DICTAMEN del Pleno de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, aprobado por unanimidad, en su sesión de 21 de julio de 2020, sobre la consulta formulada por el consejero de Sanidad, al amparo del artículo 5.3 de la Ley 7/2015, de 28 de diciembre, en el procedimiento de responsabilidad patrimonial promovido por Dña. ……, por los daños y perjuicios sufridos que atribuye a la asistencia sanitaria dispensada en el Hospital Universitario La Paz, tras ser sometida a una intervención quirúrgica en su muñeca izquierda.
ANTECEDENTES DE HECHO
PRIMERO.- El expediente de responsabilidad patrimonial trae causa del escrito de reclamación formulado por la persona citada en el encabezamiento de este dictamen, presentado en una oficina de Correos de Madrid el 10 de julio de 2019 y recibido en el registro del Servicio Madrileño de Salud el 11 de julio de 2019.
En su escrito de reclamación, la reclamante señala que acudió el 12 de agosto de 2013 a Urgencias, en el Hospital Universitario La Paz, por un dolor en la muñeca. Refiere que posteriormente, el 16 de octubre de 2013, acude a cita para realizarse una resonancia magnética con el fin de valorar una posible disociación escafosemilunar. Tras la realización de la Dictamen nº: 314/20
Consulta: Consejero de Sanidad
Asunto: Responsabilidad Patrimonial Aprobación: 21.07.20
prueba, el diagnóstico fue el siguiente: “se aprecia conservada la alineación de la articulación radiocubital distal así como la articulación radiocarpiana. Complejo fibrocartílago regular con morfología y señal dentro de la normalidad. Se aprecia una diástasis o separación escafoides-semilunar de aproximadamente 4 mm con probable rotura asociada a los ligamentos interóseos. No hay evidencia de lesiones tendinosas ni otros hallazgos valorables”.
Según la reclamante, no había lesiones tendinosas y únicamente una pequeña diástasis de 4 mm con posible rotura asociada a los ligamentos interóseos.
Continúa señalando el escrito que la paciente ingresó en el Hospital Universitario La Paz el 20 de noviembre de 2013 para una cirugía programada en la muñeca izquierda, que fue realizada al día siguiente, el 21 de noviembre de 2013.
La intervención se realizó bajo anestesia locorregional, mediante bloqueo raquídeo e isquemia, y se procedió a la reconstrucción de ligamentos escafolunares mediante plastia 3 LT, según técnica de García Elías. Fijación con 3 agujas K. Lavado. Cierre por planos. Férula antebraquial dorsal.
Debido a la buena evolución clínica, la reclamante es dada de alta el 23 de noviembre de 2013.
Según la reclamación, acude de nuevo a consulta en el mismo hospital el 25 de febrero de 2014, pues presentaba molestias. Tras las pruebas que le realizaron, se diagnosticó un esguince y una torcedura carpo metacarpiana (articulación) y se prescribió la realización de 15 sesiones de rehabilitación. Manifiesta la reclamante que se puede comprobar cómo la intervención a la que fue sometida unos meses atrás no resultó suficiente para acabar con sus dolencias.
Refiere que el 7 de mayo de 2015, debido a que continuaba sufriendo dolores en la misma muñeca en la que había sido intervenida, tuvo que volver a consulta. El resultado de la exploración física reveló cicatriz en cara dorsal de la muñeca algo adherida, sin signos inflamatorios. Sin dolor a la palpación en prominencias óseas. Balance articular limitado por dolor. Dolor con abducción del primer dedo. El juicio clínico fue tendinitis de extensores de la muñeca.
La reclamante relata que el 24 de julio de 2015 se sometió a una exploración con resonancia magnética realizada por una entidad privada cuyo resultado fue el siguiente: “cambios secundarios a manipulación quirúrgica en escafoides y semilunar con discreta diástasis, no apreciándose solución de continuidad de plastia que sustituye al ligamento
correspondiente.”
Señala que es evidente tras este diagnóstico que la cirugía provocó una serie de secuelas negativas en escafoides y semilunar con discreta diástasis.
Con posterioridad, según la reclamación, ingresa en el Hospital Universitario La Paz el 1 de marzo de 2016, fecha en la que es sometida a cirugía por segunda vez, en concreto a una reconstrucción escafolunar mediante plastia. Debido a la buena evolución tras la intervención, es dada de alta el 2 de marzo de 2016. Sin embargo, señala que en la revisión a la que acude el 8 de junio de 2016 le comunican que iba a ser llamada para intervención quirúrgica diferida, debido a una impotencia funcional para extensión del primer dedo de la mano izquierda, tras notar chasquido el 3 de junio de 2016.
Continúa refiriendo que la citada intervención finalmente se llevó a cabo el 14 de junio de 2016 y le dieron de alta al día siguiente, el 15 de junio de 2016.
