Anatomía de la cavidad pulpar de un incisivo lateral superior permanente

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(1)UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL FACULTAD PILOTO DE ODONTOLOGÍA. TRABAJO DE GRADUACIÓN PREVIO A LA OBTENCIÓN DEL TÍTULO DE ODONTÓLOGO. TEMA: Anatomía de la cavidad pulpar de un incisivo lateral superior permanente. AUTOR: Rafael Francisco Fuentes Miranda. Tutor: Dra. María del Carmen Allieri.. Guayaquil, junio 2012.

(2) CERTIFICACIÓN DE TUTORES En calidad de tutor del trabajo de investigación: Nombrados por el Honorable Consejo Directivo de la Facultad Piloto de Odontología de la Universidad de Guayaquil. CERTIFICAMOS: Que hemos. analizado el. trabajo de graduación como requisito. previo para optar por el Titulo de tercer nivel de Odontólogo El trabajo de graduación se refiere a: Estudio y analisis de la anatomía de la cavidad pulpar de un incisivo lateral superior permanente. Presentado por: Fuentes Miranda Rafael Francisco Apellidos y nombres. 091858159-6 Cédula de ciudadanía. Tutor Académico. Tutor Metodológico. ------------------------------------. ---------------------------------. Dra. María del Carmen Allieri.. Dra. María del Carmen. Allieri Decano --------------------------------------Dr. Washington Escudero Doltz Guayaquil, junio 2012. II.

(3) AUTORIA Los criterios y hallazgos de este trabajo responden a propiedad intelectual del estudiante:. Rafael Francisco Fuentes Miranda.. III.

(4) AGRADECIMIENTO Agradezco a Dios por haberme dado la sabiduría, perseverancia y constancia para que este proyecto de investigación se hiciera posible, también agradezco a mi familia por haberme siempre brindado su apoyo incondicional en todos los aspectos de mi vida, ya que han sido pilar fundamental y de esta manera he conseguido consolidar las metas que he me propuesto en la vida. También agradezco a los diferentes catedráticos de la Facultad Piloto de Odontología, que me impartieron los conocimientos, experiencias, anécdotas necesarias y me prepararon para una gran labor, que es enfrentarme al mundo profesional. Y por último agradezco infinitamente a mi tutor de tesis, Dra. María del Carmen Allieri, que colaboro incondicionalmente en la elaboración de este proyecto de investigación, por su disponibilidad , paciencia y por trasmitirme todos sus conocimientos sin egoísmo alguno y por sus capacidades para guiar todas mis ideas que realmente han sido un aporte invaluable para la elaboración de este proyecto, y también a todas aquellas personas , que de una u otra forma colaboraron o participaron en la realización de este proyecto de investigación hago mis más extensivo agradecimiento.. IV.

(5) DEDICATORIA Dedico el esfuerzo a mi madre, Graciela Miranda, quien siempre me inculco ejemplos dignos y de superación, porque en gran parte gracias a ella hoy en día puedo ver alcanzada una de mis metas propuestas, ya que siempre estuvo impulsándome en los momentos más difíciles de mi carrera; por lo que vales, por tu fortaleza y por lo que has hecho de mí; también dedico el esfuerzo a mi hermana por haberme fomentado el deseo de superación y el anhelo de triunfo en la vida.. V.

(6) INDICE GENERAL Contenidos. pág.. CARATULA CARATA DE ACEPTACION DE TUTORES ............................................. II AUTORIA.................................................................................................. III AGRADECIMIENTO ................................................................................. IV DEDICATORIA .......................................................................................... V INDICE GENERAL ................................................................................... VI INTRODUCCIÓN ....................................................................................... 1 1.. 2.. EL PROBLEMA .................................................................................. 3 1.1.. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA. ........................................ 3. 1.2.. REGUNTAS DE INVESTIGACIÓN. .............................................. 3. 1.3.. OBJETIVOS ................................................................................. 3. 1.3.1.. OBJETIVO GENERAL ........................................................... 3. 1.3.2.. OBJETIVOS ESPECÍFICOS .................................................. 4. 1.4.. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN.................................. 5. 1.5.. VIABILIDAD ................................................................................. 6. MARCO TEORICO.............................................................................. 7 2.1.. FUNDAMENTOS TEORICOS ...................................................... 8. 2.1.1.. ANATOMIA EXTERNA DE UN INCISIVO LATERAL. SUPERIOR PERMANENTE. ............................................................... 8 2.1.1.1. 2.1.2.. Variación en su forma ................................................. 11. ANATOMIA INTERNA DE UN INCISIVO LATERAL. SUPERIOR PERMANENTE. ............................................................. 11 2.1.2.1.. Cavidad pulpar de un incisivo lateral superior. permanente. .................................................................................. 13. VI.

(7) 2.1.3.. APERTURA CORONARIA EN UN INCISIVO LATERAL. SUPERIOR PERMANENTE.............................................................. 16 2.1.4.. IMPORTANCIA E INTERPRETACION RADIOGRAFICA DE. UN INCISIVO LATERAL SUPERIOR PERMANENTE. .................... 18 2.1.4.1.. Grado de calcificación de la cámara pulpar y. conductos radiculares ................................................................. 18 2.1.4.2.. Disposición, grado de curvatura y número de. conductos radiculares. ................................................................ 19 2.1.4.3.. Lesiones periapicales presentes................................ 19. 2.1.4.4.. Grado de deterioro de la corona clínica por. exposición a caries o trauma. ..................................................... 19 2.1.4.5.. Lesiones periodontales como pérdida ósea vertical y. lesiones de furca en multirradiculares, concomitantes con alteración pulpar. ......................................................................... 20 2.1.5.. TÉCNICAS DE INSTRUMENTACIÓN MECANICA PARA UN. INCISIVO LATERAL SUPERIOR PERMANENTE. .......................... 20 2.1.5.1.. Principios ..................................................................... 20. 2.1.5.2.. Técnica Convencional ................................................. 21. 2.1.5.3.. Técnica de Crown Down modificada o técnica. convinada. .................................................................................... 22 2.1.5.4. 2.1.6.. Técnica Step Back ....................................................... 23. ANOMALIAS DE UN INCISIVO LATERAL SUPERIOR. PERMANENTE. ................................................................................ 25 2.1.6.1. 2.1.7.. Anomalías dentarias de desarrollo. ........................... 25. FRACASOS RELACIONADOS CON ERRORES EN LA. INSTRUMENTACION ....................................................................... 42 2.1.8.. FRACASOS RELACIONADOS CON ERRORES EN LA. OBTURACION DE EL CONDUCTO RADICULAR. .......................... 44. VII.

(8) 2.1.8.1. 2.1.9. 2.1.10.. Empleo de materiales de obturación............................. 44 FRACTURAS. ...................................................................... 45 OTRAS CAUSAS DE FRACASO ENDODONTICO. ......... 46. 2.2.. ELABORACION DE LA HIPOTESIS ......................................... 47. 2.3.. IDENTIFICACION DE LAS VARIABLES ................................... 47. 2.4.. OPERACIONALIZACION DE LAS VARIABLES ....................... 48. CAPITULO III........................................................................................... 49 3.. 4.. METODOLOGIA ............................................................................... 49 3.1.. LUGAR DE LA INVESTIGACION .............................................. 49. 3.2.. PERIODO DE LA INVESTIGACION .......................................... 49. 3.3.. RECURSOS EMPLEADOS ........................................................ 49. 3.3.1.. Recursos humanos ............................................................ 49. 3.3.2.. Recursos materiales .......................................................... 49. 3.4.. UNIVERSO Y MUESTRA ........................................................... 49. 3.5.. TIPO DE INVESTIGACION ........................................................ 49. 3.6.. DISEÑO DE LA INVESTIGACION ............................................. 50. CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES .................................... 51 4.1.. CONCLUSIONES ....................................................................... 51. 4.2.. RECOMENDACIONES ............................................................... 51. BIBLIOGRAFIA ....................................................................................... 52 ANEXOS .................................................................................................. 55. VIII.

