Enfermedad tromboembólica venosa en cirugía general
Juan I. Arcelus MartínezDepartamento de Cirugía. Hospital Universitario Virgen de las Nieves. Universidad de Granada. Granada. España.
Aproximadamente en 1 de cada 4 pacientes que se someten a cirugía general y no reciben profilaxis antitrombótica se desarrolla enferme-dad tromboembólica venosa (ETV), que incluye la trombosis venosa profunda (TVP) —localizada en los miembros inferiores en más del 90% de los casos— y la embolia pulmonar (EP). Además de la EP fa-tal, que llega a afectar al 0,8% de los pacientes operados, hasta en un tercio de los pacientes que sufren una TVP sintomática pueden desarrollarse complicaciones a largo plazo, como el síndrome pos-trombótico, o sufrir recidivas tromboembólicas. La mejor estrategia para reducir la elevada morbimortalidad asociada a la ETV postopera-toria es su prevención, y para ello se utiliza alguno de los métodos profilácticos disponibles y de demostradas eficacia y seguridad. Los métodos más investigados y más habituales en nuestro medio son los farmacológicos, entre los que destacan la heparina y sus fracciones de bajo peso molecular, y los métodos mecánicos, como las medias elásticas y la compresión neumática intermitente. Dependiendo del riesgo de potencial ETV de cada paciente, que está en función de sus características y de la intervención que se va a realizar, se instaurarán las medidas profilácticas adecuadas.
Palabras clave: Trombosis venosa profunda. Embolia pulmonar. Profilaxis. Heparina. Heparinas de bajo peso molecular. Compresión neumática intermitente. Medias elásticas.
Venous thromboembolic disease in general surgery
About one-fourth of patients undergoing general surgery and not re-ceiving antithrombotic prophylaxis will suffer postoperative venous th-romboembolism (VTE), which includes deep vein thrombosis (DVT) of the legs and pulmonary embolism (PE). Apart from fatal PE, which af-fects 0.8% of general surgical patients, about one-third of patients with DVT will develop long-term complications, such as posthrombo-tic syndrome and recurrent VTE. The best strategy to reduce the high morbidity and mortality associated with postoperative VTE, is to use some of the available prophylactic methods which have been shown to be effective and safe for VTE prevention. The most widely investi-gated and implemented methods in western countries are the phar-macological agents, namely heparin and their low molecular weight fractions, as well as mechanical methods, such as elastic stockings and intermittent pneumatic compression of the legs. Appropriate prophylaxis measures should be implemented according to the cha-racteristics of each patient and the surgical operation to be done.
Key words: Deep vein thrombosis. Pulmonary embolism. Prophylaxis. Heparin. Low molecular weight heparins. Intermittent pneumatic compression. Elastic stockings.
Incidencia de la enfermedad tromboembólica venosa postoperatoria en cirugía general
La mayoría de los estudios sobre la epidemiología de la en-fermedad tromboembólica venosa (ETV) postoperatoria en cirugía general se llevaron a cabo en los años setenta y ochenta, y para detectar la trombosis venosa profunda
(TVP) se utilizaron pruebas diagnósticas objetivas de eleva-da sensibilieleva-dad, como la prueba de captación de fibrinóge-no marcado con 125I o la flebografía ascendente con
con-traste. La incidencia de TVP postoperatoria en cirugía general detectada por estas técnicas se encuentra entre el 15 y el 25%. La mayoría de estas trombosis detectadas me-diante técnicas de cribado se originan en las venas de las pantorrillas, donde suelen permanecer localizadas sin cau-sar síntomas. Sin embargo, en el 20% de estos pacientes el trombo se extiende a la vena poplítea o al sector iliofemoral; estas trombosis que llegan al nivel de la vena poplítea se denominan trombosis proximales y son las que presentan mayor riesgo de causar síntomas y secuelas graves. Por lo que se refiere a la embolia pulmonar (EP), la compli-cación más temible a corto plazo de la ETV, se estima que un 0,5-2% de los pacientes quirúrgicos generales sufrirán EP sintomática y el 0,2-1%, EP mortal durante el periodo postoperatorio1. Los pacientes que fallecen en el hospital y
en cuya autopsia se atribuye la causa de la muerte a EP son el 10%2, y alcanzan el 29% en las muertes postoperatorias3.
Por otra parte, un estudio llevado a cabo por Stein et al4en
Detroit demostró que en tan sólo el 30% de los pacientes fallecidos en el hospital cuya muerte se atribuyó a EP en la autopsia se había sospechado su presencia ante mórtem. Por otra parte, más de 3/4 de los que fallecieron por este motivo murieron en aproximadamente 1 h4.
El riesgo trombótico aumenta más de 2 veces en los opera-dos por cáncer con respecto a los interveniopera-dos por afección benigna, puesto que este tipo de cirugía comporta interven-ciones más prolongadas y agresivas en pacientes de edad más avanzada y con una inmovilización postoperatoria más prolongada, a lo que habría que añadir la quimioterapia, que representa otro factor de riesgo añadido5,6. En este
sen-tido, un reciente estudio italiano revela que la ETV fue la principal causa de mortalidad durante el primer mes tras ci-rugía oncológica7. Los tumores más frecuentemente
asocia-dos al desarrollo de ETV en esta serie fueron los de pulmón, páncreas, colon y estómago.