La reclamante afirma que el 26 de octubre de 2016 el doctor le realizó un informe, tras examinar su estado, llegando a las siguientes conclusiones: "Cambios postquirúrgicos en la región radiocarpiana con engrosamiento capsular y pequeñas irregularidades ecogénicas en el área escafosemilunar en relación con fibrosis y posible presencia de calcio pero tópico de tamaño pequeño. Engrosamiento del tendón extensor propio del primer dedo en el cruce sobre los braquioradiales, en probable relación con cambios postquirúrgicos de sutura.
Rotura del tendón extensor del segundo dedo con un defecto de unos 2,5 cm que corresponden al área radiocarpiana con retracción del tendón principal y del vientre muscular.
Durante las maniobras dinámicas se observa una ligera provocación entre el dedo y el cabo proximal debido a adherencias a la vaina tendinosa. Resto de tendones dentro de límites normales.
La conclusión del informe es: cambios postquirúrgicos en la cápsula posterior radiocarpiana y tendón extensor propio del primer dedo. Rotura del tendón extensor del segundo dedo a nivel radiocarpiano, con una
distancia de 2,5 cm entre cabos”.
Afirma la reclamante que las intervenciones quirúrgicas a las que se ha sometido le han provocado una rotura del tendón extensor del segundo dedo con un defecto de 2,5 cm. Señala que fue en la tercera intervención en la que, debido a la mala praxis médica, le produjeron una rotura del tendón extensor del segundo dedo.
Continúa refiriendo que el 7 de noviembre de 2016, debido a su estado, fue intervenida por cuarta vez bajo anestesia general, llevándose a cabo una disección de tendones extensores a nivel de muñeca y tenodesis de los mismos. Se procede a la extracción de suturas previas, retensando mediante Pulvertaft de EDC de 2° dedo. Se lleva a cabo cierre de retináculo extensor y cutáneo. Recibe el alta el 8 de noviembre de 2016.
El escrito relata que el 27 de enero de 2017 fue sometida a la quinta intervención quirúrgica, esta vez bajo anestesia general, consistente en la disección de tendones extensores a nivel de muñeca, resección de EDC del 2 dedo y tenodesis de cabo distal a EDC de 3º dedo a 2° dedo. El mismo día de la intervención recibe el alta médica.
La reclamante refiere que recibió atención médica el 24 de junio de 2017, en Urgencias, donde acude por un fuerte dolor en la zona lumbar izquierda, con diagnóstico de lumbociatalgia izquierda sin signos de alarma. De igual modo, acudió a diversas revisiones a lo largo de 2018, con sus correspondientes informes y conclusiones, como el 2 de abril de 2018 (el informe alude a tendones flexores de morfología y patrón conservados y cambios postquirúrgicos en el tendón extensor del dedo índice), 12 de abril mismo año (conclusión: no realiza flexión activa del 2º dedo), 9 de mayo de 2018 (conclusión: impotencia para flexión activa de 2° dedo de la mano izquierda) y 12 de noviembre de 2018 (impotencia para flexión segundo dedo mano izquierda. Descartar lesiones flexores del segundo dedo).
Afirma la reclamante, en conclusión, que de los últimos informes se deduce la existencia de una secuela consistente en la imposibilidad de mover el 2º dedo de la mano izquierda, con el perjuicio que ello supone para realizar las actividades de la vida diaria y las limitaciones que le produce a nivel profesional.
Solicita una indemnización de 84.188,31 euros, según el siguiente desglose:
Perjuicio personal básico. Tabla 2.A. Perjuicio personal. Limitación de la movilidad de las articulaciones metacarpofalángicas. (Resto de dedos.) 1 2. Puntuación anatómico funcional: 2 puntos. 1.692,00 euros.
Apartado segundo: Capitulo especial: perjuicio estético: Medio: 1421 puntos. 32.496,31 euros.
2.B. perjuicios personales particulares y excepcionales: 3.Perjuicio moral por pérdida de calidad de vida ocasionada por las secuelas. Moderado: 50.000 euros.
SEGUNDO.- Del estudio del expediente resultan los siguientes hechos de interés para la emisión del dictamen:
Se trata de una paciente, nacida en 1989, remitida a consulta de Cirugía Ortopédica y Traumatología del Hospital Universitario La Paz tras ser atendida en Urgencias el 12 de agosto de 2013.
En la exploración clínica inicial y tras valorar el estudio radiológico, se sospecha la existencia de una disociación escarposemilunar en la muñeca izquierda. Para su confirmación, se solicitó una resonancia magnética, realizada el 16 de octubre de 2013 que objetiva “una diástasis o separación escafoides-semilunar de aproximadamente 4 mm con probable
rotura asociada a los ligamentos interóseos”. Al no presentar mejoría
clínica, la paciente se plantea intervención quirúrgica para la reconstrucción de dicha lesión, de modo que se le explica a la paciente el tipo de intervención que se iba a realizar y firma los consentimientos informados correspondientes el día 20 de noviembre de 2013, fecha en la que ingresa en el hospital para cirugía programada.
