Programa de Doctorado en Psicología (B13.56.1) (Real Decreto 99/2011)
Centro de Investigación Mente, Cerebro y Comportamiento
TESIS DOCTORAL
RELACIÓN DIÁDICA ADOLESCENTE Y RIESGO PARA ITS/VIH:
PROGRAMA DE PREVENCIÓN
Presentada por: Tamara Ramiro Sánchez Universidad de Granada
Dirigida por: Dr. Gualberto Buela Casal Universidad de Granada
Dra. María Paz Bermúdez Sánchez Universidad de Granada
Granada, 2018
ISBN: 978-84-1306-028-6
URI: http://hdl.handle.net/10481/54073
Educación, Cultura y Deporte a través del programa de ayudas para la Formación de Profesorado Universitario (FPU), con referencia: FPU13/03841, concedida a Tamara Ramiro Sánchez.
A Samay, mi hermana, mi guía.
Nuestro recorrido juntas es un viaje permanente. El viaje más bello contado, no importan las escalas, ni el tiempo de espera. Sabemos cuál es el destino y merecerá la pena.
Disfrutemos del camino.
A mis padres, gracias por enseñarme los verdaderos valores de la vida.
A Juanjo, por acompañarme en todo este recorrido, por hacerlo todo más fácil. No podría haber tenido mejor acompañante. Qué suerte la mía.
Sigamos construyendo.
Deseo agradecer a mis directores de tesis, el Dr. Gualberto Buela Casal y la Dra.
María Paz Bermúdez, su dedicación, apoyo, orientación y dirección durante el desarrollo de esta tesis doctoral. Quiero agradecerles cada una de las oportunidades profesionales que me han brindado y cada uno de los aprendizajes que me han enseñado a lo largo de estos años, que sin su ejemplo diario nunca hubieran tenido el mismo efecto. Gracias por haber depositado en mí vuestra confianza para embarcarme en este proyecto y enseñarme que con constancia y esfuerzo todo puede conseguirse.
Asimismo, agradezco a la Dra. Mª Teresa Ramiro, el haberme descubierto este mundo de la investigación. Gracias por orientarme durante estos cuatro años y acompañarme por toda España en la recogida de datos.
También me gustaría agradecer al grupo de investigación CTS-261 y a los miembros que lo componen, por facilitarme los recursos necesarios para la realización de esta tesis doctoral.
Igualmente, quiero agradecer al Dr. Ralph Diclemente de la Universidad de Nueva York, por sus aportaciones y contribuciones sobre el programa de intervención que se presenta en la tesis doctoral. Y al Dr. Andrés Consoli y su equipo de investigación de la Universidad de California, Santa Barbara, la oportunidad de descubrir sus proyectos de investigación, su forma de trabajar y orientarme en la aplicación del programa de intervención.
Por último y no menos importante, quisiera agradecer a todos los centros de secundaria y a todos los adolescentes que participaron en los estudios de esta tesis doctoral, que sin su colaboración no podría haberse completado. Especialmente, quiero agradecer al Ayuntamiento de Santa Fe (Granada), concretamente a las áreas de Deporte y Juventud, el haberme facilitado las instalaciones para aplicar el programa de intervención que se presenta en esta tesis doctoral. Y a la empresa Artsana por la donación de preservativos.
Resumen ... 15
Summary ... 25
Introducción ... 33
Objetivos ... 49
Estudio 1. El sexismo en las relaciones de parejas adolescentes: Una revisión sistemática ... 53
Resumen ... 56
Introducción ... 57
Método ... 59
Resultados ... 62
Discusión ... 73
Referencias ... 80
Estudio 2. Análisis del comportamiento sexual coital y no coital en adolescentes: España, 2016 ... 91
Resumen ... 94
Introducción ... 95
Método ... 98
Resultados ... 102
Discusión ... 110
Referencias ... 120
Estudio 3. Sexismo y conducta sexual de riesgo en adolescentes: diferencias en función del género ... 131
Resumen ... 134
Introducción ... 135
Método ... 139
Resultados ... 141
Discusión ... 146
Referencias ... 151
Estudio 4. Variables actitudinales, cognitivas y emocionales implicadas en la conducta sexual de riesgo en adolescentes ... 159
Resumen ... 162
Introducción ... 163
Discusión ... 177
Referencias ... 186
Estudio 5. Evaluación de la eficacia del programa “Face To Face, Heart To Heart” para la prevención de ITS/VIH en adolescentes españoles ... 201
Resumen ... 204
Introducción ... 205
Método ... 209
Resultados ... 223
Discusión ... 233
Referencias ... 237
Discusión ... 249
Conclusiones ... 269
Conclusions ... 275
Referencias bibliográficas ... 279
15 RESUMEN
16
17 Resumen
En los últimos años, los datos epidemiológicos así como diferentes estudios evidencian que, a pesar de las medidas preventivas llevadas a cabo, los adolescentes españoles siguen emitiendo comportamientos de riesgo sexual, y por tanto, aumentando su probabilidad de contraer una Infección de Transmisión Sexual (ITS), VIH o embarazos no deseados. Desde los diferentes planes estratégicos de prevención y control de la infección por VIH y otras ITS, tanto a nivel mundial como nacional, se destaca la necesidad de intervenir en la prevención de conductas sexuales de riesgo en la etapa adolescente, tanto en varones como en mujeres, desde enfoques integrales, teniendo en cuenta una perspectiva de género que corrija las consecuencias de la desigualdad y la discriminación por razones de sexo, para influir en la mejora del funcionamiento y eficacia de los programas de prevención. De esta manera, además de intervenir sobre variables psicosociales y conductuales individuales tales como el conocimiento sobre ITS/VIH, el entrenamiento en habilidades y autoeficacia para el uso del preservativo, se destaca la necesidad de incluir la intervención sobre variables indicativas de desigualdad de género relacionadas con la relación íntima, que permita a los adolescentes adquirir actitudes de igualdad, respeto y responsabilidad en sus relaciones tanto sexuales como sentimentales.
Por tanto, la presente tesis doctoral tiene dos objetivos generales. El primer objetivo general es conocer y analizar los comportamientos de riesgo sexual y su relación con variables actitudinales, cognitivas y emocionales; como el sexismo, las actitudes hacia el amor, las creencias irracionales sobre la relación y la dependencia interpersonal en la pareja; en función del género, en una muestra representativa de adolescentes españoles. Los resultados obtenidos permitirán diseñar estrategias preventivas para ITS/VIH y embarazos no deseados que abarquen no solo aspectos psicosociales y
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conductuales sino también aspectos actitudinales, cognitivos y emocionales implicados en la relación de pareja adolescente e indicativos de desigualdad de género que supongan un riesgo para las ITS/VIH, desde una perspectiva de género. El segundo objetivo general es la mejora de un programa de prevención de ITS/VIH de probada eficacia en variables conductuales y psicosociales asociadas al riesgo de ITS/VIH en mujeres adolescentes españolas; a través de la ampliación de la intervención sobre variables actitudinales, cognitivas y emocionales indicativas de desigualdad de género e implicadas en las relaciones de pareja, la reducción del tiempo de las sesiones y la adaptación a población masculina adolescente; así como la aplicación y evaluación de la eficacia de dicho programa de prevención para la transmisión de ITS/VIH y embarazos no deseados, tanto en varones como mujeres adolescentes españoles.
Para conseguir los dos objetivos generales de la presente tesis doctoral se llevaron a cabo cinco estudios. Para lograr el primer objetivo general se llevaron a término los primeros cuatro estudios, y el quinto estudio para la consecución del segundo objetivo general. A continuación, se presentan los resúmenes de cada uno de los cinco estudios.
