Facultad de Medicina - UNT
1
UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO FACULTAD DE MEDICINA
PROGRAMA DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL
PROYECTO DE INVESTIGACION
Efectividad del tratamiento con atorvastatina en pacientes con hígado graso no alcohólico.
PARA OPTAR EL TÍTULO DE SEGUNDA ESPECIALIDAD PROFESIONAL DE:
ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA
AUTOR:
Castro Carranza, Katia Paola ASESOR:
Dr. Gonzalez Moreno, Juan Manuel TRUJILLO-PERÚ
2020
Facultad de Medicina - UNT
RESUMEN
El hígado graso no alcohólico (NAFLD: Non-Alcoholic Fatty Liver Disease) es un problema mayor de salud pública a nivel mundial, considerándose como un reflejo de una enfermedad sistémica y además como el componente hepático del síndrome metabólico. Aún no se dispone de una terapia farmacológica eficaz para esta entidad. Las estatinas son un grupo de fármacos que inhiben la HMG-CoA-reductasa con efectos pleiotrópicos comprobados hace décadas, siendo la atorvastatina un medicamento que se ha usado en forma experimental en pacientes con NAFLD, comprobándose su efecto benéfico, pues reduce fibrosis y complicaciones cardiovasculares, disminuye niveles de transaminasas, disminuye riesgo de carcinoma hepatocelular y además funciona como antiinflamatorio en este tipo de pacientes.
Su dosificación en dosis bajas a moderadas (20-40 mg diarios) en NAFLD parece ser segura y se postula que atorvastatina tiene un perfil de seguridad predominantemente más hepatoprotector que hepatotóxico. Problema: ¿Es la atorvastatina un fármaco eficaz en el tratamiento del hígado graso no alcohólico? Objetivo: Demostrar la eficacia de la atorvastatina en el tratamiento del hígado graso no alcohólico.
Palabras Claves:
Hígado graso no alcohólico, estatinas, atorvastatina.
Facultad de Medicina - UNT
3
ABSTRACT
Non-alcoholic fatty liver disease (NAFLD: Non-Alcoholic Fatty Liver Disease) is a major public health problem worldwide, considered as a reflection of a systemic disease and also as the hepatic component of metabolic syndrome. An effective drug therapy for this entity is not yet available. Statins are a group of drugs that inhibit HMG-CoA-reductase with pleiotropic effects proven decades ago, being atorvastatin a drug that has been used experimentally in patients with NAFLD, proving its beneficial effect, as it reduces fibrosis and cardiovascular complications , decreases transaminase levels, reduces the risk of hepatocellular carcinoma and also works as an anti-inflammatory in this type of patients. Its dosing in low to moderate doses (20-40 mg daily) in NAFLD appears to be safe and atorvastatin is postulated to have a predominantly hepatoprotective rather than hepatotoxic safety profile. Problem: Is atorvastatin an effective drug in the treatment of nonalcoholic fatty liver? Objective: To demonstrate the efficacy of atorvastatin in the treatment of non- alcoholic fatty liver.
Keywords:
Non alcoholic fatty liver, statins, atorv
Facultad de Medicina - UNT
PROYECTO DE INVESTIGACION
I. GENERALIDADES
1. TÍTULO: Efectividad del tratamiento con atorvastatina en pacientes con hígado graso no alcohólico.
2. PERSONAL INVESTIGADOR:
Autor: Katia Paola Castro Carranza, médico residente de segundo año de Medicina Interna, hospital Víctor Lazarte Echegaray, Trujillo.
Asesor: Juan Gonzáles Moreno, médico asistente del servicio de Medicina del Hospital Víctor Lazarte Echegaray, Trujillo.
3. TIPO DE INVESTIGACIÓN: ensayo clínico, experimental, analítico.
4. RÉGIMEN DE INVESTIGACIÓN: libre.
5. DEPARTAMENTO Y SECCIÓN ACADÉMICA AL QUE PERTENECE EL PROYECTO:
Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo
6. INSTITUCIÓN DONDE SE REALIZARÁ EL PROYECTO: Hospital Víctor Lazarte Echegaray, Trujillo.
7. DURACIÓN TOTAL DEL PROYECTO: 9 meses.
8. FECHA PROBABLE DE INICIO Y TÉRMINO:
FECHA DE INICIO: 01 de enero 2019.
FECHA DE TÉRMINO: 30 de setiembre del 2019 9. CRONOGRAMA DEL PROYECTO:
ACTIVIDADES
PERSONAS RESPONSABLES
TIEMPO (EN MESES) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 Preparación
del proyecto
Investigador y asesor
x
Facultad de Medicina - UNT
10. HORAS DEDICADAS AL PROYECTO:
Autor: 8 horas semanales.
Asesor: 2 horas semanales.
11. RECURSOS DISPONIBLES:
Recursos humanos:
RECURSOS HUMANOS
ACTIVIDADES
PARTICIPATIVAS HORAS SEMANALES
Investigador 1, 2, 3, 4, 5 8
Asesor 1, 5 2
Estadístico 3, 4 2
Infraestructura: instalaciones de consulta externa y hospitalización del Servicio de Medicina Interna del Hospital Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo.
Material y equipo:
DE INFORMÁTICA DE ESCRITORIO
Laptop acer C45 Papel Bond A-4 80 g
Impresora HP Deskjet GT 5820 Lapiceros Memoria USB Kington 16 gigabytes Lápices Cartucho de tinta para impresora HP Correctores Paquete estadístico SPSS versión 18.0 Borradores
Engrapadora
Servicios: encuadernación, movilidad local, impresiones, mecanografiado, estadística.
2 Recolección de datos
Investigador x x x x x x
3 Procesamiento de datos
Investigador x
4 Análisis de datos
Investigador y estadístico
x 5 Elaboración
informe final
Investigador y asesor
x
Facultad de Medicina - UNT
12. PRESUPUESTO:
NATURALEZA
DEL GASTO DESCRIPCIÓN CANTIDAD
PRECIO UNITARIO
(SOLES)
