Guía de
Metodología y Diagnósticos
Guía de
Metodología y Diagnósticos
Dolores M
IRÓNO
RTEGAYolanda C
OTIELLOC
UERIADelia P
EÑACOBAM
AESTRERosa María I
GLESIASR
IVEROSilvia A
RIASB
ARRIENTOSRosario S
ÁNCHEZF
ERNÁNDEZAurora G
ONZÁLEZD
ONATEAna G
ONZÁLEZ PISANOMaría Jesús R
ODRÍGUEZG
ARCÍAAgradecemos la colaboración de Juan CÁRDENASVALLADOLID,
por las valiosas adaptaciones y modificaciones a la guía.
© las autoras Depósito legal: AS-3 702/2002
Í
NDICE
Prólogo . . .
9
Introducción . . .
13
1. Proceso de atención de enfermería . . .
14
2. Valoración . . .
17
2.1.
Recogida de datos . . .
17
2.2.
Validación de los datos . . .
19
2.3.
Organización de los datos . . .
19
2.4.
Entrevista . . .
19
2.5.
Valoración inicial por patrones función de M. Gordon . . .
24
2.6.
Escalas de valoración . . .
28
3. Diagnóstico enfermero . . .
33
3.1.
Diagnósticos enfermeros de uso prevalente
en Atención Primaria de Salud . . .
36
4. Planificación . . .
38
4.1.
Objetivos/resultados . . .
38
4.2.
Inter venciones . . .
40
4.3.
Registro . . .
42
4.4. Evaluación . . . 44
5. Ejecución . . .
46
Anexos
I. Caso práctico de valoración focalizada . . .
49
II. Caso práctico de valoración general . . .
50
Bibliografía. . .
54
P
RÓLOGO
El momento actual que vive la enfermería comunitaria en nuestro país
ha-ce presagiar un futuro de esperanza. Esta Guía de Metodología y
Diagnósti-cos de Enfermería
es el ejemplo de trabajo bien hecho y que apunta hacia el
desarrollo y avances de futuro. Las décadas de los 80 y 90 fueron un duro
campo de aprendizaje preparatorio, pero entrar en el tercer milenio con unas
expectativas como las actuales anima a continuar y, en este sentido, la
pro-puesta de prologar esta publicación es un aliciente porque significa dar el
res-paldo y reconocimiento al trabajo de unas compañeras cuya obra estimula por
el rigor de su planteamiento.
Cuando la Organización Mundial de la Salud propuso en su día trabajar con
un enfoque de salud y preventivo, el papel de la enfermera de atención
pri-maria en el sistema de salud cambió de forma sustancial. Desde un trabajo
de ayuda y sopor te a labores más burocráticas y centradas en la enfermedad,
hasta el desarrollo actual de todo un catálogo de competencias propias
den-tro de la car tera de ser vicios, con inter venciones tanto paliativas como
pre-ventivas y de seguimiento y atención domiciliaria. Podemos afirmar que se
han roto los esquemas de la rutina en la enfermería comunitaria, que ha
asu-mido un papel protagonista y par ticipa de forma responsable y autónoma en
la atención sanitaria de la población que le es asignada.
En el año 2000 la oficina regional europea de la OMS recomendó en el
mar-co polítimar-co, en materia de salud, un mar-concepto nuevo, la enfermera de familia,
ad-virtiendo que jugará un papel clave en el equipo multidisciplinar para la
conse-cución de los 21 objetivos fijados para el siglo XXI. La enfermera de familia deberá
poseer múltiples competencias; por reflejar algunas me referiré a las que se
pro-ponen en el documento sobre la definición del rol de la enfermera de familia:
Deben dar consejo sobre los estilos de vida y los factores de riesgo
relaciona-dos con los compor tamientos, así como ayudar a las familias sobre las cuestiones
que se refieren a la salud... Gracias a sus conocimientos de salud pública y de
cuestiones sociales, así como de otras instituciones sociales, ellas pueden
diag-nosticar los efectos de los factores socioeconómicos sobre la salud de la familia
Si, además de responder a las nuevas demandas de competencias
profe-sionales, la enfermería comunitaria es capaz de trabajar en base a una
meto-dología y utilizando las clasificaciones enfermeras más conocidas (NANDA,
NOC y NIC), se facilitan los registros y se promueve la adopción de sistemas
de clasificación homólogos. Con esta utilización de la metodología y las
ta-xonomías enfermeras en atención primaria, estamos dando inicio al registro
de las evidencias de los resultados obtenidos con los cuidados. Estos
traba-jos promueven la investigación básica. Se trata de ampliar y mejorar los
re-gistros del proceso de atención de enfermería, para mejorar los resultados de
los cuidados y en consecuencia la atención a la población.
Un camino sin duda apasionante el que ha iniciado el equipo de
enferme-ras que han elaborado este Manual. Se preocupan e interesan por mejorar la
práctica profesional y la calidad de los cuidados, centran el interés de su
tra-bajo en el impacto que la utilización rigurosa del método de atención de
en-fermería tendrá para el usuario, para el quipo y para la población.
Se trata de un manual que principalmente pretende ser, y sin duda lo es,
una herramienta útil para la práctica clínica. Entre sus méritos a resaltar
tam-bién está la fundamentación teórica, ya que se han respetado y hecho
com-patibles los enfoques teóricos y prácticos. La base teórica se aborda desde
el manejo de los patrones funcionales de salud de Marjor y Gordon y la
clari-dad en su exposición, enlaza de forma muy directa con la experiencia de las
autoras en la práctica y la utilización de las nuevas taxonomías enfermeras,
de resultados (NOC) y de inter venciones (NIC).
Si persistimos en el trabajo con rigor metodológico, el encuentro primaria
especializada será ineludible y la continuidad de cuidados pasará a ser una
excelente realidad.
Mercedes U
GALDEA
PALATEGUI Presidenta de la Asociación Española de Nomenclatura,Guía de
Metodología y Diagnósticos
I
NTRODUCCIÓN
Una guía es la recopilación con principios o recomendaciones
sistemáti-camente desarrolladas para ayudar en la toma de decisiones a clínicos y
pa-cientes en situaciones diarias específicas.
El actual desarrollo de los servicios sanitarios nos obliga a consolidar un
mé-todo de trabajo científico en la práctica diaria de los profesionales de enfermería.
El grupo de trabajo de metodología enfermera de la Sociedad de
Enferme-ría de Atención Primaria de Asturias pretende que éste sea un pequeño
ma-nual sencillo y práctico que sir va de base para trabajar diariamente
aplican-do el métoaplican-do científico a los cuidaaplican-dos de enfermería (PAE).
Debemos ser conscientes de lo impor tante que es aunar esfuerzos e
ini-ciativas, y trabajar conjuntamente. Tener un mismo método de trabajo, un
mis-mo lenguaje, unas herramientas comunes de trabajo y un registro uniforme.
Ello apor tará sin duda beneficios a todos los niveles: asistencia, docencia,
in-vestigación y gestión.
Para facilitar y unificar la aplicación del proceso enfermero, esta
guía/ma-nual basa su contenido en la valoración general del paciente por patrones
fun-cionales de M. Gordon, la taxonomía NANDA II para la formulación de los
diag-nósticos enfermeros y las nuevas taxonomías NOC y NIC para la fase de
planificación (objetivos e inter venciones).
