“ENDODONCIA EN UNA VERSUS MÚLTIPLES CITAS”
INVESTIGACIÓN BIBLIOGRÁFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TÍTULO DE CIRUJANO DENTISTA
PIERO RODRIGO DELGADO CHÁVEZ
ASESOR: DR. ANTONIO DENEGRI
LIMA-PERU
JURADO EXAMINADOR
PRESIDENTE : Dr. César Ávalos
SECRETARIA : Dra. Allison Chávez
ASESOR : Dr. Antonio Denegri Hacking
FECHA DE SUSTENTACIÓN : 08 DE MARZO DEL 2008
A Dios. A mis padres. A mi abuela Lucha, por enseñarme el valor de la vida. A mi familia y a mis mejores amigos.
AGRADECIMIENTO
Muchos estudios fueron realizados para comparar las tasas de éxito y de dolor post-operatorio entre el tratamiento en una o en múltiples citas, dando como resultado opiniones divididas entre los investigadores y clínicos.
Siendo el objetivo principal del tratamiento endodóntico, eliminar las bacterias y productos metabólicos que causan la patología pulpar, es necesario realizar un debridamiento químico-mecánico, además de la colocación de un medicamento intracanal que reduce significativamente la población bacteriana dentro del conducto por una o más semanas, por lo que el tratamiento en múltiples visitas, debería ser más exitoso que el realizado en una cita y sin medicación intracanal. No obstante, el tratamiento de conductos en una sola sesión, actualmente es practicado por una gran cantidad de clínicos debido a las ventajas que presenta, como baja incidencia de re-agudizaciones y buena aceptación del paciente.
De esta investigación se concluye que no existen diferencias significativas respecto a la tasa de éxito, ni a la incidencia de dolor post-operatorio, entre realizar el tratamiento endodóntico en una o en múltiples citas; sin embargo se recomienda realizar el tratamiento de dientes con necrosis pulpar, con lesión periapical y sintomatología en múltiples citas.
EDTA Ácido etilendiaminotetraacético
EDTAC Acido Etilendiaminotetraacético-CETAVLON MTA Agregado Trióxido Mineral
NaOCl Hipoclorito de Sodio CHX Clorhexidina
pH Potencial de Hidrógeno CaOH Hidróxido de Calcio
IRM Material Restaurador Intermedio
Página Tabla 1. Endodoncia de una sola visita: estudios comparativos sobre 39
incidencias de dolor post-operatorio y flare-ups.
Tabla 2. Endodoncia en una visita: estudios comparativos de los 39 fracasos y los éxitos.
Página
I. INTRODUCCIÓN 1
II. ENDODONCIA EN UNA VERSUS MÚLTIPLES CITAS 3 II.1 CONSIDERACIONES BIOLÓGICAS Y MICROBIOLÓGICAS
EN EL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO 3
II.2 SELECCIÓN DE CASOS PARA EL TRATAMIENTO 6 II.3 IMPORTANCIA DE LA PREPARACIÓN Y CONFORMACIÓN
DE LOS CONDUCTOS RADICULARES 8
II.4 IMPORTANCIA DE LA MEDICACIÓN INTRACANAL EN EL
TRATAMIENTO ENDODÓNTICO 13
II.5 CONSIDERACIONES SOBRE LA OBTURACIÓN DE CONDUCTOS EN RELACIÓN CON EL NÚMERO
DE SESIONES 15
II.6 CONSIDERACIONES SOBRE LA OBTURACIÓN CORONARIA
PROVISIONAL 16
II.7 INCIDENCIAS ENDODONTICAS: REAGUDIZACIONES (FLARE-UPS ) Y SU RELACIÓN CON EL NÚMERO DE
SESIONES 18
II.8 ENDODONCIA EN UNA CITA 23
II.8.1 CONSIDERACIONES PARA LA ENDODONCIA EN
UNA CITA 30
II.8.2 VENTAJAS DE LA ENDODONCIA EN UNA CITA 30 II.8.3 DESVENTAJAS DE LA ENDODONCIA EN UNA CITA 31
II.9 ENDODONCIA EN MULTIPLES CITAS 32
II.9.1 CONSIDERACIONES PARA LA ENDODONCIA EN
MÚLTIPLES CITAS 38
II.9.2 VENTAJAS DE LA ENDODONCIA EN MÚLTIPLES
CITAS 38
II.9.3 DESVENTAJAS DE LA ENDODONCIA EN
MÚLTIPLES CITAS 38
III. CONCLUSIONES 40
I. INTRODUCCION
En la actualidad, las investigaciones y avances tecnológicos en endodoncia, buscan optimizar cada vez más los tratamientos para obtener mejores resultados y beneficiar tanto a los pacientes como a los clínicos.