El 21 de noviembre 2013 la paciente es intervenida quirúrgicamente bajo anestesia locorregional mediante bloqueo raquídeo e isquemia. Se procede a la realización de reconstrucción ligamentos escafolunares mediante plastia 3LT, según técnica de GarcíaElías. Fijación con 3 agujas K. Lavado. Cierre por planos. Férula antebraquial dorsal.
La evolución clínica, analítica y radiológica es satisfactoria, por lo que cursa alta hospitalaria el 23 de noviembre de 2013. Se pauta revisión en
Consultas Externas de Cirugía Ortopédica y Traumatología con radiografía de control.
En consulta de Traumatología el 26 de marzo de 2014, se realiza estudio radiológico de control sin observar cambios en relación al control realizado tras la intervención quirúrgica. Se indica que mantenga la inmovilización con órtesis para los esfuerzos y que acuda de nuevo a revisión en 6 meses con nuevas radiografías.
El 2 de julio de 2014 acude a revisión programada indicando que ha sufrido un traumatismo indirecto tras sobrecarga y que, desde entonces, comienza de nuevo con dolor en región dorsal de la muñeca.
En el estudio radiológico realizado ese día se observa un aumento del espacio escafolunar en relación a las radiografías previas, sospechándose una posible rotura de la plastia ligamentosa como consecuencia del traumatismo indirecto tras sobrecarga que refiere. Se pauta tratamiento conservador con órtesis durante dos meses
El 7 de mayo de 2015 acude a Urgencias del Hospital Universitario La Paz por dolor en la muñeca izquierda desde hace 4 días que cree que puede estar relacionado con esfuerzos repetitivos los días previos. En la exploración física, se aprecia cicatriz en cara dorsal de la muñeca algo adherida, sin signos inflamatorios. Sin dolor a la palpación en prominencias óseas. El balance articular es limitado por dolor. Se realiza radiografía de la muñeca, similar a la previa con cambios postquirúrgicos. El juicio clínico es de tendinitis de extensores de la muñeca, pautándose reposo funcional con férula dorsal en el primer dedo, antiinflamatorios y cita preferente en Cirugía Plástica para seguimiento.
El 24 de julio de 2015 se realiza a la paciente resonancia magnética en clínica privada por sospecha de rotura de plastia de ligamento semilunar. La prueba objetiva cambios secundarios a manipulación
quirúrgica en escafoides y semilunar con discreta diástasis, no apreciándose solución de continuidad de plastia que sustituye al ligamento correspondiente. En revisión de 24 de junio de 2016, se plantea a la paciente la opción de una nueva intervención para reconstruir el ligamento mediante una nueva plastia. La paciente, según refleja la historia clínica, decide pensárselo.
Acude el 13 de enero de 2016 a nueva revisión sin mejoría y con la decisión de operarse. Ese día, según queda reflejado, el doctor explica a la paciente la nueva intervención a la que va a ser sometida, con objetivos y riesgos con su consentimiento informado. Entiende y acepta los mismos y es puesta en lista de espera para nueva intervención.
El 1 de marzo de 2016 ingresa para cirugía programada de muñeca izquierda por recidiva de inestabilidad escafolunar izquierda, tras sufrir una caída hace varios meses; desde entonces comienza con síntomas similares a los previos. Tras preoperatorio valorado por el servicio de Anestesia y firmado el consentimiento informado, es intervenida quirúrgicamente bajo anestesia locorregional y sedación. Se procede en quirófano a realizar reconstrucción mediante plastia dinámica de hemiECRL.
La evolución postoperatoria transcurre sin incidencias, por lo que la paciente cursa alta el 2 de marzo de 2016 y comienza con movilización progresiva y órtesis de protección.
El 13 de abril 2016 acude a revisión sin incidencias reseñables y sin presentar ningún problema en la movilización de los dedos.
El 8 de junio de 2016 acude a revisión al Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología de Urgencias para valoración por rotura de tendón extensor del pulgar en muñeca izquierda. Había estado sin dolor y habiendo iniciado ejercicios de fortalecimiento. La paciente refiere impotencia funcional
En la exploración física, se aprecia impotencia para la extensión de interfalángica distal de 1ºdedo. Estado neurovascular distal normal. Ap. flexor íntegro. El resto del aparato extensor está integro. El diagnóstico es de sospecha de rotura del tendón extensor del pulgar. Se plantea ingreso diferido para cirugía de revisión. Se explica intervención quirúrgica.
El 14 de junio de 2016, tras preoperatorio valorado por el Servicio de Anestesia y firmado el consentimiento informado, es intervenida quirúrgicamente bajo anestesia locoregional y sedación, procediéndose a exploración y confirmación de rotura completa de extensor largo del pulgar a nivel de tubérculo de Lister. Se procede a transferencia de extensor propio del índice y sutura con cabo distal de EPL mediante técnica Pulvertaft. Cierre por planos. Férula antebraquial dorsal + con primer dedo en extensión. La evolución es satisfactoria y sin complicaciones, siendo dada de alta el día 15 de junio de 2016.