Con esta sencilla guía no pretendemos sino animar a todos los enfermeros
asturianos a trabajar y mejorar los cuidados que día a día prestamos, y que
son sin duda nuestra razón de ser profesional.
En el ánimo de ser práctica, hemos omitido mucha información del
proce-so de enfermería, resaltando siempre los aspectos más prácticos de la
me-todología enfermera.
1. P
ROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA
Muchas y muy variadas definiciones se han hecho del término
enferme-ría, pero hay una que especialmente define la razón de usar el proceso de
atención de enfermería como método habitual de trabajo: “La enfermería es
la disciplina que, sustentada en el método científico, proporciona los
cuida-dos necesarios para tratar las respuestas humanas relacionadas con la
sa-lud.”
Previo al desarrollo del método, mostramos un esquema del proceso
en-fermero:
Creemos que es el momento opor tuno para dar este paso, y no
quedar-nos rezagados con respecto a otras autonomías, donde la aplicación del
proceso enfermero y los planes de cuidados forman par te de la práctica
dia-ria.
Por tanto, os animamos a par ticipar activamente en este proyecto, que
nos ayudará a mejorar la calidad de los cuidados impar tidos, aumentar
nues-tra valoración personal y conseguir un mayor reconocimiento por par te de los
pacientes y de la administración.
«Ayudar al individuo a llevar a cabo y mantener por sí mismo acciones de
autocui-dado para conser var la salud y la vida, recuperarse de la enfermedad y afrontar las
consecuencias de ésta.»
Dorotea OREM
P
ROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍAV
aloración: Patrones funcionales
de M. Gordon
Diagnóstico de enfermería: Nanda II
Planificación de cuidados:
Objetivos: NOC
Intervenciones: NIC
Registro
Ejecución
Evaluación
A
TENCIÓNP
RIMARIAProteger, promover la salud
Prevenir la enfermedad
Curación
Reinserción
Autocuidado
El trabajo habitual enfermero con metodología, implica:
A. P
ARA LA PROFESIÓN—Permite la investigación y el desarrollo de sus bases teóricas, apor
tan-do efectividad a la práctica.
—Consigue avances en el desarrollo de nuestra profesión al aumentar los
conocimientos.
—Demuestra de forma concreta el ámbito de la práctica enfermera.
— Proporciona un método organizado para asignar cuidados de enfermería.
—Centra nuestro campo de actuación.
B. P
ARA LOS ENFERMEROS—Supone cambios en la conducta profesional y mejora la calidad de los
cuidados.
Inicialmente:
—El tiempo de aplicación de este método es mayor.
—Se posee una información insuficiente.
—Hay dificultades para expresarse correctamente en un lenguaje común.
—Existe ausencia de registros adecuados y unificados para todos los
pro-fesionales de enfermería.
En la práctica habitual:
—Aumenta la satisfacción laboral.
—Fomenta un mejor desarrollo de la relación enfermera–paciente.
—Evita la frustración de las actuaciones basadas en el ensayo error.
— Desarrolla las capacidades cognoscitivas, técnicas e interpersonales.
—Fomenta el desarrollo profesional y la investigación.
—Obtiene resultados medibles.
—Propicia una mejor comunicación.
C. P
ARA EL USUARIO—Supone una par ticipación de forma activa en los cuidados,
implicándo-se en las 5 faimplicándo-ses del proceso.
—Fomenta la continuidad de los cuidados.
—Mejora la calidad de los cuidados.
—Favorece que los cuidados sean personalizados.
D. P
ARA EL EQUIPO—Facilita que el equipo de atención primaria conozca la labor enfermera.
—Favorece una mayor coordinación interdisciplinar.
E. P
ARA LA POBLACIÓN—Que identifique y demande este método de trabajo como requisito de
ca-lidad en enfermería.
—Mejora su accesibilidad a los cuidados enfermeros.
2. V
ALORACIÓN
La valoración es la primera etapa del proceso de enfermería; se define
co-mo el proceso organizado y sistemático de recogida de datos sobre el
esta-do de salud de una persona, familia o comunidad, a través de diferentes
fuen-tes. Es el primer contacto que tenemos con el usuario.
La valoración inicial permite a la enfermera recoger datos sobre los
pro-blemas de salud que faciliten la realización de actuaciones de enfermería
di-rigidas al logro de unos objetivos.
Al ser la valoración un proceso continuo, los datos posteriores indican a la
enfermera si ha surgido algún problema adicional en su estado de salud.
Esta fase proporciona una base sólida que fomenta la administración de
una atención individualizada de calidad. Se necesita una valoración
adecua-da y sistematizaadecua-da para facilitar el diagnóstico enfermero y el tratamiento de
las necesidades humanas.
La mayoría de los autores proponen para la valoración enfermera en atención
primaria la Guía de patrones funcionales de salud
de Marjory Gordon,
basándo-se en que la recogida de datos basándo-se realizará de manera completa, organizada y
permitirá hacer una valoración en cualquier edad y situación de salud.
La fase de valoración consta de cinco etapas consecutivas:
—Recogida de datos.
—Validación de datos.
—Organización de los datos.
—Identificación de patrones funcionales o disfuncionales.
—Registro de datos.
2.1. R
ECOGIDA DE DATOSEs un proceso continuado que se inicia con el primer encuentro del
usua-rio y continúa en cada encuentro subsiguiente hasta que se produce el alta.
C
LASIFICACIÓNLa enfermera debe recoger sistemáticamente toda la información
neceria para el diagnóstico de las alteraciones de los patrones funcionales de
sa-lud de la persona. Durante esta fase se recogerán datos de varios tipos:
sub-jetivos, obsub-jetivos, antecedentes, actuales, generales y focalizados.
Los datos subjetivos y objetivos proporcionan información específica en
re-lación con el nivel de salud de la persona y ayudan a localizar los problemas.
Los datos actuales y antecedentes ayudan en todo el proceso a establecer
referencias en cuanto al tiempo y los patrones o pautas habituales de
com-por tamiento.
F
UENTES DE DATOSLos datos se obtendrán:
—Directamente del usuario (entrevista, obser vación, exploración física…)
—Indirectamente de familiares, de otros proveedores de salud, de la
his-toria clínica…
Hay tres fases:
—Antes de ver al usuario (datos activos o historia clínica).
—En presencia del usuario (entrevista y exploración).
—Después de la cita con el usuario (consulta interdisciplinar).
M
ÉTODOS PARA LA RECOGIDA DE DATOS—Entrevista.
—Obser vación.
—Exploración física: inspección, palpación, percusión,auscultación.
El tipo de datos, la fuente y el método de recogida de los mismos deben
estar reflejados en la historia.
Dada la impor tancia y trascendencia de realizar una buena entrevista,
desarrollaremos aspectos y pautas básicas al final de ésta etapa de
valo-ración.
T
IPOS DE VALORACIONESV
ALORACIÓN GENERAL:
contempla todos los aspectos de salud del individuo. Es
una “foto” de su estado de salud actual. Para realizarla, se suelen usar
he-rramientas estandarizadas para la recogida sistemática de datos, basándose
en:
–Necesidades, problemas y situaciones de salud más prevalentes en el
en-torno.
–Marco de referencia enfermero usado (Henderson, Orem, Marjory Gordon).
–Requerimientos institucionales (car tera de ser vicios).
Valoración
[19]
2.2. V
ALIDACIÓN DE LOS DATOSConfirmar siempre que sea posible los datos con el paciente, a fin de
veri-ficar que hemos comprendido lo correcto.
