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ÍNNDDIICCEE
INTRODUCCIÓN
ETIOLOGÍA
EPIDEMILOGÍA
EVALUACIÓN REHABILITADORA
Exploración Motora
Exploración Sensitiva
Nivel de lesión
Extensión de la lesión
Determinación de la fase evolutiva
TRATAMIENTO REHABILITADOR
Fase aguda
Fase de sedestación
Objetivos por Niveles de Lesión
TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN VESICAL
TRASTORNOS GASTROINTESTINALES
ALTERACIONES EN LA FUNCIÓN SEXUAL
LESIÓN MEDULAR.
INTRODUCCIÓN
Los primeros indicios de la lesión medular encontraron en el Papiro de
Ewin-Smith en el que se describe la lesión medular en el año 3.00 AC, pero no
fue hasta la 2ª Guerra Mundial gracias a Ludwig Guttmann (considerado como
el padre de la paraplejia) cuando se inicio el tratamiento como se concibe
ahora, de forma integral, donde participan muchos especialistas que son
coordinados por un médico rehabilitador con el objetivo de reintegrar al
lesionado medular de la con el mayor nivel de intendencia y control de su
entorno.
ETIOLOGÍA
Se entiende por lesión medular, cualquier alteración sobre la médula
espinal que puede producir alteraciones en el movimiento, la sensibilidad o la
función autónoma por debajo del nivel de lesión.
Se produce:
• Perdida de la movilidad por debajo del nivel de lesión
• Trastornos de la función vesical
• Trastornos del tracto gastrointestinal
• Trastornos de la función sexual
Cuando la lesión se produce a nivel cervical se paralizan las
extremidades superiores e inferiores (tetraplejia), si ocurre en la médula dorsal
o lumbo-sacra se afectan las extremidades inferiores (paraplejia). Dentro de las
tetraplejias si la lesión ocurre por encima de C4 se ve comprometida la función
del diafragma y es necesaria la conexión a un ventilador mecánico. La
clasificación se realiza según la American Spinal Injury association (ASIA)
. .
Paraplejia Tetraplejia
Además de la perdida de movilidad, se altera la sensibilidad, se pierde el
EPIDEMIOLOGÍA
Las lesiones de origen traumático representan el 80% de las lesiones
medulares, si bien en estos últimos años se está produciendo un aumento de
las no traumáticas que está en relación con el aumento de la esperanza de vida
de la población general.
La incidencia en España se estima entre 14-30 casos/ millón hab./ año,
de los que en un 80% son traumáticos. El nº aproximado de lesionados
medulares es de 15.000.
Las causas más frecuentes de las lesiones traumáticas son los
accidentes de tráfico (43%), las caídas (32%), accidentes laborales (17%), las
zambullidas (3%). Afecta más a hombres que a mujeres en una proporción de
3:1, y las edades están comprendidas entre 15-40 años. Las lesiones más
frecuentes son las tetraplejias incompletas.
EVALUACIÓN REHABILITADORA.
La evaluación del paciente con lesión medular basada en la exploración
física y en las pruebas complementarias nos debe permitir definir: nivel,
extensión y fase evolutiva de la lesión.
La valoración neurológica del paciente con lesión medular se lleva a
cabo siguiendo las directrices de la American Spinal Injury Association (Figura
1) basada en una exploración sistematizada de las funciones motora y
sensitiva.
La valoración debe hacerse siempre en decúbito supino. Se exploran 10
músculos claves, 5 en miembros superiores y 5 en miembros inferiores,
puntuándose su balance muscular entre 0 y 5(0 equivale a ausencia de fuerza
y 5 a fuerza normal). Debe objetivarse además si existe o no contracción anal
voluntaria.
2. Exploración sensitiva:
Se valoran la sensibilidad superficial y profunda en una escala de 0-2 en
28 dermatomas de ambos lados del cuerpo. La hiperestesia se puntúa como 1
y no discriminar el pinchazo como tal se puntúa como 0.
La suma de las puntuaciones motora y sensitiva refleja el grado de
afectación global.
Tras la recogida de los datos de la exploración neurológica podemos
determinar:
3. Nivel de lesión:
Se define el nivel de lesión por el último segmento sano. Una misma
lesión puede tener distintos niveles motores y sensitivos y diferir además en
ambos hemicuerpos.
4. Extensión de la lesión
La graduación ASIA nos permite determinar la extensión de la lesión
definiéndola como completa o incompleta:
-Lesión completa: se produce cuando por debajo del nivel de lesión no
-Lesión incompleta: en ella persiste sensación perineal, anal y función
voluntaria del esfínter anal aunque no sean normales.
-Lesión completa con preservación parcial: la podemos considerar
cuando en las metámeras inmediatamente por debajo del nivel de lesión, existe
parte de la función motora o sensitiva.