En seguimiento el 10 de agosto de 2016, la paciente ha recuperado la extensión del pulgar y la función de la muñeca tiene un rango de movilidad limitado, pero no refiere dolor ni ninguna limitación en la movilidad de ningún otro dedo según queda reflejado en la historia clínica.
El 26 de octubre de 2016, acude a revisión refiriendo déficit de extensión del dedo índice izquierdo. Se objetivan cambios postquirúrgicos en la cápsula posterior radiocarpiana y tendón extensor propio del primer dedo. Rotura del tendón extensor del segundo dedo a nivel radiocarpiano con una distancia de 2,5 cm entre cabos.
En la revisión de 2 de noviembre de 2016 refiere que desde hace dos semanas no puede extender el segundo dedo de la mano sin motivo aparente. En la exploración clínica se confirma el diagnóstico de rotura del extensor común del segundo dedo, confirmada por ecografía. El facultativo explica a la paciente lo ocurrido y las opciones de tratamiento. La paciente lo entiende y acepta y firma el consentimiento informado.
El día 7 de noviembre de 2016, bajo anestesia general, se realiza disección de tendones extensores a nivel de muñeca y tenodesis de los mismos. Extracción de suturas previas y retensado mediante Pulvertaft de EDC de 2° dedo. Cierre de retináculo extensor y cutáneo. La paciente es dada de alta el 8 de noviembre de 2016.
El 9 de diciembre de 2016 la paciente refiere en revisión que desde hace unos días no puede extender el segundo dedo. Ante la sospecha de rerotura de la sutura inicial del extensor se somete a exploración quirúrgica.
El 27 de enero de 2017 se confirma en quirófano que la sutura no es funcional y se procede a realizar una tenodesis del extensor común del segundo dedo al del tercer dedo para su recuperación funcional. El postoperatorio cursa sin incidencias y en los seguimientos posteriores (10 de septiembre de 2017 y 18 de octubre de 2017) se refleja una recuperación de la extensión del segundo dedo sin dolor y manteniendo una correcta función del primer dedo.
El 28 de marzo de 2018, en consulta, se realiza exploración de muñeca y mano izquierda con sonda lineal de alta frecuencia. Se aprecian tendones flexores de morfología y patrón fibrilar dentro de la normalidad. Cambios postquirúrgicos en el tendón extensor del dedo índice. Se observa distensión capsular del compartimento mediocarpiano dorsal con leve cantidad de líquido, en relación con sinovitis de origen inespecífico. La conclusión es de tendones flexores de morfología y patrón fibrilar conservados. Cambios postquirúrgicos en el tendón extensor del dedo índice. Sinovitis mediocarpiana dorsal de la muñeca izquierda.
En consulta de Rehabilitación de 12 de abril de 2018, el juicio clínico es de resección del extensor digitorum comunis (edc) del 2º dedo + tenodesis edc del 3º dedo a 2º dedo. Dificultad de flexión activa del 2º dedo de la mano izquierda de causa incierta.
El 9 de mayo de 2018 la paciente acude a revisión refiriendo impotencia para la flexión activa del segundo dedo de 3 meses de evolución. En la exploración se observa dificultad para flexión activa del segundo dedo de la mano con extensión activa conservada. Movilidad pasiva completa y no dolorosa y sin signos de tenosinovitis flexora ni resorte. Se solicitan secuencialmente ECO y resonancia de la mano.
En revisión por el Servicio de Rehabilitación del hospital el 12 de julio de 2018, se hace constar que la paciente termina el tratamiento de rehabilitación. En la exploración física se objetiva balance articular pasivo dentro de la normalidad. Consigue cierre de puño activo con dificultad usando ayuda del tercer dedo. La paciente es dada de alta, con recomendación de continuar con ejercicios aprendidos en domicilio y control por su cirujano. El diagnóstico principal es de resección edc 2º dedo + tenodesis edc 3º dedo a 2º dedo
En informe de 12 de noviembre de 2018, tras la realización de la ECO y la resonancia magnética, se descarta la existencia de lesión en los tendones flexores de la mano ni signo alguno de tenosinovitis. Se pautan sesiones de rehabilitación y se recomienda una sindactilia funcional con el tercer dedo y revisión en consultas en 6 meses.
TERCERO.- Presentada el escrito de reclamación, se solicita a la reclamante su subsanación, dado que en el escrito figura al final de la misma, las siglas P.O. y un grafismo no determinado, debiendo firmar la reclamación o acreditar la autenticidad de su voluntad. Por escrito de la representación legal de la reclamante de 25 de julio de 2019, se afirma proceder a subsanar la solicitud. El escrito se acompaña de un correo electrónico con firma de la propia reclamante, confiriendo la facultad de presentar la reclamación en su nombre a un despacho de abogados.
Con posterioridad, se acordó la instrucción del expediente conforme a lo previsto en la Ley 39/2015, de 1 de octubre, del Procedimiento
Administrativo Común de las Administraciones Públicas (en adelante, LPAC).
