1ER CONGRESO VIRTUAL DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA.2013
TÍTULO: CARACTERIZACIÓN CLÍNICO QUIRÚRGICA DE LA COLECISTECTOMÍA VIDEOLAPAROSCÓPICA EN NIÑOS EN EL HOSPITAL PEDIÁTRICO SUR DOCENTE Dr. Hernan Paco Luna* Dr. Jaime Gonzálvez Bertot** Dr. Jesús Cabrera Salazar*** Dr. Claudio Puente Fonseca****
*Residente 4to año de Cirugía Pediátrica del HPSD, Santiago de Cuba.
**Especialista de 2do grado en Cirugía Pediátrica, profesor asistente del HPSD, Santiago de Cuba.
***Especialista de 2do grado en Cirugía General, profesor asistente del HPSD, Santiago de Cuba.
****Especialista de 2do grado de Cirugía Pediátrica, profesor titular en Cirugía, profesor consultante de Cirugía del HPSD, Santiago de Cuba.
Resumen Introducción
Hasta hace pocos años, la litiasis biliar en niños se consideraba una enfermedad infrecuente y se asociaba fundamentalmente con enfermedades hemolíticas. En los últimos años se ha observado un incremento del número de casos diagnosticados en la infancia debido al mayor índice de sospecha, a la identificación de factores de riesgo de litiasis; a la mayor supervivencia de niños con enfermedades que predisponen a la litiasis biliar y al uso generalizado de la ecografía.
Material y método
Se realizó un estudio observacional descriptivo y transversal en el servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Pediátrico Sur Docente, de la ciudad de Santiago de Cuba, en el periodo comprendido de marzo de 2000 a diciembre de 2012, en pacientes con enfermedad vesicular que fueron sometidos a colecistectomía videolaparoscópica.
Resultados
Se incluyeron un total de 152 niños, 83 femeninos y 69 masculinos. La edad promedio fue 10.5 años. La indicación principal fue colelitiasis en 97,4 %. El 45,4 % de las colecistectomías se efectuaron entre 31 y 60 minutos. El porciento de reintervención fue de 0,65 (un paciente) y el de conversión de 1,3. Se encontraron solamente 3 complicaciones (2 %). El 40,1 % de los pacientes tuvo una estadía hospitalaria entre 25 y 48 horas.
Conclusiones : La enfermedad litiásica vesicular fue la principal causa de colecistectomía videolaparoscópica..Esta técnica quirúrgica se asocia a bajos porcientos de morbilidad intraoperatoria y posoperatoria. Las complicaciones en general y la letalidad del procedimiento resultan mínimas.
Palabras clave: Colecistectomía laparoscópica, Colelitiasis.
INTRODUCCIÓN
Hasta hace pocos años, la litiasis biliar en niños se consideraba una enfermedad infrecuente y se asociaba fundamentalmente con enfermedades hemolíticas.1
La distribución mundial de esta enfermedad varía de manera notable. Es casi inexistente o poco frecuente en los países orientales y africanos; en los países occidentales su prevalencia es de 10 %. En países de Latinoamérica, como México, la prevalencia global de litiasis biliar es de 14,3 %, ligeramente mayor a la observada en países desarrollados, como Japón y Estados Unidos, pero inferior a Chile, que tiene la prevalencia más alta de litiasis biliar en el mundo: cerca de 44 % de las mujeres y 25 % de los hombres mayores de 20 años de edad.2
En los últimos años se ha observado un incremento del número de casos diagnosticados en la infancia debido al mayor índice de sospecha por parte del pediatra, a la identificación de factores de riesgo de litiasis; a la mayor supervivencia de niños con enfermedades que predisponen a la litiasis biliar y al uso generalizado de la ecografía para el estudio del dolor abdominal y como técnica de detección en niños con factores de riesgo.2
Ciertos factores pueden ser importantes en la patogénesis de la colelitiasis durante la infancia y la juventud. Los principales factores predisponentes son; prematuridad, ictericia neonatal fisiológica, antecedente de uso de fototerapia, nutrición parenteral total, sepsis, cirugía abdominal, síndrome de intestino corto, anormalidades anatómicas del sistema biliar, enfermedad hemolítica y uso de algunos medicamentos (analgésicos, diuréticos, narcóticos, octreótido, ceftriaxona, ciclosporina). También fibrosis quística, obesidad y síndrome de Down, entre los más reconocidos. Se ha reportado aumento en la incidencia de colelitiasis en niños sometidos a trasplantes.3
El número de colecistectomías en niños se ha incrementado debido a un mejor conocimiento de la enfermedad de la vesícula biliar como causa de dolor abdominal, al uso rutinario de la ecografía en la evaluación del dolor abdominal y al incremento de la prevalencia de la discinesia biliar y de la colelitiasis.