Estudio 1. El sexismo en las relaciones de parejas adolescentes: Una revisión sistemática
Antecedentes/Objetivo. Numerosos estudios ponen de manifiesto el apoyo hacia actitudes sexistas en población adolescente en diferentes países y culturas. El sexismo afecta a las relaciones interpersonales y, por tanto, al comportamiento de los adolescentes dentro de las relaciones de pareja que comienzan a surgir en esta etapa del desarrollo. El objetivo de este estudio teórico es conocer con qué variables actitudinales, cognitivas, emocionales y conductuales implicadas en las relaciones de pareja se relaciona el
19 mantenimiento de actitudes sexistas por parte de los adolescentes y cómo se relacionan entre sí.
Método. Tras realizar una búsqueda de artículos científicos publicados entre 2005 y 2018 en las bases de datos PsycINFO, Psicodoc, PubMed, Scopus y Web of Science, se obtuvieron un total de 1.170 estudios que, tras llevar a cabo el proceso de selección, 20 fueron incluidos en la revisión.
Resultados. En síntesis, los resultados de dichos estudios ponen de manifiesto que los adolescentes que presentan más actitudes sexistas tienen actitudes más positivas hacia la violencia en la pareja, mayores conductas de riesgo sexual, más atracción por parejas sexistas, mayor apoyo hacia el mito idealizado del amor y el mito de vinculación amor- maltrato, mayor dependencia emocional en la pareja, y peor calidad en las relaciones de pareja, encontrándose diferencias en función del género en algunas de las variables.
Conclusiones. Se concluye que el mantenimiento de actitudes sexistas se relaciona con formas perjudiciales de interacción íntima entre adolescentes. Se destaca la necesidad de prevenir el sexismo o intervenir en la reducción del sexismo en la población adolescente.
Estudio 2. Análisis del comportamiento sexual coital y no coital en adolescentes:
España, 2016
Antecedentes/Objetivo. La población adolescente se considera un grupo de riesgo para las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) o VIH. El objetivo de este estudio es analizar las características del comportamiento sexual (coital y no coital) de los adolescentes españoles y las diferencias en función del género.
20
Método. Se trata de una muestra representativa de 2.703 adolescentes españoles de entre 14 y 20 años. El 49,9% de los participantes fueron varones (M = 15,95; DT = 1,30) y el 51,1% mujeres (M = 15,83; DT = 1,28).
Resultados. Los resultados ponen de manifiesto que un 27% de adolescentes mantienen relaciones sexuales con penetración, un 45,7% mantiene sexo sin penetración y el 27,3% nunca ha tenido experiencia sexual. En función del género, los varones se inician antes en el comportamiento sexual sin penetración, en el sexo vaginal y anal, mantienen más contactos sexuales sin penetración bajo el efecto del alcohol, y presentan un mayor número de parejas con quienes mantienen sexo anal y vaginal. Por su parte, las mujeres tienden a tener parejas de mayor edad que ellas. No se encontraron diferencias en función del género en el uso del preservativo en el primer y último contacto sexual con penetración anal y vaginal, ni en la consistencia del uso del preservativo en los contactos sexuales anales y vaginales, de la que se resalta que el 47,2% de los adolescentes hace un uso inconsistente del preservativo en las relaciones sexuales vaginales, y un 81,9% en las relaciones anales.
Conclusiones. Se concluye que existe la necesidad de intervenir y educar sexualmente en la prevención de ITS/VIH en adolescentes, a una edad temprana y teniendo en cuenta una perspectiva de género.
Estudio 3. Sexismo y conducta sexual de riesgo en adolescentes: diferencias en función del género
Antecedentes/Objetivos. Se examina si existen diferencias en el mantenimiento de creencias sexistas ambivalentes en función del género y de la experiencia sexual en adolescentes. Además, se investiga si las propias creencias sexistas se asocian con la emisión de comportamientos sexuales de riesgo.
21 Método. Se llevó a cabo en una muestra representativa de 2.703 adolescentes españoles procedentes de centros de secundaria públicos y privados con edades entre los 14 y 20 años (M = 15,89; DT = 1,29).
Resultados. Los varones mantienen más creencias sexistas hostiles, benevolentes y ambivalentes que las mujeres. La experiencia sexual (coital y no coital) se asocia con una mayor adhesión a las creencias sexistas hostiles y benevolentes, pero solo en el grupo de varones. En varones, un mayor sexismo benevolente se asocia con una edad de inicio sexual vaginal más temprana, mientras que un mayor sexismo hostil con una menor proporción en el uso del preservativo. En mujeres, un mayor sexismo hostil se asocia con un mayor número de parejas sexuales.
Conclusiones. Existe la necesidad de incluir la intervención específica sobre creencias sexistas en programas de prevención de infecciones de transmisión sexual y VIH.
Estudio 4. Variables actitudinales, cognitivas y emocionales implicadas en la conducta sexual de riesgo en adolescentes
Antecedentes/Objetivos. Durante la adolescencia se comienza a construir la concepción de relación de pareja que se considera ideal compuesto por creencias, emociones, sentimientos y comportamientos que, en parte, están determinados por los valores de la sociedad. Los objetivos del presente estudio son conocer qué tipo de actitudes hacia el amor, qué creencias irracionales sobre la relación y cómo la dependencia interpersonal difieren en función del género, así como su relación con la conducta sexual de riesgo en adolescentes.
22
Método. Se trata de una muestra representativa de 2.703 adolescentes españoles.
El 49,9% de los participantes fueron varones (M = 15,95; DT = 1,30) y el 51,1% mujeres (M = 15,83; DT = 1,28).
Resultados. Los resultados ponen de manifiesto diferencias en función del género en los estilos de amor, las creencias irracionales sobre la relación y la dependencia interpersonal. En el grupo de varones, un estilo de amor lúdico, las creencias irracionales
“el desacuerdo es destructivo” y “los hombres y mujeres son diferentes” se asocian con una mayor inconsistencia en el uso del preservativo. En el grupo de mujeres, un estilo de amor lúdico, las creencias irracionales “el desacuerdo es destructivo”, “lectura del pensamiento” y “perfeccionismo sexual”, así como una mayor dependencia interpersonal hacia la pareja se asocian con una mayor inconsistencia en el uso del preservativo.
Conclusiones. Estos resultados permitirán el diseño de estrategias preventivas de ITS/VIH y embarazos no deseados que abarquen aspectos actitudinales, cognitivos y emocionales relacionados con la conceptualización del amor y las relaciones de pareja desde una perspectiva de género.
Estudio 5. Evaluación de la eficacia del programa “Face To Face, Heart To Heart”
para la prevención de ITS/VIH en adolescentes españoles
Antecedentes/Objetivo. El objetivo del presente estudio es evaluar la eficacia de un programa de educación afectivo-sexual denominado “Face To Face, Heart To Heart”
(FTF-HTH) para la prevención de la transmisión de ITS/VIH en mujeres y varones adolescentes españoles.
Método. Se trata de un diseño experimental con una variable independiente y dos grupos aleatorios. La muestra estuvo compuesta por 159 adolescentes españoles (78 mujeres y 81 varones) de entre 15 y 18 años (M = 16,36; DT = 0,96), que fueron asignados
23 aleatoriamente a la condición intervención (aplicación del programa FTF-HTH) y a la condición control (sin intervención).
Resultados. Los resultados ponen de manifiesto que, a los 3 meses de seguimiento, tanto varones como mujeres, presentan un aumento significativo del porcentaje y consistencia del uso del preservativo y una disminución del índice de riesgo sexual vaginal para ITS/VIH, en comparación con el grupo control. Los participantes de la condición intervención presentan más actitudes positivas hacia el uso del preservativo, más autoeficacia para rechazar mantener sexo, menos creencias sexistas y un menor doble estándar sexual, menores creencias irracionales sobre la relación de pareja y menor dependencia interpersonal hacia la pareja. El grupo de varones también presenta más asertividad sexual y menor miedo a la negociación del uso del preservativo.
Conclusiones. Se concluye que el programa FTF-HTH tiene eficacia en la reducción de comportamientos sexuales de riesgo y en variables actitudinales, cognitivas y emocionales indicativas de desigualdad de género en la pareja en varones y mujeres adolescentes españoles.