Se ha incorporado al procedimiento la historia clínica de la reclamante del Hospital Universitario La Paz (folios 22 a 182 del expediente).
En cumplimiento de lo dispuesto en el artículo 81 de la LPAC se ha recabado el informe del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del hospital de fecha 9 de septiembre de 2019, en el cual se recoge que “Tras la evaluación clínica y con pruebas de imagen complementarias. la paciente fue tratada quirúrgicamente de una lesión del ligamento escalo-semilunar con una plastia de reconstrucción ligamentosa que evolucionó satisfactoriamente…la causa del empeoramiento clínico que presentó en los meses posteriores fue desencadenado por el traumatismo indirecto que, según queda reflejado en la historia, la paciente refiere que le ocurrió y que fue a partir de ahí y no antes cuando comenzó a empeorar clínicamente”.
Consta en el expediente de igual modo, breve informe del Servicio de Cirugía Plástica y Quemados de 5 de agosto de 2019, donde se señala que se trata de una paciente “tratada por el Servicio de Traumatología desde el 21-11-2013, intervenida en varias ocasiones, cuando llegó a mi el daño ya
estaba hecho (sic), realicé intervención quirúrgica para arreglar los
tendones deteriorados con fecha 08-11-2016”.
También figura en el expediente el informe de la Inspección Sanitaria que, tras examinar la historia clínica, los informes emitidos en el curso del procedimiento y efectuar las oportunas consideraciones médicas, considera ajustada a la lex artis la atención sanitaria dispensada a la reclamante.
Una vez instruido el procedimiento se confirió trámite de audiencia a la reclamante, presentándose escrito de su representación legal, de 3 de junio de 2020, en el que reitera el contenido de la reclamación, realiza una
evolución cronológica de la atención sanitaria recibida y afirma que “como puede comprobarse, este recorrido que lleva ya casi 8 años desde su inicio ha ocasionado una serie de graves perjuicios a mi mandante, la cual ha venido soportando los mismos cirugía tras cirugía, siempre derivado directamente de la actividad del hospital, ya sea por cirugías o por tratamientos, motivo por el cual entendemos que efectivamente se ha producido una responsabilidad de la Administración”.
Finalmente, el 10 de junio de 2020 se formula propuesta de resolución por el secretario del Servicio Madrileño de Salud, por delegación de la viceconsejera de Asistencia Sanitaria, en la que se desestima la reclamación al no existir evidencia de que la asistencia haya sido incorrecta o inadecuada a la lex artis, ni resultar el daño antijurídico.
CUARTO.- El 30 de junio de 2020 tuvo entrada en el registro de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid la solicitud de dictamen en relación con la reclamación de responsabilidad patrimonial.
Correspondió la solicitud de consulta del presente expediente 319/20 al letrado vocal D. Francisco Javier Izquierdo Fabre que formuló y firmó la oportuna propuesta de dictamen, deliberada y aprobada por el Pleno de esta Comisión Jurídica Asesora en su sesión de 21 de julio de 2020.
A la vista de tales antecedentes, formulamos las siguientes,
CONSIDERACIONES DE DERECHO
PRIMERA.- La Comisión Jurídica Asesora emite su dictamen preceptivo, de acuerdo con el artículo 5.3.f) a. de la Ley 7/2015, de 28 de diciembre al tratarse de una reclamación de responsabilidad patrimonial
de cuantía superior a 15.000 euros, y a solicitud del consejero de Sanidad, órgano legitimado para ello de conformidad con lo dispuesto en el artículo 18.3.a) del Reglamento de Organización y Funcionamiento de la Comisión Jurídica Asesora de la Comunidad de Madrid, aprobado por el
Decreto 5/2016, de 19 de enero, (en adelante, ROFCJA).
SEGUNDA.- La tramitación del procedimiento de responsabilidad patrimonial se regula en la LPAC, dado que este procedimiento se incoó a raíz de la reclamación formulada con posterioridad a la entrada en vigor de dicha norma.
La reclamante ostenta legitimación activa para promover el procedimiento de responsabilidad patrimonial, al amparo del artículo artículo 4 de la LPAC y el artículo 32 de la Ley 40/2015, de 1 de octubre, de Régimen Jurídico del Sector Público (en adelante, LRJSP), al ser la persona que recibió la asistencia sanitaria reprochada. Resulta del expediente que en nombre y representación de la reclamante ha actuado un despacho de abogados. A requerimiento de la Administración, para acreditar el apoderamiento se aportó un correo electrónico firmado por la reclamante en el que reconocía a una entidad la capacidad para presentar el escrito de reclamación y ejercer su representación. En este sentido, si bien el artículo 5 de la LPAC, a la hora de exigir la acreditación de la representación, señala que “ se entenderá acreditada la representación
realizada mediante apoderamiento apud acta efectuado por comparecencia
personal o comparecencia electrónica en la correspondiente sede electrónica, o a través de la acreditación de su inscripción en el registro
electrónico de apoderamientos de la Administración Pública competente”, se
considera que el correo electrónico enviado por la reclamante con su firma es un simple documento privado que no acredita la representación conferida.