La batalla entre el tratamiento en una sesión versus múltiples sesiones se ha convertido en un tema muy controversial, por lo que es necesario tener un claro y objetivo entendimiento de los conceptos que son utilizados en los muchos estudios que se han realizado hasta nuestros días, ya que estamos frente a una práctica endodóntica, basada en la evidencia científica.
A fines de los años 50, se elaboraron informes comparativos entre estos dos tipos de tratamiento endodóntico, dando lugar a opiniones basadas en observaciones clínicas limitadas y estudios inadecuados, sin embargo en las décadas siguientes, el interés sobre este tema creció ampliamente, por lo que se realizaron una mayor cantidad de estudios tratando de evidenciar esencialmente, qué tipo de tratamiento es menos doloroso y cuál es más exitoso, dando como resultado una gran controversia entre aquellos que están a favor del tratamiento endodóntico en una cita y aquellos que respaldan el tratamiento en múltiples citas.
Como sabemos, las patologías endodónticas son causadas por las bacterias y sus productos metabólicos dentro de los conductos radiculares, por lo que lógicamente el tratamiento ideal debería ser la eliminación de la causa, es decir la erradicación
bacteriana.
Para lograr este objetivo se necesita realizar un debridamiento mecánico, combinado con irrigación antibacteriana, además de la colocación de un medicamento intracanal que se ha comprobado reduce significativamente la población bacteriana dentro del conducto por una o más semanas. En éstos términos, el tratamiento en múltiples visitas, debería ser más exitoso que el realizado en una cita y sin medicación intracanal.
Sin embargo, el tratamiento de conductos en una sola sesión, se ha convertido actualmente en una práctica común por las ventajas que presenta, como baja incidencia de re-agudizaciones y buena aceptación del paciente. Por otro lado no se podría obtener una máxima erradicación bacteriana sin la colocación de un medicamento intraconducto entre sesiones, así, el potencial de reparación de los
tejidos periapicales se vería afectado; lo que conlleva a diversas opiniones por los riesgos y beneficios relativos entre estas dos tendencias.
Para poder comparar estos dos tipos de tratamiento, es necesario considerar los aspectos biológicos y microbiológicos de la patología pulpar, así como los factores relacionados al paciente, al operador y al tratamiento en sí.
Este trabajo de investigación, tiene como objetivo evidenciar las consideraciones e implicancias de cada tendencia de tratamiento, para que el clínico pueda decidir en culminar un tratamiento endodóntico con éxito en una o múltiples sesiones.
II. ENDODONCIA EN UNA VERSUS MÚLTIPLES CITAS
II.1 CONSIDERACIONES BIOLÓGICAS Y MICROBIOLÓGICAS EN EL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO
La degeneración de la pulpa se puede deber a causas naturales o iatrogénicas.
Naturales: Se consideran la caries, la patología periodontal y la combinación de
ambas, reabsorciones dentarias, los traumatismos y los tumores.
Iatrogénicas: Son abundantes, tales como: insuficiente refrigeración por agua en la
preparación de cavidades o prótesis fija, sustancias tóxicas como ciertos medicamentos o adhesivos para dentina, restauraciones provisionales o definitivas que puedan irritar el tejido pulpar, movimientos ortodónticos, intervenciones de cirugía ortognática en las que la incisión pueda comprometer la vitalidad pulpar de los dientes de esa zona.
Muchas de estas causas, producen un efecto nocivo acumulado que finalmente va a desencadenar la lesión pulpar lo cual hace necesario el tratamiento de conducto radicular.
La patología pulpar es una reacción a la profundidad de la lesión de caries, abrasión del diente, el traumatismo mecánico y la patología periodontal, por separado o en combinación con irritaciones iatrogénicas.