A largo plazo, hasta 1/3 pacientes con ETV sintomática pue-de presentar recidivas en 5-10 años y en una proporción si-milar se desarrollará un síndrome postrombótico, de muy difícil tratamiento y con muy importantes consecuencias económicas8, y hasta un 4% puede sufrir una hipertensión
pulmonar a los 4 años de la EP9.
De acuerdo con los datos del Registro Informatizado sobre la Enfermedad Tromboembólica (RIETE), que incluye a cer-ca de 22.000 pacientes consecutivos con ETV sintomáticer-ca confirmada (la mayor parte de ellos en España), algo menos del 13% de los casos de ETV se presentaron en las primeras 8 semanas tras una intervención quirúrgica10. En la
actuali-dad, casi la mitad de todos los casos con ETV sintomática postoperatoria incluidos en el registro se habían sometido a cirugía abdominal o por cáncer, lo que supera el número de pacientes con ETV tras artroplastia total de cadera o rodilla (www.riete.org).
Correspondencia: Dr. J.I. Arcelus Martínez.
Departamento de Cirugía. Facultad de Medicina. Universidad de Granada. Avda. Madrid, s/n, 18071 Granada. España.
De todo lo expuesto hasta ahora, podemos concluir que la mejor estrategia para enfrentarse a la ETV postoperatoria — que causa una elevada mortalidad y secuelas a largo pla-zo— es adoptar medidas preventivas eficaces adaptadas al nivel de riesgo estimado del paciente. Además, conviene re-cordar que la EP es una de las principales causas de muer-te pomuer-tencialmenmuer-te evitable en los pacienmuer-tes hospitalizados, por lo que una adecuada profilaxis podría evitar muchas de estas pérdidas de vidas1.
Estimación del riesgo de ETV postoperatoria
El riesgo de ETV postoperatoria de un paciente depende de sus características y de la intervención que se va a realizar. Entre los factores relacionados con el paciente, también de-nominados factores de predisposición o intrínsecos, desta-can la edad avanzada, los antecedentes de ETV, el cáncer y la obesidad. Por otra parte, existen otros factores asociados con su ingreso en el hospital, como la inmovilización, la ca-nalización de vías centrales, el tipo y la duración de la ciru-gía y la aparición de complicaciones postoperatorias, que se conocen como factores desencadenantes. El riesgo de ETV postoperatoria es proporcional al número de factores de riesgo que concurren en un determinado paciente. Con ob-jeto de poder adoptar la mejor prevención posible, es impor-tante estimar este riesgo con anterioridad a la cirugía. Para ello existen dos estrategias. La primera consiste en identifi-car los factores de riesgo y, en función de su número y su relevancia, adscribir a cada paciente a una categoría de bajo, moderado, alto o muy alto riesgo utilizando algún mo-delo de estratificación. La ventaja de esta estrategia es que tiene en cuenta un número importante de factores de ries-go, que se suele detallar en los diferentes modelos de estra-tificación y con los que se obtiene una puntuación. Entre
sus desventajas se puede destacar que llevarla a cabo requiere tiempo y que la mayoría de los modelos existentes no han sido validados prospectivamente. Sin embargo, el modelo desarrollado por el Dr. Caprini y su equipo en Chi-cago11(fig. 1) y que se usa ampliamente en muchos
hospi-tales, fundamentalmente de Estados Unidos, ha sido valida-do de forma prospectiva y es mejor que otros modelos12. La
segunda estrategia consiste en agrupar a los pacientes en función de que tengan algunos factores de riesgo, la edad y el tipo de cirugía y, siguiendo un modelo relativamente sen-cillo, determinar la categoría de riesgo. Un ejemplo de este modelo es el propuesto por la séptima Conferencia de Con-senso del American College of Chest Physicians (ACCP) en 2004 (tabla 1)1. Una posible crítica a este sistema, en
prin-cipio más sencillo que el anterior, es que no especifica a qué factores de riesgo se refiere ni parece valorar la conco-mitancia de varios de ellos. A pesar de estas limitaciones, el modelo del ACCP se utiliza ampliamente en la actualidad, tanto en la práctica clínica como en estudios sobre la utiliza-ción de profilaxis.
Las últimas recomendaciones del ACCP recientemente pu-blicadas, en un intento por simplificar la estratificación de riesgo, reducen el número de categorías de riesgo de cuatro a tres: bajo, moderado y alto. Resulta un tanto sorprendente que la edad ya no se tenga en cuenta para determinar el riesgo de potencial ETV postoperatoria13. Además, el nuevo
modelo se basa fundamentalmente en el tipo de cirugía, y no incluye ningún factor de riesgo, a diferencia del sistema anterior recogido en la tabla 1 y que, en nuestra opinión, es más completo porque recoge la edad y algunos factores de riesgo.