24
25 SUMMARY
26
27 Summary
In recent years, epidemiological data and different studies demonstrate that, despite the prevention measures implemented, Spanish adolescents continue to engage in sexual risk behaviors, thus increasing their probability of contracting a Sexually Transmitted Infection (STI), HIV or unwanted pregnancies. Considering the different strategic plans for the prevention and control of infection by HIV and other STIs, both on a global and national level, there is a particular need for actions focused on the prevention of sexual risk behaviors in adolescents, both in men and women. Such actions should be based on comprehensive approaches and consider a gender perspective to correct the consequences of inequality and discrimination for reasons of sex, in order to foster the improved performance and effectiveness of prevention programs. Thus, besides addressing individual psychosocial and behavioral variables such as knowledge about STIs/HIV, training in skills and self-efficacy when using condoms, there is also a marked need to take action with regards to variables that are indicative of gender inequality related to the intimate relationship, enabling adolescents to acquire attitudes of equality, respect and responsibility in their sexual and romantic relationships.
Therefore, this doctoral thesis has two general objectives. The first general objective is to learn about and analyze the sexual risk behaviors and their relationship with attitudinal, cognitive and emotional variables, such as sexism, attitudes towards love, irrational beliefs about the relationship and interpersonal dependency on the partner, from a gender perspective, in a representative sample of Spanish adolescents. The results obtained will make it possible to design prevention strategies against STIs/HIV and against unwanted pregnancies, not only encompassing psychosocial and behavioral aspects, but also attitudinal, cognitive and emotional aspects involved in adolescent romantic relationships, which are indicative of gender inequality and that put them at risk
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for STIs/HIV from a gender perspective. The second general objective is the improvement of an STI/HIV prevention program of proven effectiveness in behavioral and psychosocial variables associated to the risk of STIs/HIV in female Spanish adolescents.
This will be achieved by extending intervention on attitudinal, cognitive and emotional variables indicative of gender inequality in relationships and involved in romantic relationships, reducing session times and adapting them to the male adolescent population along with applying and evaluating the effectiveness of said prevention program against the transmission of STIs/HIV and unwanted pregnancies, both in male and female Spanish adolescents.
In order to achieve the two general objectives of this doctoral thesis, five studies were conducted. To achieve the first general objective, the first four studies were conducted, and the fifth study was concluded to accomplish the second general objective.
The summaries of each of the five studies are presented below.
Study 1. Sexism in adolescent relationships: A systematic review
Background/Objective. Numerous studies show the support for sexist attitudes in adolescent population in different countries and cultures. Sexism affects interpersonal relationships and, therefore, the behaviour of adolescents within dating relationships that begin to emerge at this stage of development. The aim of this theoretical study is to learn which cognitive, emotional, attitudinal and behavioural variables involved in relationships are related to the maintenance of sexist attitudes by adolescents and how they relate to one another.
Method. After searching scientific articles published between 2005 and 2015 on PsycINFO, Psicodoc, PubMed, Scopus and Web of Science databases, 1,170 studies were
29 obtained. However, after conducting the selection process, 20 were included in the review.
Results. In short, the results of these studies show that adolescents who display attitudes that are more sexist have a more positive attitude towards intimate partner violence, greater sexual risk behaviours, greater attraction to sexist partners, greater support for the myth of idealized love and myth of love-abuse link, greater emotional dependence on the partner, and poorer quality in relationships, revealing gender-based differences in some of the mentioned variables.
Conclusions. It is concluded that maintaining sexist attitudes is related to harmful forms of intimate interaction among teenagers. The need to prevent sexism or intervene in reducing sexism in the adolescent population is also highlighted.
Study 2. Analysis of coital and non-coital sexual behavior in adolescents. Spain, 2016 Background/Objective. The adolescent population is considered a group that is at risk for Sexually Transmitted Infections (STIs) or HIV. The objective of this study is to analyze the characteristics of the sexual behavior (both coital and non-coital) of Spanish adolescents and the differences on the basis of gender.
Method. It was a representative sample of 2,703 Spanish adolescents of between 14 and 20 years old. In total, 49.9% of participants were males (M = 15.95; SD = 1.30) and 51.1% females (M = 15.83; SD = 1.28).
Results. The results show that 27% of adolescents maintain penetrative sexual relations, 45.7% engage in non-penetrative sex and 27.3% have never had sexual experience. On the basis of gender, males initiate non-penetrative sexual behavior, vaginal sex and anal sex earlier than females, have a greater number of non-penetrative sexual encounters under the influence of alcohol and have a greater number of anal and
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vaginal sex partners. Females, on the other hand, tend to have partners who are older than them. No gender differences were found in the case of condom use in the first and last sexual contact with anal and vaginal penetration, or in the consistent use of condoms in anal and vaginal sexual encounters, of which it is particularly worth noting that 47.2% of adolescents use condoms inconsistently in vaginal sexual relations, and 81.9% in anal relations.
Conclusions. It can be concluded that it is necessary to intervene and educate adolescents on the prevention of STIs/HIV at an early age, taking into account a gender perspective.
Study 3. Sexism and sexual risk behavior in adolescents: Gender differences
Background/Objective. This study examines whether there are differences in the maintenance support of ambivalent sexist beliefs on the basis of gender and sexual experience in adolescents. The study also investigates whether the sexist beliefs themselves are linked to sexual risk behaviors.
Method. A representative sample of 2,703 Spanish adolescents was carried out in public and private secondary schools, with an age range of 14 to 20 years old (M = 15.89;
SD = 1.29).
Results. Males maintain more report greater support towards hostile, benevolent and ambivalent sexist beliefs compared to females. Sexual experience (both coital and non-coital) is linked to a greater degree of hostile and benevolent sexist beliefs, but only within the male group. In males, greater support of benevolent sexism is linked to vaginal sex initiation at an earlier age, while greater support of hostile sexism is linked to a lower proportion of condom use. In females, greater support of hostile sexism is linked to a greater number of sex partners.
31 Conclusions. It is necessary to include specific actions on sexist beliefs in programs for the prevention of sexually transmitted infections and HIV.
Study 4. Attitudinal, cognitive and emotional variables involved in sexual risk behavior in adolescents
Background/Objective. The initial concept of the ideal romantic relationship is established during adolescence, based on beliefs, emotions, feelings and behaviors that, in part, are determined by the values of society. The objectives of this study are to discover which attitudes towards love, which irrational beliefs about the relationship and how interpersonal dependency differ according to gender, as well as their connection to sexual risk behavior in adolescents.
Method. It was a representative sample of 2,703 Spanish adolescents. In total, 49.9% of participants were males (M = 15.95; SD = 1.30) and 51.1% females (M = 15.83;
SD = 1.28).
Results. The results reveal gender differences in love styles, irrational beliefs about the relationship and interpersonal dependency. In the male group, a playful love style and the irrational beliefs "disagreement is destructive" and "men and women are different" are associated to greater inconsistency in condom use. In the female group, a playful love style, the irrational beliefs "disagreement is destructive", "mind reading" and
"sexual perfectionism", along with greater interpersonal dependency towards the partner are associated with greater inconsistency in condom use.
Conclusions. These results will make it possible to design prevention strategies against STIs/HIV and against unwanted pregnancies that encompass attitudinal, cognitive and emotional aspects related to the concept of love and romantic relationships from a gender perspective.
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Study 5. Evaluation of the effectiveness of the program “Face To Face, Heart To Heart” for the prevention of STIs/HIV in Spanish adolescents
Background/Objective. The objective of this study is to evaluate the effectiveness of an emotional and sex education program called “Face To Face, Heart To Heart” (FTF-HTH) for the prevention of the transmission of STIs/HIV in male and female Spanish adolescents.
Method. It followed an experimental design with an independent variable and two randomized groups. The sample was formed by 159 Spanish adolescents (78 women and 81 men) aged between 15 and 18 (M = 16.36; SD = 0.96), which were randomly assigned to the intervention group (application of the FTF-HTH program) and to the control group (no intervention).