Consiste en asegurar que la información recogida es veraz y completa,
evi-tando errores y conclusiones precipitadas.
2.3. O
RGANIZACIÓN DE LOS DATOSAgrupamiento sistemático en categorías de información obtenida y
vali-dada para obtener una imagen clara de la situación.
La organización de los datos, según los patrones funcionales de Marjor y
Gordon, está basada en que toda persona tiene unas “secuencias de
com-por tamiento a través del tiempo”.
Los patrones se irán configurando a medida que se va obteniendo
in-formación de la persona y estarán abier tos a las modificaciones que
de-termine la nueva información obtenida del cliente (lo que denominamos
si-tuación de salud). Se tendrá también en cuenta si procede la valoración
de la situación familiar y el entorno social en los patrones
correspondien-tes.
Los datos, según los patrones funcionales, se agruparán según las
defi-niciones de cada patrón, que mostramos en un cuadro en páginas
posterio-res.
Para facilitar el registro en papel, hemos diseñado una hoja de recogida de
datos que mostramos a continuación. Adjunta a la misma, se encuentra un
compendio de las escalas de valoración que se precisan en la valoración
ini-cial.
Para facilitar el registro en la historia clínica informatizada (OMI Planes de
Cuidados), se han diseñado once carpetas de recogida de datos
correspon-dientes a los patrones funcionales.
Un tapiz de planes y un asistente diagnóstico facilitarán el registro de
to-do el proceso.
2.4. E
NTREVISTALa entrevista es un instrumento de valoración, basado en técnicas
huma-nas como la obser vación o la comunicación, que nos apor tan datos del
indi-viduo. Los objetivos finales de la entrevista son:
—La obtención de datos para completar la valoración.
—La identificación de problemas.
C
ÓMO ESTABLECEREMOS UNA RELACIÓN DE CONFIANZAAntes de iniciar la entrevista, es preciso que:
—Nos organicemos.
—No nos fiemos tan sólo de la memoria.
—Marquemos tiempos.
—Aseguremos la intimidad.
—Nos mantengamos atentos.
—Revisar historia previa.
Al comienzo de la entrevista es necesario que:
—Nos presentemos dando nuestro nombre.
—Verifiquemos el nombre de la persona y preguntemos cómo le gusta que
la llamen.
—Expliquemos la finalidad o propósito de la entrevista.
Durante la entrevista, es imprescindible que:
—Dediquemos toda la atención a la persona.
—Evitemos prisas.
C
ÓMO DEBEMOS DE ESCUCHAR—De forma empática.
—Con frases suplementarias cor tas que estimulen a continuar: “Ya veo”,
“Y…y”.
—Escuchemos los sentimientos tanto como las palabras.
—Estando atentas a posibles contradicciones, entre lenguaje verbal y no
verbal.
—Dejando que acabe sus frases.
—Evitando que la entrevista se desvíe de su objetivo.
—Permitiendo que haya pausas en la conversación (respetando los
silen-cios).
—Utilizando el parafraseo: repetir la información que recibimos del paciente
para saber si hemos entendido lo mismo que él nos quiso decir.
C
ÓMO FORMULAREMOS LAS PREGUNTAS—Abordando el propósito de consulta (problema principal).
—Usando terminología comprensible.
—Haciendo preguntas con verbos como diga, explique, describa, elabore,
construya.
C
ÓMO DEBEREMOS DE OBSERVAR—Usando los sentidos.
—Fijándose en la imagen del paciente: apariencia, modales, lenguaje
cor-poral.
—Siendo conscientes de los estereotipos que pueden condicionarnos.
C
ÓMO TERMINAREMOS LA ENTREVISTA—Haciendo un resumen de los problemas o preocupaciones más
impor-tantes.
—Ofreciéndose uno mismo como recurso.
—Acabando con una nota positiva y estimulando a la persona a
conver-tirse en par ticipante activo.
—Sugiriendo una nueva entrevista.
—Estableciendo y clarificando conjuntamente las metas del proceso de
planificación.
C
ARACTERÍSTICAS DEL ENTREVISTADOR—Al recibir: cordialidad.
—En la forma de escuchar: empatía, concentración, respeto.
—En la forma de hablar: aser tividad, comunicación eficaz, persuasión,
reactividad.
A
CCIONES A EVITAR—El dar órdenes.
—El reprochar y amenazar.
—El moralizar, evaluar, culpabilizar.
—El aconsejar, el dar soluciones inmediatas.
—El juzgar, criticar.
—El adular, aprobar.
—El consolar, el no dar impor tancia.
I. PERCEPCIÓN Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD CÓMO SE CUIDA
Describe lo que el cliente hace por su salud. —Motivo de consulta.
—Antecedentes personales.
—Estado de salud: enfermedades, intervenciones quirúrgicas, vacunas, alergias conocidas. —Higiene personal.
—Problemas: grado de información y actitud sobre su enfermedad y sus cuidados.
—Aspectos preventivos: Hábitos tóxicos. Tratamiento farmacológico. Medicinas alternativas. Automedicación. OBSERVACIÓN
—Aspecto general (aseado/desaseado). —Habilidad de relaciones (tranquilo...).
II. NUTRICIONAL–METABÓLICO CÓMO SE ALIMENTA
Describe el consumo de comida y líquidos en rela-ción con sus necesidades metabólicas y según la disponibilidad de alimentos.
VALORAR
—Número de comidas/día (horarios). —Tipo de dieta (características).
—Dificultades en la masticación, deglución, diges-tión.
—Cambios recientes de peso. —Ingesta de líquidos/día. Tipo. —Elaboración de alimentos. —Suplementos nutritivos.
—Relación enfermedad/alimentación. Repercusiones. —Presencia/ausencia (alteraciones alimentarias).
OBSERVACIÓN/EXPLORACIÓN
—Talla. —Peso. —IMC.
—Temperatura corporal.
—Integridad de piel: mucosas, pelo, uñas y dientes.
III. ELIMINACIÓN CÓMO ELIMINA
Describe la función excretora (intestinal, urinaria y transpiración).
—Eliminación intestinal: frecuencia, dificultad, in-continencia, aspecto, medidas auxiliares. —Eliminación urinaria: frecuencia, dificultad,
incon-tinencia, aspecto, medidas auxiliares, revisiones. —Transpiración: alteración.
OBSERVACIÓN/EXPLORACIÓN
Ostomías, catéteres, hemorroides, fístulas...
IV. ACTIVIDAD–EJERCICIO CÓMO SE MUEVE
Describe el patrón de ejercicio, actividad, ocio y re-creo.
Incluye actividades de la vida diaria que requieren un gasto de energía.
—Riesgos laborales.
—Actividad de la vida diaria: índice de Katz, barre-ras arquitectónicas, caídas...
—Ocio/recreo (hobbies, tiempo libre).
—Factores que condicionan la actividad: déficit neu-romuscular, disnea, espasmos musculares con el ejercicio, etc.
OBSERVACIÓN/EXPLORACIÓN
—Pulso, presión arterial, respiraciones/minuto. —Masa muscular, fuerza, constitución corporal.
V. SUEÑO–DESCANSO CÓMO DESCANSA
Describe el patrón de sueño, descanso y relajación durante las 24 horas. Incluye la percepción de la calidad/cantidad de sueño y descanso, y la per-cepción del nivel de energía.
VALORAR
—Un riesgo para su seguridad (lesión).