La legitimación pasiva corresponde a la Comunidad de Madrid ya que el daño cuyo resarcimiento se pretende se atribuye a la asistencia prestada en un centro público hospitalario de su red asistencial
En cuanto al plazo para el ejercicio del derecho a reclamar, es de un año contado desde que se produjo el hecho o el acto que motive la indemnización, o de manifestarse su efecto lesivo (cfr. artículo 67.1 de la LPAC). En este punto, conviene recordar el criterio sustentado por la sentencia del Tribunal Supremo 463/19, de 4 de abril, según la cual
“...con base en cuanto ha quedado expuesto, la respuesta a la cuestión
planteada no puede ser otra, en aplicación del art. 142.5 Ley 30/92 y ratificando nuestra jurisprudencia, que declarar que el "dies a quo" del cómputo del plazo de prescripción para el ejercicio de una acción de responsabilidad patrimonial por los perjuicios causados por una prestación médica de los servicios públicos (o, como en este caso, de una Mutua laboral) es el de la fecha de curación, o como aquí acontece, desde la fecha en la que, con conocimiento del afectado, quedaron definitivamente estabilizadas las secuelas, con independencia y al margen de que, con base en esas mismas secuelas, se siga expediente para la declaración de
incapacidad y cualquiera que sea su resultado”.
En aplicación de la citada doctrina, en el presente supuesto habría que situar el dies a quo del cómputo en la revisión de la paciente por el Servicio de Rehabilitación del hospital el 12 de julio de 2018, donde se hace constar que la paciente termina el tratamiento de rehabilitación, es dada de alta y obtiene un diagnóstico definitivo de resección edc 2º dedo + tenodesis edc 3º dedo a 2º dedo. En consecuencia, la reclamación presentada el 10 de julio de 2019 y recibida en el registro del Servicio Madrileño de Salud el 11 de julio de 2019, ha sido formulada en plazo.
En cuanto al procedimiento, no se observa ningún defecto en su tramitación. Se ha recabado informe de los servicios implicados en el
proceso asistencial de la reclamante. Consta que el instructor del procedimiento solicitó también un informe a la Inspección Sanitaria, que obra en el expediente. Tras la incorporación de los anteriores informes, se dio audiencia a la reclamante, que formuló alegaciones en el sentido ya expuesto. Por último, se ha formulado la correspondiente propuesta de resolución desestimatoria de la reclamación que ha sido remitida, junto con el resto del expediente, a la Comisión Jurídica Asesora para la emisión del preceptivo dictamen.
En suma, pues, de todo lo anterior, cabe concluir que la instrucción del expediente ha sido completa, sin que se haya omitido ningún trámite que tenga carácter esencial o que resulte imprescindible para resolver.
TERCERA.- Como es sabido, la responsabilidad patrimonial de la Administración se rige por el artículo 106.2 de la Constitución a cuyo tenor: “Los particulares, en los términos establecidos por la ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea
consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. El desarrollo
legal de este precepto se encuentra contenido actualmente en los artículos 32 y siguientes de la LRJSP, completado con lo dispuesto en materia de procedimiento en la ya citada LPAC.
La Sentencia del Tribunal Supremo de 25 de mayo de 2016 (recurso 2396/2014) recoge lo siguiente a propósito de las características del sistema de responsabilidad patrimonial:
“(...) el art. 139 de la LRJAP y PAC, establece, en sintonía con el art. 106.2 de la CE , un sistema de responsabilidad patrimonial : a) unitario: rige para todas las Administraciones; b) general: abarca toda la actividad -por acción u omisión- derivada del funcionamiento de los servicios públicos, tanto si éstos incumben a los poderes públicos, como si son los particulares los que llevan a cabo actividades públicas
que el ordenamiento jurídico considera de interés general; c) de responsabilidad directa: la Administración responde directamente, sin perjuicio de una eventual y posterior acción de regreso contra quienes hubieran incurrido en dolo, culpa, o negligencia grave; d) objetiva, prescinde de la idea de culpa, por lo que, además de erigirse la causalidad en pilar esencial del sistema, es preciso que el daño sea la materialización de un riesgo jurídicamente relevante creado por el
servicio público; y, e) tiende a la reparación integral”.
Según abundante y reiterada jurisprudencia, para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial de la Administración son precisos los siguientes requisitos: a) La efectiva realidad del daño o perjuicio, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas. b) Que el daño o lesión patrimonial sufrida por el reclamante sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos, en una relación directa e inmediata y exclusiva de causa a efecto, sin intervención de elementos extraños que pudieran alterar dicho nexo causal. c) Ausencia de fuerza mayor, y d) Que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño.