Results. The results reveal that, at the 3-month follow-up, both the men and women demonstrated a significant increase in consistent condom use and a decrease in the vaginal sex risk index for STIs/HIV, compared to the control group. Participants in the intervention group showed more positive attitudes towards condom use, greater self- efficacy to refuse sexual relations, fewer sexist beliefs and a lesser degree of sexual double standards, fewer irrational beliefs about the romantic relationship and less interpersonal dependency towards their partner. The male group also demonstrated more sexual assertiveness and less fear of negotiating condom use.
Conclusions. It can be concluded that the FTF-HTH program is effective in reducing sexual risk behaviors and in attitudinal, cognitive and emotional variables indicative of gender inequality in relationships between male and female Spanish adolescents.
33 INTRODUCCIÓN
34
35 Introducción
Las Infecciones de Transmisión Sexual (ITS) se consideran un grave problema de salud pública ya que comprometen la calidad de vida, la salud sexual y reproductiva, así como provocan consecuencias adversas en el bienestar general de las personas (Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad [MSSSI], 2018a; Organización Mundial de la Salud [OMS], 2016a). Las ITS también promueven de manera indirecta la transmisión del VIH y suponen una gran inversión económica de los sistemas de salud nacionales (MSSSI, 2018a). Las ITS más frecuentes son la clamidiasis, la gonorrea, la sífilis o la tricomoniasis, de las que se estima que en el mundo unos 357 millones de personas contraen alguna de estas cuatro ITS anualmente (OMS, 2016b). Tanto en Europa como en el caso concreto de España, en los últimos años se ha producido un aumento de las ITS. En el último informe emitido por el European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC, 2017a) se pone de manifiesto una alta incidencia de nuevos diagnósticos de clamidia, notificándose 394.163 casos en el año 2015, siendo las mujeres y jóvenes de entre 15 y 24 años heterosexuales los más afectados por esta ITS. En lo que respecta a la gonorrea, se notificaron 70.056 casos, suponiendo un incremento del 32% respecto a los dos últimos años, y afectando principalmente a varones y jóvenes de entre 15 y 24 años (ECDC, 2017b). A nivel nacional, en España, se ha detectado que durante los últimos cinco años los casos de clamidia se han triplicado y los casos de gonorrea duplicado, afectando en mayor medida a los grupos de edad comprendidos entre los 15 y 34 años (MSSSI, 2018b). En el caso concreto de la infección por el VIH, solo en el año 2016 se notificaron 1,8 millones de nuevas infecciones en todo el mundo, de las cuales un 33,8%
se produjeron en jóvenes de entre 15 y 24 años (UNAIDS, 2017). En España, la infección por VIH es superior a la media de la unión europea. Solo en el año 2016 se notificaron
36
3.353 nuevos diagnósticos de VIH, transmitiéndose en el 79,6% de los casos por vía sexual, y afectando en un 43,5% a jóvenes de entre 15 y 34 años (MSSSI, 2017).
Los adolescentes de edades comprendidas entre los 10 y los 19 años (UNICEF, 2011) suponen aproximadamente una sexta parte de la población mundial, unos 1.200 millones de personas. Aunque la mayoría de los adolescentes posee una buena salud, los problemas de salud entre los adolescentes siguen siendo considerables, y gran parte de ellos provienen de las complicaciones asociadas a los embarazos y partos precoces, así como a las ITS o el VIH (OMS, 2017). La experimentación, exploración y asunción de riesgos tales como el uso y abuso de drogas o las conductas sexuales de riesgo, entre otras, son algunos de los comportamientos que se identifican en la etapa adolescente (Lara y Abdo, 2016; OMS, 2014; UNICEF, 2012). La evolución sexual del adolescente sufre rápidos cambios que están relacionados con la maduración sexual puberal, la aceptación de los cambios corporales, la aparición de las necesidades sexuales, y el aprendizaje e inicio de las primeras relaciones sexuales (García-Vega, Menéndez, Fernández y Cuesta, 2012; Hensel y Fortenberry, 2013; Lefkowitz, Vasilenko y Leavitt, 2016; Teva, Bermúdez, Ramiro y Ramiro-Sánchez, 2013; Widman, Choukas-Bradley, Helms y Prinstein, 2016; Zito y De Coster, 2016). Todo ello ha llevado a considerar a la población adolescente como un grupo vulnerable para la infección por el VIH e ITS, así como de embarazos no deseados (Cornell y Dovel, 2018; Hendrick, Cance y Maslowsky, 2016;
Salam et al., 2016). Por ello, la adolescencia es un momento clave para adoptar medidas preventivas y fomentar comportamientos saludables que prevengan problemas de salud en la adultez (OMS, 2014, 2017).
Los datos epidemiológicos sobre ITS/VIH así como numerosos estudios ponen de manifiesto que la población adolescente española, a pesar de las medidas preventivas, sigue involucrándose en conductas sexuales de riesgo, y por tanto, exponiéndose al riesgo
37 de contraer una ITS/VIH (MSSSI, 2018a). Durante los últimos años se ha detectado un aumento en el número de adolescentes menores de 18 años que mantiene relaciones sexuales coitales así como el número de parejas sexuales con las que los mantienen y el uso inconsistente del preservativo (Bermúdez, Buela-Casal y Teva, 2011; Bermúdez, Castro, Madrid y Buela-Casal, 2010; García-Vega et al., 2012; MSSSI, 2018a; Teva, Bermúdez y Buela Casal, 2009; Teva et al., 2013). Según el MSSSI (2015), el hecho de que, gracias a los avances del tratamiento, el VIH/sida haya dejado de ser una enfermedad mortal para transformarse en una enfermedad crónica, ha ocasionado una disminución de la percepción del riesgo de la población, principalmente en los adolescentes, que podría explicar el incremento de nuevas infecciones de ITS en los últimos años. Por ello, se hace necesario obtener información actualizada y útil que permita extraer conclusiones acerca de los posibles cambios en la conducta sexual de los adolescentes y de la eficacia de los programas de educación sexual y estrategias preventivas sobre ITS/VIH que se están llevando a cabo en dicha población.
Factores de riesgo y protectores de la conducta sexual de riesgo
Según el modelo socio-ecológico para la prevención y control de las ITS/VIH en adolescentes (DiClemente, Salazar, Crosby y Rosenthal, 2005) existen numerosos factores de riesgo y protectores para contraer y prevenir ITS/VIH a nivel individual, familiar, relacional, comunitario y social, que deben ser tenidos en cuenta para realizar una intervención y/o prevención de conductas sexuales de riesgo integral, con el objetivo de abarcar tanto el contexto físico como social. A nivel individual, el conocimiento sobre aspectos relacionados con las ITS/VIH (Brito, Davis y Chakrabarti, 2014; Fernandes de Araújo, Teva y Bermúdez, 2014), una actitud positiva hacia el uso del preservativo (Bermúdez et al., 2012; Giménez-García, Ballester-Arnal, Gil-Llario, Cárdenas-López y
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Durán Baca, 2013; Gomes y Nunes, 2015; Reis, Ramiro, Matos y Alves, 2013), la autoeficacia en el uso del mismo (Bermúdez et al., 2012; Ramiro, Sillero y Bermúdez, 2013; Xiao et al., 2013), las habilidades de negociación en el uso del preservativo (Broaddus y Dickson-Gomez, 2013; Crosby et al., 2013), la ausencia de doble moral sexual (Bermúdez, Ramiro, Sierra y Buela-Casal, 2013), la asertividad sexual (Castro, Bermúdez, Buela-Casal y Madrid, 2011; Santos-Iglesias y Sierra, 2010), la ausencia de una ideología de género tradicional (De Meyer et al., 2014; Lotfi, Ramezani, Salehifar y Dworkin, 2016) o la alta autoestima (Ramiro, Teva, Bermúdez y Buela-Casal, 2013), se consideran factores protectores sobre la conducta de riesgo sexual. En cuanto a variables a nivel familiar, una buena comunicación con los padres (Perrino, González-Soldevilla, Pantin y Szapocznik, 2000; Zúñiga-Fuentes, Teva y Bermúdez, 2017) o un mayor apoyo social percibido (Ramiro, Teva et al., 2013) también tienen influencia positiva sobre las conductas sexuales seguras. A nivel relacional, variables como un bajo control y poder en la relación (Crosby et al., 2013; Ramiro, Bermúdez y Buela-Casal, 2013; Sales, DiClemente, Brody, Philibert y Rose, 2014), el miedo a la negociación del uso del preservativo con la pareja (Champion y Collins, 2013), y una baja comunicación con la pareja (Crosby et al., 2013; Higgins et al., 2014), se relacionan con comportamientos sexuales de riesgo. A nivel comunitario, la percepción de la conducta sexual de riesgo de los iguales (Ramiro, Sillero, et al., 2013), un bajo apoyo social (Boyer et al., 2000;
Ramiro, Teva et al., 2013), o la no afiliación en organizaciones sociales (Crosby et al., 2002) son factores de riesgo para las ITS/VIH. Finalmente, a nivel social, aspectos como las normas de género culturales (DiClemente y Crosby, 2003) o los medios de comunicación (Wingood et al., 2001), a través de modelos de conducta sexual desprotegida aumentan la probabilidad de emisión de conductas sexuales de riesgo y la infección de ITS/VIH.