En la actualidad se recomienda instaurar profilaxis antitrom-bótica con alguno de los métodos que se detallan a conti-nuación en todos los pacientes sometidos a cirugía mayor,
Factores de riesgo a los que se asigna 1 punto
Edad 41-60 años Cirugía menor
Antecedentes de cirugía (< 1 mes) Venas varicosas
Enfermedad inflamatoria intestinal Obesidad (IMC > 25)
Insuficiencia cardíaca congestiva Sepsis
Terapia hormonal o con anticonceptivos Embarazo o posparto (< 1 mes)
Factores de riesgo a los que se asigna 2 puntos
Edad 60-74 años
Cirugía abierta mayor (> 45 min) Cirugía laparoscópica (> 45 min) Cáncer activo
Inmovilización (> 72 h) Vías venosas centrales
Puntuación total Categoría de riesgo Incidencia de TVP
0-1 Bajo < 10%
2 Moderado 10-20%
3-4 Alto 20-40%
> 4 Muy alto > 40%
Factores de riesgo a los que se asigna 3 puntos
Edad > 75 años
Antecedente personal de ETV previa Antecedente familiar de ETV previa
Trombofilia: factor V de Leiden, mutación protrombina 20210, hiperhomocisteinemia, anticoagulante lúpico, anticuerpos anticardiolipínicos, déficit de antitrombina o proteínas C y S
Factores de riesgo a los que se asigna 5 puntos
Artroplastia de cadera o rodilla Fractura de cadera, fémur, tibia o pelvis Ictus con parálisis (< 1 mes)
Politraumatismo reciente
Lesión medular con parálisis (< 1 mes)
entendiendo como tal las intervenciones de más de 45-60 min de duración. Dependiendo de las características de cada paciente y del tipo de intervención que se practica, se instauran las medidas profilácticas adaptadas a su nivel es-timado de riesgo de ETV.
Prevención de la ETV en cirugía general
Hace más de 150 años, Rudolph Virchow propuso su clási-ca tríada patogéniclási-ca para la ETV, integrada por estasis ve-nosa, hipercoagulabilidad y daño de la pared vascular. En la mayoría de los pacientes quirúrgicos generales sometidos a cirugía mayor, hay cierto grado de inmovilización postopera-toria, variable en función de las características del paciente y la intervención practicada. Además, la hipercoagulabilidad —habitual durante el postoperatorio como una respuesta fi-siológica del organismo a la agresión— puede ser aún mayor en pacientes con cáncer o en caso de trombofilia heredita-ria, así como si surgen complicaciones de tipo infeccioso. En la mayoría de los pacientes quirúrgicos generales no suele producirse daño en la pared venosa, con excepción de los pacientes politraumatizados o los sometidos a cirugía oncológica pelviana, en los que la linfadenectomía puede le-sionar las venas ilíacas.
Dado que la estasis venosa y la hipercoagulabilidad son los factores etiopatogénicos más importantes para la aparición de una ETV postoperatoria en los pacientes quirúrgicos ge-nerales, durante las últimas tres décadas se han investigado diversas modalidades profilácticas encaminadas a neutrali-zar estos factores en lo posible. Así, contra la estasis se han investigado una serie de métodos mecánicos, entre los que destacan las medias elásticas y la compresión neumática intermitente de los miembros inferiores. Para tratar de redu-cir la hipercoagulabilidad se han propuesto varios fármacos con acción anticoagulante, como la heparina no fracciona-da, los anticoagulantes orales, las heparinas de bajo peso molecular y, más recientemente, los inhibidores selectivos del factor Xa. A continuación revisamos las características principales y los resultados obtenidos con estos métodos en cirugía general y digestiva.
Métodos mecánicos
El objetivo fundamental de estos métodos es neutralizar la estasis venosa, habitual en el enfermo quirúrgico. Algunos estudios han demostrado mediante ultrasonografía que los pacientes operados con anestesia general experimentan una dilatación significativa de las venas de las pantorrillas14
e incluso de los miembros superiores15.
En los sectores del sistema venoso profundo en los que la sangre se estanca, se dificulta el aclaramiento de los facto-res de la coagulación activados y la llegada de sus inhibido-res fisiológicos. Por otra parte, en zonas de estasis se acu-mula localmente el adenosindifosfato procedente de los hematíes y los leucocitos, lo que estimula y activa las pla-quetas y genera cierto grado de disfunción endotelial. Por otra parte, la distensión de la pared venosa puede separar las células endoteliales entre sí y causar la exposición de la membrana basal y el colágeno subendotelial, sobre los que se forman trombos15. En respuesta a estas microlesiones, se
produce una reacción inflamatoria local y las células endo-teliales pueden expresar en su superficie moléculas de ad-hesión como las selectinas P y E, que causan la adad-hesión entre estas células y los leucocitos y las plaquetas16.