(9) INTRODUCCIÓN El presente trabajo de investigación tiene como objetivo dar a conocer a la comunidad odontológica de forma clara y precisa la anatomía de la cavidad pulpar de un incisivo lateral superior permanente, ya que al trabajar en endodoncia, es necesario el conocimiento de la anatomía interna, en este. caso particularmente, de un incisivo lateral superior. permanente. La anatomía de un conducto radicular, dicta los parámetros sobre los cuales se realizara un tratamiento endodontico, y afecta directamente las posibilidades de éxito del mismo, y los desalentadores porcentajes de fracaso se deben principalmente a que el odontólogo no tiene conciencia de que la técnica endodontica está repleta de detalles, principios y fundamentos íntimamente relacionados con la anatomía de la cavidad. pulpar,. los. cuales. hay. que. respetar. para. aumentar. proporcionalmente el porcentaje de éxitos al tratar endodonticamente dicha pieza dental mencionada precedentemente. Existe un alto índice, que muestra que muchos de los problemas, durante los tratamientos endodonticos ocurren por un conocimiento inadecuado, pobre. e. impreciso de la anatomía de lo que comprende el espacio pulpar, y dado que como el conducto radicular no permite una visualización directa, ya que solo puede sentirse por medio de nuestra sensibilidad táctil, es necesario que el profesional conozca con total exactitud este espacio interno, esto se puede lograr única y exclusivamente. por medio del. estudio de la anatomía de la cavidad pulpar de los dientes y mucho más aun la complemente con una buena interpretación radiográfica, ya que de esta forma, se podría dictar los parámetros básicos sobre los cuales se realizara el tratamiento endodontico, y dichos factores son los que a futuro determinaran el éxito o el fracaso del tratamiento que se realizara. Los métodos utilizados en esta investigación son investigativo, descriptivo, analítico, investigación tradicional ylogicobibliográficos.Los resultados esperados con dicho proyecto son que se erradique o se disminuya. 1.

(10) relativamente los fracasos que tiene la comunidad odontológica al tratar endodonticamente un incisivo lateral superior permanente.. 2.

(11) CAPITULO I 1. 1.1.. EL PROBLEMA. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.. El alto índice de incisivos laterales superiores permanentes, que al ser tratados endodónticamente fracasan en su tratamiento debido al insuficiente conocimiento de la anatomía pulpar del mismo, variaciones de acuerdo a las edades incluso falta de interpretación radiográfica. 1.2.. REGUNTAS DE INVESTIGACIÓN.. 1.- ¿Qué conoce referente al alto índice de fracasos endodónticos en los incisivos laterales superiores permanentes? 2.- ¿Qué conoce sobre las anomalías relacionadas al desarrollo de un incisivo lateral superior permanente? 3.- ¿Que conoce sobre las técnicas de instrumentación a realizar en un incisivo lateral superior permanente que será tratado endodónticamente? 4.- ¿Qué materiales se debe utilizar al intervenir endodónticamente a un incisivo lateral superior permanente? 5.- ¿Qué pronostico tiene un incisivo lateral superior permanente que va a ser tratado endodónticamente? 6.- ¿Existen posibilidades de fracaso al tratar endodónticamente a un incisivo lateral superior permanente? 7.- ¿Qué importancia tiene el conocimiento de la cavidad pulpar de los incisivos laterales superiores permanentes? 8.- ¿Los odontólogos hoy en día conocen acerca de la anatomía de la cavidad pulpar de un incisivo lateral superior permanente?. 1.3.. OBJETIVOS. 1.3.1.. OBJETIVO GENERAL. Conocer de manera precisa la anatomía de la cavidad pulpar de los incisivos laterales superiores permanentes.. 3.

(12) 1.3.2.. OBJETIVOS ESPECÍFICOS. Reconocer la forma, tamaño, dimensión de la cavidad pulpar de los incisivos laterales superiores permanentes.. Conocer las variaciones de la morfología de un incisivo lateral superior permanente.. Interpretar radiografías preoperatorias de un incisivo lateral superior permanente.. 4.

(13) 1.4.. JUSTIFICACIÓN DE LA INVESTIGACIÓN. Dicho proyecto de investigación se justifica debido a que la complejidad y diversidad que presentan los incisivos laterales superiores permanentes en su anatomía pulpar es imprescindible que el odontólogo conozca, las variaciones anatómicas, dilaceraciones, cambios anatómicos por la edad entre otros factores de relevancia que presenta internamente dicha pieza dental en el momento que el odontólogo vaya a ejecutar una intervención endodóntica; este proyecto se llevara a cabo en la Universidad de Guayaquil , en la Facultad Piloto de Odontologia.. 5.

(14) 1.5.. VIABILIDAD. Con el fin de obtener un excelente resultado y poder solucionar de esta forma una de las múltiples necesidades con las que cuenta la comunidad que conforman los odontólogos, haciendo una buena investigación y cumpliendo a cabalidad con los objetivos establecidos, y después de esto con una necesidad más solucionada podremos sentirnos en capacidad de solucionar múltiples más necesidades que requiere determinados sectores de nuestra sociedad, ya que para dicha investigación contamos con los recursos bibliográficos suficientes , para de esta forma despejar y cumplir en su totalidad el objetivo principal de dicho proyecto.. 6.

(15) CAPÍTULO II 2.. MARCO TEORICO. ANTECEDENTES La historia de la odontología y específicamente hablando de la endodoncia hace evidente el papel primordial desempeñado por pastas y preparados medicamentosos a la hora de mitigar el dolor dental y desinfectar las cavidades y eliminar el tejido pulpar. Tanto es así que ya en la antigua cultura china aplicaban arsénico asociado a Hovang- Tan (excrementos de murciélago) en el fondo de las cavidades con el fin de matar microorganismo que habitaban en el interior de los dientes. En el periodo comprendido entre los a los 3700 y 1500 antes de Cristo, los egipcios usaron diversas sustancias para aliviar el dolor, aplicadas dentro de las cavidades. Para ello emplearon comúnmente la pasta de comino, incienso y cebolla a partes iguales. En la Grecia clásica Hipócrates practico la cauterización introduciendo finas agujas calientes en el interior del diente, así como aceite hirviendo o fomentos de apio y beleño. Ya en la era cristiana, Claudio Galeno observo como trepanando los dientes enfermos e introduciendo posteriormente medicamentos en su interior se conseguía aliviar el dolor. Hoy en día se ha logrado valorar más la endodoncia, y sobre todo el denominado tratamiento del sistema de conductos radiculares, el cual ha experimentado cambios fundamentales en los últimos decenios. Mientras que en el pasado la indicación para un tratamiento de conductos radiculares era muy restringida y se planteaba predominantemente solo para dientes uniradiculares, en la actualidad es posible mantener la mayor parte de los dientes que necesiten tratamiento con el correspondiente despliegue a largo plazo.. 7.

(16) Todos los profesionales de la odontología, coinciden en el pensamiento que el sistema de conductos radiculares debe ser limpiado y conformado; pero existe hoy en día la controversia respecto a cual podrá ser el mejor método para lograr este propósito.. Las posibilidades de que un tratamiento del sistema de conductos radiculares tenga éxito a largo plazo se cifran actualmente según la situación patogénica de partida entre el 70% y hasta superiores al 90%. La razón fundamental del tratamiento endodóntico se basa en principios biológicos. simples.. Como. consecuencia. de. la. caries,. de. los. procedimientos restauradores o de un trauma, una pulpa sana puede degenerar a una necrosis pulpar. Los productos de esta degeneración escapan del sistema de conductos radiculares por los puntos de salida de este, y penetran en la anatomía del sistema periodontal, donde su presencia genera lesiones de origen endodóntico. Por lo tanto, cuando el sistema de conductos radiculares se limpia, se conforma y se sella herméticamente, se produce la reparación. De estos principios dependerá la tasa de éxito del tratamiento. Como es de esperar el conocimiento del sistema de conductos radiculares es la clave del éxito clínico. Se habla de un sistema tridimensional. Los sistemas de conductos radiculares no solo son cilíndricos, sino que se pueden presentar en formas variadas como lo son en forma de cintas, hojas y banderas. Pueden llegar a ser seis veces más anchos en dirección buco-lingual que en sentido mesio-distal.. 2.1.. FUNDAMENTOS TEORICOS. 2.1.1. ANATOMIA EXTERNA DE UN INCISIVO LATERAL SUPERIOR PERMANENTE. El incisivo lateral superior es el segundo diente partiendo de la línea media. Se encuentra más inclinado hacia el eje longitudinal. Con respecto. 8.