39 Conducta sexual de riesgo: diferencias de género
Uno de los aspectos más relevantes para tener en cuenta en la prevención de ITS/VIH en adolescentes, son las diferencias de género en los comportamientos sexuales.
Algunos estudios ponen de manifiesto que los varones se inician a una edad más temprana en los comportamientos sexuales coitales y no coitales (Halpern y Haydon, 2012; Teva et al., 2013) y mantienen un mayor número de parejas que las mujeres sexuales (Teva et al., 2009). Otros estudios evidencian que las mujeres presentan una menor negociación del uso del preservativo, menor autoeficacia para rechazar el sexo seguro y menor poder en la toma de decisiones sexuales en comparación con los varones (Bermúdez, Castro, Gude y Buela-Casal, 2011; Bermúdez et al., 2013; Crosby et al., 2013; Ramiro, Bermúdez, et al., 2013; Sales et al., 2014; Voisin, Tan y Diclemente, 2013). Una posible explicación de estas diferencias en la emisión de comportamientos sexuales entre varones y mujeres es la existencia de roles y estereotipos de género tradicionales que, como afirman algunos autores, podrían conducir a una diferencia de poder entre ambos, lo que aumentaría la probabilidad de comportamientos y creencias sexuales de riesgo, limitando a las mujeres y haciéndolas más vulnerables a las ITS (Lefkowitz et al., 2016). De hecho, algunas investigaciones encuentran asociaciones positivas entre la adhesión a roles de género tradicionales y las conductas y creencias sexuales de riesgo; tales como un uso inconsistente del preservativo, menor autoeficacia en el uso del preservativo o actitudes negativas hacia el uso del mismo, tanto en varones como en mujeres (De Meyer et al., 2014; Grose, Grabe y Kohfeldt, 2014; Lotfi et al., 2016; Santana, Raj, Decker, La Marche y Silverman, 2006). Por tanto, las intervenciones dirigidas a la reducción o prevención del riesgo sexual para la transmisión de ITS/VIH, deben tener en cuenta las diferencias por género en los comportamientos sexuales de los adolescentes (Teitelman et al., 2016).
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El papel de la desigualdad de género en las conductas sexuales de riesgo
Desde los diferentes planes estratégicos de prevención y control de la infección por VIH y otras ITS, tanto a nivel mundial (OMS, 2016a) como nacional (MSSSI, 2018b), se destaca la necesidad de intervenir en la prevención de conductas sexuales de riesgo en la etapa adolescente. Tanto en varones como en mujeres, desde enfoques integrales, teniendo en cuenta una perspectiva de género que corrija las consecuencias de la desigualdad y la discriminación por razones de sexo, para influir en la mejora del funcionamiento y eficacia de los programas de prevención. De esta forma, además de intervenir sobre variables individuales como el conocimiento sobre ITS/VIH, el entrenamiento en habilidades y autoeficacia para el uso del preservativo, se destaca la necesidad de incluir la intervención sobre variables indicativas de desigualdad de género relacionadas con la relación íntima. Con el objetivo de que adquieran actitudes de igualdad, respeto y responsabilidad en sus relaciones tanto sexuales como sentimentales (Garzón, 2016).
La desigualdad de género se considera un factor de riesgo para la infección de la mujer por el VIH, sobre todo durante la adolescencia (Ramiro, Bermúdez et al., 2013).
La desigualdad de poder dentro de la pareja influye en la toma de decisiones en cuanto a la salud sexual, lo que puede interferir, por ejemplo, en la autoeficacia del uso del preservativo. Algunos autores han puesto de manifiesto que a pesar de que las mujeres presentan mayor intención en usar el preservativo, lo utilizan en menor frecuencia que lo varones (Lameiras, Faílde, Bimbela y Alfaro, 2008; Muñoz-Silva, Sánchez-García, Nunes y Martins, 2007), y que a pesar de que ellas presentan mayor conocimiento sobre las conductas de riesgo, esto no se traduce en acciones preventivas reales (Cassamo, Planes y Gras, 2008). La ideología de género y estereotipos de rol sexual influyen en las creencias, los comportamientos y las relaciones sociales e interpersonales (Fernández,
41 Quiroga, Escorial y Privado, 2016; García-Vega, Rico y Fernández, 2017; Moya, Expósito y Padilla, 2006) así como en los comportamientos de riesgo sexual (Samari y Coleman-Minahan, 2018).
Según la teoría de la socialización diferencial, las personas, al iniciarse en la vida social y cultural, desarrollan identidades diferenciadas de género que implican estilos cognitivos, emocionales, actitudinales y conductuales, y normas estereotípicas de la conducta asignadas a cada sexo (Walker y Barton, 1983). Esta socialización afecta a las relaciones afectivas y de pareja, ya que aprendemos qué significa enamorarse, qué emociones son apropiadas, cómo debe ser una relación de pareja y cómo debemos comportarnos dentro de ella (Duque, 2006; Sanpedro, 2005). Por ello, se hace necesario determinar cómo las creencias sexistas que mantienen los adolescentes influyen en los modelos de pareja o de relación entre los sexos, como los comportamientos de riesgo sexual, y si existen diferencias en función del género.
Asimismo, las medidas preventivas de ITS/VIH en adolescentes han estado dirigidas a intervenir sobre variables individuales, como son el aumento del conocimiento de ITS/VIH, la promoción de actitudes positivas hacia el preservativo y la autoeficacia en su uso (Shepherd, Kavanagh, Picot, Cooper y Harden, 2010). Sin embargo, algunos estudios confirman que, aunque producen cambios en las variables mencionadas, no tienen efecto en el uso consistente del preservativo y, por tanto, en la emisión de conductas sexuales de riesgo (Kudo, 2013; Shepherd et al., 2010). Por ello, se necesita explorar nuevas variables que ayuden a comprender por qué los adolescentes se involucran en conductas sexuales de riesgo y, así, poder intervenir sobre ellas.
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La concepción del amor en las relaciones de pareja adolescente: variables actitudinales, cognitivas y emocionales
Las actitudes hacia el amor. Durante la adolescencia se comienzan a experimentar los primeros vínculos afectivos e íntimos, como el enamoramiento o la búsqueda de intimidad, dando lugar a las primeras relaciones de pareja (Leal, 2008; Viejo, Monks, Sánchez-Rosa y Ortega-Ruiz, 2018). Durante este periodo, los adolescentes comienzan a construir el tipo de relación afectiva que consideran ideal (Rodríguez-Castro, Lameiras, Carrera y Vallejo-Medina, 2013) compuesto por creencias, emociones, sentimientos y comportamientos que, en parte, están determinados por los valores culturales y los roles de género de la sociedad (Lameiras, Carrera y Rodríguez, 2009;
Leal, 2008).