La escala de ASIA define 5 grados (de A-E) de afectación neurológica
según la escala de ASIA que quedan recogidos en la imagen.
A.- Lesion completa sensitivo-motora
B.- Lesión incompleta sensitiva completa motora
C.- Lesión incompleta sensitivo motora no útil
D.- Lesión incompleta sensitivo motora útil
E.- Normal
Dentro de las lesiones incompletas existen síndromes clínicos
específicos:
• Síndrome centromedular: es el más común, ocurre en los niveles
cervicales y se caracteriza por mayor debilidad en los miembros
superiores que en los inferiores y preservación al menos parcial
sacra. Habitualmente se produce en pacientes ancianos con cambios
misma. Suele presentar buen pronóstico, aunque éste empeora con
la edad.
• Síndrome Brown-Séquard: se trata de una hemisección medular
que supone por debajo del nivel de lesión: pérdida motora del mismo
lado, pérdida de la propiocepción del mismo lado y pérdida de la
sensibilidad termoalgésica del lado contrario. Raramente se
encuentra en su forma pura. El pronóstico de recuperación funcional
depende de las distintas formas de presentación y generalmente es
bueno.
• Síndrome medular anterior: la lesión afecta a los dos tercios
anteriores del cordón medular sin afectación de las columnas
posteriores. Se presenta con una mayor o menor pérdida de
función motora y de sensibilidad termoalgésica con preservación
de la sensibilidad discriminativa y propioceptiva.
• Cono medular y Cola de Caballo: el cono medular se encuentra a
la altura de la carilla inferior de L1 y comprende los niveles medulares
S2-S4. El segmento inmediatamente por encima es el epicono
constituido por los niveles L4-S1. La cola de caballo está constituida
por las raíces nerviosas de los últimos segmentos del cordón
medular. Las lesiones de epicono son lesiones de primera
motoneurona igual a las lesiones de niveles superiores. Las lesiones
de cono afectan específicamente la función esfinteriana, vesical y
sexual y las lesiones de cola de caballo son lesiones de segunda
motoneurona. En la clínica es difícil encontrar estas lesiones de
forma independiente ya que lo normal es que se solapen entre ellas.
De esta manera las lesiones medulares se clasificarán según el nivel y
tipo de lesión así un Síndrome de Lesión Medular D5 ASIA A equivale a decir
que el sujeto tiene una lesión medular completa sensitivo-motora a un nivel D5.
5. Determinación de la fase evolutiva
Cuando se produce la lesión se pierde la movilidad, sensibilidad, reflejos
y el control de los esfínteres, a esta fase se la denomina Fase de Shoc.
Posteriormente si la lesión ha sido por encima de la zona sacra, la
médula va a recuperar el automatismo (no quiere decir que
recupere el control voluntario, esto dependerá de si la lesión
es incompleta o no), vuelven a aparecer los reflejos, la vejiga
puede vaciarse de forma espontánea, pueden aparecer
movimientos involuntarios (espasmos) o los músculos puede
presentar una mayor rigidez (espasticidad).
Si la lesión se produce en el área sacra, las parálisis suelen
ser flácidas, sin espasmos ni
espasticidad, la vejiga no puede
vaciar por si sola y es necesario realizar
sondajes vesicales cada 6-8 horas para poder
vaciarla.
El nivel, la extensión y la fase evolutiva de
la lesión nos permite conocer el impacto
motora y sensitiva y en cuanto al resto de funciones orgánicas:
respiratoria, digestiva, vesical, sexual, circulatoria y plantear los objetivos
rehabilitadores a alcanzar con el tratamiento integral de la lesión.
TRATAMIENTO REHABILITADOR
Fase aguda
Tras la lesión el sujeto está en la cama, en esta fase hay que evitar la
aparición de úlceras mediante cambios posturales cada 3 horas y
una adecuada liberación de las zonas de presión. Además es
necesario mover todos los segmentos articulares paralizados para
evitar contracturas y rigideces.
Zonas de presión en
decúbito supino y lateral
Después de la consolidación de las fracturas vertebrales en el caso de
las lesiones traumáticas, se inicia el periodo de acondicionamiento previo a la
colocación en una silla de ruedas, para ello se situa al sujeto en una plataforma
que se va verticalizando progresivamente en el transcurso de varios dias (plano
inclinado). Cuando la persona no se marea a pesar de estar situada casi en
posición vertical se inicia el acondicionamiento a la silla de ruedas.
Fase de Sedestación
El posicionamiento en la silla es
bien pueden aparecer úlceras o dolores de espalda por contracturas o por
presión en el área quirúrgica entre otras posibilidades. En la figura se indican
en rojo las zonas de presión.