Todos estos mecanismos de activación local de la coagula-ción y la inflamacoagula-ción causados por la dilatacoagula-ción y la estasis venosa, presentes en los pacientes quirúrgicos inmoviliza-dos, justifican la utilización de métodos mecánicos para la prevención de la ETV postoperatoria. Estos métodos pueden ser pasivos o activos, dependiendo de su mecanismo de ac-tuación. Entre los primeros, los más utilizados son las me-dias elásticas. Con respecto a los métodos activos, destacan la compresión neumática intermitente (CNI) de los miem-bros inferiores y los sistemas de compresión del pie. Medias elásticas
Las medias de compresión elástica reducen el diámetro de las venas de los miembros inferiores y aceleran el flujo ve-noso, sobre todo las de compresión graduada decreciente, de 18-23 mmHg en el tobillo a 8 mmHg en la rodilla o tercio superior del muslo. Este gradiente de presión, propuesto por Sigel et al17hace más de 30 años tras diversos estudios
hemodinámicos, es el más utilizado en la mayoría de los modelos de medias elásticas disponibles para la prevención de la TVP postoperatoria. En un grupo de pacientes someti-dos a cirugía abdominal con anestesia general, se demostró que el uso de las medias elásticas graduadas redujo la dila-tación de las venas gemelares al final de la intervención, medida mediante ultrasonografía, en comparación con los pacientes en que no se utilizaron18.
Numerosos estudios han evaluado la eficacia de las medias elásticas para la prevención de la ETV postoperatoria en di-ferentes tipos de cirugía, entre los que destacan la cirugía general, la ortopédica y la neurocirugía. Un metaanálisis de lo publicado al respecto analizó 11 estudios en los que se incluyó a más de 1.800 pacientes, en su mayoría sometidos a cirugía general, y concluyó que la incidencia de TVP pos-TABLA 1
Categorías de riesgo en cirugía de acuerdo con el modelo propuesto por la séptima Conferencia del ACCP1
Riesgo Características TVP distal, % TVP proximal, % EP fatal, % Bajo Cirugía menor
Pacientes < 40 años sin otros factores de riesgo 2 0,4 < 0,01
Moderado Cirugía menor y factores de riesgo 10-20 2-4 0,1-0,4
Cirugía en pacientes 40-60 años sin otros factores de riesgo
Alto Cirugía en edad > 60 años 20-40 4-8 0,4-1
Cirugía en edad > 40 años y factores de riesgo (ETV previa, cancer, hipercoagulabilidad)
Muy alto Cirugía mayor y múltiples factores de riesgo 40-80 10-20 0,2-5
(edad > 40 años, cáncer, previa ETV) Artroplastia de cadera o rodilla Cirugía por fractura de cadera Politraumatizados graves
EP: embolia pulmonar; ETV: enfermedad tromboembólica venosa; TVP: trombosis venosa profunda. Cirugía menor: intervenciones extraabdominales de menos de 45 min de duración.
toperatoria se redujo en un 68% en los pacientes con me-dias respecto a los controles (odds ratio [OR] = 0,28; inter-valo de confianza [IC] del 95%, 0,23-0,48; p < 0,0001)19.
Posteriormente, una revisión de la Colaboración Cochrane ha analizado 7 ensayos clínicos en los que las medias elásti-cas redujeron la incidencia de TVP en pacientes quirúrgicos del 29 al 15% (OR = 0,33; IC del 95%, 0,26-0,49; p < 0,0001)20. Por último, una reciente revisión sistemática de
la bibliografía llevada a cabo por Roderick et al21ha
evalua-do los resultaevalua-dos de 17 ensayos clínicos en los que se incluyó a más de 2.400 pacientes. En 9 ensayos en los que las me-dias se utilizaron de forma aislada como única profilaxis, la reducción en la incidencia de TVP fue del 66%: del 21% en los controles al 8,6% en los que usaron las medias elásti-cas. Estos resultados demuestran que las medias elásticas por sí mismas reducen significativamente la incidencia de TVP detectada mediante flebografía, pruebas isotópicas o ultrasonografía en pacientes quirúrgicos generales de riesgo moderado. Sin embargo, no hay evidencia de que las me-dias sean capaces de reducir significativamente la inciden-cia de TVP en pacientes ortopédicos de alto riesgo o en la cirugía oncológica. Tampoco se ha demostrado que las me-dias reduzcan la incidencia de EP sintomática o fatal. Con respecto al uso de medias elásticas hasta la rodilla o hasta el muslo, no se han encontrado diferencias significati-vas en su eficacia antitrombótica21. En cambio, sí parece
haberse demostrado que las medias hasta la rodilla los pa-cientes las toleran mejor que las medias más largas, y ade-más es ade-más fácil su aplicación por el personal de enferme-ría y se reducen los costes22,23.
Aunque las medias elásticas son un método muy seguro que apenas se acompaña de efectos secundarios, no debe-rían utilizarse en pacientes con arteriopatía periférica con ausencia de pulsos distales o con un índice tobillo-brazo < 0,8. Tampoco es recomendable utilizarlas en pacientes con dermatitis, celulitis infecciosa o atrofia cutánea.