Dado que el amor es una construcción socio-cultural, a lo largo de la historia se han desarrollado diferentes concepciones del amor (García et al., 2012). Una de las teorías más destacadas sobre el amor es la teoría de los colores propuesta por Lee (1973, 1977).
Esta teoría establece una tipología de los estilos de amor en función de la expresión personal y social del amor. De este modo, se establecen tres estilos de amor primarios:
Eros o amor romántico que se basa en la búsqueda de la pareja ideal a nivel físico, con una fuerte pasión y sentimientos intensos; Ludus o amor lúdico que se caracteriza por ser un amor permisivo con múltiples parejas, encuentros casuales, sin compromiso y ausente de emoción; y, Storge o amor amistoso que se identifica con un compromiso serio basado en la intimidad y el cariño. A partir de la combinación de los estilos primarios, se establecen tres estilos secundarios, que son: Manía o amor obsesivo, caracterizado por los celos, la posesión, la desconfianza y una marcada dependencia emocional hacia la pareja; Pragma o amor pragmático, que se fundamenta en la búsqueda racional de la pareja ideal en relación a la afinidad en cuestiones sociales, culturales y económicas; y
43 Ágape o amor altruista, que consiste en el sacrificio por la pareja y en satisfacer las necesidades del otro.
La religión, la raza o las diferencias de género son algunos de los factores que influyen en las actitudes hacia el amor (Hendrick, Hendrick y Dicke, 1998). Por ejemplo, Yela (2002) apuntó que las actitudes hacia el amor difieren en función del género, de manera que las mujeres tienen una mayor capacidad para unir el amor y el placer sexual y los varones son más capaces de separarlo. Respecto a los mitos o creencias irracionales sobre el amor de los adolescentes y las actitudes hacia el amor, se ha encontrado que el mito idealizado del amor (creer en la perdurabilidad en el tiempo del amor romántico y pasional o en el poder que el amor posee para superar cualquier dificultad que pueda aparecer en una relación) se asocia, tanto en varones como mujeres, con el amor obsesivo, altruista, pragmático, amistoso y romántico. Por su parte, el mito del amor maltratador (aceptar y tolerar la violencia en la relación de pareja) se relaciona, solo en varones, con el amor lúdico. De manera que, los varones que están de acuerdo con el amor permisivo, sin emoción y sin compromiso, son los que consideran que la violencia puede ser una muestra de amor (Bosch et al., 2007; Rodríguez-Castro et al., 2013). Con respecto a las actitudes hacia el amor y la conducta sexual, escasos estudios han investigado esta asociación. Los resultados que existen al respecto ponen de manifiesto que un estilo de amor lúdico se relaciona con la permisividad en las relaciones sexuales, lo que implica tener actitudes positivas hacia el sexo casual y el sexo con muchas parejas (Zeng, Pan, Zhou, Yu y Liu, 2016). Además, un estudio reciente indica que una concepción romántica del amor se relaciona con una pérdida de la autonomía en la negociación del uso del preservativo (Saura et al., 2017). Por ello, se destaca la importancia de analizar en profundidad si las diferentes actitudes hacia el amor de los adolescentes se relacionan con comportamientos de riesgo sexual, y si estas relaciones difieren en función del género.
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Creencias irracionales sobre las relaciones de pareja. Un aspecto importante en la conceptualización del amor que se desarrolla en la adolescencia son las creencias sobre las relaciones de pareja, esto es, los pensamientos de los individuos sobre cómo debe ser una relación, sus expectativas sobre las relaciones y la forma en que perciben sus experiencias con respecto a sus relaciones (Kemer, Yıldız y Bulgan, 2016). Existen algunas investigaciones que indican que aquellas personas con creencias irracionales sobre las relaciones de pareja, esto es, poco realistas, exageradas y resistentes al cambio (Ellis, 1986), tienen problemas en las relaciones afectivas, asociándose con una baja satisfacción y calidad en la relación romántica (Kemer et al., 2016; Saraç, Hamamcı y Güçray, 2015; Stackert y Bursik, 2003). Edeilson y Epstein (1982) identificaron cinco tipos de creencias irracionales sobre las relaciones de pareja: (1) el desacuerdo es destructivo para una relación; (2) las parejas deben ser capaces de conocer los pensamientos y sentimientos del otro sin comunicárselo; (3) las parejas no pueden cambiarse a sí mismos ni a la relación; (4) uno/a debe ser una pareja sexual perfecta; y (5) los sexos difieren drásticamente en sus personalidades y necesidades dentro de una relación. Algunos autores han apuntado que este tipo de creencias pueden asociarse con estrategias menos activas o coercitivas de resolución de conflictos; una menor comunicación con la pareja; un menor rendimiento y excitación sexual y; con una expectativa de baja eficacia en la solución de problemas en la relación (Doherty, 1981;
Eidelson y Epstein, 1982; Satir, 1967; Walen, 1980). Con respecto a comportamientos sexuales de riesgo, las creencias irracionales sobre las relaciones no han sido estudiadas en población española adolescente, por lo que se hace necesaria su investigación. Por tanto, se destaca la importancia de examinar si las creencias irracionales sobre las relaciones de pareja influyen en los comportamientos de riesgo sexual en varones y mujeres adolescentes y si difieren en función del género.
45 La dependencia interpersonal hacia la pareja. Desde el punto de vista emocional, otro aspecto importante que influye en las relaciones de pareja es la dependencia interpersonal, que puede ser definida, como “la forma característica con la que una persona se relaciona con los demás, e incluiría pensamientos, creencias, sentimientos y comportamientos que giran alrededor de la necesidad de interactuar y confiar en la valoración de otras personas. Concretamente, se concibe como la sobre- dependencia en una relación interpersonal importante, lo que afectaría tanto a la visión de uno mismo como al tipo de relaciones que se mantienen con los demás” (Hirschfeld, Klerman, Chodoff, Korchin y Barrett, 1976, p. 374). Las personas dependientes de su pareja tienden a considerar a sus parejas como el centro de sus vidas, las idealizan, se someten a ellas y serían capaces de cualquier cosa para evitar romper la relación (Castelló, 2005), lo que genera a su vez una mayor desigualdad de poder en la pareja (Valor-Segura, Expósito y Moya, 2009; Wigman, Graham-Kevan y Archer, 2008). En relación a las conductas sexuales de riesgo y la dependencia emocional hacia la pareja, escasas investigaciones han analizado esta relación. Bertens, Krumeich, Van Den Borne y Schaalma (2008) concluyeron que las mujeres más dependientes de sus parejas presentaron una menor negociación en el uso del preservativo. Por ello, se hace necesario analizar si la dependencia interpersonal hacia la pareja se relaciona con conductas sexuales de riesgo, y si existen diferencias en función del género en los adolescentes españoles.
Programas de intervención conductuales para la prevención de ITS/VIH en adolescentes
Tras el análisis de programas de intervención conductuales para la prevención de ITS/VIH en adolescentes a nivel internacional llevados a cabo entre 1985 y 2008,
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Shepherd et al. (2010) concluyeron que dichas intervenciones aumentaban el conocimiento sobre ITS/VIH y la autoeficacia en el uso del preservativo, pero no producían cambios en la conducta sexual de riesgo como, por ejemplo, el aumento del uso del preservativo. Tras examinar los componentes efectivos en este tipo de intervenciones, recomendaron que para conseguir el éxito con dichos programas sería necesario diseñar intervenciones culturalmente relevantes y específicas del contexto.