—Sueño (horas/día, problemas, medidas auxiliares). —Descanso (al despertar, durante el día y tiempo).
OBSERVACIÓN
VI. COGNITIVO–PERCEPTIVO
CÓMO SE RELACIONA CON EL EXTERIOR
Describe el patrón senso-perceptivo y cognitivo. Inclu-ye la adecuación de los sentidos (vista, tacto...) y la compensación o prótesis usadas para los problemas. —Nivel de instrucción (capacidad de aprendizaje). —Nivel de conciencia.
Orientación témporo-espacial.
Órganos de los sentidos (prótesis, revisiones). Dolor (localización y control, entender, memorizar). Valoración del estado mental.
Factores de riesgo para la integridad corporal. Habilidades del lenguaje, memoria y toma de de-cisiones.
OBSERVACIÓN
Comportamiento general.Valorar órganos de los sen-tidos.
VII. AUTOESTIMA Y AUTOPERCEPCIÓN
CÓMO SE VE
Describe el concepto de sí mismo y su percepción. —Humor y autoestima (opinión de sí mismo,
identi-dad, imagen corporal, satisfacción).
—Autopercepción (cómo se ve, qué le preocupa).
OBSERVACIÓN/EXPLORACIÓN
Percepción de habilidad cognitiva, afectiva y física. —Postura corporal, movimiento, contacto visual, voz.
VIII. ROL–RELACIONES
CÓMO SE RELACIONA CON LOS DEMÁS
Describe el rol que desempeña la persona en sus re-laciones. Incluye la percepción de responsabilidad en su situación actual, la satisfacción o preocupaciones familiares, en el trabajo o en las relaciones sociales y las responsabilidades relacionadas con su rol. —Con quién vive. Quién depende de él/ella. De quién
depende.
—A quién pide ayuda en caso de necesidad. —Relaciones familiares, amistad.
VALORACIÓN SOCIOFAMILIAR: identifica barreras de co-municación.
IX. SEXUALIDAD–REPRODUCCIÓN CÓMO VIVE SU SEXUALIDAD
Describe la satisfacción o insatisfacción con la se-xualidad, así como el patrón reproductivo. —Antecedentes (menarquia, menopausia, fórmula
menstrual, metrorragias, G-A-V).
—Anticoncepción (métodos, inicio de relaciones coi-tales, problemas de relación, problemas de re-producción, revisiones, conductas de riesgo).
OBSERVACIÓN/EXPLORACIÓN
Mamas, axilas, genitales.
X. ADAPTACIÓN–TOLERANCIA AL ESTRÉS CÓMO REACCIONA
Describe el patrón general de adaptación y la efec-tividad en términos de tolerancia al estrés. Incluye la reserva o capacidad de resistir retos a la auto imagen, modos de llevar el estrés, sistemas de soporte utilizados como la familia y la habili-dad percibida de control y manejo de las situa-ciones.
—Toma de decisiones.
—Forma de abordar crisis, cambios vitales y pro-blemas.
—Qué hace en momentos de tensión (cómo reac-ciona).
—Utilización de ayuda profesional o grupos de a-poyo.
XI. VALORES–CREENCIAS CÓMO SE SIENTE
Describe los valores, metas o creencias (incluyendo las espirituales) que guían a la persona en sus elec-ciones y decisiones.
Lo percibido como importante en la vida y cualquier conflicto percibido en los valores, las creencias o las expectativas relacionadas con la salud.
Valoración
[23]
2.5. VALORACIÓN INICIAL POR PATRONES FUNCIÓN DE M. GORDON
PATRONES FUNCIONALES DE SALUD DE M
.
GORDON
Fecha:... Nombre y apellidos: ... Fecha de nacimiento:... N.º H.ª: ...
PERCEPCIÓN DE SALUD. CONTROL DE SALUD. CÓMO SE CUIDA. FECHA:
Antecedentes personales ... Antecedentes familiares ... Motivo de consulta/programas de salud ... Vacunas ... Medicación/automedicación/T tos (O2) ...
Revisiones periódicas de salud ... Alergias ... Tabaco ... Alcohol ... Drogas ... Cómo valora su salud: Excelente
❒
Buena❒
Normal❒
Regular❒
Mala❒
Conocimientos de su enfermedad ... Conocimientos de los cuidados... Conducta ante su salud (adherencia medidas higiénico dietéticas, estilos de vida, actividades de promoción y prevención) ... Accidentes/caídas: No
❒
Sí❒
Ingresos hospitalarios: No
❒
Sí❒
Imagen personal: Adecuado
❒
Descuidado❒
Extravagante❒
Meticuloso❒
Sucio❒
Higiene/Seguridad vivienda ... ¿Qué es importante para usted y en qué cree que podemos ayudarle?... ...Test de Barber (<75 años) ... Escala de remisión al trabajador social... Test de Cage ...
PATRÓN NUTRICIONAL–METABÓLICO. CÓMO COME. FECHA:
T.ª... Peso... Talla ... IMC ...
Horario: Desayuno
❒
Media mañana❒
Comida❒
Merienda❒
Cena❒
Resopón❒
¿Pica entre horas? No❒
Sí❒
¿Dónde? ... Grupos de alimentos (veces por semana)Preferencias/gustos ... Ingesta de líquidos/día: ...
Leche y derivados Pan, arroz, patatas, pasta, cereales Legumbres
Verduras y hortalizas Carne y huevos Pescados
Grasas Frutas Dulces
Pérdida/ganancia de peso: No
❒
Sí❒
Dificultad de masticación: No❒
Sí❒
Dificultad de deglución: No❒
Sí❒
Dificultad de digestión: No❒
Sí❒
Problemas de la piel/mucosas (úlceras, sequedad, eczemas, psoriasis...) ...
Escala de Norton modificada (si precisa) ...
Dolor: No
❒
Sí❒
Prurito: No❒
Sí❒
Eritema: No❒
Sí❒
Entumecimiento: No❒
Sí❒
Cicatrización: Normal
❒
Tórpida❒
Queloide❒
Pelo ... Uñas ... Problemas dentales ...
PATRÓN ELIMINACIÓN. CONTROL DE SALUD. CÓMO ELIMINA. FECHA:
N.º de deposiciones/día ...
Consistencia ... Ayudas laxantes ... N.º de micciones/día ... Noche ... Incontinencia: Heces
❒
Orina (urgencia, esfuerzo o funcional)... Problemas de próstata: No❒
Sí❒
...Control urológico ... ¿Ostomias, sondas, colectores, dispositivos de absorción? ... Sudor: Copioso
❒
Normal❒
PATRÓN ACTIVIDAD–EJERCICIO. CÓMO SE MUEVE. FECHA:
TA... FC ... FR ...
Ejercicio físico: No
❒
Sí❒
Tipo... Frecuencia ... Actividad laboral: Ligera❒
Moderada❒
Intensa❒
Riesgos ... Actividades de ocio... ...Índice de Barthel (fecha y puntuación) ... Escala de Lawton/Brody (fecha y puntuación) ...