Compresión neumática intermitente (CNI)
La CNI es el método mecánico más investigado para la pre-vención de la ETV postoperatoria y está considerado como el más eficaz de ellos. Básicamente, la mayoría de los mo-delos de CNI consisten en unas botas o polainas que se aplican alrededor de los miembros inferiores y que están conectadas a un compresor eléctrico que insufla aire inter-mitentemente. Dependiendo del modelo, la compresión puede ser aplicada de manera uniforme a una bota de una sola cámara o puede tratarse de una compresión secuen-cial, en la que se insufla primero las polainas distales y des-pués las proximales, con lo que el bombeo de la pierna es más eficaz24. Las presiones máximas alcanzadas por la
ma-yoría de los dispositivos se sitúan entre 35 y 55 mmHg, y los ciclos de los modelos más utilizados suelen consistir en una fase de 10-35 s de insuflación, seguida de una fase de 1 min de reposo en la que se vacían las polainas de aire con objeto de permitir que la sangre rellene las venas. Una re-ciente modificación de uno de los modelos más utilizados incorpora un sensor en las polainas que detecta los cam-bios de volumen de la pantorrilla mediante un pletismógrafo de aire. Esto posibilita que se active el ciclo de compresión una vez que las venas se han rellenado adecuadamente, con lo que se incrementa de forma significativa el volumen de sangre impulsada25. Además de mejorar la
hemodinámi-ca venosa de los miembros inferiores y evitar que se reman-se la sangre con las conreman-secuencias antes comentadas, la CNI también estimula en cierto grado la actividad fibrinolíti-ca. Algunos autores han detectado una elevación de la
con-centración plasmática de activador tisular del plasminógeno (t-PA)26,27. Otros, en cambio, cuestionan este efecto
activa-dor de la fibrinólisis28.
Los resultados de la IPC para la prevención de la TVP han sido variables, dependiendo del modelo utilizado, el tipo de cirugía y, sobre todo, el método empleado para diagnosticar la trombosis. En general, la mayoría de los estudios mues-tran que este método es eficaz en pacientes sometidos a dife-rentes tipos de cirugía. Así, un metaanálisis de la bibliografía ha analizado 19 ensayos clínicos que incluyeron a 2.255 pacientes y en los que se comparó la CNI usada como úni-ca profilaxis con controles sin profilaxis21. Los resultados
re-velan una reducción del 66% en la incidencia de TVP, del 23% de los controles al 10% de los que recibieron CNI (p < 0,00001). No se observaron diferencias significativas entre el modelo de compresión secuencial y el uniforme ni entre los modelos con botas hasta la rodilla y las que van hasta el muslo. Otro metaanálisis de 15 estudios con 2.270 pacien-tes sometidos a varios tipos de cirugía confirma los resulta-dos del otro análisis, puesto que demuestra una reducción del riesgo de TVP postoperatoria del 60% (p < 0,001)29.
La mayoría de los pacientes toleran bien la aplicación de la CNI y excepcionalmente se han comunicado efectos secun-darios como irritación cutánea, úlceras de presión o paráli-sis nerviosas, debidas a una utilización incorrecta de los dis-positivos. En este sentido, no parece razonable usar la CNI en pacientes con infecciones cutáneas ni en los que pre-sentan edema importante de las extremidades inferiores, puesto que la movilización relativamente rápida de dicho edema puede aumentar la precarga y causar insuficiencia cardíaca. Otra contraindicación absoluta es la TVP estable-cida, por el riesgo potencial de que la compresión fragmen-te el trombo y desencadene una EP. Sin embargo, la limita-ción más importante de la IPC tiene que ver con su correcta utilización por enfermeros y personal auxiliar, puesto que se ha demostrado que, hasta en un 50% de las veces, no se aplican las polainas tras asear al paciente o el compresor no ha sido reconectado después de trasladar al paciente de un servicio a otro23. Así pues, resulta imprescindible el
entrena-miento y la supervisión adecuados respecto del uso óptimo de la CNI1.
La CNI está indicada para complementar la profilaxis farma-cológica en pacientes quirúrgicos de muy alto riesgo y es la única alternativa en los casos que presentan contraindica-ciones para la utilización de fármacos anticoagulantes por su alto riesgo hemorrágico (pacientes politraumatizados y neuroquirúrgicos) o porque se ha presentado una complica-ción hemorrágica. En este sentido, la recientemente publi-cada octava edición de las recomendaciones del ACCP re-comienda, para estos casos, sustituir la profilaxis mecánica por métodos farmacológicos una vez haya remitido el alto riesgo hemorrágico13. De acuerdo con los resultados de un
reciente estudio epidemiológico internacional que ha anali-zado la profilaxis recibida por más de 65.000 pacientes, el 9% de los pacientes con alto riesgo trombótico presentaban alguna contraindicación para utilizar fármacos anticoagulan-tes y, por lo tanto, eran candidatos idóneos para el uso de métodos mecánicos30.
Métodos farmacológicos
Con objeto de contrarrestar la hipercoagulabilidad en el pa-ciente quirúrgico y evitar así la ETV postoperatoria, se han investigado en los últimos 30 años fármacos con diferente acción anticoagulante, entre los que destacan la heparina no fraccionada, los dextranos, los antagonistas de la vitami-na K y las heparivitami-nas fracciovitami-nadas. En el campo de la cirugía
general y digestiva, y debido a las características de este tipo de pacientes, los fármacos más investigados y utiliza-dos en la práctica clínica son de administración parenteral (habitualmente por vía subcutánea), como la heparina y sus derivados obtenidos por fraccionamiento de la molécula ori-ginal, conocidos como heparinas de bajo peso molecular (HBPM), así como el pentasacárido sintético o fondapari-nux, que actúa selectivamente contra el factor Xa.