PRECIO TOTAL (SOLES) BIENES
1.4.4.002 Papel Bond A4 80 g
4 paquetes estándar
12 48
1.4.4.002 Lapiceros 10 1 10
1.4.4.002 Correctores 2 3 6
1.4.4.002 Resaltadores 5 2 10
1.4.4.002 Memoria USB 16 gigas
1 40 40
1.4.4.002 Archivadores 5 5 25
1.4.4.002 Grapas 1 caja 3 3
1.4.4.002 Perforador 1 5 5
SERVICIOS
1.5.3.003 Movilidad 200 1 200
1.5.6.030 Internet datos 100 2 200
1.5.6.014 Empastados 10 12 120
1.5.6.004 Fotocopias 300 0.10 30
1.5.6.023 Asesoría por Estadístico
2 250 500
TOTAL: S/. 1247
13. FINANCIAMIENTO: con fuentes propias y hospitalarias.
II. PLAN DE INVESTIGACIÓN:
1. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:
1.1. DESCRIPCIÓN DE LA REALIDAD PROBLEMÁTICA:
El hígado graso no alcohólico (NAFLD: Non-Alcoholic Fatty Liver Disease) es un problema mayor de salud pública a nivel mundial, inclusive es la causa más común de hepatopatía crónica en el mundo occidental, considerándose como un reflejo de una
Facultad de Medicina - UNT
enfermedad sistémica y además como el componente hepático del síndrome metabólico, siendo NAFLD una de las complicaciones más comunes en esta entidad.1
La organización estructural microscópica del hígado se compone de hepatocitos que descansan sobre células del sistema reticuloendotelial y están separadas por los sinusoides hepáticos, en virtud a ello posee además múltiples funciones que lo hacen un órgano vital:
reservorio venoso, filtro inmunitario, metabolismo de carbohidratos, lípidos y proteínas, función excretora y secretora, almacén de vitaminas, síntesis de factores de coagulación, en otros. En la disposición de los hepatocitos de acuerdo a la zona del acino hepático en la que se encuentran, los hepatocitos de la zona 1, expuestos a mayor cantidad de oxígeno y nutrientes, son más activos en la gluconeogénesis y en el metabolismo oxidativo de la energía, así como en la síntesis de urea. Los hepatocitos de la zona 3 son más activos en la glucólisis y lipogénesis, requiriendo menos oxígeno. En la patogenia de NAFLD están vinculados varios factores como obesidad, sedentarismo, factores genéticos y resistencia a la insulina, siendo la raza latina como la nuestra una población con alta incidencia de NAFLD.2, 3
La resistencia a la insulina desempeña un papel clave en el desarrollo de NAFLD, siendo este un sello distintivo del síndrome metabólico y resulta de una compleja interacción entre mediadores inflamatorios circulantes, órganos y tejidos, antecedentes genéticos y algunos factores condicionantes como el estilo de vida. Los ácidos grasos libres (que representan la principal fuente de grasa hepática en los pacientes con NAFLD) provienen sobre todo de la lipólisis del tejido adiposo. Durante el ayuno representan la principal fuente de energía para los tejidos con excepción del cerebro y sus niveles disminuyen después de la ingesta de alimentos debido a la acción antilipolítica de la insulina; por lo tanto, en presencia de resistencia a la insulina los niveles de ácidos grasos libres permanecen altos. Los ácidos grasos libres son absorbidos en varios órganos y si no se oxidan, se acumulan en depósitos intracitoplasmáticos donde algunos lípidos como el diacilglicerol promueven la lipotoxicidad celular y la disfunción mitocondrial. Las altas concentraciones de ácidos grasos libres también promueven más resistencia a la insulina e inflamación de bajo grado.
Los ácidos grasos saturados inducen estrés del retículo endoplásmico y causan disfunción celular y apoptosis.1, 2, 3
El diagnóstico de NAFLD se hace en un paciente sin antecedentes de alcoholismo mediante estudios de imagen (ecografía, THEM, resonancia magnética) pudiendo hacerse uso de los
Facultad de Medicina - UNT
scores y biomarcadores ante carencia de pruebas de imagen, pues el estudio de biopsia, si bien es cierto es la prueba de oro, es invasivo y puede generar complicaciones sobre un hígado lesionado.4, 5, 6, 7
El NAFLD puede progresar a una entidad llamada esteatohepatitis no alcohólica (NASH), la cual es una forma muy agresiva que puede conllevar con cirrosis hepática, carcinoma hepatocelular y daño cardiovascular progresivo, hecho que hace vital el manejo adecuado y temprano a todo paciente con NAFLD.8, 9
El tratamiento actual del NAFLD es mediante modificación del estilo de vida, que incluye reducción del peso y dieta saludable, siendo una terapia segura en la mayoría de los pacientes, sin embargo, aún no se dispone de una terapia farmacológica eficaz para esta entidad, esto debido a la falta de conocimientos precisos acerca de la patogenia exacta de NAFLD.10, 11
Se han probado con poca efectividad fármacos para NAFLD, entre los cuales se hallan pioglitazone y vitamina E (aprobados en NASH), liraglutida, pentoxifilina, por lo que es muy importante contar con una opción farmacológica para poder frenar o enlentecer el avance inexorable a una fibrosis hepática irreversible.12, 13, 14
Las estatinas son un grupo de fármacos que inhiben la HMG-CoA-reductasa con efectos pleiotrópicos comprobados hace décadas, siendo la atorvastatina un medicamento que se ha usado en forma experimental en pacientes con NAFLD, comprobándose su efecto benéfico, pues reduce fibrosis y complicaciones cardiovasculares, disminuye niveles de transaminasas, disminuye riesgo de carcinoma hepatocelular y además funciona como antiinflamatorio en este tipo de pacientes. Su dosificación en dosis bajas a moderadas (20- 40 mg diarios) en NAFLD parece ser segura y se postula que atorvastatina tiene un perfil de seguridad predominantemente más hepatoprotector que hepatotóxico.15, 16, 17, 18
Sin embargo, la eficacia y el perfil de seguridad de atorvastatina aún no se ha demostrado en forma concluyente y las directrices internacionales parecen menospreciar los beneficios que generan las estatinas en NAFLD y no incluyen este grupo de fármacos en su manejo farmacológico.19, 20
Por todo lo anterior se concluye que las estatinas merecen ser tomadas en cuenta en NAFLD y tener un lugar más privilegiado en su tratamiento estandarizado, por ende, se requieren más estudios prospectivos bien diseñados para este propósito.21
Ante la existencia de este vacío en la literatura acerca del tratamiento de NAFLD con
Facultad de Medicina - UNT
estatinas se decide realizar este proyecto de investigación en el servicio de medicina del Hospital Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo-Perú.
1.2.DELIMITACIONES:
Pacientes de 20 a 70 años con diagnóstico definitivo hígado graso no alcohólico (NAFLD) por imagenología, atendidos en consultorios externos u hospitalización del servicio de Medicina del Hospital Víctor Lazarte Echegaray, entre el 01 de febrero y 31 de julio del 2019.
1.3.DEFINICIÓN DEL PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN:
PROBLEMA PRINCIPAL:
¿Es la atorvastatina un fármaco eficaz en el tratamiento del hígado graso no alcohólico?
PROBLEMAS ESPECÍFICOS:
¿Cuáles son las reacciones adversas de atorvastatina en pacientes con NAFLD?