(17) al plano medio su inclinación desde 5 a 6º y con el plano facial de17 a 20º de incidencia. Son pequeños a comparación con el incisivo central superior en todas sus dimensión es menos en la longitud de su raíz, sus curvaturas, concavidades y convexidades son muy prominentes denotando un grancontraste. Estos dientes varían en su forma, tanto que se podría decir que son inclasificables, aunque toman una ligera forma de estaca.. La principal acción es de corte o cillado análogo a la de una tijera, así que su principal función es de perforar y cortar el alimento durante la masticación. Ayuda en la fonación de algunas letras como son la c,d, f, s, t, v, z. En el incisivo lateral superior el proceso de calcificación comienza a los 12 meses de edad y erupciona por lo general a los 8 años de edad y termina de erupciones el mismo a los 11 años. Presenta una longitud total de 22.0mm, en donde dicha longitud se divide de la siguiente manera; la longitud coronaria va a corresponder a 8.8mm y la longitud radicular a 13.2mm, el diámetro mesiodistal es de 6.4mm y el vestibulopalatino es de 6.0mm.En el momento de la oclusión, previa a la erupción total de la misma, ocluye con ½ distal del incisivo lateral y con ½ mesial del canino inferior. Dentro de las especificaciones anatómicas externas del incisivo lateral superior permanente, en relación al incisivo central superior es de menor volumen, a pesar que tienen longitudes muy similares, lo único diferente respecto a longitud es que el lateral es 0.5mm más corto, pero realmente la verdadera diferencia reside en disminución de los diámetros transversales los cuales son: 2.6mm. menos en el diámetro mesiodistal, y 1mm menos en el diámetro mesiopalatino, por tal motivo resulta así una pieza mucho más delgada en comparación con el incisivo central superior permanente. . Cara Vestibular.- Esta pieza dental posee forma de un trapecio escaleno, pero con tendencia a hacerse triangular, y con características generales similares a las del incisivo central. 9.

(18) superior, pero con la diferencia exagerada entre los diámetros como ya se mencionaba precedentemente. La relación entre la altura y el ancho de la cara es de 1 a 1.11 en el central y de 1 a 1.37 en el lateral. . Cara Incisal.- Puede presentarse en una sola dirección o bien con una ligera curvatura que insinúa la presencia de dos vertientes, tal como ha de encontrarse en el canino, lo cual esa disposición podría ser interpretada como una forma de transición que el lateral ofrece entre sus dos dientes proximales.. . Cara Cervical.- Similar al central en su disposición pero como disminuye la dimensión del cuello las curvas están un poco más marcadas, y el lado mesial y el distal más oblicuos y convexos y la superficie es convexa. . Cara Palatina.- Es de forma triangular, y el cuarto lóbulo es proporcionalmente al tamaño del diente,más grande y de mayor altura que el que se ve en central, suele presentarse en la misma forma que en el central, o más bien como un espolón que al unirse con los rebordes marginales determina un surco en forma de M. En ocasiones el lóbulo aparece con una fisura que termina en el agujero ciego, y la fisura de dirección vertical divide al proceso cervical en dos porciones, en las cuales la distal siempre va a ser mayor. El mayor tamaño del cuarto lóbulo contribuye que la depresión sea más profunda.. . Caras Proximales.-Son oblicuas y convexas en donde la mesial tiene 14 grados y la distal 16 grados.. . Porción Radicular.- Pese que es ligeramente larga en relación a otras piezas dentarias, como el central ejemplo, 0.7mm de mayor. 10.

(19) longitud, es menos potentes en relación a los diámetros transversales ya que son menores y en un 90% d los casos presentan un surco longitudinal. Presenta forma ovoide y también una ligera curvatura en el tercio apical hacia distal, por tal motivo el conducto también lleva esta dirección con la curvatura mencionada hacia distal.. El 99% de las dichas piezas poseen un solo conducto, el 10 % presenta conductos laterales, y el 12% presenta ramificaciones apicales, y la curvatura radicular mencionada anteriormente. se da en el sgtes. porcentaje: Recto en un 30% Curva distal 53% Curva mesial 3% Curva vestibular 4% Con el respectivo margen de error por las variaciones que se podrían presentar en cada uno de los diferentes casos clínicos.. 2.1.1.1.. Variación en su forma. . Con un tubérculo puntiagudo.. . Surcos de desarrollo profundos.. . Raíces torcidas.. . Coronas deformadas.. 2.1.2. ANATOMIA INTERNA DE UN INCISIVO LATERAL SUPERIOR PERMANENTE. El conocimiento de la anatomía dentaria interna es fundamental para la ejecución del proceso de saneamiento y preparación del conducto. 11.

(20) radicular, en este caso en particular de un incisivo lateral superior permanente. Se considera la estructura anatómica de la cavidad pulpar muy compleja, pues el endodoncista, através de los recursos disponibles en el momento, intenta interpretar la imagen en un plano tridimensional, teniendo únicamente dos dimensiones, de esa forma la verificación de la macro configuración de la cavidad pulpar ilustrada por los libros, dibujos, fotografías, muchas veces puede ser ilusoria, pues permite una idea aproximada y proyectada de la micro morfología interna. El uso de la micro morfología computarizada podrá representar un precioso recurso para el estudio de las estructuras anatómicas de la cavidad pulpar. El tratamiento endodontico abarca diferentes etapas operatorias, uno de los grandes desafíos es enfrentar los formatos internos presentes en los diferentes grupos dentarios, los que no deben jamás ser subestimados cuando la opción es búsqueda del éxito en el tratamiento endodontico. La literatura se refiere a innumerables estudios de la morfología de la cavidad pulpar. Muchas variaciones anatómicas pueden ser encontradas como ,ramificaciones dentarias, disturbios de desarrollo , conductos en forma de C , curvaturas graduales , no graduales , calcificaciones , reabsorciones , conductos radiculares achatados , afilados, dilacerados etc. Burns y Buchanan, destacaron que tener conciencia de la complejidad de los espacios que se espera limpiar y obturar causa cierto desánimo, lo que conforta saber, no obstante es que los métodos actuales de tratamiento endodontico llevan a elevada tasa de éxito. De Deus, analizando la distribución y frecuencia del conducto lateral, secundario y accesorio, encontrado en 1140 dientes humanos diafanizados de individuos adultos observo sus presencias en el 27.4% y 37.4% de deltas apicales en 1166 dientes estudiados. De Deus analizando la distribución y frecuencia del conducto lateral secundario y accesorios, encontraron en 1140 dientes humanos diafanizados de individuos adultos observo sus presencias en el 27.4% y en el 37.2% de deltas apicales en 1166 dientes. 12.

(21) estudiados.Considerando la complejidad de la cavidad pulpar y dificultad presentada para lograr el esperado éxito endodontico, se impone la necesidad de tomar todos los recursos disponibles para el completo vaciamiento preparación y obturación del sistema de túbulos y ramificaciones dentinarias.. A. partir de las limitaciones impuestas por la morfología interna dentaria al tratamiento endodontico ideal, se debe respetar el valor del examen radiográfico, que representa el recurso más utilizado y con el que mejor se puede contar en el momento. Por estas y otras justificativas, es esencial una. radiografía. técnicamente. bien. procesada.. Con el objetivo de asociar el conocimiento de la morfología interna con los principios para la apertura coronaria, será desarrollado el analisis sistematizado dentro de un panorama de normalidad que reflejara el mayor predominio de desarrollo o surgimiento de las características anatómicas. 2.1.2.1.. Cavidad. pulpar. de. un. incisivo. lateral. superior. permanente. La cavidad pulpar local que aloja la pulpa dentaria se divide en dos regiones , la relacionada con la corona denominada la cámara coronaria y la. parte. radicular. denominada. conducto. radicular. ,. localizadas. comúnmente en la región central del diente ,las paredes presentes en la corona reciben los nombres correspondientes a las caras vestibulares ,lingual, mesial,distal, oclusal y cervical, y la cara oclusal aunque en este caso hablando específicamente de un incisivo lateral superior permanente se denomina techo de la cámara coronaria, mientras que la cervical , aunque no se evidencia mucho en esta pieza en cuestión , ya que más se observa en premolares y molares corresponde a la base de la cámara coronaria. En la región apical de la cavidad pulpar se observa el limite cementodentina-conducto, es decir el limite CDC, que divide a la cavidad en dos regiones correspondientes al conducto dentario y también al conducto. 13.