Heparina no fraccionada
La heparina a bajas dosis fue el primer método farmacológi-co del que se demostró eficacia para la prevención de la ETV postoperatoria en cirugía general. Administrada por vía subcutánea, empezando unas 2-4 h antes de la interven-ción con dosis de 5.000 UI y continuando después con la misma dosis y por la misma vía de administración cada 8-12 h, la heparina redujo significativamente la incidencia de TVP y EP mortal en pacientes quirúrgicos generales en comparación con los controles, en uno de los primeros en-sayos clínicos multicéntricos internacionales llevados a cabo sobre la prevención de esta complicación en cirugía31.
Pos-teriormente, un metaanálisis de los estudios publicados hasta finales de los ochenta confirmó que la heparina era capaz de reducir la incidencia de TVP postoperatoria, diag-nosticada mediante métodos diagnósticos objetivos, de un 22% en los pacientes sin profilaxis al 9% entre los que reci-bían este fármaco32. La incidencia de EP sintomática se
re-dujo del 2 al 1,3% y la de EP mortal, del 0,8 al 0,3%, res-pectivamente.
Una reciente revisión sistemática de la bibliografía, llevada a cabo por el National Institute for Clinical Excellence (NICE) de Reino Unido, ha analizado 75 estudios que incluyeron a 16.000 pacientes en los que se comparó el tratamiento con heparina contra no aplicar profilaxis o placebo. Los resulta-dos demuestran que la heparina reduce el riesgo de TVP en un 66% frente a los controles (riesgo relativo [RR] = 0,44; IC del 95%, 0,37-0,52) y el riesgo de EP en un 30% (RR = 0,70; IC del 95%, 0,53-0,93) sin que se presente un au-mento significativo de las complicaciones hemorrágicas. (http://guidance.nice.org.uk/CG46).
A pesar de su probada eficacia antitrombótica y su seguri-dad, la heparina presenta bastantes limitaciones. En primer lugar, puede causar trombocitopenia mediada por la forma-ción de anticuerpos antiplaquetarios en casi el 5% de los pacientes a los que se administra, y se puede acompañar
de complicaciones isquémicas en su forma más grave, que afecta a casi el 20% de los pacientes que sufren tromboci-topenia. Además, debido a su corta vida media (0,5-2 h), requiere de dos a tres inyecciones diarias, tiene baja biodis-ponibilidad por vía subcutánea y hay una gran variabilidad interindividual a una misma dosis. Por todos estos motivos, y desde que se dispone de las HBPM, que carecen de mu-chos de estos inconvenientes, la heparina no fraccionada ha sido paulatinamente sustituida en nuestro país por estas heparinas fraccionadas, como ponen de manifiesto los da-tos del ya mencionado registro RIETE10.
Heparinas de bajo peso molecular
Estas heparinas fraccionadas se obtienen por diferentes mé-todos de despolimerización de la molécula de heparina y tie-nen un peso molecular medio entre 3.000 y 9.000 Da, mien-tras que el de la heparina no fraccionada está alrededor de 12.000-15.000 Da, motivo por el que se denominan HBPM. A diferencia de la heparina, las HBPM ejercen un mayor efecto inhibidor del factor Xa que de la trombina, presentan mejor biodisponibilidad y mayor vida media en plasma tras su administración subcutánea (3-5 h) y tienen una respuesta más predecible, ya que se fijan menos a las células endotelia-les, macrófagos y proteínas circulantes. Estas propiedades hacen posible su administración una vez al día para la pre-vención de la ETV, sin requerir determinaciones de laborato-rio. Además, el riesgo de trombocitopenia inducida por la he-parina es menor que con la hehe-parina convencional.
La eficacia de las HBPM para la prevención de la ETV posto-peratoria en cirugía general ha sido investigada en más de 70 ensayos clínicos con más de 60.000 pacientes en los que se compararon estas fracciones con la heparina no fraccionada o con placebo33-41. En general, los resultados de estos
estu-dios indican que las HBPM reducen significativamente la in-cidencia de ETV detectada por pruebas de imagen o isotópi-cas, en comparación con el placebo. Mientras que la eficacia es similar a la de la heparina no fraccionada, las HBPM cau-san menos complicaciones hemorrágicas. Es interecau-sante des-tacar que el metaanálisis de Mismetti et al38demostró que las
HBPM, comparadas con la heparina no fraccionada, reduje-ron no sólo la incidencia de TVP «instrumental» sino además la incidencia de ETV sintomática en un 30% (RR = 0,71; IC del 95%, 0,51-0,99; p = 0,04). Ese estudio también demos-tró que las dosis de alto riesgo de HBPM (> 3.400 U) fueron significativamente más eficaces, pero se asociaron a un au-TABLA 2
Pautas y dosificación recomendadas para la utilización de heparina, HBPM y fondaparinux en cirugía general
Preparado Dosis Comienzo