¿Cuál es la adherencia al tratamiento de atorvastatina en pacientes con NAFLD?
FORMULACIÓN DEL PROBLEMA:
La atorvastatina es un fármaco eficaz en el tratamiento del hígado graso no alcohólico.
FACTIBILIDAD Y VIABILIDAD:
El servicio de Medicina del Hospital Víctor Lazarte Echegaray ha autorizado el proyecto de investigación a ejecutarse entre el 01 de febrero y 30 de setiembre del 2019 (9 meses).
LIMITACIONES:
Se hará un estudio ecográfico y sérico al inicio y al final del tratamiento (0 y 6 meses).
No se realizará estudio anatomopatológico para demostrar o ver mejoría de NAFLD en este trabajo.
Facultad de Medicina - UNT
2. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIÓN:
OBJETIVO GENERAL:
Demostrar la eficacia de la atorvastatina en el tratamiento del hígado graso no alcohólico.
OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
Determinar las reacciones adversas de atorvastatina en pacientes con NAFLD.
Determinar la adherencia al tratamiento de atorvastatina en pacientes con NAFLD
JUSTIFICACIÓN E IMPORTANCIA:
La demostración definitiva de la eficacia de la atorvastatina en pacientes con diagnóstico de hígado graso no alcohólico supone un avance en su pronóstico y mejora de la calidad de vida en este tipo de pacientes, siendo una opción válida y más que razonable en un paciente con NAFLD sin mejoría de su cuadro con la terapia estandarizada, o bien un fármaco de primera línea una vez hecho el diagnóstico.
3. MARCO TEÓRICO:
ANTECEDENTES RELACIONADOS CON LA INVESTIGACIÓN:
En el estudio PIVENS publicado en 2010 se aleatorizaron 247 pacientes con NAFLD sin presencia de diabetes a tres grupos. El primero recibió pioglitazone 30 mg diarios (80 pacientes), el segundo vitamina E 800 UI diarias (84 pacientes) y el tercero placebo (83 pacientes) por 96 semanas. Se observó que la terapia con vitamina E comparada con placebo mostró mejoría de la esteatohepatitis (43% contra 19%) con diferencia estadísticamente significativa. La pioglitazone también mostró mejoría histológica, aun cuando no cumplió con el objetivo primario del estudio. Se detectó además una disminución de los niveles de aspartato aminotransferasa (AST) en ambos grupos de estudio; sin embargo, no hubo mejoría del grado de fibrosis con vitamina E o pioglitazone. Es importante mencionar que el uso de pioglitazone se asoció a aumento de peso.22
Vasilios G. Athyros y col. revelan que uso de estatinas, aunque se considera seguro por las directrices, tiene un uso muy limitado. El 10% de los pacientes con NAFLD y alto riesgo
Facultad de Medicina - UNT
de complicaciones cardiovasculares son tratados con estatinas en centros terciarios en los Estados Unidos. Hay datos de varios estudios en animales, 5 análisis post hoc de estudios prospectivos de supervivencia a largo plazo, y 5 estudios en pacientes con NASH comprobados con biopsia: todos estos estudios informan mejora bioquímica e histológica de NAFLD/NASH con estatinas. Los fármacos que actualmente se encuentran en ensayos clínicos, entre ellas las estatinas, parecen tener potencial para ralentizar la evolución de NAFLD y para reducir la morbilidad y la mortalidad relacionadas con el hígado y las enfermedades cardiovasculares, pero llevará tiempo antes de que estén listos para ser utilizados en la práctica clínica diaria, mientras tanto, se recomienda el uso de estatinas en personas con NAFLD/NASH con alto riesgo de complicaciones, solas o en combinación.23 Konstantinos P. Imprialos y col. informan que las estatinas ofrecen una reducción significativa en el riesgo de morbilidad cardiovascular y la mortalidad, sin embargo, esta clase de fármacos se ha implicado en una posible toxicidad para el hígado, por lo que ha sido considerado como un "fármaco prohibido" en pacientes con aumento de enzimas hepáticas. Los estudios han demostrado que las estatinas podrían ofrecer beneficios clínicos en el contexto de hepatitis virales, progresión de la cirrosis y carcinoma hepatocelular. Pero algo más importante aún: se demostró que esta clase de drogas mejoran la histología hepática (tanto en estudios de imagen como de biopsia) y alteraciones funcionales, todo esto en NAFLD y NASH. Además, dos grandes estudios de supervivencia han demostrado una reducción en el riesgo de eventos cardiovasculares con el uso de estatinas en pacientes con niveles elevados de transaminasas al inicio del estudio. Sin embargo, las directrices internacionales actuales parecen descuidar estos hallazgos y no incluyen las estatinas en el algoritmo de manejo de pacientes con enfermedad del hígado graso no alcohólico o esteatohepatitis.24
Meredith A Sigler y col. hicieron una revisión de la literatura acerca de estatinas y su rol en NAFLD, siendo su meta discutir los resultados hallados: el papel de las estatinas para el tratamiento de NAFLD sigue siendo desconocida. Un total de 12 ensayos cumplieron con los criterios de inclusión. Se encontró que las estatinas disminuyen la prevalencia de NAFLD, también se encontró que las estatinas son beneficiosas para tratar la dislipidemia y mejorar la función hepática, los resultados histológicos del hígado en pacientes con NAFLD fueron controvertidos. Un ensayo encontró una reducción en la incidencia de carcinoma hepatocelular asociado con el uso de estatinas. Por ende, la terapia con
Facultad de Medicina - UNT
estatinas parece ser segura para el uso en pacientes con NAFLD. Varios ensayos han validado el uso de estatinas para el tratamiento de la dislipidemia; sin embargo, sigue sin conocerse si las estatinas deben usarse para tratar específicamente NAFLD.25
Pablo Corral hace una revisión sobre la acción de las estatinas sobre el tejido hepático: Las estatinas poseen un perfil de seguridad muy amplio y una eficacia difícilmente comparable.