(22) cementario, cerca de esta región en los casos de pulpa viva se determina la extensión apical para la preparación del conducto radicular .Para las situaciones de necrosis pulpar con o sin lesión periapical , en virtud de posibles reabsorciones , el limite apical de selección debe de ser 1mm del vértice apical radiográfico. Kutler relata que el conducto dentinario se estrecha, en sentido apical, y el cementario se abre en sentido apical. La distancia media observada del foramen al menor diámetro del conducto es de 0.507mm en jóvenes y de 0.784mm en los adultos. Burch y Hullen, analizando la relación del foramen apical con el ápice radicular en 877 dientes destacaron que el 92.3% de los dientes sus forámenes apicales se abrían después del límite apical, siendo que la distancia media del ápice radiográfico al foramen apical fue de 0.59mm. El centro del ápice radicular ni siempre coincide con el foramen apical. Pineda y Kuttler observando la relación entre el ápice y el foramen radicular verificaron la misma localización de los dos solo en el 17% de 7275 dientes analizados, y que el 83% el foramen se distanciaba del ápice alrededor de 2 o 3 mm. Hess estudiando la cavidad pulpar, relato que esta es el reflejo de la forma externa del diente que se reduce continuamente con la edad, la cual caracteriza diferentes ramificaciones laterales y apicales. El proceso de envejecimiento modifica el aspecto anatómico en virtud de la continua deposición de dentina secundaria o de la formación de la dentina terciaria, debido a procesos de agresión representados principalmente por el proceso de caries dentaria.Ante lo expuesto, debemos destacar en las ramificaciones encontradas en la región de la raíz dentaria que según Pucci y Reig son: . Conducto principal.-Está presente en el eje longitudinal del diente, seguido por el techo de la cámara coronaria al foramen apical.. . Conducto colateral.-Esta posicionado paralelo al conducto principal, pudiendo o no alcanzar aisladamente al foramen apical, y presentándose con menor volumen que el principal.. 14.

(23) . Conducto lateral.- Se presenta en el tercio cervical e inicio del tercio medio, y camina hacia el ligamento periodontal, más o menos perpendicularmente.. . Conducto secundario.- Se presenta en el tercio apical, camina más o menos perpendicularmente al conducto principal hacia el ligamento periodontal.. . Conducto accesorio.-Se constituye en una ramificación del conducto secundario que camina hacia el ligamento periodontal.. . Interconducto.- Constituye una ramificación presente entre el conducto principal y el colateral o secundarios, no alcanzando el ligamento periodontal.. . Conducto recurrente.- Parte del conducto principal recorriendo discreto trecho y regresa al conducto principal, no llegando a la región apical.. . Conducto radicular.- Representa el entrelazamiento de 3 o más conductos. que. caminan. paralelamente. a. partir. de. las. ramificaciones del interconducto, caracterizando un aspecto radicular. . Delta apical.- Constituye varias derivaciones presentes en la región del ápice dentario que parte del conducto principal hacia el ligamento periodontal apical.. 15.

(24) Las principales características de la cavidad pulpar de un incisivo lateral superior permanente son: Longitud media:3mm Inclinación hacia distal: 5 grados. Inclinación hacia palatina: 20 grados. (Ápice más cerca de la superficie vestibular que la palatina). Numero de raíz: 1 raíz (97%) y 2 raíces (3%) Numero de conductos: 1conducto (97%) 2 conductos (3%). Forma del conducto: Cónico piramidal, y sección oval achatado en sentido MD Dirección de raíz: recta 29%, distal 49.2% palatina 3.9% Rizogénesis completa: 11 años. 2.1.3. APERTURA. CORONARIA. EN. UN. INCISIVO. LATERAL. SUPERIOR PERMANENTE La valoración del conocimiento de la morfología interna de la cavidad pulpar hace con que sea oportuno destacar algunos de los factores que pueden interferir y dificultar al acceso a los conductos radiculares durante la apertura coronaria y vaciamiento del conductocomo la presencia de los nódulos de la cámara coronaria, calcificación, diente fuera de posición, prótesis unitaria recubriendo totalmente la corona. D esta manera es prudente verificar a través del aspecto radiográfico , de esta manera es prudente verificar a través del aspecto radiográfico el tamaño, la forma de la cámara coronaria , la inclinación del diente en el arco antes de iniciarse la apertura coronaria . El detallado analisis de la morfología interna por radiografía inicial es de expresivo. valor. para. el. adecuado. planeamiento. del. tratamiento. endodontico.La compatibilidad entre tamañode la cámara coronaria y el tamaño y selección de la fresa es fundamental para el correcto procedimiento de apertura coronaria, lo que tiene como objetivo esencial. 16.

(25) de posibilitar la penetración del instrumento endodontico de la forma directa (rectilínea) y libre en todo el conducto radicular. Un factor operatorio previo a la apertura coronaria, es la eliminación de todo tejido cariado, restauración defectuosa, estructura dentinaria debilitada, lo que altera la referencia coronaria. Algunas situaciones exigen la reconstrucción coronaria antes de la apertura del diente. El acceso más directo al conducto radicular , la eliminación completa de todo el techo de la cámara coronaria , el respeto a la base , la no realización de escalón en las paredes cerca de la cámara coronaria , la adecuada selección de las fresas , y la expulsión de las paredes son objetivos a alcanzarse para la perfecta apertura coronaria .La preparación coronaria en dientes portadores de coronas totales debe de ser cuidadosamente realizada, una vez que los cambios de posiciones puedan predisponer y ser responsables por accidentes. El primer punto de ingreso, con la fresa de fisura de extremo cortante, se lleva a cabo inmediatamente por encima del cíngulo.La dirección debe ser en el sentido del eje mayor del diente. Se hace una abertura en forma triangular, al sentir que la fresa de fisura cae en el vacío. Esta debe ser reemplazada por una fresa troncocónica sin punta activa para conformar el acceso a la cámara pulpar, dado que esta es poco profunda. La apertura debe estar ligeramente desplazada hacia mesial. En el aspecto técnico el incisivo lateral superior permanente no tiene mayores inconvenientes, con respecto a la técnica de apertura y localización de la entrada del conducto radicular. La presencia de conductos múltiples es un fenómeno raro; sin embargo la incidencia. de. conductos. accesorios. y. secundarios. es. elevada.. El foramen apical rara vez se encuentra localizado en el ápice radicular, sino que en general se encuentra lateralmente y en los últimos dos milímetros apicales.. 17.

(26) 2.1.4. IMPORTANCIA E INTERPRETACION RADIOGRAFICA DE UN INCISIVO LATERAL SUPERIOR PERMANENTE. Es de suma importancia para el odontologo general que tratara endodonticamente un incisivo lateral superior permanente la adecuada interpretación radiográfica de la pieza dental en cuestión, ya que la radiografía periapical preoperatoria que es la que utilizamos en este tipo de casos nos brinda la siguiente información: 2.1.4.1.. Grado de calcificación de la cámara pulpar y conductos. radiculares -Disposición, grado de curvatura y número de conductos radiculares Lesiones periapicales presentes Grado de deterioro de la corona clínica por exposición a caries, obturaciones con más de tres caras y trauma -Lesiones periodontales, como pérdida ósea vertical y lesiones de furca en multirradiculares, concomitantes con alteración pulpar. Otros factores de suma relevancia a la hora de realizar la interpretación radiográfica de un incisivo lateral superior permanente son: -La fisiología pulpar puede desarrollar diferentes grados de calcificación de la cámara y de los conductos radiculares. Esta calcificación se debe generalmente a un estímulo o noxa como puede ser una caries o el desgaste de la pieza dentaria por atrición a través del tiempo. Existen otros tipos de calcificaciones a nivel del conducto, que no son explicadas por estímulo alguno. Se sabe que a edades de entre 70 y 80 años los conductos se hallan muy calcificados, lo cual implica un desafío para hallar e instrumentar dichos conductos. La radiografía periapical es imprescindible para visualizar el grado de calcificación de la cámara o conducto radicular. Usted puede modificar el. 18.