Las alteraciones de la pulpa desencadenadas por caries pueden ser detectadas en su estadío inicial, desde el momento en el que aparecen bacterias en el extremo periférico de los túbulos dentinarios, mientras que en la pulpa adyacente se encuentran pequeñas acumulaciones de células inflamatorias como leucocitos neutrófilos, linfocitos, células plasmáticas y macrófagos, pudiéndose realizar un tratamiento conservador en la lesión. En este caso la inflamación de la pulpa es reversible.(1)
La periodontitis apical es un proceso inflamatorio en los tejidos periradiculares causado por microorganismos en un conducto radicular necrótico, las bacterias invaden más allá del sistema de conductos y lo colonizan completamente. (2)
El tejido pulpar vital se puede defender de los microorganismos y así es principalmente no infectada hasta que gradualmente se hace necrótica, a diferencia del espacio pulpar de los dientes no vitales con signos radiográficos de lesión periapical siempre alberga microorganismos cultivables. En consecuencia, el tratamiento de los casos vitales debería enfocarse en la asepsia, previniendo la infección del medio estéril de la porción apical del canal radicular. Y la antisepsia, cuyo intento es remover todos los microorganismos, es el punto clave en los casos no vitales. (3)
La vitalidad no siempre puede ser predicha con las pruebas de sensibilidad y los métodos radiográficos antes del tratamiento. Una vez que el espacio pulpar es alcanzado por el acceso cameral, el clínico puede finalmente discernir si es tejido pulpar vital o no vital, y según esto tomar las decisiones del tratamiento más adecuado para cada caso. (3)
La capa externa del tejido dentario sano protege a la pulpa de los agentes irritantes, pero cuando esta es afectada por caries, o alguna fractura con compromiso pulpar, la pulpa queda expuesta a la irritación causada por infiltración bacteriana. (1)
Los túbulos dentinarios tienen un diámetro que resulta suficiente para que la mayoría de los microorganismos puedan pasar y colonizar el conducto radicular, produciendo lesiones inflamatorias en la pulpa. Al multiplicarse las bacterias, morir y descomponerse, producen diversas sustancias capaces de producir y mantener una reacción inflamatoria. (1)
Las bacterias bucales son capaces de llegar a la pulpa a través de los túbulos dentinarios. En dientes con restauraciones, las bacterias se alojan en las fisuras y hendiduras entre la restauración o corona y las paredes dentinarias. (1)
El objetivo de la endodoncia es la prevención o eliminación de las infecciones de espacio pulpar y secuelas inflamatorias asociadas. (4) La pulpectomía es la remoción de la pulpa con inflamación irreversible que puede llevar a un colapso del tejido y luego a una infección del conducto radicular. Por eso el tratamiento debe mantener las condiciones estériles para optimizar el potencial de curación y así prevenir el desarrollo de una infección. (4)
En una pulpa vital infectada debido a exposición por caries, la infección es encontrada normalmente en la superficie de la herida, provocando una respuesta inflamatoria, lo que quiere decir que en la porción apical los organismos bacterianos no están presentes. (4)
En la periodontitis apical primaria, el medio ecológico favorece estrictamente a las bacterias anaerobias, las cuales constituyen la mayoría en estas infecciones. La infección puede ser puramente anaeróbica, pero estas bacterias, a veces están acompañadas por bacterias microaerófilas Lactobacillus spp. y estreptococci.; y facultativas como Actinomyces spp.
En dientes tratados endodónticamente con periodontitis apical, el medio es diferente, y en muchos casos no es adecuado para la dominancia de las bacterias anaerobias. La especies aisladas más frecuentes son en conductos previamente obturados con
periodontitis periapical son los Enterococcus faecalis, pero muchas otras bacterias facultativas e incluso anaeróbicas también son encontradas. Mientras que en la periodontitis apical primaria no se han detectado monoinfecciones, el E. faecalis se encuentra comúnmente como única especie en dientes tratados endodónticamente, así como también se pueden encontrar bacterias gram-negativas y levadura.(2)
E. faecalis, una bacteria gram-postitiva facultativa, ha sido considerada una de las
especies más resistentes en la cavidad oral y una de las posibles causas de la enfermedad post-tratamiento. Muchos estudios han reportado su baja susceptibilidad a las soluciones irritantes, a los medicamentos intracanal. Por lo tanto ellos pueden persistir luego de la instrumentación, medicación e incluso a la obturación, aumentando el riesgo de enfermedad post-tratamiento.(5)
En necrosis pulpar, una lesión inflamatoria apical, puede o no estar asociada con manifestaciones de infección aguda. (4) El nicho ecológico de los dientes con necrosis pulpar, aun no ha sido muy estudiado. La localización de los microorganismos residentes se ve principalmente afectada por el potencial redox y la disponibilidad de los nutrientes en varias partes del canal radicular.