Problemas que interfieren:
Fatiga/disnea: No
❒
Sí❒
Dolor: No❒
Sí❒
Otros (claudicación, varices...) ... Estabilidad en la marcha: No
❒
Sí❒
Alteración del equilibrio: No
❒
Sí❒
Movilidad independiente: No❒
Sí❒
PATRÓN SUEÑO–DESCANSO. CÓMO DESCANSA. FECHA:
Horas de sueño: Noche ... Día ... Sensación de descanso: No
❒
Sí❒
Otros periodos de relax ... Insomnio: No
❒
Sí❒
Otras ayudas ...PATRÓN COGNITIVO–PERCEPTUAL. CÓMO SE RELACIONA CON EL EXTERIOR. FECHA:
Lee: No
❒
Sí❒
Escribe: No❒
Sí❒
Pérdida de memoria: No❒
Sí❒
Dificultad de aprendizaje: No
❒
Sí❒
Dificultad de comprensión: No❒
Sí❒
Dificultad de expresión: No❒
Sí❒
Lenguaje: Comprensible❒
Incomprensible❒
Conciencia: Alerta
❒
Apático❒
Confuso❒
Estuporoso❒
Comatoso❒
Fobias/miedos: No
❒
Sí❒
Test de Pfeiffer... Test de Folstein...C. Auditivos/audición: Normal
❒
Problemas❒
... Ojos/visión: Normal❒
Problemas❒
... Nariz/olfato: Normal❒
Problemas❒
... Piel/tacto: Normal❒
Problemas❒
... Dolor: No❒
Sí❒
Intensidad ... Localización ... Manejo ...PATRÓN DE ROL–RELACIONES. CÓMO SE RELACIONA CON LOS DEMÁS. FECHA:
Imagen de sí mismo... Autoconfianza (1-5) ... ¿Está preocupado por algún cambio reciente (operación, menopausia, minusvalía...)? No
❒
Sí❒
... ... Tiene últimamente sentimiento deTemor: No
❒
Sí❒
Ansiedad: No❒
Sí❒
Preocupación: No❒
Sí❒
Culpa: No❒
Sí❒
Desesperanza: No❒
Sí❒
Falta de control: No❒
Sí❒
Tristeza: No❒
Sí❒
Valora tras la observación durante la entrevista
Voz/postura ... ... Mantiene contacto ocular No
❒
Sí❒
Nervioso/ralajado (1-5)
❒
Trabajo (1-5)
❒
Amigos (1-5)❒
Comunidad (1-5)❒
PATRÓN SEXUALIDAD–REPRODUCTIVIDAD. CÓMO VIVE SU SEXUALIDAD. FECHA:
Menarquia: ... Ciclos/duración/ritmo ... Dismenorrea ... Gav ... Menopausia... Sangrado vaginal postmenopáusico ... Citología (fecha/resultado) ...
Mamografía (fecha/resultado) ...
Métodos anticonceptivos ... Problemas fertilidad... Nivel de satisfacción en las relaciones sexuales (1-5) ... Disfunciones sexuales ... ¿Tiene o ha recibido información/educación sexual? ...
PATRÓN ADAPTACIÓN TOLERANCIA AL ESTRÉS. CÓMO REACCIONA. FECHA:
Acontecimientos vitales relevantes en los últimos 2 años (Ej. adaptación al traslado)
... (Si la respuesta anterior es positiva) Te causa:
Amenaza: No
❒
Sí❒
Preocupación: No❒
Sí❒
Ansiedad/miedo : No
❒
Sí❒
Sobreprotección: No❒
Sí❒
Crecimiento: No❒
Sí❒
Lo niegas: No❒
Sí❒
Te autolesionas: No❒
Sí❒
Abusas de sustancias: No❒
Sí❒
¿Acontecimientos vitales relevantes hace más de dos años? No
❒
Sí❒
¿Cómo lo afrontaste? ... Éxito en la resolución del problema (1-5)
❒
Se adaptó a los cambios ... Cambios en el estilo de vida ...
PATRÓN VALORES–CREENCIAS. CÓMO SE SIENTE. FECHA:
¿Cómo se siente? ... ... En las elecciones de tu vida, los valores/creencias te ayudan? No
❒
Sí❒
... ... Se enfrentan tus creencias con tu salud o con el tratamiento? No❒
Sí❒
... ...OTROS
Algo que quiera añadir/comentar... Algo que quiera preguntar ... De todos los problemas que me ha contado, ¿cuál es el que más le preocupa?...
Valoración
[27]
A. ESTADO FISICO GENERAL BUENO4
—Nutrición: persona que realiza 4 comidas diarias. Toma todo el menú, una media de 4 raciones de proteínas y 2.000 Kcal. I.M.C. entre 20 y 25 (% es-tándar 90).
—Ingesta líquidos:1.500-2.000 cc/día (8-10 vasos). —Temperatura corporal: de 36 a 37º C.
—Hidratación: persona que tiene peso mantenido con relleno capilar rápido, mucosas húmedas, rosadas y recuperación rápida del pliegue cutáneo por pin-zamiento.
MEDIANO3
—Nutrición: persona que realiza 3 comidas diarias. Toma más de la mitad del menú, una media de 3 raciones de proteínas /día y 2000 Kcal.I.M.C.<=20 <25 (% estándar 80).
—Ingesta de líquidos:1.000-1.500 cc/día (5-7 va-sos).
—Temperatura corporal: de 37 a 37,5 C.
—Hidratación: persona con relleno capilar lento y re-cuperación lenta del pliegue cutáneo por pinzamiento.
REGULAR2
—Nutrición: persona que realiza 2 comidas diarias. Toma la mitad del menú, una media de 2 raciones de proteínas/día y 1.000 Kcal. I.M.C.>= 50 (% es-tándar 70).
—Ingesta de líquidos: 500-1.000 cc/día (3-4 vasos). —Temperatura corporal: de 37,5 a 38ºC.
—Hidratación: ligeros edemas, piel seca y escamo-sa. Lengua seca y pastoescamo-sa.
MUY MALO1
—Nutrición: persona que realiza 1 comida diaria. To-ma un tercio del menú, una media de 1 ración de proteínas/día y menos de 1.000 Kcal. I.M.C.>= 50 (% estándar 60).
—Ingesta de líquidos:<500cc/día (<3 vasos). —Temperatura corporal:> 38,5ºC -< de 35,5º C.
—Hidratación: edemas generalizados, piel seca y es-camosa. Lengua seca y pastosa. Persistencia de pliegues cutáneos por pinzamiento.
B. ESTADO MENTAL
ALERTA4
—Paciente orientado en tiempo, lugar y personas. —Responde adecuadamente a estímulos: visuales,
auditivos y táctiles. —Comprende la información.
VALORACIÓN: solicitar al paciente que refiera su
nom-bre, fecha, lugar y hora.
APÁTICO3
—Aletargado, olvidadizo, somnoliento, pasivo, torpe, perezoso.
—Ante un estímulo despierta sin dificultad y perma-nece orientado.
—Obedece órdenes sencillas.
—Posible desorientación en el tiempo y respuesta ver-bal lenta, vacilante.
VALORACIÓN: dar instrucciones al paciente como: to-car con la mano la punta de la nariz.
CONFUSO2
—Inquieto, agresivo, irritable, dormido.
—Respuesta lenta a fuertes estímulos dolorosos. —Cuando despierta, responde verbalmente pero con
discurso breve e inconexo.
—Si no hay estímulos fuertes vuelve a dormirse. —Intermitente desorientación en tiempo, lugar y/o
personas.
VALORACIÓN: pellizcar piel, pinchar con aguja.
A) ESTUPOROSO YB) COMATOSO1
—Desorientación en tiempo, lugar y personas. a) Despierta sólo a estímulos dolorosos, no hay res-puesta verbal. Nunca está totalmente despierto. b) Ausencia total de respuesta, incluso la respues-ta refleja.