Dichas intervenciones deberían tener en cuenta una perspectiva de género, promoviendo un enfoque integral de promoción de la salud que incluyera aspectos como la desigualdad de género y su influencia en las conductas sexuales de riesgo. Además, recomendaron el seguimiento a largo plazo para evaluar la eficacia del programa con medidas objetivas de comportamiento sexual, tales como el uso del preservativo. Asimismo, sugirieron que las intervenciones se realizaran en gupos segregados por género, con el objetivo de aumentar la participación y el éxito del programa en los adolescentes (Stephenson et al., 2008). Otra meta-revisión reciente sobre los factores de éxito de programas de educación sexual en adolescentes y jóvenes, destacó que los factores que más influyen en la eficacia son:
implementación de sesiones repetidas, multi-componente, adaptadas a la cultura, al género y a la edad de los participantes, además de la inclusión del desarrollo de habilidades (Bowring, Wright, Douglass, Gold y Lim, 2017).
Dado que uno de los factores de éxito de los programas conductuales para la prevención de ITS/VIH en adolescentes es su adaptación cultural, es importante tener en cuenta que, en España, a pesar de las numerosas intervenciones de prevención de ITS/VIH en población adolescente llevadas a cabo durante los últimos años, en un alto porcentaje (por ejemplo, Callejas et al., 2005; Fernández et al., 2000; García-Vázquez, Lena, González-Fernández y Blanco, 2009; Juárez y Díez, 2010), no se aportan datos de una evaluación exhaustiva que permita identificar su eficacia a lo largo del tiempo (MSSSI,
47 2015). Recientemente, Ballester-Arnal, Gil-Llario, Ruiz-Palomino y Giménez-García (2017) han demostrado la eficacia de un programa breve multicomponente para la prevención del SIDA en jóvenes de entre 18-25 años en relación al conocimiento del VIH, la percepción de susceptibilidad al VIH, la autoeficacia en el uso del preservativo y, además, en la frecuencia del uso del preservativo en las relaciones coitales vaginales.
Aunque cabe destacar que no se hizo uso de un grupo comparación para evaluar su eficacia. Sin embargo, el programa DIVINE (Ramiro, 2014) dirigido a la prevención de ITS/VIH en mujeres españolas adolescentes ha demostrado su eficacia tanto en variables de tipo conductual como psicosocial asociadas al riesgo de ITS/VIH. En este sentido, las participantes del grupo intervención a las que se aplicó el programa DIVINE, en comparación con el grupo control (sin intervención), presentaron una mayor consistencia y un mayor porcentaje de uso del preservativo así como un menor índice de riesgo vaginal para ITS/VIH (Bermúdez et al., 2010). Con respecto a las variables psicosociales, las participantes presentaron una mayor comunicación con los padres y la pareja sexual sobre aspectos relacionados con la sexualidad, las ITS y los métodos anticonceptivos; un mayor apoyo social percibido por parte de una persona especial; más autoeficacia en comunicación sobre sexo, ITS y uso del preservativo con una pareja ocasional; un mayor conocimiento sobre el VIH/ITS; más actitudes positivas hacia el uso del preservativo y menos barreras para el uso del mismo, tras la intervención y en el seguimiento a los tres y seis meses frente a un grupo comparación al que no se aplicó el programa DIVINE (Bermúdez, Buela-Casal, et al., 2013; Bermúdez, Ramiro, Braxton, et al., 2013; Ramiro, Braxton, et al., 2013; Ramiro, Er et al., 2013). No obstante, este programa está dirigido a mujeres adolescentes y a variables conductuales y psicosociales asociadas al riesgo de ITS/VIH, por lo que se hace necesario realizar una adaptación del programa a población masculina adolescente española. Además, se hace necesario ampliar la intervención a
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otras variables de tipo actitudinal, cognitivo y emocional, implicadas en las relaciones de pareja adolescente e indicativas de desigualdad de género y relacionadas con la conducta sexual de riesgo, como el sexismo ambivalente, las actitudes hacia el amor, las creencias irracionales sobre la relación de pareja y la dependencia interpersonal hacia la pareja (Ramiro-Sánchez, Ramiro, Bermúdez y Buela-Casal, 2018a; Ramiro-Sánchez, Ramiro, Bermúdez y Buela-Casal, 2018b). Por otro lado, dado el programa DIVINE se compone de cuatro sesiones de cuatro horas; tal y como se recomienda tras el análisis del formato y dimensiones de programas de intervención conductuales para la prevención de ITS/VIH en adolescentes (Covey, Rosenthal-Scott y Howell, 2016); se destaca la necesidad de llevar a cabo sesiones de corta duración con el objetivo de brindar contenido intensivo en un periodo de tiempo más corto que permita a los adolescentes adquirir conocimientos y habilidades para la prevención de ITS/VIH sin disminuir el éxito del programa DIVINE.
Por consiguiente, en la presente tesis doctoral se proponen dos objetivos generales y cinco específicos, correspondientes a cinco estudios, que se presentan a continuación.
49 OBJETIVOS
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51 Objetivos
Objetivo general 1. Conocer y analizar la historia sexual y los comportamientos sexuales de riesgo para la transmisión de ITS/VIH y su relación con variables actitudinales, cognitivas y emocionales, indicativas de desigualdad de género e implicadas en las relaciones de pareja, en función del género, en una muestra representativa de adolescentes españoles.
Objetivo específico 1. Conocer el estado de la cuestión sobre la investigación de variables implicadas en las relaciones de pareja y su relación con las creencias sexistas en adolescentes.
Estudio 1. El sexismo en las relaciones de parejas adolescentes: Una revisión sistemática.
Objetivo específico 2. Realizar un análisis comparativo en función del género de la historia sexual y las conductas sexuales de riesgo en una muestra representativa de adolescentes españoles.
Estudio 2.Análisis del comportamiento sexual coital y no coital en adolescentes:
España, 2016.
Objetivo específico 3. Realizar un análisis comparativo en función del género de las creencias sexistas, y su relación con el comportamiento sexual de riesgo, en una muestra representativa de adolescentes españoles.
Estudio 3. Sexismo y conducta sexual de riesgo en adolescentes: diferencias en función del género.
Objetivo específico 4. Realizar un análisis comparativo en función del género en las actitudes hacia el amor, la dependencia interpersonal y las creencias irracionales sobre la relación de pareja y su relación con el comportamiento sexual de riesgo, en una muestra representativa de adolescentes españoles.
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Estudio 4. Variables actitudinales, cognitivas y emocionales implicadas en la conducta sexual de riesgo en adolescentes
Objetivo general 2. El segundo objetivo general es la mejora de un programa de prevención de ITS/VIH de probada eficacia en variables conductuales y psicosociales asociadas al riesgo de ITS/VIH en mujeres adolescentes españolas; a través de la ampliación de la intervención sobre variables actitudinales, cognitivas y emocionales indicativas de desigualdad de género e implicadas en las relaciones de pareja, la reducción del tiempo de las sesiones y la adaptación a población masculina adolescente; así como la aplicación y evaluación de la eficacia de dicho programa de prevención para la transmisión de ITS/VIH y embarazos no deseados, tanto en varones como mujeres adolescentes españoles.
Objetivo específico 5. Evaluación de la eficacia de un programa de prevención de ITS/VIH en varones y mujeres adolescentes españoles, con perspectiva de género.
Estudio 5. Evaluación de la eficacia del programa “Face To Face, Heart To Heart”
para la prevención de ITS/VIH en adolescentes españoles.
53 ESTUDIO 1
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55 El sexismo en las relaciones de parejas adolescentes: Una revisión sistemática Tamara Ramiro-Sánchez, María Teresa Ramiro, María Paz Bermúdez y Gualberto
Buela-Casal
Artículo aceptado para su publicación en Psychosocial Intervention Revista indexada en el Journal Citation Report
Factor de impacto 2017 = 1,545
Cuartil 2 en la categoría “Psychology, Multidisciplinary”. Posición 55/135.