En las infecciones endodónticas primarias, la mayoría de las bacterias se encuentran el mismo conducto y muy pocas en los túbulos dentinarios o en canales laterales y en otras irregularidades del canal. (2)
Un sistema de conductos necrótico e infectado, actúa como un hábitat propicio para la proliferación de los organismos causantes dispuestos generalmente en biofilms sésiles, agregados y co-agregados, embebidos en una matriz extracelular, los cuales llegan hasta áreas inaccesibles del sistema de conductos. (6)
Las bacterias que se encuentran en los conductos radiculares infectados son muy limitados en comparación a los existentes en la cavidad bucal, es similar a la encontrada en las bolsas periodontales, pero no tan compleja como esta.(6)
Los dientes con lesiones periapicales de gran tamaño están infectados por un mayor número de especies bacterianas y una mayor densidad de bacterias en el interior del conducto que los dientes con alteraciones periapicales de menor tamaño.(6)
Se ha reportado que las bacterias generalmente penetran en las capas más profundas de la dentina y los anaerobios estrictos mas comunes fueron Eubacterium,
Propionibacterium, Actinomyces, Lactobacillus, Peptostreptococcus y Veillonella.(4)
Las bacterias de los conductos radiculares infectados que presentan lesiones periapicales crónicas asintomáticas se encuentran aisladas del granuloma por una
densa acumulación de leucocitos neutrófilos o de células epiteliales del foramen apical. En las lesiones agudas el tejido periapical se encuentra plagado de masas bacterianas, se han identificado en muestras de tejido periapical Actinomyces israelí,
Actinomyces naeslundii y Arachnia propionica. (1)
En el momento que el absceso perfora el hueso produce una hinchazón fluctuante cuyo contenido es estudiado y resultando una flora polimicrobiana, el 90-100% de los abscesos estaba ocupado por bacterias anaerobias. Los bacilos anaerobios gramnegativos y los peptostreptococos eran los microorganismos predominantes, siendo Fusobacterium nucleatum, Peptostreptococcus micros, y el grupo
Prevotella/porphyromonas las especies más frecuentes. (1)
II.2 SELECCIÓN DE CASOS PARA EL TRATAMIENTO
Luego de haber realizado una anamnesis adecuada, un minucioso examen clínico, y se ha llegado al correcto diagnóstico del problema endodóntico, el clínico debe evaluar el caso para decidir si está indicado el tratamiento, qué tratamiento es adecuado para el paciente, en cuantas sesiones se debería realizar el tratamiento y evaluar también la posibilidad de transferir a un especialista. (7)
Es importante también tener en cuenta que para el desarrollo del tratamiento adecuado, el profesional requiere tener organización, esto incluye, disponer los equipos adecuados, del instrumental y del material imprescindibles para la ejecución operatoria del caso que se va a tratar, así como un ambiente agradable, música sublime, tiempo necesario para el desarrollo del tratamiento previsto, conocimiento técnico-científico, entrenamiento psicomotor para la ejecución de determinadas técnicas y maniobras operatorias. (8)
Se deben evaluar los siguientes aspectos. Evaluación del paciente
Realizar una evaluación tanto física como psicológica del paciente, ya que el caso más simple en endodoncia puede tornarse muy dificultoso debido a problemas físicos o mentales que el paciente pueda tener.
La mayoría de las enfermedades médicas no contraindican el tratamiento endodóntico, aun así la situación médica debe ser evaluada para tratar el caso de forma apropiada con los cuidados necesarios que impliquen.
Indagar si el paciente sufre alguna enfermedad cardiovascular, en caso de ser así, realizar la interconsulta con su cardiólogo. En estos pacientes se deben tratar con un protocolo de reducción de estrés que incluye citas cortas, psicosedación y control de la ansiedad.
En los pacientes con enfermedades hematológicas, es necesario pedir un hemograma o algún otro examen sanguíneo. Tener en cuenta que en estos pacientes es preferible realizar una endodoncia a una extracción dental.
Una infección aguda endodóntica podría comprometer incluso el estado de un paciente diabético bien controlado. Es recomendable seguir un protocolo de profilaxis antibiótica en estos pacientes, y programar las citas para no interferir con su tratamiento de insulina o con el horario de sus alimentos.
Evaluar también si el paciente presenta alguna alergia, si esta siguiendo un tratamiento con esteroides, si sufre de alguna enfermedad infecciosa, si tiene cáncer, VIH, o si tiene alguna discapacidad física, si le han realizado un transplante de órganos, si esta recibiendo diálisis. Se deben tener muy en cuenta el estado general del paciente, ya que según esto, el clínico decidirá de qué forma manejar a los pacientes y que cuidados tener respecto a la medicación y al tratamiento.
La evaluación psicológica es muy importante, la motivación, la personalidad del paciente, el miedo al dolor o a las agujas, estos aspectos deben ser manejados adecuadamente, ya que pueden influir negativamente durante el desarrollo del tratamiento. Se recomienda superar estos problemas siendo considerado, precavido y honesto ante el paciente.(7)
Evaluación del diente:
Se deben tener en cuenta los factores locales que puedan mantener el pronóstico dudoso y/o constituir un impedimento para la correcta ejecución de la técnica endodóntica. (8)
Se deben evaluar las características morfológicas que podrían complicar el tratamiento como: la longitud inusual del conducto, conformaciones inusuales de los canales como
dens in dente, taurodontismo o raíces con terminaciones en forma de bulbo; la
curvatura del conducto, el número de canales, si presenta reabsorciones externas o internas, o calcificaciones dentro del conducto.