Los efectos adversos descriptos con estos compuestos han sido minuciosamente investigados, describiéndose desde cuadros miopáticos hasta aumento en el riesgo de generar diabetes. Si bien la hepatotoxicidad por estatinas ha sido ampliamente descripta y analizada, el transcurso del tiempo ha demostrado un cambio claro en este concepto, llevando a plantear no sólo la falta de relación entre estos efectos adversos y las estatinas, sino el potencial efecto hepatoprotector en diferentes escenarios, es decir:
las estatinas son más hepatoprotectoras que hepatotóxicas.26
El comportamiento de NAFLD en latinoamérica ha sido reportada en la mayoría de los países de la región, observándose una prevalencia similar a reportes de otros continentes, haciendo hincapié en iniciar un tratamiento oportuno y eficaz en este tipo de pacientes con el manejo estandarizado. Aguilar S. y col. hallaron un 25% de la población adulta mexicana con NAFLD padecían de síndrome metabólico27, por otro lado, Álvarez S. y col. estudiaron 110 pacientes con síndrome metabólico de un estado mexicano y mediante estudio anatomopatológico se halló que 5 de estos padecían de NAFLD28. Beltrán G. y col. hicieron una revisión de las guías de práctica clínica para NAFLD en Colombia, donde concluyen que no se recomienda usar estatinas en estos pacientes (punto considerado como débil en contra), sin embargo, su uso está permitido ante existencia concomitante de dislipidemia en esta clase de pacientes.29 Lanuza F. y col. hicieron una revisión del tratamiento de NAFLD en un hospital chileno, donde mencionan la terapia clásica, relegando a las estatinas como un fármaco que podría usarse para manejo de obesidad en estos pacientes.30 Coronel EM y col. realizaron una revisión de la terapia por NAFLD en instituciones de salud en Cuenca, Ecuador, mencionando que las estatinas mejoran niveles de transaminasas y alteraciones ecográficas pero su evidencia aún no está comprobada.31
En nuestro país se han reportado trabajos acerca de prevalencia y características clínicas, laboratoriales y anatomopatológicas en pacientes con NAFLD: Tagle y col realizaron un trabajo prospectivo y hallaron una prevalencia del 44% de NAFLD mediante biopsia hepática de un grupo de pacientes con obesidad en un hospital limeño.32 Miranda MG
Facultad de Medicina - UNT
realizó un trabajo en el hospital Guillermo Almenara en 2014-2015, donde comparó diferencias entre pacientes controlados y no controlados con diabetes mellitus asociado a NAFLD: el nivel de triglicéridos y la dosis baja de metformina en los pacientes no controlados fueron las 2 diferencias más resaltantes.33 Por otro lado, Alegría MP y col realizaron un estudio retrospectivo donde describieron características clínicas y laboratoriales en pacientes con NAFLD del hospital nacional Arzobispo Loayza durante 2010-2012, sin mencionar algún punto acerca del tratamiento. 34
No se halló trabajos de investigación sobre eficacia de atorvastatina en pacientes con NAFLD en nuestra localidad ni en nuestro país, dando mucha más importancia en la ejecución de este trabajo en nuestro hospital.
BASES TEÓRICAS:
La resistencia a la insulina desempeña un papel clave en el desarrollo del hígado graso, éste es un sello distintivo del síndrome metabólico y resulta de una compleja interacción entre mediadores inflamatorios circulantes, órganos y tejidos, antecedentes genéticos y algunos factores condicionantes como el estilo de vida (dieta y actividad física). Una dieta con alto contenido calórico, con exceso de grasas saturadas, carbohidratos refinados o alta en fructosa se ha asociado a obesidad y más recientemente a NAFLD; incluso se han descrito numerosos modificadores genéticos de la enfermedad, siendo el mejor caracterizado el PNPLA3 y la raza, principalmente hispanoamericanos. Los ácidos grasos libres representan la principal fuente de grasa hepática en los pacientes con NAFLD, provienen sobre todo de la lipólisis del tejido adiposo. Durante el ayuno representan la principal fuente de energía para los tejidos con excepción del cerebro y sus niveles disminuyen después de la ingesta de alimentos debido a la acción “anti-lipólisis” de la insulina; por lo tanto, en presencia de resistencia a la insulina los niveles de ácidos grasos libres permanecen altos.35, 36, 37
Los ácidos grasos libres son absorbidos en varios órganos y si no se oxidan, se acumulan en depósitos intracitoplasmáticos donde algunos lípidos como el diacilglicerol promueven la lipotoxicidad celular y la disfunción mitocondrial. Las altas concentraciones de ácidos grasos libres también promueven más resistencia a la insulina e inflamación de bajo grado.
Los ácidos grasos saturados inducen estrés del retículo endoplásmico y causan disfunción celular y apoptosis.38, 39
La adiponectina es una citocina producida principalmente por los adipocitos. Ésta tiene
Facultad de Medicina - UNT
mecanismo protector al regular el metabolismo de los lípidos y la glucosa, asimismo inhibe el efecto inflamatorio del NF-κβ y TNF-α producido por los macrófagos. Se dice que su producción es inversamente proporcional a la resistencia a la insulina, siendo baja en pacientes obesos y con resistencia a la insulina establecida. La leptina es una citocina secretada por el tejido adiposo con un importante papel en la regulación del peso corporal.
En humanos se ha asociado a la cantidad de tejido adiposo subcutáneo y visceral. Altos niveles de leptina se asocian a una secreción reducida de insulina, al incremento en la gluconeogénesis y al consumo reducido de glucosa que finalmente causa hiperglucemia y resistencia a la insulina. También niveles altos de leptina se han asociado fuertemente a NAFLD.40
Se ha descrito que las estatinas disminuyen la expresión hepática de perilipina 5 (Plin5), una proteína que desempeña un papel crítico en la regulación de la acumulación de lípidos y lipólisis en el hígado. Sin embargo, la función y regulación del mecanismo de Plin5 aún no ha sido bien establecido en el tratamiento de NAFLD con estatinas. El glucagón estimuló la fosforilación de Plin5 Los resultados indicaron que la atorvastatina promovió la lipólisis y redujo la acumulación de triglicéridos en el hígado al aumentar la fosforilación de Plin5.
Este nuevo mecanismo de los efectos hipolipemiantes de la atorvastatina podría proporcionar una nueva estrategia. para el tratamiento NAFLD.41, 42
Las estatinas en general influyen positivamente en el endotelio evitando su disfunción y este efecto también se observa en lo sinusoides intrahepáticos, además muestran un efecto antiinflamatorio ante el daño causado por endotoxinas. angiotensina II o hipovolemia. Las estatinas Inhiben la señalización que convella a la cirrótica hepática e hipertensión portal, que resulta en un efecto protector contra isquemia y la trombosis de la vena porta. 43, 44.