VALORACIÓN: presionar en el tendón de Aquiles.
Com-probar si existe reflejo corneal, pupilar y faríngeo.
2.6. ESCALAS DE VALORACIÓN
Valoración
[29]
C. ACTIVIDAD TOTAL4
—Es totalmente capaz de cambiar de postura cor-poral de forma autónoma, mantenerla o susten-tarla.
DISMINUIDA3
—Inicia movimientos voluntarios con bastante fre-cuencia, pero requiere ayuda para realizar, com-pletar o mantener alguno de ellos.
MUY LIMITADA2
—Sólo inicia movilizaciones voluntarias con escasa frecuencia y necesita ayuda para finalizar todos los movimientos.
INMÓVIL1
—Es incapaz de cambiar de postura por si mismo, mantener la posición corporal o sustentarla.
D. MOVILIDAD AMBULANTE4
—Independiente total.
—No necesita depender de otra persona.
—Capaz de caminar solo, aunque se ayude de apara-tos con más de un punto de apoyo o lleve prótesis.
CAMINA CON AYUDA3
—La persona es capaz de caminar con ayuda o su-pervisión de otra persona o de medios mecánicos, como aparatos con más de un punto de apoyo (bastones de tres puntos de apoyo, bastón cuá-druple, andadores, muletas).
SENTADO2
—La persona no puede caminar, tampoco puede man-tenerse de pie, aunque es capaz de manman-tenerse sentado o puede movilizarse gracias a una silla o sillón.
—La persona precisa ayuda humana y/o mecánica.
ENCAMADO1
—Dependiente para todos sus movimientos (depen-dencia total).
—Precisa de ayuda humana para conseguir cualquier objeto (comer, asearse, etc.).
E. INCONTINENCIA NINGUNA4
—Control de ambos esfínteres.
—Implantación de sonda vesical y control de esfín-ter anal.
—Un portador de sonda vesical permanente conlle-va un riesgo.
OCASIONAL3
—No controla esporádicamente uno o ambos esfín-teres en 24 horas.
URINARIA O FECAL2
—No controla uno de los dos esfínteres permanen-temente.
—Colocación adecuada del colector con atención a fugas, pinzamientos y puntos de fijación.
URINARIA+FECAL1
—No controla ninguno de sus esfínteres.
Índice de 5 a 11, muy alto riesgo; Índice de 12 a 14, riesgo evidente; Índice>14, riesgo míninmo/no riesgo.
2
.
TEST SPMSQ DE PFEIFFER
(
1975
)
¿Qué día es hoy? ... 1 ¿Qué día de la semana es hoy? ...1 ¿Dónde estamos (lugar o edificio)?... 1 ¿Cuál es su número de teléfono actual
o cuál es su dirección? ...1 ¿Cuántos años tiene? ...1 ¿En qué día, mes y año nació? ...1 ¿Cómo se llama el rey de España? ...1 ¿Quién mandaba antes del rey actual? ...1 ¿Cómo se llamaba (o se llama) su madre?...1
¿Si a 20 le restamos 3 quedan?
¿Y si le sumamos 3?...1 Total de Aciertos:
Total de Errores:
Se permite 1 error de más si no ha recibido edu-cación. Se permite un error de menos si ha recibido estudios.
3
.
MINI EXAMEN COGNITIVO DE FOLSTEN
MODIFICADO POR LOBO
ORIENTACIÓN
Dígame el día ... fecha ... mes... estación... año ... ...(5) Dígame el hospital (o el lugar) ...
... Planta... Ciudad ... Provincia ... nación... ...(5)
FIJACIÓN
Repita estas 3 palabras: peseta-caballo-manzana (Repítalas hasta que las aprenda) ... ... ...(3)
CONCENTRACIÓN Y CÁLCULO
Si tiene 30 pesetas y me va dando de 3 en 3, ¿cuán-tas le van quedando? ... ... ...(2) Repita estos números: 5-9-2 (hasta que los apren-da) Ahora hacia atrás... ... ...(3)
MEMORIA
¿Recuerda las tres palabras que le he dicho antes? ... ...(3)
LENGUAJE Y CONSTRUCCIÓN
Mostrar un bolígrafo. ¿Qué es esto? Repítalo con el reloj ... ... ...(2) Repita esta frase: «En un trigal había cinco perros» . ... ...(1) Una manzana y una pera son frutas, ¿verdad? ¿Qué son el rojo y el verde? ¿Qué son el perro y el gato? ... ... ...(2) Coja este papel con la mano derecha, dóblelo por la mitad y póngalo encima de la mesa ... ... ...(3) Lea esto y haga lo que dice, «Cierre los ojos» ... ... ...(1) Escriba una frase ... ... ... ...(1) Copie este dibujo
... ...(1)
Puntuación total ... ...(35) Un punto cada respuesta correcta
Nivel de conciencia (marcar) Alerta, obnubilación, estupor, coma
4
.
CUESTIONARIO DE ACTIVIDAD
FUNCIONAL
Persona que informa sobre el individuo: 1. ¿Maneja/administra su propio dinero?
2. ¿Puede hacer solo/a la compra (alimentos, ropa, cosas de casa)?
3. ¿Puede prepararse solo/a el café y luego apagar el fuego?
4. ¿Puede hacer solo/a la comida?
5. ¿Está al corriente de las noticias de su vecindario, de su comunidad?
6. ¿Puede prestar atención, entender y discutir las noti-cias de la radio y programas de TV, libros, revistas? 7. ¿Se acuerda si queda con alguien y de las fiestas
familiares (cumpleaños, aniversarios) o de los días festivos?
8. ¿Es capaz de manejar su propia medicación? 9. ¿Es capaz de viajar solo/a fuera de su barrio y volver a casa?
10. ¿Saluda apropiadamente a sus amistades? 11. ¿Puede salir a la calle solo/a sin peligro?
Puntuación: cada pregunta se puntúa de 0 a 3. 0: normal, nunca lo hizo pero podría hacerlo; 1: con dificultad pero se manejo solo/a, nunca lo hi-zo y si tuviera que hacerlo ahora tendría dificultad;2:
necesita ayuda pero lo hace; 3:no puede realizarlo.
Valoración
[31]
5
.
TEST DE CAGE
Positivo a partir de dos respuestas afirmativas: 1. ¿Ha tenido alguna vez la impresión de que debería beber mernos?
2. ¿Le ha molestado alguna vez la gente criticándole su forma de beber?
3. ¿Se ha sentido alguna vez mal o culpable por su forma de beber?
4. ¿Alguna vez lo primero que ha hecho por la mañana ha sido beber para calmar sus nervios o librarse de una rescaca?
7
.
REMISIÓN AL TRABAJADOR SOCIAL
Se derivará si alguna respuesta es la señalada con *:
¿Necesita ayuda para las actividades de la vida
dia-ria? Sí* No
¿Sale de su domicilio dos o más veces por semana? Sí No* ¿Realiza alguna actividad de ocio o tiempo libre: museos, cine, hogares de la tercera edad, etc.? ¿Sus ingresos mensuales son iguales o inferiores a 180 euros por cápita? Sí* No
6
.
ESCALA DE ANSIEDAD DE GOLDBERG
1. ¿Se ha sentido muy excitado, nervioso o en ten-sión?
2. ¿Ha estado muy preocupado por algo? 3. ¿Se ha sentido muy irritable?