Es importante evaluar la condición pulpar del diente, su localización, accesibilidad, proximidad a otras estructuras, su restaurabilidad, el estado periodontal y el soporte.
Para todos estos factores locales, es imprescindible el examen radiográfico, una buena técnica radiográfica, que incluye un adecuado proceso de revelado, y es recomendable tomar la radiografía de al menos dos ángulos horizontales diferentes.
Evaluación del clínico:
La autoevaluación del clínico debe incluir si es que tiene la experiencia suficiente para manejar el caso, de lo contrario, se realizará la transferencia al especialista.
A su vez también debe preguntarse si posee la habilidad suficiente para tratar un caso complicado.
Asegurarse de tener el equipamiento adecuado, para el caso que se va a tratar. Es mejor referir a un paciente al especialista antes de que pueda ocurrir un problema, evitando de esta forma un estrés innecesario.(7)
II.3 IMPORTANCIA DE LA PREPARACIÓN Y CONFORMACIÓN DE LOS CONDUCTOS RADICULARES
En la gran mayoría de dientes que requieran tratamiento endodóntico, el objetivo es la prevención o el tratamiento de la periodontitis apical, es decir, la prevención o eliminación de la infección microbiana en el sistema de conductos radiculares. (2) Es importante mantener la asepsia del campo operatorio mediante el asilamiento con clamps y dique de goma así como para separar la corona de los dientes del resto de las piezas dentarias y de los tejidos blandos.
La ejecución correcta del acceso cameral es de mucha importancia ya que valiéndose de esta preparación se realizarán los siguientes procedimientos de instrumentación y obturación de conductos. (9)
La instrumentación mecánica es el método principal para la reducción bacteriana en el conducto radicular infectado. (2)
La limpieza es la remoción de todos los contenidos del sistema de conductos radiculares antes de la conformación y durante la misma: el material infectado, el material antigénico, los sustratos orgánicos, la microflora, los productos bacterianos, los restos de comida, los tejidos remanentes, los dentículos, los cálculos pulpares, el colágeno, las sustancias químicas inflamatorias, los materiales de relleno del canal contaminado y los detritos dentinarios que se producen durante los procedimientos de conformación del canal. La limpieza correcta facilita la extracción mecánica de los contenidos del canal por medio de los instrumentos, la irrigación de los sistemas para
eliminar los restos de materiales y la disolución de los contenidos de las zonas inaccesibles gracias a las sustancias químicas.
La correcta conformación facilita la limpieza tridimensional al ofrecer un acceso directo y fácil a las limas, escariadores, instrumentos rotatorios y los irrigantes; además, permite que los condensadores, los separadores ajusten libremente y presionen la gutapercha para obtener una adecuada obturación.(7)
Además de la técnica convencional de instrumentación, existen otras técnicas como la
step-back que es recomendada para conductos curvos con la intención de mantener la
integridad de la anatomía del conducto radicular evitando deformar el tercio apical y el forámen, la crown down, indicada para dientes con necrosis pulpar ya que minimiza e incluso evita la extrusión de restos sépticos y/o tóxicos del conducto radicular a la región periapical, reduciendo la incomodidad de una agudización para los pacientes, también la step-down, la canal master, entre otras técnicas híbridas.(9) La preparación mecánica es insuficiente para lograr eliminar el tejido pulpar y la dentina infectada. (1) Por esto, los irrigantes desempeñan un papel muy importante en la limpieza del conducto durante el proceso de ensanchado y conformación del conducto, ya que tienen como objetivo eliminar el tejido pulpar vital o necrótico y neutralizar o eliminar bacterias y los productos secundarios metabólicos asociados, en aquellas zonas de difícil acceso debido a la complejidad e irregularidad anatómica de los dientes, para la preparación biomecánica. (10)
Un irrigante ideal debería tener las siguientes cualidades: - Escasa toxicidad.
- Capacidad de desprender el tejido pulpar, vital o necrótico.
- Capacidad de eliminar las virutas de dentina y el barro dentinario en las paredes dentinarias.
- Ejercer efecto blanqueador.