Heparina no fraccionada 5.000 U cada 8-12 h 1-2 h antes de la cirugía
Fondaparinux 2,5 mg 6 h después de cirugía
Heparinas de bajo peso molecular Riesgo moderado
Dalteparina (Fragmin®) 2.500 U cada 24 h 1-2 h antes de cirugía
Enoxaparina (Clexane®) 20 mg (2.000 U) diarios 1-2 h antes de cirugía
Nadroparina (Fraxiparina®) 2.850 U diarias 2-4 h antes de cirugía
Tinzaparina (Innohep®) 3.500 U diarias 2 h antes de cirugía
Bemiparina (Hibor®) 2.500 U diarias 2 h antes (6 h después)
Alto o muy alto riesgo
Dalteparina (Fragmin®) 5.000 U cada 24 h 8-12 h antes de cirugía
Enoxaparina (Clexane®) 40 mg (4.000 U) diarios 10-12 h antes de cirugía
Nadroparina (Fraxiparina®) 3.800 U diarias* 2-4 h antes de cirugía
Tinzaparina (Innohep®) 50 U/kg de peso diarias 2 h antes de cirugía
Bemiparina (Hibor®) 3.500 U diarias 2 h antes (6 h después)
mento significativo de las complicaciones hemorrágicas. Sin embargo, este efecto de la dosis parece depender en gran medida de si se trata de cirugía por cáncer o por afección be-nigna. En efecto, Bergqvist et al42demostraron que las dosis
elevadas de una HBPM eran más eficaces que las dosis de riesgo moderado en pacientes con cáncer, sin aumentar la incidencia de complicaciones hemorrágicas. Por el contrario, estas altas dosis sí causaron un aumento de complicaciones hemorrágicas en los pacientes operados por enfermedad no neoplásica. En opinión de los autores, estos resultados indi-can que los pacientes neoplásicos podrían tolerar mejor dosis elevadas de HBPM por la importante hipercoagulabilidad existente en la cirugía del cáncer. La tabla 2 muestra las do-sis y el momento de inicio recomendados para heparina, fon-daparinux y las HBPM más utilizadas en España en función del riesgo de ETV.
Un ensayo clínico más reciente ha comparado una HBPM (3.000 U de certoparina/24 h) con heparina no fraccionada (15.000 U/24 h) en más de 20.000 pacientes quirúrgicos, de los que el 74% eran de cirugía general y el resto, de cirugías ortopédica, ginecológica y urológica43. La incidencia de EP
mortal confirmada por autopsia en los primeros días del pos-toperatorio fue del 0,147% en el grupo que recibió la HBPM y el 0,156% en los que recibieron la heparina no fraccionada, sin que estas diferencias fueran significativas. Por su parte, la incidencia de complicaciones hemorrágicas fue del 0,13 y el 0,2%, respectivamente.
En conclusión, las HBPM resultan algo más eficaces y segu-ras que la heparina convencional no fraccionada para la pre-vención de la ETV postoperatoria; sin embargo, no parece que haya diferencias en cuanto a la prevención de la EP mor-tal. Además, el hecho de que se puedan utilizar una vez al día y de que su efecto sea más predecible y con menor varia-bilidad de unos pacientes a otros las ha convertido en el mé-todo de elección en los pacientes quirúrgicos generales en Europa y en nuestro país, como demuestran varios estudios recientes10,30.
Debido a que las HBPM se obtienen por diferentes proce-sos de fraccionamiento y despolimerización, cada una de ellas presenta características diferenciadas en cuanto a sus propiedades biológicas y clínicas. En este sentido, varias agencias reguladoras, como la Organización Mundial de la Salud (OMS) y la Food and Drug Administration (FDA) de Estados Unidos, advierten de que se trata de moléculas dis-tintas y no intercambiables, y hay que utilizar para cada in-dicación las que hayan sido específicamente estudiadas al respecto y no hay que sustituirlas, como lamentablemente está ocurriendo en algunos hospitales de nuestro país si-guiendo criterios economicistas y sin tener en cuenta la evi-dencia científica disponible para cada HBPM44.
Otros fármacos antitrombóticos
En los últimos años se vienen desarrollando nuevos fármacos con objeto de mejorar la eficacia y la seguridad de la profilaxis antitrombótica. En cirugía general sólo se ha evaluado el fon-daparinux, un pentasacárido sintético inhibidor selectivo del factor Xa. En un estudio con más de 2.000 pacientes someti-dos a cirugía general y digestiva, se comparó fondaparinux a dosis de 2,5 mg por vía subcutánea, comenzando la primera dosis a las 6-8 h de finalizar la intervención, con una HBPM iniciada antes de la misma. La incidencia de TVP postope-ratoria detectada mediante flebografía bilateral el décimo día postoperatorio se redujo en un 27% en el grupo con fondaparinux, reducción que ascendió al 34% en los opera-dos por cáncer45. Recientemente se han completado varios
estudios en cirugía ortopédica que evaluaron otros
antitrom-bóticos de síntesis que se administran por vía oral y actúan selectiva y directamente contra el factor Xa (rivaroxaban y apixabán) o la trombina (dabigatrán), con resultados muy prometedores46,47.