4. ¿Ha tenido dificultad para relajarse? (Si hay dos respuestas positivas siga preguntando)
5. ¿Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir?
6. ¿Ha tenido dolores de cabeza o nuca?
7. ¿Ha tenido alguno de los siguientes síntomas: tem-blores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea? 8. ¿Ha estado preocupado por su salud?
9. ¿Ha tenido dificultad para conciliar el sueño, para quedarse dormido?
Total ansiedad: ...
(La puntuación de ansiedad es de 4 ó más).
Sí No 1. ¿Está satisfecho/a con su vida? 0 1 2. ¿Ha abandonado muchas de
sus actividades e intereses? 1 0 3. ¿Nota que su vida está vacía? 1 0 4. ¿Se encuentra a menudo
aburrido? 1 0 5. ¿La mayor parte del tiempo está
de buen humor? 0 1 6. ¿Tiene miedo de que le
pase algo malo? 1 0 7. ¿Se siente feliz la mayor
parte del tiempo? 0 1 8. ¿Se siente a menudo
abandonado/a? 1 0 9. ¿Prefiere quedarse en su
casa en lugar de
salir y hacer cosas? 1 0
Sí No 10. ¿Cree que tiene más problemas
de memoria que la mayoría
de la gente? 1 0 11. ¿Cree que vivir es maravilloso? 0 1 12. ¿Le es difícil poner en marcha
proyectos nuevos? 1 0 13. ¿Se encuentra lleno/a
de energías? 0 1 14. ¿Cree que su situación
es desesperada? 1 0 15. ¿Cree que los otros están
mejor que usted? 1 0
Puntuación Total:
(0-5=Normal; 6-9=Probable depresión; 9=Depre-sión establecida). Combinar los 1 para saber el to-tal. Comentar al paciente que la respuesta no debe ser muy meditada.
9
.
VALORACIÓN FUNCIONAL
.
INDICE DE BARTHEL
.
ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA
BAÑO
5. Independiente: se lava completo en ducha o baño. Entra y sale del baño sin una persona presente. 0. Dependiente.
VESTIDO
10. Independiente: se quita la ropa. Se ata los zap-atos.
5. Ayuda: necesita ayuda, pero al menos realiza la mitad de tareas en un tiempo razonable.
0. Dependiente.
ASEO PERSONAL
5. Independiente: se lava la cara, manos y dientes.Se afeita.
0. Dependiente.
USO DEL RETRETE
10. Independiente: usa el retrete o cuña. Se sienta, se levanta, se limpia y se pone la ropa solo. 5. Ayuda: necesita ayuda para mantener el equilib-rio, limpiarse o ponerse/quitarse la ropa.
0. Dependiente.
USO DE ESCALERAS
10. Independiente: sube o baja escaleras sin super-visión, aunque use la barandilla o bastones. 5. Ayuda: necesita ayuda física o supervisión para subir o bajar escaleras.
0. Dependiente.
TRASLADO SILLÓN–CAMA
15. Independiente: no necesita ayuda. Si usa silla de ruedas, lo hace independiente.
10. Mínima ayuda: necesita una mínima ayuda y su-pervisión.
5. Gran ayuda: es capaz de sentarse, pero necesita mucha asistencia para el traslado.
0. Dependiente.
DEAMBULACIÓN
15. Independiente: camina al menos 50 metros so-lo o con ayuda de bastón o andador.
10. Ayuda: puede caminar al menos 50 metros, pero necesita ayuda o supervisión.
5. Independiente en silla de ruedas: propulsa su sil-la de ruedas al menos 50 metros.
0. Dependiente.
MICCIÓN
10. Continente: no presenta episodios de inconti-nencia. Si necesita sonda o colector se cuida so-lo.
5. Incontinente ocasional: episodios ocasionales, con frecuencia <1 vez.
0. Incontinente: episodios de incontinencia con fre-cuencia >1 vez al día.
DEPOSICIÓN
10. Continente: no presenta episodios de inconti-nencia. Si usa enemas o supositorios se arregla so-lo.
5. Incontiente ocasional: episodios ocasionales 1 vez/semana.Ayuda para usar enemas o supositorios. 0. Incontienencia.
ALIMENTACIÓN
10. Independiente: capaz de usar cualquer instru-mento. Come en un tiempo razonable.
5.Ayuda: necesita ayuda para cortar, extender la man-tequilla.
0. Dependiente.
Puntuación Total: ...
(La incapacidad funcional se valora como: Severa:>45 puntos;
3. D
IAGNÓSTICO ENFERMERO
En este capítulo abordamos la segunda fase del proceso enfermero: el
diag-nóstico de enfermería, o lo que es lo mismo, la identificación del problema.
Para llegar al diagnóstico, hemos de interpretar los datos recogidos en la
valoración por patrones funcionales de M. Gordon.
El diagnóstico enfermero es un juicio clínico sobre la respuesta de un individuo,
familia o comunidad a sus problemas de salud reales o potenciales y a procesos
vi-tales. El diagnóstico enfermero proporciona la base para la selección de inter
ven-ciones, para el logro de objetivos para los que la enfermera es responsable.
NANDA 1994.
También se denomina respuesta humana al diagnóstico enfermero, pues la
enfermera centra sus cuidados en cómo las personas responden a sus
cam-bios de salud o a procesos vitales.
La enfermera ha de tener siempre en cuenta al diagnosticar que es
res-ponsable del proceso y del plan de cuidados que se deriva del mismo. Por ello
ha de ser consciente tanto de los recursos del individuo, familia y comunidad
como de sus habilidades, conocimientos propios y experiencia clínica. A
me-dida que aumentan dichos conocimientos, lo hace también su
responsabili-dad de diagnosticar y tratar.
P
ASOS PARA EMITIR UN DIAGNÓSTICO ENFERMERO—Pregunte al usuario cuál es su principal problema o preocupación.
—Realice una valoración completa o focalizada por patrones funcionales
de salud.
—Escriba una lista completa con los problemas reales o de riesgo que
de-tectó en la valoración. Priorice según su impor tancia en salud y opinión
del paciente.
—Busque otros signos y síntomas o profundice en la valoración para
en-contrar más claves.
ple al menos una de las características definitorias. Enlace el problema
encontrado en un determinado patrón, con el diagnóstico que la NANDA
agrupa también en esos mismos patrones. Así resultará más sencillo.
—Determine la causa o etiología del problema (su factor relacionado).
—Identifique los factores de riesgo.
—Formule el diagnóstico.
¿C
ÓMO FORMULAR EL DIAGNÓSTICO ENFERMERO?
—Hay que ser claro y específico. La forma aceptada (que sugiere Gordon)
para hacerlo es seguir el formato PES: problema + etiología + signos y
síntomas.
—Para escribir el problema, utilizaremos la taxonomía diagnóstica
valida-da y mayoritariamente aceptavalida-da: NANDA II (2000).
—Use “relacionado con” para unir el problema con la causa, etiología o
factor relacionado.
—Escriba “manifestado por” para incluir los signos y síntomas que
evi-dencian el diagnóstico.
Ejemplo: Alteración de la nutrición por exceso relacionada con ingesta
ex-cesiva de azúcares y grasas manifestado por índice de masa corporal de 31.