No obstante, no existe un irrigante ideal ya que al aumentar el efecto limpiador y antimicrobiano, es decir, al aumentar la concentración, también aumenta la citotoxicidad. (1)
Los irrigantes más usados son : Solución Salina Isotónica
Minimiza la irritación e inflamación de los tejidos y se ha demostrado su capacidad de remoción de detritus de los canales con tanta eficacia como el hipoclorito de sodio;
siendo su desventaja, la falta de capacidad de destrucción química de los microorganismos y de disolución de tejidos mecánicamente inaccesibles.(7)
Hipoclorito de sodio
Es el irrigante más difundido en la práctica odontológica, por su capacidad de desprender el tejido orgánico y además posee un buen efecto antibacteriano. La eficacia de este irrigante depende de los siguientes factores:
Concentración:
El efecto antimicrobiano se ve poco influido por la concentración (0,5 – 5,25%). A medida que aumenta la concentración aumenta el efecto de desagregación tisular, pero también la acción citotóxica, y un poco el efecto antibacteriano, siendo lo ideal, un máximo efecto antibacteriano y un mínimo efecto tóxico. Spangberg (1973) propuso una solución de NaOCL al 1%. La concentración de hipoclorito al 5,25% fue propuesta por Harrison (1984), ya que desprende una cantidad significativamente mayor de tejido necrótico, pero tiene una citotoxicidad elevada. La concentración al 0,5% destruye prácticamente todos los microorganismos de la pulpa necrótica, excepto los Staphilococos aureus, por eso la concentración mas utilizada es la de 1%. (1)
Luz del conducto:
El hipoclorito solo puede llegar a la porción a pical cuando este es preparado hasta el número 35 como mínimo. Para una mejor irrigación, se recomienda hacer una preparación cónica del conducto y lavar utilizando una aguja delgada (calibre 30) y flexible que llegue a la proximidad apical. (1)
Tensión superficial
Se puede reducir la tensión superficial alternando lavados con alcohol al 30%, lo que facilita su penetración en conductos de pequeño diámetro. (1)
Factor tiempo
A todas las concentraciones, el 75% del tejido necrótico se desprende al cabo de 2 minutos. Con 5 minutos de irrigación se conseguía desprender el 90% del tejido pulpar necrótico. Gordon (1981), observó que a concentraciones de 3% y 5%, se desprendía 75% del tejido pulpar vital, pero al 1% solo se lograba desprender 36%. (1)
Temperatura
Al aumentar la temperatura a 60 ºC se mejora el efecto del lavado tisular en concentración de 2,6 y 5,25%. (1)
Evanov et al, en el 2004, realizó un estudio para investigar la capacidad de dos irrigantes endodónticos, para eliminar Enterococcus faecalis de los túbulos dentinarios y si su acción antimicrobiana se ve aumentada por el calor. Fueron utilizados dientes de bovino, los cuales luego de ser preparados, fueron infectados con E. faecalis. Las muestras fueron llenadas con solución salina, 10% de hidróxido de calcio, o 0,12% de gluconato de clorhexidina (CHX) a 24ºC o 46ºC e incubadas a 37ºC o 46ºC. En los resultados se observó que no hubo diferencias significativas en el crecimiento bacteriano entre los dos grupos de solución salina o entre los dos grupos de medicamentos a cierta temperatura asignada. CHX ni hidróxido de calcio, a ninguna temperatura produjeron menor crecimiento bacteriano significativo que ningún grupo de solución salina y CHX o hidróxido de calcio a 46ºC produjeron significativamente menor crecimiento que ningún grupo a 37ºC. Evanov concluye que el calor aumenta la acción antibacteriana de ambos irrigantes experimentales contra E.faecalis.(11)
Peróxido de Hidrógeno
Se utiliza junto con el hipoclorito de sodio, ya que al irrigar un conducto lleno de hipoclorito sódico, se produce una reacción efervescente que va a llevar las burbujas junto con el detritus, hasta la entrada del conducto. Ambos productos químicos producen disolución de algunos tejidos y destrucción bacteriana. El último irrigante siempre debe ser el hipoclorito de sodio.(7)
Clorhexidina
La clorhexidina es capaz de permeabilizar la pared celular o la membrana externa y atacar el citoplasma bacteriano o la membrana interna o la membrana de las levaduras. Altas concentraciones de clorhexidina causan coagulación de constituyentes intercelulares. El gluconato de clorhexidina ha sido usado por mucho tiempo en odontología por sus propiedades antimicrobianas, su sustantividad, y su relativa baja toxicidad. A pesar de las ventajas de la clorhexidina, su actividad es dependiente del pH y es reducida ampliamente en presencia de materia orgánica. Tiene un amplio espectro antimicrobiano y es efectivo contra bacterias gram-positivas y gram-negativa, así como también contra las levaduras, mientras que mycobacterias y esporas bacterianas son resistentes a la clorhexidina. Estudios demuestran que la solución de clorhexidina tiene una efectividad más rápida en eliminar E. faecalis que clorhexidina en gel. Por otro lado, estudios realizados también demuestran que la combinación de clorhexidina con peróxido de hidrógeno al 3% tiene una mayor actividad antibacteriana que la clorhexidina sola y el hipoclorito de sodio. El gluconato de
clorhexidina en concentraciones entre 0.2% y 2% ofrecen una buena alternativa para la irrigación con una potente actividad antimicrobiana. (2)
EDTA y acido cítrico
EDTA tiene muy poco o casi ninguna actividad antibacterial. En exposición directa por largo tiempo, remueve las proteínas de la superficie bacterial. Es un agente quelante efectivo muy usado en la preparación endodóntica mejorando el efecto antibacterial de los agentes desinfectantes ya que pueden penetrar en las capas más profundas de la dentina. También se ha demostrado que en combinación con hipoclorito de sodio, posee una mayor capacidad de remoción de debris. Además del EDTA, el ácido cítrico también puede ser usado en irrigación para remover el barro dentinario, usado en concentraciones desde 1% a 50%. Estudios demuestran que el EDTA remueve mejor estos residuos, que el ácido cítrico al 50%. La remoción del barro dentinario es un paso importante para facilitar la desinfección del canal radicular. El ácido cítrico podría tener cierta actividad antibacterial, pero no hay estudios que comparen su efectividad con otros agentes antibacterianos. Ambos, EDTA y ácido cítrico pueden remover con efectividad este barro dentinario creado durante la instrumentación. (2)
Agentes quelantes
Se utilizan como complementos del hipoclorito de sodio para irrigar el canal. Por ejemplo: el ácido disódico etilendiaminotetraacético (EDTA), el hidróxido sódico, el bromuro cetiltrimetilamónico y el EDTA en solución acuosa (REDTA).