La responsabilidad de la Administración es objetiva o de resultado, de manera que lo relevante no es el proceder antijurídico de la Administración, sino la antijuridicidad del resultado o lesión, siendo imprescindible que exista nexo causal entre el funcionamiento normal o anormal del servicio público y el resultado lesivo o dañoso producido.
En el ámbito de la responsabilidad médicosanitaria, el matiz que presenta este instituto es que por las singularidades del servicio público de que se trata, se ha introducido el concepto de la lex artis ad hoc como parámetro de actuación de los profesionales sanitarios. En este sentido la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 18 de septiembre de 2017 (recurso 787/2015), recuerda que, según consolidada
línea jurisprudencial mantenida por el Tribunal Supremo, “en las reclamaciones derivadas de la actuación médica o sanitaria no resulta suficiente la existencia de una lesión (que llevaría la responsabilidad objetiva más allá de los límites de lo razonable), sino que es preciso acudir
al criterio de la "lex artis”, que impone al profesional el deber de actuar con
arreglo a la diligencia debida, como modo de determinar cuál es la actuación médica correcta, independientemente del resultado producido en la salud o en la vida del enfermo ya que no le es posible ni a la ciencia ni a la Administración garantizar, en todo caso, la sanidad o la salud del paciente. Así pues, sólo en el caso de que se produzca una infracción de
dicha "lex artis" respondería la Administración de los daños causados; en
caso contrario, dichos perjuicios no son imputables a la Administración y no tendrían la consideración de antijurídicos por lo que deberían ser
soportados por el perjudicado”.
De igual modo, tampoco puede cuestionarse la insuficiencia de pruebas diagnósticas, el error o retraso diagnóstico o la inadecuación del tratamiento, mediante una regresión a partir de la evolución posterior de la enfermedad de los pacientes.
Así lo ha manifestado el Tribunal Superior de Justicia de Madrid en Sentencia de 28 de marzo de 2016 (recurso 45/2014) según la cual:
“No es correcto realizar una interpretación de lo acontecido
conociendo el resultado final. La calificación de una praxis asistencial como buena o mala no debe realizarse por un juicio "ex post", sino por un juicio ex ante, es decir, si con los datos disponibles en el momento en que se adopta una decisión sobre la diagnosis o tratamiento puede considerarse que tal decisión es
adecuada a la clínica que presenta el paciente”.
CUARTA.- Como hemos visto en los antecedentes de este dictamen, el daño que alega la interesada deriva de una supuesta mala praxis en la
intervención quirúrgica realizada el día 21 noviembre de 2013 y el seguimiento posterior, con cuatro nuevas intervenciones quirúrgicas en su muñeca izquierda, que han provocado, según ella, la existencia de una secuela consistente en la imposibilidad de mover el 2º dedo de la mano izquierda, con el perjuicio que ello supone para realizar las actividades de la vida diaria y las limitaciones que le produce a nivel profesional.
Partiendo de la eventual existencia de un daño, vamos a analizar el reproche de la reclamante, a partir de lo que constituye la regla general y es que la prueba de los presupuestos que configuran la responsabilidad patrimonial de la Administración corresponde a quien formula la reclamación. En este sentido se ha pronunciado, entre otras, la Sentencia del Tribunal Superior de Justicia de Madrid de 12 de noviembre de 2018 (recurso 309/2017), con cita de la jurisprudencia del Tribunal Supremo. Además, como añade la citada sentencia, “las alegaciones sobre negligencia médica deben acreditarse con medios probatorios idóneos, como son las pruebas periciales médicas, pues estamos ante una cuestión
eminentemente técnica”.
En tal sentido, conviene señalar que la reclamante no ha aportado prueba alguna de la supuesta mala praxis en la intervención practicada, ni en el proceso asistencial posterior llevado a cabo por el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología del hospital.
En este punto, conviene recordar que para evaluar la corrección de una concreta práctica médica hay que estar a la situación y síntomas del momento en que se realiza esta. Ello se traduce en que se deben aplicar a los pacientes todos los medios disponibles para su diagnóstico y tratamiento. Esta obligación de medios debe entenderse ceñida al contexto del momento y las circunstancias en que se efectúa la asistencia, es decir, a los síntomas que presenta cada paciente y a las probabilidades, en función de los mismos, de que padezca una determinada patología.
Al respecto, la Sentencia del Tribunal Supremo de 16 de marzo de 2016 (recurso de casación 2228/2014) destaca: “La asistencia sanitaria es una obligación de medios y no de resultados, de modo que no puede apreciarse responsabilidad cuando se han empleado las técnicas y los instrumentos de que se dispone. Y es precisamente lo acaecido en este caso, en el que se han ido poniendo los medios adecuados, realizando pruebas diagnósticas, acordes con lo que sugerían, desde el punto de vista médico, las diferentes dolencias del recurrente”.
Partimos en este supuesto, como reconoce la Inspección sanitaria en
su informe, de una paciente que sufre “una diástasis escafosemilunar, que
son lesiones de evolución tórpida en un escenario complejo como es la mano donde coinciden muchos tendones, la intervención estaba justificada y la paciente firmó el correspondiente consentimiento informado”.