(27) tiempo de exposición de la película radiográfica (disminuyendo o aumentando la dosis de RX) y verá que aumenta o disminuye el grado de calcificación de dicha pieza dental. 2.1.4.2.. Disposición, grado de curvatura y número de conductos. radiculares. La radiografía periapical es la proyección de un objeto tridimensional sobre una película bidimensional,. por lo tanto usted observará una. superposición de imágenes que debe ser interpretada, para ello usted debe. conocer. la. morfología. dental. y. ósea.. Por ejemplo usted realiza una radiografía periapical del 12 con una dirección del rayo ortogonal (A) lo cual determinará una superposición de imágenes entre la raíz vestibular y palatina en el que caso que existieran. Pero como usted conoce por estadística que un 98% de los incisivos laterales superiores permanentes tienen una raíz, en el evento que existan dos conductos en dicha pieza, por medio esta técnica se van a proyectar los mencionados conductos. 2.1.4.3.. Lesiones periapicales presentes.. Detectadas las lesiones periapicales, debemos evaluar el tipo de instrumentación. biomecánica. para. la. remoción. y. esterilización. (Desinfección) de los conductos radiculares, el tipo de obturación (antiséptica o no) así como su pronóstico ulterior. 2.1.4.4.. Grado de deterioro de la corona clínica por exposición a. caries o trauma. Grandes obturaciones cercanas a la cámara pulpar, en la mayoría de las veces es directamente proporcional al grado de calcificación de la cámara y de los conductos radiculares. La falta de la corona clínica puede ser causa de perforaciones accidentales. Ver segunda imagen derecha. La utilización sistemática de la radiografía periapical pre-operatoria evitaría estos accidentes que suelen ser comunes durante la práctica clínica.. 19.

(28) 2.1.4.5.. Lesiones periodontales como pérdida ósea vertical y. lesiones de furca en multirradiculares, concomitantes con alteración pulpar. Este tipo de lesiones deben ser evaluadas como parte de un proceso de deterioro pulpo-periodontal concomitante o no. Es sabido que lesiones periodontales afectan la biología pulpar, llevando a un proceso de necrosis pulpar. Y que lesiones pulpares del tipo necrótico producen manifestaciones en la lámina periodontal. (Lesión de furcación) valioso. La radiografía periapical es un elemento. para. detectar. este. tipo. de. lesiones,. por. su. nivel. de. detalle,contraste y bajo costo. 2.1.5. TÉCNICAS DE INSTRUMENTACIÓN MECANICA PARA UN INCISIVO LATERAL SUPERIOR PERMANENTE. 2.1.5.1. . Principios. Acceso: el primer paso hacia la limpieza y conformación del sistema de conductos radiculares; con amplias expectativas de éxito, es conseguir un acceso cavitario apropiado.. . Conformación apical: la conformación apical ideal consiste en aislar el foramen apical natural, limpiarlo escrupulosamente y obturarlo en tres dimensiones. Para cumplir con la regla de oro en endodoncia, la conformación y ubicación del foramen apical deberá permanecer como su forma original. La conformación que se desarrolla a este nivel debe tener forma de embudo, para así permitir la distorsión de los materiales de obturación al compactarlos con el perímetro asimétrico del foramen.. . Conformación del cuerpo: aunque la conformación ideal para obturar el sistema de conductos radiculares es la continua conicidad, tal conformación también debe adecuarse a la estructura radicular externa. Una sobreinstrumentación puede debilitar la estructura dentaria o perforar la raíz.. 20.

(29) . Una conformación escasa puede dejar restos de tejidos, sustratos y contaminación.. . Conicidad convergente hacia el ápice.. . Luz del foramen: con este último principio se completa eficazmente la regla de oro de la endodoncia. Con mucha frecuencia los puntos de salida son transportados interna o externamente. Gracias a un buen proceso de limpieza y conformación diligente y cuidadosa, se confirma la luz del foramen, asegurando así la preservación de la anatomía apical.. En la práctica endodontica existen un sin número de técnicas para realizar la preparación biomecánica del sistema de conductos de los incisivos laterales. superiores. permanentes,. técnicas,. que. se. encuentran. íntimamente relacionadas con la compleja anatomía interna que posee dicha pieza dental, los innumerables estudios demuestran que a través del empleo de la técnica convinada podemos tener un mejor acceso, visión, irrigación , medicación y posterior obturación del conducto, manteniendo la anatomía radicular del incisivo lateral y más aun obteniendo un alto porcentaje de éxito clínico. 2.1.5.2.. Técnica Convencional. Esta técnica se comienza con la trepanación de la pieza y una vez que estamos en la cámara pulpar y que tenemos buen acceso y visión se comienza a instrumentar con tiranervios, hasta extraer toda la pulpa. Luego se toma la conductometría. En seguida se instrumenta con escariadores tipo k, que se prefieren a las limas k, ya que no deforman el contorno radicular. Se instrumenta a longitud de trabajo, que es 1 mm menos que la longitud real de la pieza, aumentando en orden creciente sin saltarse números, hasta que salga limalla limpia y dura, una vez que esto sucede se debe instrumentar con 2 números más. Ósea, si el último instrumento que sacó limalla limpia es nº 30, se debe seguir hasta el nº 40. Siempre a longitud de trabajo y sin dejar de irrigar ni aspirar.. 21.

(30) 2.1.5.3.. Técnica. de. Crown. Down. modificada. o. técnica. convinada. Esta técnica es una mezcla de la convencional, la step-back y la crown down. En esta técnica se realizarán los siguientes pasos: . Trepanación de la pieza dentaria en cuestión, previa utilización de anestesia y aislamiento absoluto de la pieza dentaria.. . Una vez ubicada las entradas de los respectivos conductos o el conducto se inspecciona la entrada con una sonda recta.. . Utilización de las fresas Gate Glidden dentro de los conductos en la siguiente numeración 1-3-2-1, siempre con una presión moderada y no avanzando más del tercio medio, observando siempre la forma de los conductos en la radiografía previa; ya que obviamente en conductos curvos la introducción de las fresas será menor dentro de este, por otro lado debemos recordar que durante la utilización de las fresas el sistema de conductos debe permanecer bien irrigado. Paso seguido se toma la conductometría o mejor dicho odontometrìa de la pieza dentaria, con una longitud estimada a partir de la radiografía previa.. . Instrumentación partiendo con la lima de menor longitud elegida que penetre sin dificultad dentro del conducto, luego se continúa la instrumentación siguiendo con las limas en orden correlativo, siempre irrigando y aspirando cuando se enturbie el sistema de conductos hasta obtener limalla limpia y dura.. . En seguida se avanzan dos números más, también a longitud de trabajo la cual obtuvimos previamente en la odontometrìa. No olvidemos de repasar siempre con limas de menor calibre para no formar falsas vías, transportes o escalones.. 22.

(31) . El último instrumento con el cual trabajamos a longitud de trabajo pasa a ser nuestra lima maestra, con la cual realizaremos los repasos entre las limas que ocuparemos en la fase siguiente que la denominaremos de ascenso. . Fase de ascenso: En esta etapa se comienza. a instrumentar. con el número que sigue a la lima maestra pero un milímetro menos del valor de la odontometrìa, luego por cada número que avancemos descontamos un milímetro más a la longitud de trabajo hasta llegar a un momento en que la lima quede suelta dentro del conducto; siempre repasando con nuestra lima maestra entre cada instrumento usado en esta fase, por ejemplo si nuestra lima maestra fue la número 40 a 22mm, la lima que continuará será la número 45 a 21mm, luego la número 50 a 20mm y así sucesivamente repasando entre un instrumento y otro con la lima 40.. 2.1.5.4.. Técnica Step Back. Esta técnica permite la preparación cónica del conducto radicular, lo cual proporciona las siguientes ventajas: . Permite no modificar o modificar levemente la forma del conducto, lo que es válido para conductos rectos o ligeramente curvos.. . Evita en gran medida la irritación del tejido periapical, siempre y cuando se cuide de no ensanchar el foramen apical.. . Se provoca una menor pérdida de dentina en la región apical, de tal modo que las puntas de las raíces de pequeño tamaño (piezas antero inferiores y premolares) apenas se debilitan.. . Deja mayor espacio a los condensadores, al momento de la obturación radicular.. . Está indicada para conductos rectos o ligeramente curvos.. 23.