Dependiendo del nivel de lesión el tratamiento rehabilitador se
modificara para conseguir lograr la mayor independencia
Objetivos por Niveles de Lesión
Nivel del lesión C1-C3
Se pierde la movilidad en brazos y piernas (tetraplejia) y además no se
puede respirar espontáneamente siendo necesaria la conexión a un
respirador mecánico, necesita las ayudas técnicas:
¾ Respirador / Marcapasos
¾ Silla eléctrica
¾ Respaldo anatómico
¾ Cojín posicional
¾ Silla de bipedestación
¾ Grúa
El tratamiento se basa en enseñar el
manejo del punzón con la boca para pasar
páginas, puede usar el ordenador
mediante dispositivos que se activan
moviendo la cabeza o
mediante soplido
Nivel C5-C6
Tiene indemnes músculos como el bíceps y los
extensores de muñeca, pueden impulsar una silla
manual con
adaptaciones
y maneja bien la silla
eléctrica, puede comer con adaptaciones. En las
figuras se muestra una silla eléctrica con mando manual y reposabrazos
adaptados y un cojín antiescaras con elementos de aire.
.
Este nivel de lesión puede manejar el
ordenador con adaptaciones
De esta forma pueden utilizar el tenedor a
Nivel C7-C8
Disponen de un músculo muy importante que les permite extender los brazos
(tríceps), dando la posibilidad de transferirse desde la silla a la cama o al coche
de forma independiente.
Nivel D1-D6
Conserva la movilidad de la mano, se considera una paraplejia, según va
siendo la lesión más baja, conserva un mayor número de músculos indemnes
que proporcionan un mayor control del tronco, permitiendo una mayor variedad
de actividades. Son independientes en actividades como la comida, el aseo, el
Nivel D7-D12
Pueden ponerse de pie con aparatos y realizar una marcha terapéutica,
para desplazarse por la calle necesitan una silla que propulsan con las manos
(a diferencia de los tetrapléjicos que la propulsan
mediante energía eléctrica). Pueden subir y bajar
escaleras a pesar de no mover las piernas. Andan a
saltos.
Nivel L1-L2
Realizan marcha con
aparatos largos y dos bastones, suben y bajan
escaleras, andan a pasos.
Nivel L3
A partir de este nivel la marcha es funcional,
necesitan aparatos cortos de marcha y bastones para
LESIONES INCOMPLETAS
El tratamiento depende de la cantidad de
músculos que la lesión deje indemne, se utilizan
métodos como la electroestimulación para
potenciar la musculatura residual.
Técnicas de electroestimulación funcional para mover
los músculos mediante corriente aprovechando
determinados reflejos.
Técnicas de isocinéticos para
fortalecer la musculatura, medir la
espasticidad y hacer evaluaciones
periódicas de la ganancia
muscular.
También reeducamos la marcha
mediante un sistema robotizado que nos
permite reproducir la marcha fisiológica
TRASTORNOS DE LA FUNCIÓN VESICAL
Después de la lesión se paraliza
el movimiento vesical, la vejiga
no puede vaciarse por si sola,
siendo necesario en un primer
momento la colocación de una
sonda vesical permanente.
Después de un tiempo variable
que oscila desde unas horas
hasta varios meses, dependiendo
de la intensidad de la lesión, el
comportamiento vesical varia en
función del de lesión medular. En
todos los casos se iniciará la
reeducación vesical que consiste en una serie de medidas encaminadas a
conseguir la mayor continencia sin poner en peligro el funcionamiento renal.
Si la lesión ocurre por encima del Centro Sacro (situado
aproximadamente a la altura de la vértebra L1) la vejiga recupera el
automatismo y puede emitir orina de forma involuntaria (el comportamiento es
similar a la vejiga de los niños en los primeros meses de
vida). Este comportamiento se observa en tetrapléjicos y
parapléjicos con nivel D10. En estos casos es preciso llevar
permanentemente material de incontinencia, los hombres
utilizan los colectores urinarios que van unidos a unas
En el caso de las mujeres no hay un material de incontinencia muy
bueno debiendo llevar absorbentes.
Si la lesión ocurre en el Centro Sacro por debajo la vejiga pierde la
capacidad de contraerse y cuando se retira la sonda permanente es necesario
realizar sondajes cada 6-8 horas para vaciar la vejiga. Al principio esta técnica
se realiza por enfermería pero cuando el individuo es más autónomo aprende a
realizar por sí mismo denominandose autocateterismos vesicales
intermitentes. En el hospital se cumplen las normas de asepsia, en casa es
suficiente con realizar una buena higiene perineal y de manos previamente al
sondaje (Fig.2)
Fig.2 Después de lavarse las manos y la zona genital se procede a realizar el
vaciamiento vesical con los autocateterismos intermitentes. Esta técnica es
Además de las alteraciones vesicales hay que tener en cuenta las
alteraciones de los esfínteres que dejan de actuar de forma coordinada con el
vaciamiento vesical, a veces oponen resistencia en las micciones espontáneas
y en otras ocasiones no retienen la orina provocando escapes ante cualquier
esfuerzo.