Combinación de métodos farmacológicos y mecánicos En teoría, la combinación de métodos farmacológicos y me-cánicos debería mejorar la eficacia antitrombótica de cada uno de ellos por separado, ya que así se actuaría simultá-neamente contra los dos factores etiopatogénicos más im-portantes de la ETV: la estasis y la hipercoagulabilidad. Efectivamente, varios estudios han demostrado que la com-binación de métodos es más eficaz. Una revisión de la Cola-boración Cochrane concluye que la incidencia de TVP pos-toperatoria en pacientes con medias elásticas fue del 14%, y sólo del 3% en pacientes a los que se añadió heparina, lo que supone una reducción del 80%20. Otra revisión
Cochra-ne también demuestra que la combinación de medias y he-parina es muy superior a la hehe-parina sola en cirugía del cáncer colorrectal, con una reducción del 70% en la inci-dencia de ETV48. Un metaanálisis confirma estos resultados,
ya que concluye que las medias combinadas con heparina o HBPM reducen en un 60% el riesgo de ETV21.
La experiencia combinando heparina con CNI es menor y sólo se apreció en el análisis una reducción adicional de un 26%, que no resultó significativa. Un estudio reciente ha comparado la CNI con CNI más fondaparinux en pacientes quirúrgicos de riesgo moderado sometidos a cirugía abdo-minal. La incidencia de TVP detectada mediante flebografía fue del 5,3% con la CNI y el 1,7% en el grupo con la com-binación (p = 0,004)49.
En la actualidad, la mayoría de las guías clínicas recomien-dan combinar métodos mecánicos —utilizados adecuada-mente— y farmacológicos en los pacientes quirúrgicos ge-nerales de muy alto riesgo de ETV, es decir, los sometidos a cirugía mayor y con varios factores de riesgo1,13,50,51.
TABLA 3
Profilaxis recomendada para cada categoría de riesgo en cirugía general
Categoría Modalidad recomendada Bajo riesgo Movilización precoz y persistente Moderado riesgo HBPM cada 24 h a bajas dosis (< 3.400)
Heparina no fraccionada (5.000 U) cada 12 h Medias elásticas o CNI, en pacientes con riesgo hemorrágico elevado o con hemorragia activa Alto riesgo HBPM a altas dosis (> 3.400 U diarias)
Heparina no fraccionada (5.000 U) cada 8 h Medias elásticas o CNI en pacientes con riesgo hemorrágico elevado o con hemorragia activa Combinación de medias elásticas y heparina o HBPM
Muy alto riesgo HBPM a altas dosis (> 3.400 U diarias) Heparina no fraccionada (5.000 U) cada 8 h Heparina o HBPM en combinación con métodos mecánicos
En pacientes con cáncer abdominal, considérese extensión de profilaxis con HBPM durante 4 semanas tras la cirugía
En pacientes con muy alto riesgo hemorrágico o que presentan hemorragia activa, CNI y medias elásticas inicialmente, añadiendo heparina o HBPM cuando cese el riesgo de sangrado
CNI: compresión neumática intermitente; HBPM: heparinas de bajo peso molecular. En general, se consideran contraindicados estos fármacos en las siguientes circunstancias: hipersensibilidad conocida al producto; hemorragia activa; antecedente de trombocitopenia inducida por heparina; endocarditis bacteriana aguda; lesiones potencialmente con riesgo de hemorragia como ulcus gastroduodenal activo o ictus hemorrágico; diátesis hemorrágica.
Recomendaciones
En general, las medidas profilácticas utilizadas se adaptarán al nivel estimado de riesgo de ETV postoperatoria, utilizando alguno de los modelos existentes antes comentados. Como se detalla en la tabla 3, en los pacientes de bajo riesgo se recomienda deambulación lo más intensa posible. Para los pacientes de riesgo moderado lo más práctico y eficaz es recurrir a las medidas farmacológicas, en concreto las he-parinas de bajo peso molecular a dosis de riesgo moderado (< 3.400 U diarias). Por último, para los pacientes de riesgo alto o muy alto, la mejor opción serían las HBPM a altas do-sis (> 3.400 U diarias) en combinación con medias elásti-cas graduadas. Es importante insistir en que en los pacien-tes que presentan contraindicaciones para los métodos farmacológicos o en los que hay que suspenderlos por la aparición de complicaciones hemorrágicas, hay que recurrir a los métodos mecánicos y de ser posible, la compresión neumática intermitente, utilizada de forma aislada o con medias elásticas1,13,50,51. En pacientes con antecedente de
trombocitopenia inducida por la heparina, se sustituirán las HBPM por el fondaparinux o los métodos mecánicos. Con respecto al inicio de la profilaxis, la evidencia disponi-ble en cirugía general proviene de estudios en que la hepa-rina o las HBPM se administraron entre 2 y 12 h antes de la intervención. La recomendación actual es iniciar las HPBM a dosis elevadas (> 3.400 U), unas 10-12 h antes de la in-tervención, y con dosis de riesgo moderado (< 3.400 U), 2-4 h antes.
Por su parte, la duración habitual de la profilaxis farmacoló-gica suele ser de 7 a 10 días o hasta el alta del paciente con plena deambulación. Aunque la evidencia es menor que en la cirugía ortopédica de alto riesgo, varios estudios reco-miendan prolongar la administración de HBPM durante 4 semanas tras la cirugía por cáncer abdominal, ya que se ha demostrado que esta profilaxis prolongada reduce en un 50% la incidencia de TVP detectada mediante flebografía, en comparación con 7-10 días de profilaxis52-55.
Declaración de conflicto de intereses
El autor ha declarado no tener ningún conflicto de intereses.
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