(32) . Procedimiento paso a paso de la preparación. del conducto. radicular según la técnica de Step Back, tomando como ejemplo una pieza monorradicular de 22 mm de longitud; la longitud de trabajo es de 21 mm. . Anestesia y posterior aislamiento del campo operatorio.. . Lima nº 15 (o menor), ajustada a longitud de trabajo estimada.. . Conductometría. . Ajuste de la lima nº 15 (o menor) a la longitud de trabajo exacta (21 mm, en este ejemplo) -Irrigar y luego aspirar. . Lima nº 20 (21 mm). . Recapitular con la lima nº 15 -Lavado del conducto -Lima nº 25 (21 mm), eventualmente recapitular con lima nº 20. . Lavado del conducto.. . Lima nº 30 (21 mm), eventualmente recapitular con lima nº 25 Lavado del conducto.. . Lima nº 35 (21 mm), eventualmente recapitular con lima nº 30. . Lavado del conducto.. . Lima nº 40 (20 mm), eventualmente recapitular con lima nº 35, a 21 mm.. . Lavado del conducto. -Lima nº 45 (19 mm), eventualmente recapitular con lima nº 35, (21 mm). . Lavado del conducto. -Lima nº 50 (18 mm), eventualmente recapitular con lima nº 35, (21 mm).-Lavado del conducto.. . Secado del conducto con puntas de papel estéril.. . Medicación. . Obturación temporal. Se recomienda el uso de escariador tipo K por su buena capacidad para alisar, ensanchar y eliminar el tejido pulpar vital o necrótico. También se pude utilizar con lima tipo K, estas se consideran más efectivas que los escariadores, por que presenta más superficies cortantes.. 24.

(33) 2.1.6. ANOMALIAS. DE. UN. INCISIVO. LATERAL. SUPERIOR. PERMANENTE. Las anomalías dentales son malformaciones congénitas de los tejidos del diente que se dan por falta o por aumento en el desarrollo de estos , la mayoría de estas anomalías se originas entre la 6ta y 8va semana de vida intrauterina debido a que en este periodo se produce la trasformación de estructuras embrionarias importantes , estas pueden ser de desarrollo cuando ocurren durante el desarrollo del diente o de los dientes y adquiridas cuando ocurren después de la formación normal de los tejidos dentarios.. 2.1.6.1.. Anomalías dentarias de desarrollo.. . Anomalías de forma:. . Surco Longitudinal.. El surco palato–radicular o longitudinal es una anomalía en el desarrollo que suele afectar a incisivos superiores aunquetambién se ha descrito en inferiores.Este defecto, consiste en una invaginación que aparece en la superficie lingual radicular, en la zona mesial o distal, en la unión del cíngulo con losrebordes marginales, extendiéndose en grado variable endirección apical. De forma excepcional, el surco puede aparecer en la cara vestibular.Se presenta en el incisivo lateral superior como una anomalía de desarrollo asociado a una enfermedad periodontal severa localizada, y se ha reportado una prevalencia del 1.9% hasta en un 8.5%.Este surco se origina donde principia la calcificación del esmalte, esto es, dentro del saco dentario están precisamente en la cima o vértice de las cúspides de los dientes posteriores o borde incisal de los anteriores. En los dientes anteriores tres lóbulos forman la porción labial, se nombran mesial, central y distal. El cuarto lóbulo forma el cíngulo o talón del diente. La vaina de Hertwig es el elemento que sirve de molde o guía para la formación de la raíz. Está constituida por la unión de las dos láminas epiteliales que forman el órgano del esmalte, la externa que. 25.

(34) protege a la interna o generadora de los prismas adamantinos. Esta unión se realiza en la porción más profunda del vaso de Florencia, y tiende a cerrar este rodete abierto del saco dentario. Cuando esta formación no es del todo completa se observa un surco,es por ello que se cree que el surco palatoradicular puede representar una invaginación del órgano del esmalte y la vaina epitelial de Hertwig, durante la ontogénesis. Éste se origina en el área del cíngulo y se extiende hacia la unión cementoesmalte; ocasionalmente llegan a pasar esta unión dirigiéndose a la punta de la raíz; puede variar en longitud, extensión y profundidad. Dicho surco puede terminar en la raíz en el tercio coronal, en el tercio medio y másaún en el tercio apical. Este surco que mencionamos precedentemente, es un sitio donde se acumula placa dental , que podría originar en muchos de los casos una patología periodontal marginal, y la destrucción ósea en esta zona depende básicamente de la longitud y de la profundidad del surco en la raíz , es por esto que de acuerdo con el tipo de surco y por consecuente con el daño periodontal que se haya provocadoes que el odontologo determinara el pronóstico que posee dicha pieza dental. Se puede tomar como referencia para determinar o dar una clasificación del surco palatoginvival la utilizada en los compromisos de bi o trifurcaciones, y esto es penetración del surco hasta el tercio externo, esdecir. la profundidad del surco se la puede catalogar como suave,. moderada o profunda y de acuerdo con esto podría o no afectar a la pulpa dental. Una vez que el odontologo ha realizado el diagnostico, en la fase del tratamiento es necesario hacer un tratamiento periodontal, combinado con un tratamiento endodontico de acuerdo con el compromiso pulpar que presente la pieza dental en cuestión. El surco se aplana con fresas durante la cirugía para eliminar el tejido afectado, aunque también como variedad del tratamiento existe la. 26.

(35) posibilidad de obturar el surco con amalgama y así evitar la acumulación del de los factores irritativos. En lo que representaal factor pulpar se lo trata con endodoncia respecto al compromiso del surco con la cavidad pulpar, es decir, a mayor cercanía del surco, mayor posibilidad de un tratamiento endodontico, y en el caso de que no exista algún signo o síntoma pulpar puede no requerir endodoncia. . Dens in Dent.. También conocido como Dens in Dente, odontoma dilatado.Es el resultado de un pliegue de la superficie externa hacia el interior de un diente. Esto puede suceder tanto en la raíz como en la corona durante el desarrollo del diente y puede afectar la cámara pulpar o el conducto radicular, ocasionando la deformidad de la corona o la raíz dental.Las invaginaciones. coronales. se. suelen. originar. de. una. invaginación anómala del órgano del esmalte dentro de la papila dental. En el diente maduro el resultado es un pliegue de tejido duro dentro del diente caracterizado por un recubrimiento del pliegue por esmalte. La forma extrema de esta anomalía es lo que se conoce como odontoma dilatado.Cuando el dens in dente afecta la raíz (diente invaginado radicular) parece ser el resultado de una invaginación de la vaina epitelial de Hertwig. Esto provoca una acentuación del surco radicular longitudinal normal. En contraste con el tipo coronal (cubierta de esmalte), el defecto tipo radicular está cubierto por cemento. El dens in dente coronal puede identificarse clínicamente con una oquedad en el borde incisal o en el cíngulo. Esta oquedad puede ser particularmente ancha y profunda, especialmente en los incisivos laterales. En la mayoría delos casos el dens in dente no es grande y la morfología de la corona es normal.Es más frecuente en incisivos laterales permanentes superiores, seguido de incisivos centrales superiores,. 27.