La indicación más frecuente para realizar colecistectomía laparoscópica es la colelitiasis, cuyo diagnóstico ha ido en incremento en las últimas tres décadas.
Actualmente la colecistectomía laparoscópica constituye la técnica quirúrgica de elección. En todo el mundo la ejecución de este procedimiento ha representado el análisis de una metodología estrictamente rigurosa y que pretende ofrecer al paciente el mínimo de agresión quirúrgica.
La colecistectomía laparoscópica, según reportes en la literatura mundial es un procedimiento seguro y efectivo en niños, con tiempos quirúrgicos que varían de 30 a 105 minutos.4
El acceso laparoscópico en comparación con el abierto, tiene ventajas que se presentan al realizar la colecistectomía laparoscópica en niños, principalmente con respecto a la técnica quirúrgica, la evolución posoperatoria, e incluso factores económicos, por lo que se considera la vía laparoscópica la mejor alternativa de tratamiento.
En el servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Pediátrico Sur Docente de la ciudad de Santiago de Cuba, en los últimos años se ha producido un incremento del número de colecistectomías videolaparoscópicas en los niños y las niñas, lo que ha permitido un avance en la aplicación de la técnica quirúrgica y brindar mejor calidad de vida a estos enfermos. Sin embargo, no se han realizado estudios que caractericen la experiencia acumulada durante todo este tiempo, lo cual nos motivó a realizar la presente investigación, con la cual pretendemos identificar las características clínicas y quirúrgicas de estos pacientes, además de dar continuidad a otros estudios que profundizan en este tema y al desarrollo de este tipo de cirugía en nuestra institución.
MATERIAL Y MÉTODO
Se realizó un estudio observacional descriptivo y transversal en el servicio de Cirugía Pediátrica del Hospital Pediátrico Sur Docente, de la ciudad de Santiago de Cuba, en el periodo comprendido de marzo de 2000 a diciembre de 2012, en pacientes con enfermedad vesicular que fueron sometidos a colecistectomía videolaparoscópica.
El universo estuvo constituido por todos los niños con diagnóstico de enfermedad vesicular, ingresados en el Hospital Pediátrico Sur Docente y se tuvo como muestra un total de 152 niños en quienes se realizó colecistectomía videolaparoscópica.
Se evalúa de cada paciente factores como: edad, sexo, enfermedad asociada cuadro clínico: diagnóstico preoperatorio, tipo de intervención quirúrgica, números de puertos laparoscópicos empleados, tiempo quirúrgico, presencia de complicaciones, diagnóstico anatomopatológico y estadía hospitalaria. La información necesaria para llevar a término la investigación se obtuvo a través de fuentes primarias y secundarias recogidas a través de los datos obtenidos de las historias clínicas hospitalarias, informes operatorios e informes anatomopatológicos de biopsia.