DEFINICIÓN DE TÉRMINOS:
NAFLD (Non-Alcoholic Fatty Liver Disease): alteración tisular que consiste en acumulación de tejido graso > 5% del tejido hepático en un paciente sin antecedente de alcoholismo, cuyo diagnóstico definitivo se hace por histopatología o por
imagenología + scores de fibrosis.5, 16
Grados ecográficos de NAFLD: clasificación que usa porcentaje de esteatosis hepática para graduar ecográficamente en 4 tipos.6, 16
Alcoholismo: consumo diario de bebidas alcohólicas durante un tiempo mínimo de
Facultad de Medicina - UNT
10 años (ver anexo 1).26
Atorvastatina: fármaco de tipo estatina que inhibe en forma selectiva y competitiva la HMG-CoA reductasa, evitando así síntesis de esteroles, teniendo como indicación principal en la diabetes mellitus e hiperlipemia.18
Calculador NAFLD score index: score que calcula presencia de fibrosis avanzada en pacientes con NAFLD usando AST, ALT, índice de masa corporal, edad, albúmina sérica y recuento de plaquetas.5, 6
4. HIPÓTESIS DE LA INVESTIGACIÓN:
HIPÓTESIS GENERAL:
Ha: La atorvastatina es eficaz en el tratamiento del hígado graso no alcohólico.
Ho: La atorvastatina no es eficaz en el tratamiento del hígado graso no alcohólico.
HIPÓTESIS ESPECÍFICAS:
La atorvastatina posee escasas reacciones adversas en el tratamiento del NAFLD.
La atorvastatina presenta alta adherencia en el tratamiento de NAFLD.
5. VARIABLES E INDICADORES:
IDENTIFICACIÓN DE VARIABLES:
Variable independiente: tratamiento con atorvastatina.
Variable dependiente: hígado graso no alcohólico (NAFLD).
DEFINICIÓN OPERACIONAL DE VARIABLES:
Grados ecográficos de NAFLD:
Grado 0: no esteatosis hepática.
Grado 1: esteatosis < 33%
Facultad de Medicina - UNT
Grado 2: esteatosis 33-66%
Grado 3: esteatosis > 66%
Score NAFLD index:
Valor < -1.455: ausencia de fibrosis significativa.
Valor -1.455 – 0.675: valor indeterminado.
Valor > 0.675: presencia de fibrosis significativa.
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES:
VARIABLE
TIPO DE VARIABLE
SEGÚN NATURALE
ZA
TIPO DE VARIABL E SEGÚN RELACIÓ
N
DEFINICION OPERATIVA
ESCAL A DE MEDIC
IÓN
CATEGORÍA Y VALORES
Grados ecográfico s de NAFLD
Cuantitativa Independiente
Porcentaje de esteatosis hepática según ecografía
De interval o
- Grado 0: no esteatosis
- Grado 1: esteatosis <
33%
- Grado 2: esteatosis 33-66%
- Grado 3: esteatosis >
66%
Score NAFLD Index
Cuantitativa Independiente
Score que predice grado de fibrosis
avanzada en un paciente con NAFLD
De interval o
< -1.455: ausencia de fibrosis
significativa.
-1.455 – 0.675:
indeterminado.
> 0.675: presencia de fibrosis significativa.
6. DISEÑO METODOLÓGICO:
TIPO Y NIVEL DE INVESTIGACIÓN:
TIPO DE INVESTIGACIÓN: observacional prospectivo longitudinal.
NIVEL DE INVESTIGACIÓN: correlacional.
Facultad de Medicina - UNT
UNIVERSO, POBLACIÓN Y MUESTRA:
UNIVERSO: pacientes con diagnóstico de NAFLD atendidos en consultorios externos y hospitalización del Servicio de Medicina del hospital Víctor Lazarte Echegaray de Trujillo, durante el año 2018.
POBLACIÓN: pacientes con diagnóstico de NAFLD atendidos en consultorios externos y hospitalización del servicio de Medicina del hospital Víctor Lazarte Echegaray, Trujillo, entre el 01 de febrero y el 31 de julio del 2019.
MUESTRA: se usó la fórmula para cálculo de muestra en una población conocida:
Resultado: n = 69 pacientes. Donde:
n: total de muestra para el estudio.
N: total de pacientes con diagnóstico de NAFLD atendidos en consultorios externos y hospitalización durante el año 2018: 96 pacientes.
Za: 1.96 (confiabilidad del 95%).
p: proporción esperada de respuesta (80% = 0.8). q: proporción no esperada (1 – p = 0.2).
d error estadístico o precisión del estudio (5% = 0.05).
CRITERIOS DE SELECCIÓN DE LA MUESTRA:
CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
- Pacientes con edad entre los 20 y 70 años sin antecedentes de alcoholismo con diagnóstico de hígado graso no alcohólico (por imagenología y score NAFLD index > 0.675), o estudio anatomopatológico.
- Pacientes con perfil hepático basal que muestre valores por encima de la normalidad de transaminasas y además relación AST/ALT <1.
Facultad de Medicina - UNT
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
- Pacientes que estén siendo tratados con estatinas para otras enfermedades.
- Pacientes mujeres que estén bajo tratamiento de anticoncepción farmacológica.
- Pacientes bajo tratamiento activo a base de fármacos con metabolismo hepático (azoles, anticonvulsivantes, IMAO, opioides, benzodiacepinas, macrólidos, etcétera).
- Pacientes con enfermedad renal crónica estadio 5.
- Pacientes con antecedente de alcoholismo.
- Pacientes con índice de masa corporal (IMC) mayor de 40 Kg/m2. - Pacientes con enfermedades malabsortivas, inflamatorias o sometidos a
resección parcial del tubo digestivo.
- Pacientes menores de 20 o mayores de 70 años.
- Pacientes que no deseen ser parte del proyecto de investigación.
TÉCNICAS E INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE INFORMACIÓN:
TÉCNICAS: para recolectar la información requerida en el estudio se usará una ficha de recolección (ANEXO 1).
INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN: Se reclutarán pacientes con diagnóstico definitivo de NAFLD que acepten ser parte del estudio y firmen un consentimiento informado: a un grupo se le dará atorvastatina (40 mg diarios) y al otro grupo no. El tratamiento será por 6 meses. A todos los participantes se le hará estudio ecográfico y score NAFLD index al inicio y al final del estudio (0 y 6 meses) para medir porcentaje de esteatosis y grado de fibrosis hepática respectivamente. Para medir el grado de esteatosis hepática se usará la clasificación ecográfica estandarizada que evalúa 4 grados de esteatosis.
Para medir el grado de fibrosis hepática que presenta un paciente con NAFLD se practicará el score NAFLD index.
ANÁLISIS E INTERPRETACIÓN DE DATOS: el plan de análisis incluirá una base de datos de acuerdo a la matriz de codificación de las variables. Cada variable tendrá un código numérico. Se procesará la información en una base de datos que relacione 2 variables
Facultad de Medicina - UNT
cuantitativas.
ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES: para el presente estudio se solicitará un permiso escrito y una opinión al comité de Ética, de desarrollo académico y el permiso institucional del hospital Víctor Lazarte Echegaray para iniciar el proyecto de investigación.
7. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
1. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, et al. El diagnóstico y manejo de enfermedad del hígado graso no alcohólico: guía de práctica de la Asociación Americana para el estudio de las enfermedades hepáticas, el Colegio Americano de Gastroenterología y la Asociación Americana de Gastroenterología. Hepatologia. 2012; 55: 2005-2023. doi:
10.1002 / hep.25762.
2. Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D, Fazel Y, Henry L, Wymer M. Epidemiología de la enfermedad del hígado graso no alcohólico: patogenia, evaluación metaanalítica prevalencia, incidencia y resultados. Hepatologia. 2015; 64: 73–84. Doi:
101002/hep.28431.
3. Arguello G, Balboa E, Arrese M, Zanlungo S. Ideas recientes sobre el papel del colesterol en el hígado graso no alcohólico. Biochim Biophys Acta. 2015;
1852: 1765–1778. doi: 10.1016/j.bbadis.2015.05.015.
4. Angulo P. Diagnóstico de esteatohepatitis y predicción de mortalidad relacionada con el hígado en pacientes con NAFLD: dos conceptos distintos. Hepatologia. 2011; 53:
1792–1794. doi: 10.1002 / hep.24403.
5. Labrecque DR, Abbas Z, Anania F, et al. Organización Mundial de Gastroenterología Directrices globales de diagnóstico: enfermedad del hígado graso no alcohólico y esteatohepatitis no alcohólico. J Clin Gastroenterol. 2014; 48: 467–473. Doi: 10.1097 / MCG.0000000000000116.
6. Lazo M, Clark JM. La imagen como ayuda diagnóstica de NAFLD: una perspectiva.
Semin Hígado Dis. 2008; 28: 339–350. doi: 10.1055/s-0028 1091978.
7. Charlton MR, Burns JM, Pedersen RA, Watt KD, Heimbach JK, Dierkhising.
Frecuencia y resultados de hallazgos por ultrasonografía del hígado graso no alcohólico en los Estados Unidos. Gastroenterología. 2011; 141: 1249 1253. Doi: 10.1053 / j.
gastro.2011.06.061.
8. Tercer informe del Experto del Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol
Facultad de Medicina - UNT
(NCEP) Panel sobre detección, evaluación y tratamiento del colesterol sanguíneo alto en adultos. (Panel de Tratamiento de Adultos III) informe final. Circulación. 2016; 106:
3143–3421.
9. Marchesini G, Forlani G. NASH: de enfermedades hepáticas a trastornos metabólicos y de vuelta a la hepatología clínica. Hepatologia. 2015; 35: 497–499. doi: 10.1053 / jhep.2015.31551.
10. Maroni L, Guasti L, Castiglioni L, et al. Objetivos lipídicos durante el tratamiento con estatinas en pacientes dislipidémicos afectados por enfermedad hepática grasa no alcohólica. Soy J Med Sci. 2011; 342: 383–387. doi: 10.1097 / MAJ.0b013e318213e526.
11. De Keyser CE, Koehler EM, Schouten JN, et al. El tratamiento con estatinas se asocia con un riesgo reducido de hígado graso no alcohólico en personas con sobrepeso. Cavar hígado Dis. 2014; 46: 720–725. doi: 10.1016/j.dld.2014.04.002.
12. Nascimbeni F, Aron-Wisnewsky J, Pais R, et al. Estatinas, medicamentos antidiabéticos e histología hepática en pacientes con diabetes con enfermedad del hígado graso no alcohólico. BMJ Open Gastroenterol. 2016; 3: e000075. doi: 10.1136 / bmjgast-2015-000075.
13. Dongiovanni P, Petta S, Mannisto V, et al. Uso de estatinas y esteatohepatitis no alcohólica en individuos en riesgo. J Hepatol. 2015; 63: 705–712. Doi: 10.1016 / j.
jhep.2015.05.006.
14. Hyogo H, Yamagishi S, Maeda S, Kimura Y, Ishitobi T, Chayama K. Atorvastatina mejora la actividad de la enfermedad de la esteatohepatitis no alcohólica en parte a través de su Factor de necrosis tumoral: propiedad de disminución de α. Dig Liver Dis.
2012; 44: 492–496. doi: 10.1016 / j.dld.2011.12.013.
15. Han KH, Rha SW, Kang HJ, y col. Evaluación de la seguridad y eficacia a corto plazo de los inhibidores de la HMG-CoA reductasa en pacientes hipercolesterolémicos con concentraciones séricas de transaminasa de alanina: estudio PITCH (PIT avastatin versus atorvastatina para evaluar el efecto en pacientes con hipercolesterolemia y daño hepático leve a moderado). J Clin Lipidol. 2012; 6: 340–351. doi: 10.1016 / j.
jacl.2012.01.009.
16. Rana H, Yadav SS, Reddy HD, Singhal S, Singh DK, Usman K. Efecto comparativo de los sensibilizadores de insulina y estatinas en el perfil metabólico y ultrasonográfico
Facultad de Medicina - UNT
del hígado graso no alcohólico. J Clin Diagn Res. 2016; 10: OC19– OC23. Doi:
10.7860 / JCDR / 2016 / 19887.8336.
17. Hyogo H, Ikegami T, Tokushige K, et al. Eficacia de la atorvastatina para el tratamiento de la esteatohepatitis no alcohólica con dislipidemia: un piloto de etiqueta abierta.
Hepatol Res. 2011; 41: 1057-1065. doi: 10.1111 / j.1872-034.2011.00849.
18. Nakahara T, Hyogo H, Kimura Y, et al. Eficacia de la atorvastatina para el tratamiento de la esteatohepatitis no alcohólica con dislipidemia: un estudio piloto abierto. Hepatol Res. 2012; 42: 1065-1072. doi: 10.1111 / j.1872-034.2012.01034.
19. Kargiotis K, Athyros VG, Giouleme O, et al. Resolución de la esteatohepatitis no alcohólica con atorvastatina en monoterapia en pacientes con síndrome metabólico.
Mundo J Gastroenterol. 2015; 21: 7860–7868. doi: 10.3748 / wjg. v21.i25.7860.
20. Del Ben M, Polimeni L, Baratta F, et al. Enfoque moderno a la gestión clínica de la enfermedad del hígado graso no alcohólico. Mundo J Gastroenterol. 2014; 20:8341–8350.
21. Athyros VG, Tziomalos K, Gossios TD, et al. Seguridad y eficacia a largo plazo del tratamiento con estatinas para eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad coronaria y pruebas hepáticas anormales en la atorvastatina griega y la cardiopatía coronaria. Estudio de evaluación (GREACE): un análisis post-hoc. Lanceta. 2010; 376:
1916–1922. doi: 10.1016 / S0140-6736 (10) 61272.