(36) premolares y caninos, menos frecuentes en molares.La importancia clínica viene del riesgo de enfermedad pulpar. En la mayoría de los casos se descubre radiográficamente. El pliegue del esmalte es másradiopaco que la estructura adyacente.Respecto al tratamiento aunque es importante evaluar cada caso individualmente, desde la colocación de una restauración preventiva hasta en casos no detectados, la pérdida de la pieza o tratamiento endodóntico. . Dilaceración.. La dilaceración consiste en una curvatura o angulación excesiva de la o las raíces respecto a la corona, en dirección distal, que es una característica general de todos los dientes. Solo se hablara de dilaceración en una pieza dental cuando esta sea excesiva. La dilaceración no es una anomalía radicular pura, pues se localiza en la interface corona – raíz, por lo que la mayoría de los autores la sitúan entre las anomalías de forma totales. Otra veces se clasifica como anomalía radicular naturalmente si esta ya no se produce en la interface corona – raíz, sino técnicamente en la raíz. Esta anomalía se debe a un trastorno durante la fase de morfo diferenciación desencadenado por noxas traumáticas o por obstáculos mecánicos que intervienen en el crecimiento de la vaina epitelial de Hertwig, dando lugar a un movimiento de la corona respecto al resto del diente. La desviación de la raíz dentaria, en este caso de un incisivo lateral superior permanente por razones traumáticas o de compresión durante la formación de la misma, podríamos decir hipotéticamente que en muchas ocasiones es por acción del canino incluido y la presión que el mismo ejerce sobre la raíz del lateral en la etapa eruptiva provoca dicha anomalía. La principal complicación es en caso de requerir endodoncia el tratamiento se volvería mucho más complejo así mismo en el caso de que. 28.

(37) la pieza necesite extracción el procedimiento será diferente y más sofisticado. . Concrescencia. La concrescencia es una de las alteraciones más frecuentes que se producen las piezas dentarias, pero se presenta con poca frecuencia en los incisivos laterales superiores permanentes, ya que es un anomalía propia de los molares, pero consiste en la unión de la superficie radicular de dos o más dientes debido a la confluencia de sus superficies cementarías, esto originado por un traumatismos o mal posición generalmente durante en desarrollo radicular. . Conoidísimo. Esta anomalía se caracteriza por ser dientes rudimentarios en los que la corona y la raíz tienen forma de conos, unidos por sus bases. Es muy frecuente observar esta anomalía en los incisivos laterales superiores y generalmente es bilateral, aunque también es frecuente en los dientes supernumerarios. Puede presentarse aislado o también asociarse con otras anomalías como las agenesias, microdoncias y así como formar parte de ciertos síndromes como las displasias ectodérmicas. Muchas veces, la alteración genética que tiende a provocar la agenesia de los laterales superiores se manifiesta con diferente expresividad en los miembros de la misma familia. Así, hay individuos de un mismo grupo familiar que presentan la agenesia del incisivo central, mientras otros lo presentan microdóntico o conoide. A veces en un lado hay agenesia y en el contralateral un lateral conoide. . Fusión. La fusión dental es una anomalía anatómica dentaria que consiste en la unión embriológica o en fases pre eruptivo de dos o más gérmenes dentariosadyacentes por medio de dentina con el resultado de un diente único. En ocasiones pueden incluso compartir la cámara pulpar, aunque. 29.

(38) generalmente los dientes fusionados presentan dos cámaras pulpares. Los dientes afectados erupcionan ya fusionados, efectuándose la fusión a lo largo de dientes situados en el mismo plano, pudiendo ser total, o limitada a la corona o a la raíz. Esta anomalía se da con mayor frecuencia en la dentición temporal que en la dentición permanente. Según autores ocurre con más frecuencia en incisivos inferiores, aunque otros afirman que generalmente afectan a los incisivos superiores, sea como fusión del central y el lateral, sea como unión de un incisivo normal y un lateral supernumerario. En la literatura se establece una clara predilección de localización en las zonas anteriores de los maxilares, involucrando con mayor frecuencia los incisivos y los caninos en la fusión dentaria, y afectándose raramente los premolares y molares. Se han descrito casos de fusiones bilaterales, siendo éstas también más frecuentes en dentición temporal y en el maxilar inferior. La morfología en los dientes fusionados puede ser normal, con las variaciones derivadas del proceso de fusión. En la cara vestibular aparece un surco vertical, más o menos marcado, que indica la línea de fusión de ambos dientes; por palatino pueden presentarse dos cíngulos o uno sólo que se abre en abanico hacia incisal. El tamaño del diente depende de la etapa en la que se produjo la fusión; los dientes fusionados tardíamente en el desarrollo a menudo producen dientes de tamaño doble del normal. La etiología y patogénesis de estas anomalías no están claras, habiéndose involucrado factores traumáticos e inflamatorios que hayan afectado a ambos folículos. La etiología exacta no puede ser determinada por la dificultad para establecer las circunstancias embriológicas, ya que estas alteraciones resultan de acontecimientos anormales en el desarrollo embrionario del diente. Algunos autores apuntan que la asociación de ciertas anomalías dentarias y algunos trastornos mentales sugiere la participación de la cresta neural en el desarrollo dental.. 30.

(39) Hitchin y Morris describieron la ontogenia de incisivos conoides y mostraron que el desorden primario es la persistencia de la lámina interdentaria. También mostraron casos de fusión dentro de miembros de una misma familia, lo que se podría atribuir a un probable patrón hereditario autosómico dominante, con un bajo grado de penetrancia. Existe cierto grado de acuerdo en la literatura acerca de un posible componente hereditario para los dientes dobles en humanos. Los. dientes. fusionados. pueden. ser. el. resultado. de. alguna interacción física que hace que los gérmenes dentarios estén en íntimo contacto, con necrosis del tejido interdental. Entre los factores etiológicos parece relevante la existencia de antecedentes traumáticos que podrían influir en la capacidad de unión de los dos gérmenes dentales durante las etapas pre-eruptivas.. Se han asociado otras posibles anomalías dentarias y no dentarias con este tipo de defectos, entre ellos los dientes supernumerarios, hipodoncia, incisivos laterales superiores permanentes conoides, dens in dente, alteraciones en las uñas y sindactilia.Entre las consecuencias clínicas cabe destacar que, al ocurrir generalmente en la región interincisiva, pueden provocar problemas estéticos de muy difícil solución si la fusión se extiende radicularmente. . Geminación. La geminación consiste en la división de un germen dentario, para dar lugar a dos dientes. En ocasiones es parcial, y el resultado es un diente de aspecto muy semejante al de la fusión, pero con una formula dentaria normal. Otras veces, la división es completa, dando lugar a dos dientes que son un reflejo el uno del otro, a este último caso le denominamos gemelación. En la gemelación, encontramos un diente normal y otro suplementario. . Anomalías de tamaño:. 31.

(40) . Macrodoncia. Si un diente en más grande de lo normal, se llama un macrodont, y la condición se llama Macrodoncia. Puede afectar a uno o varios dientes y presentarse de manera verdadera(gigantismo) o de forma relativa (persona con los maxilares pequeños) y se presenta esta anomalía de tamaño con mayor frecuencia en piezas dentarias permanentes, en incisivos y también en gran número de los casos en terceros molares. Su origen es desconocido, y el diagnostico radiográfico se basa en la identificación de los dientes grandes.La forma de los dientes en macrodoncia suele ser normal, pero en otros casos su morfología puede variar, hasta en algunos casos podría estar distorsionada.El diagnóstico diferencial de la macrodoncia se lo hace con la geminación y la fusión, como ya precedentemente lo mencionamos, en el caso de la fusión siempre está fallando un diente, mientras que en la geminación siempre hay un aumento en el número de dientes.La macrodoncia no requiere de un tratamiento específico, aunque en ocasiones se hace necesario ortodoncia si se presenta con mal oclusión. . Microdoncia. Si un diente es más pequeño de lo normal se llama un microdont, y la condición se llama microdoncia , puede afectar a uno o a varios dientes y presentarse de forma verdadera o relativa, al igual que la macrodoncia se presenta este tipo de anomalía de forma con mayor frecuencia en dientes permanentes, en incisivos y en terceros molares. Los dientes microdóntico son pequeños y pueden tener su forma alterada, y en el caso que nos corresponde, los incisivos laterales superiores microdóntico , son más pequeños de lo normal y en ocasiones con forma de punta de flecha , es decir en forma conoide.El diagnostico radiográfico se basa en la identificación de los dientes pequeños, el número y su distribución, pueden sugerir la existencia de algún síndrome.Por lo general, los dientes supernumerarios son microdónticos, en este caso por la ubicación se los denominara mesio dent, y presenta la forma conoide antes ya descrita.. 32.