Las principales complicaciones del sistema urinario son las infecciones
de orina, el reflujo vésico-ureteral, los cálculos...
El control requiere revisiones anuales o bianuales para prevenir o tratar
las complicaciones, gracias a este seguimiento la mortalidad de causa
urológica ha disminuido considerablemente, igualándose la esperanza de vida
TRASTORNOS GASTROINTESTINALES
Después de la lesión medular se produce un enlentecimiento del
movimiento intestinal sobre todo el su última porción, además de un mal
funcionamiento del esfínter anal que provoca incontinencia en algunas
ocasiones y en otras dificulta la evacuación provocando con el tiempo un
problemas crónicos en la evacuación.
Generalmente es necesario la administración de laxantes por vía oral y
rectal.
La reeducación intestinal trata de que el individuo consiga un
vaciamiento adecuado que evite escapes posteriores. El ritmo de deposición
se hace cada 24h-48h, generalmente con un horario fijo, ayudándose mediante
la toma de laxantes y maniobras de estimulación rectal con supositorios o
mediante la realización de un tacto rectal.
Además de estas medidas existen dispositivos que evitan el escape de
heces en momentos socialmente inadecuados.
Complicaciones
Suelen ser derivadas del estreñimiento
crónico, la retención intestinal es una
complicación frecuente si no se vacía el intestino
adecuadamente puede provocar una parálisis
intestinal o íleo mecánico.
La dilatación gástrica es una complicación
que se produce en la primera fase de la lesión
Otras complicaciones son las hemorroides, fístulas, las fisuras...
Es muy importante mantener un hábito intestinal adecuado con una dieta
equilibrada, respetando un horario fijo en las deposiciones y asociando la toma
ALTERACIONES EN LA FUNCIÓN SEXUAL
La lesión medular en el hombre provoca una alteración en la erección,
en la eyaculación y en la percepción orgásmica que provocan un cambio en la
conducta sexual. Si la lesión ocurre por encima de de D11 se pueden conseguir
erecciones reflejas (sin regulación cerebral). Si ocurre entre D11-L2 la erección
es prácticamente inexistente y si ocurre entre L3 –S5 puede tener erecciones
por estímulos normales pero habitualmente son insuficientes para obtener
relaciones satisfactorias.
Existen numerosos tratamientos que se aplican dependiendo de cada
tipo de lesión desde anillos y compresores, vibradores,
sistemas de vacío, infiltraciones en los cuerpos
cavernosos del pene con vasodilatadores, Viagra...
Todas estas medidas van acompañadas de un
programa de información sobre las alteraciones que se producen y los métodos
terapéuticos con los que contamos hoy en día.
Además existen técnicas que permiten la
paternidad cuando el lesionado medular es hombre.
En el caso de la mujer no existe ningún obstáculo que
impida el embarazo, únicamente cuando los niveles de lesión son muy altos se
deben de tomar medidas para evitar complicaciones sobre todo en el momento
ÚLCERAS POR PRESIÓN
Son, junto con las infecciones de orina, la complicación más frecuente
en el lesionado medular.
Se producen por un apoyo prologado en las zonas de apoyo y salientes
óseos que está favorecido por la perdida de movilidad y sensibilidad
consecuencia de la lesión medular.
Se forman de dentro hacia fuera, de tal forma que cuando aparecen en
la superficie existe una proporción mucho mayor en la profundidad. Hay
evidencia que el tejido muscular es más sensible a la presión que la piel.
Por orden de frecuencia, predominan en la región sacra seguida de
talones, isquión, trocánteres y escápulas.
Atendiendo a la profundidad puede afectar a la epidermis hasta planos
profundos óseos, o bien puede asociarse a un trayecto fistuloso que conecte
con un absceso.
Para prevenir su aparición en la cama es preciso
liberar los salientes óseos con almohadas y realizar
cambios posturales cada 3 horas. En la silla es
necesario utilizar un cojín antiescaras. En esta
posición hay que prestar mucha atención al
posicionamiento del individuo. Es importante la correcta colocación en la silla
de ruedas, con un cojín antiescaras y en los casos que el sujeto tenga tríceps
(Nivel de lesión C7), deberá adquirir el hábito de pulsarse cada 5 minutos.
Diariamente vigilará las zonas de apoyo para descartar enrojecimientos.
resolución.
Además de las reseñadas el dolor bien por el sobre-uso de las
articulaciones, bien por su origen neurológico una complicación importante a
considerar después de la lesión medular. Para poder obtener buenos
resultados, su diagnóstico y tratamiento deben ser precoces.