No obstante, a pesar de tratarse de una lesión compleja, y como refiere el Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología en su informe, “El postoperatorio de dicha intervención cursa sin incidencias y en los seguimientos en consultas en los meses posteriores la paciente refiere mejoría clínica y sensación de notar la muñeca más segura que antes de la operación, según quedan reflejado en la historia clínica en el seguimiento realizado con fecha 26-3-2014 (4 meses después de la intervención). En esta revisión se realiza estudio radiológico de control sin observar cambios en relación al control realizado tras la intervención quirúrgica. Se indicó que mantuviera la inmovilización con òrtesis para los esfuerzos y que acudiera de nuevo a revisión en 6 meses con nuevas radiografías”.
Sin embargo, se produce con posterioridad una circunstancia que condiciona la evolución clínica posterior a juicio tanto de la Inspección sanitaria como del servicio afectado. La paciente acude el 2 de julio de 2014 a revisión programada e indica que ha sufrido un traumatismo indirecto tras sobrecarga y que, desde entonces, comienza de nuevo con dolor en región dorsal de la muñeca.
En el estudio radiológico realizado ese día se observa un aumento del espacio escafolunar en relación a las radiografías previas, sospechándose una posible rotura de la plastia ligamentosa como consecuencia del traumatismo indirecto tras sobrecarga que refiere. Como señala el informe del Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología “la causa del empeoramiento clínico que presentó en los meses posteriores fue desencadenado por el traumatismo indirecto que, según queda reflejado en la historia, la paciente refiere que le ocurrió y que fue a partir de ahí y no antes, cuando comenzó a empeorar clínicamente… consecuencia del traumatismo indirecto que sufre tras la primera intervención, se produce una rotura de la plastia ligamentosa inicial y, como consecuencia de ello, necesita ser intervenida por segunda vez para realizar una nueva reconstrucción ligamentosa. De no haber existido dicho traumatismo, probablemente la paciente no se hubiera tenido que someter a más cirugías ni hubieran ocurrido los problemas con los tendones que aparecieron a
partir de entonces”. Del mismo parecer es la Inspección Sanitaria, que
afirma en su informe que tal traumatismo, con rotura de la plastia
“condiciona los malos resultados posteriores y en absoluto esto es debido a los profesionales que la trataron”.
Como consecuencia de la nueva intervención y las sucesivas, debido al proceso de cicatrización y fibrosis postoperatoria, se produce una lesión en los tendones extensores de la muñeca y de los dedos que, como refiere
el servicio afectado y corrobora la Inspección, “es un evento descrito como
posible tras la realización de una intervención quirúrgica en la muñeca por un abordaje dorsal…más aún si cabe, si hay que reintervenir al paciente por el mismo abordaje” de modo que “ en ningún caso, la aparición de esas lesiones tendinosas se producen durante las cirugías realizadas ni como consecuencia de mala praxis, sino que se deben a la fibrosis cicatricial que se asocia a todo procedimiento quirúrgico en esa región anatómica”.
Concluye en este sentido la Inspección indicando que “Por todo ello, afirmamos que no hemos encontrado mala praxis en la asistencia prestada en este caso y consideramos que los servicios sanitarios han actuado correctamente en todo momento haciendo un buen seguimiento de la paciente, y aplicando los mejores medios en cada momento siendo fundamental en este caso el accidente y el traumatismo indirecto que la paciente tuvo tras la primera intervención”.
Conclusión a la que debemos atenernos dado que el informe de la Inspección Sanitaria obedece a criterios de imparcialidad, objetividad y profesionalidad, como ha puesto de manifiesto el Tribunal Superior de Justicia de Madrid en multitud de sentencias, entre ellas la dictada el 22 de junio de 2017 (recurso 1405/2012):
“…sus consideraciones médicas y sus conclusiones constituyen un elemento de juicio para la apreciación técnica de los hechos
jurídicamente relevantes para decidir la litis, puesto que, con carácter
general, su fuerza de convicción deviene de los criterios de profesionalidad, objetividad, e imparcialidad respecto del caso y de las partes que han de informar la actuación del médico inspector, y de la coherencia y motivación de su informe”.
Por todo lo expuesto, la Comisión Jurídica Asesora formula la siguiente
CONCLUSIÓN
Procede desestimar la reclamación presentada al no haberse acreditado infracción de la lex artis en la asistencia sanitaria dispensada a la reclamante en el Hospital Universitario La Paz.
A la vista de todo lo expuesto, el órgano consultante resolverá según su recto saber y entender, dando cuenta de lo actuado, en el plazo de quince días, a esta Comisión Jurídica Asesora de conformidad con lo establecido en el artículo 22.5 del ROFCJA.
Madrid, a 21 de julio de 2020
La Presidenta de la Comisión Jurídica Asesora
CJACM. Dictamen nº 314/20
Excmo. Sr. Consejero de Sanidad C/ Aduana nº 29 28013 Madrid