22. Sanyal AJ, Chalasani N, Kowdley KV, McCullough A, Diehl AM,Bass NM, et al.
Pioglitazona, vitamina E o placebo para productos no alcohólicos esteatohepatitis ESTUDIO PIVENS. N Engl J Med 2010; 362 (18): 1675-85.
23. Vasilios G. Athyros et al. El uso de estatinas solo, o en combinación con Pioglitazona y otras drogas, para el tratamiento de enfermedad del hígado graso no alcohólico / no alcohólico, Esteatohepatitis y riesgo cardiovascular relacionado. Una declaración del panel de expertos. doi.org/10.1016/j.metabol.2017.02.014. 0026-0495.
24. Konstantinos P. Imprialos, Konstantinos Stavropoulos, Michael Doumas, Anastasia Skalkou, Ioanna Zografou & Vasilios G. Athyros. The potential role of statins in treating liver. expert review of gastroenterology & hepatology.
doi.org/10.1080/17474124.2018.1439379.
25. Meredith A Sigler, Lee Congdon2 and Krystal L Edwards. An Evidence-Based Review of Statin Use in Patients With Nonalcoholic Fatty Liver Disease. Clinical Medicine Insights: Gastroenterology Volume 11: 1–9 sagepub.co.uk/journals Permissions. nav
Facultad de Medicina - UNT
DOI: 10.1177/1179552218787502.
26. Pablo Corral. ¿Son las estatinas hepatotóxicas o hepatoprotectoras? Revisión bibliográfica y actualización científica. insuficiencia cardiaca Vol. 9 - Nº 2 (2014): 61- 65.
27. Aguilar-Salinas CA, Rojas R, Gomez-Perez FJ, Valles V, Rios-Torres JM, Franco A.
High prevalence of metabolic syndrome in Mexico. Arch Med Res 2004; 35:76-81.
28. Álvarez-Martínez HE, Pérez-Campos E, Leyva-Bohórquez P. Prevalencia de esteatohepatitis no alcohólica en adultos con síndrome metabólico en Oaxaca. Gac Med Mex 2005; 141:7-12.
29. Oscar A. Beltrán Galvis, MD,1 Andrés Galindo, MD,2 Yuly Mendoza, MD,3 Geovanny Hernández, MD,4 Adriana Varón P., MD,5 Martín A. Garzón, MD. Guía de práctica clínica para la enfermedad hepática grasa no alcohólica. Rev Col Gastroenterol / 30 Supl 1 2015.
30. Lanuza F, Sapunar J, Hofmann E. Análisis crítico del tratamiento de la enfermedad hepática grasa no alcohólica en un hospital chileno. Rev med. Chile vol.146 no.8 Santiago ago. 2018, doi: 10.4067/s003498872018000800894.
31. Coronel EM, Coronel EC. Hígado graso no alcohólico, artículo de revisión. Rev.
gastroenterol. Perú vol.36 no.1 Lima ene./mar. 2016.
32. Tagle M, Poggi L, Ferrari N, Siu H, Aguinagac M, Luna E, et al. Hallazgos clínicos, bioquímicos y de histología hepática en adultos peruanos con sobrepeso y obesos:
primer estudio prospectivo nacional. Rev Gastroenterol Peru. 2008;28(4):323-31.
33. Miranda Manrique G. Parámetros metabólicos en pacientes con esteatosis hepática no alcohólica y diabetes tipo 2 controlados versus no controlados. Rev Gastroenterol Peru.
2016;36(4):336-9.
34. Alegría Matos PH, Tafur Cabello KS, Lozano Miranda A, Loza Munarriz C, Lozano Miranda Z. Características clínicas y bioquímicas en pacientes con histología compatible con esteatohepatitis del Hospital Nacional Arzobispo Loayza, Lima, Perú en el 2010-2012. Rev Gastroenterol Peru. 2015;35(3):236-42.
35. Abraldes JG, Rodríguez-Vilarrupla A, Graupera M, Zafra C, García-Calderón H, García-Pagán JC, mejora el tratamiento con estatinas. Disfunción endotelial sinusoidal hepática en ratas cirróticas CCl4. J Hepatol 46: 1040-1046, 2007.
36. Blum A, Shamburek R. Los efectos pleiotrópicos de las estatinas sobre el endotelio y
Facultad de Medicina - UNT
su función, inflamación vascular, inmunomodulación y trombogénesis. Aterosclerosis 203: 325-330, 2017.
37. Ekstedt M, Franzén LE, Mathiesen UL, Holmqvist M, Bodemar G, Kechagias S.
Estatinas en el hígado graso no alcohólico crónico y enzimas hepáticas elevadas: un estudio histopatológico de seguimiento. J Hepatol 47: 135–141, 2017.
38. Gao Y, Dickerson JB, Guo F, Zheng J, Zheng Y. Diseño racional y caracterización de un inhibidor de molécula pequeña específico de Ra GTPasa. PNAS. 101: 7618-7623, 2004.
39. Gracia-Sancho J, Russo L, García-Calderó H, García-Pagán JC, García-Cardeña G, Bosch J. Expresión endotelial de la transcripción. factor Krüppel-like factor 2 y sus genes diana vasoprotectores en el Hígado de rata normal y cirrótico. Gut 60: 517– 524, 2017.
40. Laufs U, Fata VL, Plutzky J, Liao JK. Regulación al alza del nítrico endotelial óxido sintasa por los inhibidores de la HMG CoA reductasa. Circulación 97: 1129–1135, 1998.
41. Marrone G, Russo L, Rosado E, Hide D, García-Cardeña G, García-Pagán JC, Bosch J, Gracia-Sancho J. El factor de transcripción KLF2 media la protección endotelial hepática y paracrina endotelial estrellado y desactivación celular inducida por las estatinas. J Hepatol 58: 98-103, 2013.
42. Mederacke I, Hsu CC, Troeger JS, Huebener P, Mu X, Dapito DH, Pradere JP, Schwabe RF. El rastreo del destino revela células estrelladas hepáticas como contribuyentes dominantes a la fibrosis hepática independientemente de su etiología. Nat Commun 4:
2823, 2013.
43. Kabel AM, Elmaaboud MA, Albarraq AA. Potencial de mejora de ácidos grasos omega 3 e inhibidores de la HMG-CoA reductasa experimentalmente en la esteatohepatitis no alcohólica inducida. Prostaglandinas Leukot Essent Fatty Acids. 2015; 96: 1–9.
44. Chong LW, Hsu YC, Lee TF, et al. La atorvastatina atenúa el hígado., su fibrogénesis inducida por esteatosis en ratas mediante la inhibición de paracrina. Efecto del hepatocito sobre células estrelladas hepáticas. BMC Gastroenterol. 2015; 15: 22.