RESULTADOS
Se revisó un total de 152 historias clínicas de pacientes intervenidos con la técnica videoendoscópica en nuestro centro, de los cuales el grupo de edad predominante está entre 13–15 años de vida con 46 casos (30,3 %), seguido por el de 10-12 años con 45 casos (29,6 %). Se encontró mayor frecuencia en el sexo femenino con una cifra de 83 (54,6 %) y del sexo masculino hubo 69 casos (45,4 %). (Tabla 1)
Entre las enfermedades asociadas el asma bronquial fue la enfermedad asociada más frecuente, representando 28,3 % seguida por la obesidad (6,6 %).(Tabla 2)
Entre las manifestaciones clínicas el dolor abdominal, los vómitos y la intolerancia a alimentos colecistoquinéticos fueron las más frecuentes, con el 41,4 %, 22,4 % y 20,4 % respectivamente. En 5 (3,3 %) de nuestros enfermos no se encontró ninguna manifestación clínica.(Tabla 3)
En cuanto al diagnóstico preoperatorio la litiasis vesicular fue el diagnóstico preoperatorio más frecuente en 147 pacientes (para un 96,4 %), también debemos señalar 4 pacientes con diagnóstico de colecistitis aguda litiásica (2,6 %). (Tabla 4) En la serie objeto de nuestra investigación, de las 152 colecistectomías, el 97,3 % se efectuaron de forma electiva y solo 4 de urgencia, representando el 2,6 %.
Entre los números de puertos laparoscópicos empleados apreciamos que al 84,9 % de nuestros pacientes se les realizaron 4 puertos laparoscópicos. El índice de complicaciones fue mayor (4,3) en los que se realizaron 3 puertos laparoscópicos.(Tabla 5)
En cuanto al tiempo quirúrgico (Tabla 6) observamos que el 45,4 % de las colecistectomías se efectuaron entre 31 y 60 minutos y 47 (30,9 %) tuvieron tiempo quirúrgico mayor de 60 minutos.
Con relación a las complicaciones en la serie estudiada, se encontraron solamente 3 complicaciones (2 %); 2 intraoperatorias que fueron el sangrado del lecho vesicular y lesión del colédoco; y una complicación posoperatoria que fue la ictericia, observada en el paciente que sufrió la lesión ( clip que ocluyó parcialmente) del conducto colédoco el cual motivo la única reintervención ( 0,65 %) y la necesidad de realizar derivación bilio digestiva. No tuvimos ningún fallecido.
En dos pacientes (1,3%) fue necesario convertir a cirugía convencional. En uno de ellos por sangrado del lecho vesicular y con diagnóstico de litiasis vesicular e Hipertensión
portal y en el otro por imposibilidad de disecar la vesícula firmemente adherida al tejido hepático en un paciente con hematoma intravesicular pospunción.
En un paciente fue necesario reintervenirlo
En el grupo estudiado encontramos como principal diagnóstico anatomopatológico la colecistitis crónica litiásica, representando el 88,2 % del total, seguida por la colecistitis aguda litiásica (7,2 %). (Tabla 7)
En 7 niños se informó colecistitis crónica alitiasica , dentro de estos se encontraba el paciente operado por hematoma intravesicular luego de biopsia hepática por punción sin videolaparoscopia , realizada durante el estudio de hepatopatía crónica.
Al evaluar la estadía hospitalaria (Tabla 8), el 40,1 % de los pacientes tuvo una estadía hospitalaria entre 25 y 48 horas, un 28,2 % entre 49 y 72 horas; y un 12,5 % tuvo una estadía mayor de 96 horas.
Tabla 1. Edad y sexo Edad (en
años)
Sexo
Masculino Femenino Total No. % No. % No. %
4 - 6 6 3,9 8 5,3 14 9,2 7 - 9 15 9,9 16 10,5 31 20,4 10 - 12 22 14,5 23 15,1 45 29,6 13 - 15 19 12,5 27 17,8 46 30,3 16 - 18 7 4,6 9 5,9 16 10,5 Total 69 45,4 83 54,6 152 100,0
Tabla 2. Enfermedades asociadas. Enfermedad asociada Pacientes No. % Asma bronquial 43 28,3 Obesidad 10 6,6 Litiasis renal 4 2,6 Parotiditis crónica 3 2 Mala absorción intestinal 3 2 Persistencia del conducto
arterioso (PCA)
2 1,3
Anemia drepanocítica 2 1,3
Hepatopatía 1 0,7
Hipertensión portal* 1 0,7
Fuente: Expedientes clínicos
*En este paciente con Hipertensión portal, se presentó como complicación sangrado importante durante la operación que motivo la conversión.