Referencia:
Ramiro-Sánchez, T., Ramiro, M. T., Bermúdez, M. P. y Buela-Casal, G. (en prensa).
Sexism in adolescent relationships: A systematic review. Psychosocial Intervention.
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Resumen
Numerosos estudios ponen de manifiesto el apoyo hacia actitudes sexistas en población adolescente en diferentes países y culturas. El sexismo afecta a las relaciones interpersonales y, por tanto, al comportamiento de los adolescentes dentro de las relaciones de pareja que comienzan a surgir en esta etapa del desarrollo. El objetivo de este estudio teórico es conocer con qué variables cognitivas, emocionales, actitudinales y conductuales implicadas en las relaciones de pareja se relaciona el mantenimiento de actitudes sexistas por parte de los adolescentes y cómo se relacionan entre sí. Tras realizar una búsqueda de artículos científicos publicados entre 2005 y 2018 en las bases de datos PsycINFO, Psicodoc, PubMed, Scopus y Web of Science, se obtuvieron un total de 1.170 estudios que, tras llevar a cabo el proceso de selección, 20 fueron incluidos en la revisión.
En síntesis, los resultados de dichos estudios ponen de manifiesto que los adolescentes que presentan más actitudes sexistas, tienen actitudes más positivas hacia la violencia en la pareja, mayores conductas de riesgo sexual, más atracción por parejas sexistas, mayor apoyo hacia el mito idealizado del amor y el mito de vinculación amor-maltrato, mayor dependencia emocional en la pareja, y peor calidad en las relaciones de pareja, encontrándose diferencias en función del género en algunas de las variables. Se concluye que el mantenimiento de actitudes sexistas se relaciona con formas perjudiciales de interacción íntima entre adolescentes. Se destaca la necesidad de prevenir el sexismo o intervenir en la reducción del sexismo en la población adolescente.
Palabras clave: sexismo, relaciones de pareja, adolescentes, estudio teórico, revisión sistemática
57 Introducción
El sexismo ha sido conceptualizado de diferentes formas a lo largo del tiempo, sin embargo, ha habido cierta tendencia a circunscribirlo a la actitud negativa hacia las mujeres (Expósito, Moya y Glick, 1998). Las conceptualizaciones del sexismo pueden agruparse en dos categorías: las tradicionales y las nuevas formas de sexismo.
Las concepciones más tradicionales consideran el sexismo como “una actitud de prejuicio o conducta discriminatoria basada en la supuesta inferioridad o diferencia de las mujeres como grupo” (Cameron, 1977, p. 340). Dentro de esta categoría tendría cabida el término ideología de género o de rol sexual tradicional para designar las actitudes que enfatizan la diferencia de roles entre los sexos (Moya, Expósito y Padilla, 2006).
Igualmente, el concepto de machismo, definido como un conjunto de creencias, actitudes y conductas que manifiestan la superioridad del hombre sobre la mujer en diversas áreas (Gissi, 1978). También se incluiría el término sexismo hostil propuesto por Glick y Fiske (1996), cuya definición se articula en tres dimensiones: la inferioridad y debilidad de las mujeres frente a los hombres, la relegación de la mujer a los roles de esposa y ama de casa, y el poder sexual que poseen las mujeres que las hace peligrosas para los hombres.
Por otro lado, se encuentran las concepciones más novedosas, que definen nuevas formas de sexismo que se expresan de una forma más sutil. En esta categoría se enmarca el sexismo benevolente planteado por Glick y Fiske (1996), como un conjunto de actitudes hacia las mujeres basadas en una visión estereotipada y limitada de la mujer, pero con un tono afectivo positivo para el perceptor. Este tono afectivo positivo se consigue enfatizando la protección del hombre a la mujer, la complementariedad de las cualidades de la mujer con las del hombre y la intimidad heterosexual como pilar fundamental para alcanzar la verdadera felicidad en la pareja. El sexismo benevolente junto al sexismo hostil, anteriormente definido, conforma el sexismo ambivalente.
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También el concepto de neosexismo (Tougas, Brown, Beaton y Joly, 1995) o el de sexismo moderno, que abarcan creencias como la negación de la discriminación, la oposición a las demandas que realizan las mujeres, y el resentimiento de las políticas de apoyo que consiguen (Swim, Aikin, Hall y Hunter, 1995).
En definitiva, ambas concepciones del sexismo comparten actitudes que enfatizan la diferencia de roles entre los sexos y la inferioridad de la mujer sobre el hombre, y se diferencian en la forma en que se expresan, siendo las nuevas formas más sutiles y encubiertas (Rodríguez, Lameiras, Carrera y Faílde, 2010). Otros términos tales como gender inequality (Jewkes, Levin y Penn-Kekana, 2003) o power (Amaro y Raj, 2000), son utilizados para enfatizar la desigualdad de género en la pareja, sin embargo, aunque comparten características con el sexismo, el hecho de que haya inequidad de género o de poder en la pareja no implica necesariamente que los miembros de la pareja apoyen creencias sexistas.
Numerosos estudios evidencian el apoyo hacia actitudes sexistas por parte de los adolescentes (Carrera-Fernández, Lameiras-Fernández, Rodríguez-Castro y Vallejo- Medina, 2013; Chahín-Pinzón y Briñez, 2015; Soto et al., 2011), en diferentes países y culturas (Glick et al., 2000). Además, existen investigaciones que han puesto de manifiesto que el mantenimiento de actitudes sexistas afectan a las relaciones interpersonales (Moya et al., 2006), relacionándose con la violencia en la pareja (Boira, Carbajosa y Méndez, 2016; Hébert, Blais y Lavoie, 2017; Sánchez, Muñoz-Fernández y Vega-Gea, 2017; Vega-Gea, Ortega-Ruiz y Sánchez, 2016) o las conductas sexuales de riesgo (Choi, Bowleg y Neilands, 2011; Hanson, McMahon, Griese y Kenyon, 2014) en adolescentes, jóvenes y adultos, por lo que el estudio del sexismo en la edad adolescente es de gran importancia para el posterior desarrollo de las relaciones sentimentales.
59 Según la teoría de la socialización diferencial, las personas adquieren identidades diferenciadas de género que implican estilos cognitivos, emocionales, actitudinales y conductuales, y normas estereotípicas de la conducta asignadas a cada sexo (Walker y Barton, 1983). Esta socialización afecta a las relaciones afectivas y de pareja, ya que aprendemos qué significa enamorarse, qué sentimientos son apropiados, cómo debe ser una relación de pareja, y cómo debemos comportarnos dentro de ella (Duque, 2006;
Ferrer, Bosch, Navarro, Ramis y García, 2008; Sanpedro, 2005). Por tanto, como indican algunos autores (Díaz-Aguado, 2002; Díaz-Aguado y Martínez, 2001) si la identidad de género se construye de forma sexista, los adolescentes podrían identificarse con los problemas asociados tradicionalmente a los estereotipos de género; la pasividad, dependencia y sumisión en las mujeres; y el dominio, la dureza y el uso de la violencia en los varones (Merino, Martínez y Díaz-Aguado, 2010). De manera que, el mantenimiento de actitudes sexistas en la adolescencia podría afectar al comportamiento de los adolescentes dentro de las relaciones de pareja que empiezan a surgir en esta etapa del desarrollo (García-Vega, Rico y Fernández, 2017; Sierra, Moyano, Vallejo-Medina y Gómez-Berrocal, 2018).
Por todo ello, el objetivo general de esta revisión sistemática o estudio teórico (Montero y León, 2007), es conocer las variables cognitivas, emocionales, actitudinales y conductuales implicadas en las relaciones de pareja que se relacionan con el sexismo en población adolescente, así como el tipo de relación que mantienen entre sí. Para ello, se siguieron las indicaciones de Perestelo-Pérez (2013).
Método Criterios de selección de los estudios
Se seleccionaron aquellos estudios que cumplían los siguientes criterios: (a) analizaban las relaciones entre el sexismo y variables cognitivas, emocionales,