(41) . Anomalías de estructura:. . Amelogénesis imperfecta.. La amelogénesis. imperfecta se. presenta. con. formación. anormal. del esmalte o capa externa de los dientes. El esmalte está compuesto principalmente por mineral, que es formado y regulado por las proteínas en él. La amelogénesis imperfecta es debida al mal funcionamiento de las proteínas. en. el. esmalte:ameloblastina, enamelina, tuftelina y amelogenina. Las personas afectadas con amelogénesis imperfecta tienen dientes con color anormal: amarillo, marrón o gris. Los dientes tienen un mayor riesgo de sufrircavidades dentales y son hipersensitivos a los cambios de temperatura. Este desorden puede afectar cualquier número de dientes. Este defecto hereditario del esmalte tiene una prevalencia de 1 cada 13000 habitantes en zona poblada por latinos, como un antecedente, aunque no en todos los casos se da, ya que puede que exista un retraso en la erupción dentaria. Suelen presentar una baja frecuencia de caries, ya que no existen los puntos de contacto. y. las fosas y fisuras son poco profundas, sin. embargo en ellos se dan una mayor incidencia de enfermedad periodontal porque puede quedar esmalte a nivel gingival. Radiográficamente presentan una Imagen radiográfica normal de la cámara pulpar.Los tipos de amelogénesis imperfecta son: . Amelogénesis imperfecta tipo hipoplásicos.. Es la forma más rara, tenemos zonas ausentes de esmalte, ahora bien, donde hay esmalte este tiene una estructura normal. Aparecen fosillas o disminución generalizada del esmalte lo que hace que los dientesestén separados.. 33.

(42) Al tener zonas con esmalte delgado o inexistente los pacientes tienen gran sensibilidad bucal en esas áreas. . Amelogénesis imperfecta tipo hipocalcificado.. Es la forma más frecuente. Se trata de una displasia de tipo cualitativo, hay esmalte en cantidad normal, pero este esmalte es frágil por lo que se desprende fácilmente. Suele haber una mayor afectación en regiones incisales. Podemos encontrar mordida abierta hasta en el 60% de los casos debido a un aumento en la formación de cálculo dentario y padecen frecuentemente enfermedad periodontal. Se suele encontrar el antecedente de retraso en la erupción dentaria. En la radiografía encontramos un aspecto apolillado y radio-lucidez en el esmalteincluso antes de erupcionar. Histología:Prismas de esmalte dispuestos irregularmente.Ensanchamiento de los espacios interprismáticos. Como el esmalte se desprende fácilmente estos pacientes presentan sensibilidad ymayor abrasión. . Amelogénesis imperfecta tipo inmaduro.. En estos casos el esmalte tiene un espesor normal pero hay una disminución enelcontendido mineral.El defecto afecta tanto a la dentición temporal comoa la. permanente.En la radiografía encontramos una. radiodensidad similar a la dentina. . Dentinogénesis imperfecta.. Alteración de la dentina que puede observarse sola o con ontogénesis imperfecta.Debido al color azul cafesoso de los dientes también se conoce como Dentina Hereditaria Opalescente (DHO) o Dientes de Capdepont.Afecta en mayor grado a la dentición temporal y a incisivos y primeros molares definitivos y segundos y terceros molares son los menos afectados.. 34.

(43) El esmalte se pierde fácilmente por una falta en la unión con la dentina defectuosa, generando marcada atrición dentaria, las coronas poseen un aspecto bulboso, hay una marcada constricción cervical, las raíces son cortas y romas, y cámaras pulpares pequeñas y opacas, en donde por lo general están obliteradas por depósito de dentina, no hay un aumento a la susceptibilidad de caries. Microscópicamente la dentina posee menor cantidad de túbulos dentinarios. pero. más. grandes. e. irregulares. y. hay. menos. mineralización.Dentro del tratamiento podríamos mencionar que esta la aplicación de coronas completas.No deben usarse prótesis ya que las raíces tienden a fracturarse con el esfuerzo.En la infancia se recomienda cubrir con coronas metálicas o de composite los molares, pero se prefiere recubrir con composite los incisivos. Apartir de la adolescencia el ideal es no desgastar el diente para restaurarlo. Por ejemplo usar coronas pre-hechas para premolares. (3M)En la adultez la idea es seguir usando materiales dentales adhesivos para dientes anteriores, los cuales también pueden servir para sujetar onlays de oro en molares. . Displasia dentinaria. La displasia de dentina es un trastorno hereditario de la formación de la dentina, marcado por un aspecto normal de la dentina coronaria asociado a obliteración de la pulpa, a la formación fallida de la raíz, y a una tendencia a lesiones alveolares periféricas del hueso sin causa obvia. Afecta aproximadamente a 1 de cada 100.000 personas. Se han descrito dos variedades de displasia de dentina, tipo I y tipo II. Ambas se heredan de manera autosómica dominante. El tipo I de displasia radicular afecta a la dentición primaria y a la permanente. Se presenta con coronas normales de translucencia normal o levemente ambarina, espacios anormales entre los dientes, malposición y movilidad severa de los dientes. Los dientes se pueden perder prematuramente por. 35.

(44) exfoliación espontánea relacionada con la carencia de formación de la raíz. A nivel radiográfico, los dientes se caracterizan por la obliteración de la pulpa y la presencia de raíces cortas y romas. La radiolucencia periapical en la radiografía puede estar presente en las cúspides de los dientes afectados. Algunos pacientes con displasia de dentina tipo I muestran el hueso esclerótico denso, y anomalías esqueléticas en las muñecas y huesos de la mano. Se ha descrito que la asociación de estos defectos llamados `huesos escleróticos de la displasia de dentina se ha transmitido como un rasgo autosómico dominante durante cuatro generaciones. La displasia de dentina tipo II se muestra virtualmente idéntica a la dentinogénesis imperfecta. tipo. II. en la. dentición. primaria,. con. decoloración de los dientes de amarillo-marrón a azul-gris, y obliteración de la pulpa. Sin embargo, en la displasia de dentina tipo II la dentición permanente es normal en su morfología, y el color de la corona solamente se decolora mínimamente, pero muestra morfología de la pulpa anormal (las cámaras de la pulpa del tubo en forma de cardo y piedras en la pulpa) en las radiografías. Se desconoce el defecto molecular de la displasia de dentina tipo I. . Dientes de Hutchinson. La forma de los incisivos centrales superiores se ve alterada en los niños con sífilis congénita; estos tienen forma de destornillador, con dos puntas en las porciones mesial y distal del borde incisal, presentando una escotadura en el centro. Además de los incisivos superiores pueden estar afectados los dientes centrales y laterales inferiores. La alteración en la forma de los dientes es debido a los cambios que sufre el germen dentario en la etapa de morfodiferenciacion. Se cree que el Treponema Paladium penetra en el feto de una madre portadora del mismo entre las semanas 16 y 18 de vida intrauterina que es el tiempo en que termina la morfodiferenciacion de los dientes temporales.. 36.

(45) Los. dientes. de. Hutchinson. como. los. molares. moriformes. son. patognomónicos de la sífilis congénita, pero se han encontrado pacientes con dientes de Hutchinson sin antecedentes de sífilis congénita, por lo que odontólogo no debe apresurarse a dar un diagnóstico de sífilis en especial si no existen otras manifestaciones de la Triada de Hutchinson, que son: -Dientes de Hutchinson y Molares Moriformes. -Queratitis Intersticial (inflamación y cicatrización de la córnea) -Sordera El tratamiento se lo realiza con coronas o resinas de acuerdo al caso. Debe remitirse al pediatra para determinar si existe o no la enfermedad activa. . Dientes de Turner.. Los dientes de Turner, son una forma común de hipoplasia focal o localizada del esmalte, por cuanto surgen a consecuencia de una infección o traumatismo durante el desarrollo dentario. Lo más frecuente es cuando un diente temporal desarrolla un absceso apical, que lesiona al diente sucesor permanente. Según la gravedad de la lesión la corona afectada puede tener hipoplasia del esmalte relativamente lisa con zonas foveales o estar visiblemente deformada e irregular y presenta coloración amarillenta o marrón. . Anomalías adquiridas:. . Hipercementosis.. Se denomina hipercementosis a un cambio en los dientes caracterizado, por el desarrollo excesivo de cemento secundario sobre la superficie radicular, y por lo general los dos tercios apicales son los más afectados .Normalmente el cemento se forma durante toda la vida, bajo ciertas circunstancias su formación excede los límites fisiológicos y da como. 37.

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