Tabla 3. Manifestaciones clínicas Manifestaciones clínicas
Pacientes No. %
Dolor abdominal 63 41,4
Vómitos 34 22,4
Intolerancia a alimentos colecistoquinéticos 31 20,4
Naúseas 13 8,6
Fiebre 1 0,7
Tabla 4. Diagnóstico preoperatorio y complicaciones
Diagnóstico preoperatorio Pacientes Complicaciones No. % No. Índice
Colelitiasis 147 96,4 3 2
Colecistitis aguda litiásica 4 2,6 - -
Hematoma Intravesicular 1 0,6 - - Fuente: Expedientes clínicos
Tabla 5. Número de puertos laparoscópicos empleados y complicaciones Números de puertos
laparoscópicos empleados
Pacientes Complicaciones No. % No. Índice
4 puertos 129 84,9 2 1,6
3 puertos 23 15,1 1 4,3
Fuente: Expedientes clínicos
Tabla 6. Tiempo quirúrgico y complicaciones Tiempo quirúrgico (En minutos) Pacientes Complicaciones No .% No. Índice 1 – 30 36 23,7 - - 31 – 60 69 45,4 2 2,9 61 o más 47 30,9 1 2,1
Tabla 7. Diagnóstico anatomopatológico
Diagnóstico anatomopatológico Pacientes No. % Colecistitis crónica litiásica 134 88,2 Colecistitis crónica litiásica agudizada 11 7,2 Colecistitis crónica alitiásica 7 4,6
Total 152 100,0
Fuente: Expedientes clínicos Tabla 8. Estadía hospitalaria Estadía hospitalaria (En horas) Pacientes No. % 1 – 24 18 11,9 25 – 48 61 40,1 49 – 72 43 28,3 73 – 96 11 7,2 97 o más 19 12,5 Total 152 100,0
Fuente: Expedientes clínicos .
DISCUSIÓN
En los niños la colecistectomía laparoscópica se ha convertido en la técnica de elección aconsejada por múltiples autores que han demostrado las bondades de esta cirugía.5 Con un predominio en niños mayores debido a que al aumentar la edad, aumenta el riesgo de la formación de cálculos de colesterol. Se observa además que después de los 6 años es más frecuente.
Con relación al sexo, la mayor asociación de estas entidades con el femenino es explicada por estudios precedentes que lo atribuyen a la asociación con otros factores favorecedores de la génesis de la litiasis vesicular dentro de los que se encuentran los relacionados a metabolismo lipídico o sobrepeso, entre otros.
Los factores de riesgo para la población pediátrica son sensiblemente diferentes a los de los adultos, con excepción de la obesidad, que en ambos grupos poblacionales se reconoce como factor asociado al desarrollo de colelitiasis. En niños, la prematuridad y los síndromes hemolíticos son los principales factores de riesgo.6
Es reconocido por todos que las enfermedades asociadas en los niños determinan mayores posibilidades de riesgo anestésico y quirúrgico. En nuestra serie el índice de complicaciones fue de 100 % en el único paciente con hipertensión portal. Este resultado está relacionado con un mayor riesgo de sangrado por el aumento de la presión vascular a nivel del sistema venoso porta que tienen los pacientes con esta enfermedad.7
Nuestros resultados difieren de otros estudios8 que tuvieron en consideración otras enfermedades o factores de riesgo asociados, como la anemia hemolítica, la esferositosis hereditaria y la enfermedad inflamatoria del páncreas como formas de presentación de la colecistitis aguda.
Respecto al cuadro clínico con el que se presentó la litiasis biliar infantil, es digno de hacer mención que menos de la mitad se presentaron con cuadro de dolor abdominal, y en algunos de ellos exacerbado con la ingesta de grasas y acompañado de vómitos postpandriales.
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, en las últimas décadas ha cambiado no solo la etiología de la colelitiasis en pacientes menores de 18 años, sino también el número de procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la colelitiasis sintomática y de la asintomática. Los procedimientos laparoscópicos de mínimo acceso se hacen con más frecuencia, sin estar exentos de riesgos.9
Aunque ciertos autores reportan que la mayoría de las complicaciones estuvieron relacionadas con la colecistitis aguda, en nuestra serie cabe destacar que las complicaciones se debieron a enfermedades asociadas y a la técnica quirúrgica.