Eliminan el barrillo dentinario, la dentina reblandecida y facilita la expulsión de las obstrucciones calcificadas.
Lubricantes
El RC-Prep, el glióxido y la vaselina quirúrgica son utilizados en los primeros estadios de la preparación para eliminar el bloqueo de los tejidos blandos. (7)
Ultrasonido
Estudios demuestran que la irrigación energizada con ultrasonido contribuye a una mejor limpieza del conducto radicular debido a que mejora los efectos quimico-biológicos del irrigante utilizado. (2)
II.4 IMPORTANCIA DE LA MEDICACIÓN INTRACANAL EN EL TRATAMIENTO ENDODÓNTICO
La instrumentación biomecánica y la irrigación con solución antimicrobiana son esenciales para desinfectar el espacio pulpar. Pero en presencia de tejido pulpar necrótico, algunos autores creen necesaria una desinfección posterior con un agente antimicrobiano eficaz (7). Los medicamentos intracanal como el hidróxido de calcio neutralizan la actividad microbiológica de los lipopolisacáridos bactrerianos y hace al tejido necrótico más susceptible a la solubilización del hipoclorito de sodio en la siguiente cita. (2)
Preparaciones fenólicas
A pesar de su alta toxicidad, son utilizados el paramonoclorofenol, el timol y el cresol. Los compuestos fenólicos se comercializan como soluciones alcanforadas ya que reduce la toxicidad en los tejidos circundantes. No pueden liberar un vapor antimicrobiano eficaz en el conducto radicular.
Formaldehído
Uno de los más usados es el formocresol que posee entre 19 y 37% de formaldehído, que es volátil y si se aplica en una torunda de algodón en la cámara pulpar, libera vapores antimicrobianos. Pero su toxicidad sigue siendo alta, así como su potencial mutagénico y carcinogénico.
Halógenos
El cloro fue utilizado por mucho tiempo como irrigante y actualmente se utiliza como medicación intracanal en forma de Chloramine-T. El yodo en forma de yoduro de yodina libera vapores que ejercen un potente efecto antimicrobiano eliminando las bacterias presentes en la dentina infectada y tiene escasa citotoxicidad.
Hidróxido de calcio
Es utilizado es forma de mezcla semilíquida de CaOH en una base acuosa o también en pasta. Algunas veces se recomienda usar Cresantina o paraclorofenol alcanforado como vehículos. Es un antiséptico de acción lenta puesto que se ha comprobado su efectiva acción antimicrobiana con una semana de medicación intrarradicular. Para obtener la máxima eficacia, se debe rellenar homogéneamente con un léntulo el canal hasta la longitud de trabajo.
(7)
Ribeiro et al, en el 2004 examinó mediante un estudio, el potencial genotóxico del formocresol, paramonoclorofenol e hidróxido de calcio, usando células de linfoma de
ratón y fibroblastos humanos in Vitro. Los resultados mostraron que ninguno de los compuestos evaluados, causaba daños en el ADN de las células de mamíferos. (12) Muchos agentes antimicrobianos han sido utilizados para eliminar bacterias o productos bacterianos, localmente del sistema de conductos radiculares. Estos agentes han sido utilizados principalmente como irrigantes que pueden ser usados durante la instrumentación del conducto radicular, o pastas, geles, obturadores sólidos impregnados, que pueden ser usados como medicamentos entre sesiones.
La aplicación local podría ofrecer presencia sustantivada y concentrada de la medicación para permitir potencialmente una mejor eliminación bacteriana.