—Obser ve los distintos enunciados según el tipo de diagnóstico:
–Diagnóstico real: Problema, + Causas, + Signos y Síntomas
–Diagnóstico de riesgo: “Riesgo de”, + problema, + causa
–Diagnóstico de salud: “Potencial de mejora”, + problema
–Síndrome diagnóstico: Nombre sólo el síndrome
— Tenga en cuenta que la causa o etiología o factores relacionados van a
di-rigir las intervenciones enfermeras. Cuanto más exacta y específica sea su
descripción, más claras y pertinentes serán las intervenciones posteriores.
—Excepción en la formulación: después del diagnóstico “Déficit de
cono-cimientos” se escriben dos puntos y luego el área de conocimiento
don-de existe dicho déficit.
Ejemplo: Déficit de conocimientos: técnica de administración de inhaladores.
T
IPOS DE DIAGNÓSTICOS—Diagnóstico de riesgo: describe problemas de salud que pueden
presen-tarse en un futuro próximo de no iniciarse medidas de prevención sobre los
factores de riesgo.
— Diagnóstico de salud: juicio clínico sobre un individuo, familia o comunidad
en transición de un nivel específico de salud a otro más alto.
— Síndrome diagnóstico: es aquel que agrupa un conjunto de diagnósticos
(ejemplo: síndrome de desuso, síndrome de estrés por traslado…)
— Problema interdependiente: «problema de salud real o potencial que se
cen-tra en la respuesta fisiológica del cuerpo y que los profesionales
enferme-ros son responsables de identificar y tratar en colaboración con el
mé-dico.»
(Carpenito).
C
OMPONENTES DE UN DIAGNÓSTICOComo se indicó, para formular nuestro diagnóstico enfermero hemos de
con-sultar los diagnósticos aceptados de la clasificación taxonómica NANDA II. Se
estructura principalmente en los patrones funcionales de M. Gordon y se
agru-pan los diagnósticos en 13 “dominios de la taxonomía”. La correlación entre
pa-trones funcionales de M.Gordon y dominios taxonómicos es muy similar, lo que
facilita enormemente el uso de la taxonomía. La etiqueta diagnóstica consta de:
—Nombre o etiqueta: elemento esencial y fundamental, raíz de la
formu-lación diagnóstica. Puede incluir modificadores. Junto a ella () año en el
que se aprobó el diagnóstico, () año en el que se revisó.
—Definición: descripción clara y precisa del problema. Per fila su
signifi-cado y diferencia los diagnósticos entre sí.
—Características definitorias: grupo de signos y síntomas que se asocian
al problema, que se expresan u obser van en la respuesta de una
perso-na. Recuerde que al menos una de estas características ha de estar
pre-sente para formular un diagnóstico. En los diagnósticos de riesgo, los
signos y síntomas no están presentes; son aquellos que la persona
pue-de pue-desarrollar. Ejemplo: riesgo pue-de infección.
—Factores de riesgo: factores y circunstancias que causan o contribuyen
a que se desarrolle el problema.
—Factores relacionados: parecen mostrar algún tipo de relación con el
diagnóstico enfermero (antecedentes, asociados, contribuyentes…).
Con objeto de facilitar la formulación, adjuntamos (ver Anexo III) los
diag-nósticos validados de uso más frecuente en atención primaria de salud.
Y para finalizar esta etapa del proceso, pedirles que no olviden y tengan
presentes esta máxima: “ser metodológicos pero siempre operativos”.
3.1. D
IAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE USO PREVALENTE EN ATENCIÓN
PRIMARIA DE SALUD COD
.
DX
.
NANDA
II
1. PATRÓN PERCEPCIÓN–MANTENIMIENTO DE LA SALUD
Riesgo de infección 00004 Riesgo de lesión 00035 Riesgo de asfixia 00036 Riesgo de intoxicación 00037 Riesgo de traumatismo 00038 Protección inefectiva 00043 Incumplimiento del tratamiento
(especificar) 00079 Conductas generadoras
de salud (especificar) 00084 Mantenimiento inefectivo
de la salud 00099
2. PATRON NUTRICIONAL–METABÓLICO
Desequilibrio nutricional
por exceso 00001 Desequilibrio nutricional
por defecto 00002 Riesgo de desequilibrio
nutricional por exceso 00003 Hipotermia 00006 Hipertermia 00007 Exceso de volumen
de líquidos 00026 Riesgo de déficit de volumen
de líquidos 00028 Riesgo de aspiración 00039 Deterioro de la mucosa oral 00045 Riesgo de deterioro de la
integridad cutánea 00047 Deterioro de la deglución 00103 Lactancia materna ineficaz 00104 Lactancia materna eficaz 00106 Interrupción de la lactancia
materna 00105
3. PATRÓN DE LA ELIMINACIÓN
Estreñimiento 00011
Diarrea 00013 Incontinencia fecal 00014 Deterioro de la eliminación
urinaria 00016
4. PATRON DE LA ACTIVIDAD-EJERCICIO
Limpieza ineficaz de las
vías aéreas 00031 Patrón respiratorio ineficaz 00032 Riesgo de síndrome
del desuso 00040 Deterioro de la movilidad física 00085 Déficit de actividades
recreativas 00097 Deterioro en el mantenimiento
del hogar 00098 Déficit de autocuidado:
alimentación 00102 Déficit de autocuidado:
baño e higiene 00108 Déficit de autocuidado:
vestido/acicalamiento 00109 Déficit de autocuidado:
uso del WC 00110 Retraso en el crecimiento
y desarrollo 00111 Síndrome de estrés
de traslado 00114
5. PATRON SUEÑO-DESCANSO
Deterioro del patrón del sueño 00095
6. PATRON COGNITIVO-PERCEPTIVO
Trastorno de la percepción
sensorial: auditiva 00122 Trastorno de la percepción
sensorial: gustativa 00122 Trastorno de la percepción
Diagnóstico enfermero
[37]
D
IAGNÓSTICOS ENFERMEROS DE USO PREVALENTE EN ATENCIÓN PRI
-MARIA DE SALUD COD
.
DX
.
NANDA
II (
CONTINUACIÓN
)
Trastorno de la percepción
sensorial: olfatoria 00122 Trastorno de la percepción
sensorial: táctil 00122 Trastorno de la percepción
sensorial: visual 00122 Déficit de conocimiento
(especificar) 00126 Trastorno de los procesos
del pensamiento 00130 Dolor agudo 00132 Dolor crónico 00133
7. PATRÓN AUTOPERCEPCIÓN-AUTOCONCEPTO
Trastorno de la imagen corporal 00118 Baja autoestima crónica 00119 Baja autoestima situacional 00120 Desesperanza 00124 Impotencia 00125 Ansiedad 00146
8. PATRON ROL-RELACIONES
Deterioro de la
comunicación verbal 00051 Aislamiento social 00053 Desempeño inefectivo del rol 00055
Deterioro parental 00056 Riesgo de deterioro parental 00057 Interrupción de los
procesos familiares 00060 Cansancio del desempeño
del rol de cuidador 00061 Conflicto del rol parental 00064 Duelo disfuncional 00135 Duelo anticipado 00136
9. PATRON SEXUALIDAD-REPRODUCCIÓN
Disfunción sexual 00059 Síndrome traumático de
la violación 00142
10. PATRON ADAPTACIÓN-TOLERANCIA AL ESTRÉS
Negación ineficaz 00072 Afrontamiento familiar
incapacitante 00073 Afrontamiento familiar
comprometido 00074 Disposición para mejorar
el afrontamiento familiar 00075
11. PATRON VALORES- CREENCIAS
