-13 sep-13 nov-13 ene-14 mar-14 may-14 jul-14 sep-14 nov-14 ene-15 mar-15 may-15

Costo mensual, MM$

Total Costo Mensual MM$, Cánceres

* Incluye Gasto GES y GES-CAEC

20,4% del Share de Costo el último año

+13,6%

+40,6%

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En resumen

• GES - Política Salud Innovadora. Beneficia a las personas en sistema con costos crecientes.

• Promueve costo efectividad. Genera información.

• Seguir avanzando en perfeccionarlo, incorporar nuevas patologías y ampliando las actuales

• Promover competencia comparada en prestadores.

Riesgo en regiones de cobertura efectiva

• Asegurar Cumplimiento de Garantías para todos los beneficiarios sean de (Isapres y Fonasa) y Calidad

• Fortalecer institucionalidad

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Los beneficiarios del sector privado tienen un servicio que les ha entregado cobertura efectiva pero que requiere perfeccionamientos

El Desafío es lograr Coberturas Efectivas en forma Sustentable. El

aumento del costo de salud que tendremos es una realidad inobjetable

Tenemos una responsabilidad irrenunciable para lograr la costo efectividad en beneficio de todos los chilenos

Existen herramientas, han favorecido a las personas. Se requiere

mucho más convencimiento y complementariedad público privada para proyectarlas en el tiempo y que tengan impacto poblacional

Conclusión

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