El tratamiento de la colelitiasis asintomática es un tema de controversia. Los estudios a favor de la conducta conservadora sugieren que la mayoría de los pacientes permanecen asintomáticos y solo del 1 al 4 % de ellos desarrollan síntomas o complicaciones.10
Por otro lado, se argumenta que la cirugía está indicada en la colelitiasis asintomática debido a que el tiempo operatorio, la estadía hospitalaria y las complicaciones son significativamente menores para los casos electivos comparados con los de urgencia. La mayoría recomienda la extracción de los cálculos en la colelitiasis asintomática persistente secundaria a enfermedad hemolítica.11
Una vez adquirida la experiencia en cirugía laparoscópica, surge la inquietud por parte de los cirujanos en disminuir el tamaño y número de puertos de acceso a la cavidad abdominal, tales como el “single port” o “puerto único” que han venido recientemente
ganando seguidores en la comunidad quirúrgica, en nuestra serie se realizaron a través de tres puertos laparoscópicos con el objetivo de acercarnos cada vez más a la mínima agresión y lograr un resultado estético cada vez mejor sin poner en riesgo principios básicos de la técnica.
El tiempo quirúrgico de 30 minutos o menos se obtuvo en las intervenciones realizadas por cirujanos con vasta experiencia en la técnica. Resulta útil esta explicación, aunque no fue objetivo de nuestra investigación comparar el tiempo quirúrgico con la experiencia de los cirujanos. Se plantea un mayor tiempo quirúrgico en la vía laparoscópica con un promedio de 92 minutos y en la vía convencional de 66 minutos, atribuidos principalmente en los casos de la vía laparoscópica a los períodos iniciales de los cirujanos en esta nueva técnica, en la cual falta agilidad al personal quirúrgico
Basados en la experiencia del servicio de cirugía de nuestro hospital, creemos que ha disminuido la ocurrencia de la lesión de la vía biliar principal con el advenimiento de la cirugía videolaparoscópica por la magnificación de las imágenes que permite identificar bien las estructuras, aunque como se sabe, en esta zona pueden aparecer malformaciones biliares o vasculares que incrementan el riesgo de lesión. Y es el exceso de confianza lo que lleva al mayor número de estos accidentes.
Las reintervenciones en la colecistectomía laparoscópica se han hecho cada vez más infrecuentes a medida que se adquiere experiencia en este tipo de acceso.12
En los pacientes sometidos a este tipo de cirugía debe realizarse una vigilancia periódica, ya que el procedimiento tiene pocos efectos secundarios y las complicaciones de la enfermedad son poco frecuentes. En nuestra serie fue bajo el porciento de reintervención y solo se presentó en un paciente por clipar parcialmente el conducto colédoco provocando ictericia en el posoperatoio y la necesidad de derivación bilio -digestiva. El estudio anatomopatológico de las vesículas extirpadas durante las colecistectomías videolaparoscópicas permitió evaluar la calidad de los diagnósticos por los cuales se decidió la operación como tratamiento definitivo.
Coincidiendo con otros autores como Francisco G. Rodriguez y colaboradores13 (quienes señalan una concordancia entre la indicación quirúrgica y los hallazgos en el acto operatorio), las entidades más encontradas fueron la colecistitis crónica litiásica seguida de colecistitis subaguda litiásica, colecistitis aguda litiásica y la colecistopatía alitiásica respectivamente.
Algunos autores mencionan rangos variados de estadía hospitalaria con promedio de uno a dos días posoperatorios 14, lo que concuerda con nuestro promedio de estadía de 1,3 días, incluyendo los pacientes operados de urgencia.
CONCLUSIÓN
La enfermedad litiásica vesicular fue la principal causa de colecistectomía videolaparoscópica..Esta técnica quirúrgica se asocia a bajos porcientos de morbilidad intraoperatoria y posoperatoria. Las complicaciones en general y la letalidad del procedimiento resultan mínimas.
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