Facultad de Medicina - UNT
ANEXO 1
TÍTULO: EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO CON ATORVASTATINA EN PACIENTES CON HÍGADO GRASO NO ALCOHÓLICO EN EL HOSPITAL VÍCTOR LAZARTE ECHEGARAY
Nombre: Sexo: M F
Edad: N° Historia Clínica: T.E. NAFLD:
Enfermedades asociadas:
1.
2.
3.
4.
5.
Tratamiento farmacológico actual:
1.
2.
3.
4.
5.
¿Ha consumido usted bebidas alcohólicas diariamente durante un mínimo de 10 años, por cuánto tiempo? NO SI (tiempo aproximado):
A continuación decida si el paciente se tratará o no con atorvastatina
PACIENTE CON NAFDL TRATADO CON ATORVASTATINA (40 mg/día) DURANTE 12 MESES
Fecha de inicio de tratamiento con 40 mg/día de atorvastatina:
Grado de esteatosis hepática según ecografía al inicio de tto: 0 I II III FIB-4 al inicio del tratamiento:
Fecha de término de tratamiento:
Grado de esteatosis hepática según ecografía al término de tto: 0 I II III FIB-4 al término de tratamiento:
PACIENTE CON NAFDL SIN TRATAMIENTO CON ATORVASTATINA Fecha y grado de esteatosis hepática de la ecografía:
FIB-4 al inicio:
Fecha y grado de esteatosis hepática de la ecografía a los 12 meses:
Facultad de Medicina - UNT
SOLICITO PERMISO PARA INICIAR PROYECTO DE INVESTIGACIÓN
Sr. Presidente del Comité de Ética del Hospital Víctor Lazarte Echegaray:
Yo, Paola Castro Carranza, con DNI 46237816, médico residente de Medicina Interna de 2° año del Hospital Víctor Lazarte Echegaray ante usted me presenta y expongo:
Que, para iniciar la ejecución de mi proyecto de investigación titulado “Efectividad del tratamiento con atorvastatina en pacientes con hígado graso no alcohólico” es necesario la aprobación del comité que usted preside. La ejecución del trabajo se realizará en el Servicio de Medicina del HVLE y consistirá en dar 1 tableta de 40 mg de Atorvastatina diario en pacientes con hígado graso no alcohólico con estricto seguimiento.
Es justicia que espero alcanzar.
Se adjunta el proyecto de investigación.
Agradeciendo sus buenas maneras y buenos principios, me despido de usted.
Atentamente:
Katia Paola Castro Carranza.
Trujillo, 2 de mayo del 2019
--- Katia Paola Castro Carranza
Facultad de Medicina - UNT
HOJA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Fecha:………lugar………..
Yo,………..con DNI……….
he mantenido comunicación con la Dra. Paola Castro Carranza, y al padecer de hígado graso no alcohólico el tratamiento propuesto es Atorvastatina: 1 pastilla de 40 mg una vez al día por 6 meses, al cabo del cual se me hará estudio para verificar mejoría de mi enfermedad con relación al inicio de tratamiento.
Mi persona es libre de abandonar el tratamiento cuando lo crea conveniente.
Firma del paciente:……….
Firma del médico:………
Facultad de Medicina - UNT
Facultad de Medicina - UNT
FACULTAD DE MEDICINA
Inaugurada el 29 de Diciembre de 1957
JR. SALAVERRY Nº 545 TELF. 044-232391 FAX. 044-232131 E-MAIL: decanatomedicina@ gmail.com
TRUJILLO - PERU Trujillo, 13 de mayo 2019
RESOLUCIÓN Nº 006-2019-UNT-FAC.MED/D.
Vista la solicitud presentada por el señor (Srta.) M.C. CASTRO CARRANZA KATIA PAOLA, alumno (a) del Programa de Segunda Especialidad, solicitando nombramiento de jurado para el dictamen y recepción del Proyecto de Investigación Titulado “EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO DEL HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO CON ATORVASTATINA EN PACIENTES DEL HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY “ CONSIDERANDO:
QUE, ART.34º REGLAMENTO DE TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN dice que el Presidente del Jurado convocará a sesión de instalación del jurado hasta tres días después del nombramiento
QUE, el Jurado dispondrá de quince días calendarios para emitir su dictamen a partir de la fecha de la recepción de su nombramiento (ART.32º REGLAMENTO DE TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN)
Dado cuenta en la fecha con el ejemplar del Proyecto de Investigación estando a lo estipulado en el Reglamento Nacional del Residentado Medico, aprobado con Decreto Supremo N° 007-2017-SA y el Reglamento de Trabajos de Investigación de la Facultad de Medicina que se acompaña para OPTAR EL TITULO PROFESIONAL DE ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA.
El Decanato en uso de las atribuciones conferidas, en virtud al Art. 70°, inc 70.3 de la Ley Universitaria 30220 y al Art. 40°, inc. o) del Estatuto Universitario vigente.
RESUELVE:
Designar al Jurado, el que estará conformado por:
Dr. JUAN JOSÉ RÍOS MAURICIO Presidente
Dr. JUAN CORREA ALDAVE Miembro
Dr. JUAN CARLOS SALAS VILLASANTE Miembro
Facultándosele señalar día y hora de acuerdo al Nuevo Reglamento de Trabajos de Investigación de la Facultad de Medicina , aprobado por Resolución de Consejo Universitario N° 689-2019/UNT, de fecha 21 de noviembre de 2019.
Regístrese, comuníquese y cúmplase
Pilar yepes
Facultad de Medicina - UNT
Inaugurada el 29 de Diciembre de 1957
JR. SALAVERRY Nº 545 TELF. 044-474842 E-MAIL: decanatomedicina@ gmail.com
CONSTANCIA
El Decano de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional de Trujillo, que suscribe, hace constar:
Que (él) la M.C. CASTRO CARRANZA KATIA PAOLA, alumno (a) del Programa de Segunda Especialidad Profesional, cumplió en Presentar su Proyecto de Investigación EFECTIVIDAD DEL TRATAMIENTO DEL HIGADO GRASO NO ALCOHOLICO CON ATORVASTATINA EN PACIENTES DEL HOSPITAL VICTOR LAZARTE ECHEGARAY, el cual fue evaluado por el Comité de Investigación y aprobado el 20 de mayo del 2019, por la Dirección de Investigación de la Facultad de Medicina, para obtener el Título de Segunda Especialidad Profesional de Especialista en MEDICINA INTERNA.
Se expide la presente a solicitud del interesado.
Trujillo, 3 de agosto 2020
Pilar Yepes