Existen antibióticos locales tales como:
Sulfonamidas
Son agentes sintéticos antimicrobianos bactericidas que afectan la síntesis del ácido fólico. Son específicos para bacterias gram-positivas, pero frecuentemente desarrollan resistencia. Además las sulfonamidas tienden a causar coloración amarillenta en los dientes, por eso ya no son aplicados.
Penicilina-bacitracina-estreptomicina-caprilato de sodio
Es una pasta poliantibiótica introducida por Grossman en 1951. La Penicilina interfiere con la síntesis de la pared celular de las bacterias gram-positivas y algunas anaerobias gram-negativas. La Bacitracina es también bactericida contra bacterias gram-positivas y bacterias resistentes a la penicilina. Streptomicina es un bacteriostático contra anaerobios facultativos gram-negativos y el Caprilato de Sodio contra la Cándida. Sin embargo, el peligro de superinfecciones con bacterias resistentes, el riesgo de sensibilización o reacciones alérgicas y la dificultad de obtener algunas fórmulas, son probablemente las principales razones por las cuales se ha discminuido el uso de medicamentos poli-antibioticos intracanal.
Ledermix
Es una pasta que combina un corticoesteroide y una tetraciclina, es utilizado como agente de recubrimiento pulpar y como medicamento intracanal para casos vitales y de necrosis por sus propiedades anti-inflamatorias y antimirobianas. Ambos componentes del Ledermix se pueden difundir en la dentina y a traves del foramen apical. Demostró ser eficaz ante el dolor pulpar posiblemente por su contenido corticoesteroide, aunque el recubrimiento pulpar en casos dolorosos con exposición pulpar no es recomendado por su bajo pronóstico a largo plazo.
Clindamicina
Es un potente antibiótico bactericida que interfiere con la síntesis de proteínas. Asi mismo, la administración sistémica de clindamicina, está asociada a la ocurrencia ocasional de diarrea, y la menos común, colitis pseudomembranosa causada por el aumento del Clostridium difficile. De esta forma, la aplicación local de este medicamento puede ser ventajosa para minimizar estos efectos adversos. Recientemente, fibras de etileno vinil acetato impregnadas con clindamicina fueron investigadas in vitro y se encontró que son efectivas contra patógenos endodónticos comunes. (13)
II.5 CONSIDERACIONES SOBRE LA OBTURACION DE CONDUCTOS EN RELACIÓN AL NÚMERO DE SESIONES
Es la fase complementaria de la triada endodóntica (apertura cameral, saneamiento y sellado endodóntico), de gran importancia ya que va a favorecer a la reparación tisular, la osteogénesis, reestructuración del ligamento periodontal y reintegración de la lámina dura.
En la obturación se valorizan tres aspectos esenciales: la capacidad de relleno, el control microbiano y la compatibilidad biológica, siendo su objetivo la completa impermeabilización del sistema de túbulos dentinarios.
El conducto debe estar limpio, modelado y seco antes de ser obturado (8). Villena recomienda realizar la obturación dentro de los límites anatómicos del conducto radicular, es decir, hasta la constricción apical situada aproximadamente a 1 o 2mm del ápice radiográfico, ya sea en casos de pulpa vital o necrótica, y en presencia o ausencia de lesión periapical, para permitir una adecuada reparación biológica de los tejidos periapicales.(9)
Los materiales de obturación del conducto radicular se clasifican en:
Materiales sólidos o semisólidos (metálicos, de marfil); materiales plásticos (gutapercha) y cementos o selladores.
Los cementos de conductos deben proporcionar un sellado hermético tridimensional, por sus propiedades de fluidez y adhesividad, llenan todos los espacios dejados entre los conos de gutapercha adicionales, así como la interfase de la superficie de la gutapercha compactada y la superficie dentinaria del conducto, siendo los más utilizados los cementos a base de óxido de zinc, tales como el Cemento de Grossman y el Endobálsam preparado en la Facultad de Estomatología de la UPCH para su uso
en la Clínica Dental. Teniendo como principal componente el Bálsamo del Perú considerado como analgésico, antiséptico e inocuo a los tejidos.
Entre muchas de las técnicas de obturación las más utilizadas son: la condensación lateral y técnica con inyección de gutapercha termoplastificada. (9)
En el 2004, Saleh et al, investigó la capacidad de diferentes selladores endodónticos e hidróxido de calcio para eliminar bacterias en túbulos dentinarios infectados experimentalmente. Los segmentos radiculares fueron tratados endodónticamente y luego infectados con E. faecalis por tres semanas, estos segmentos fueron divididos en 8 grupos llenados con conos de gutapercha y AH Plus, Sellador de Grossman, Ketac-endo, Apexit, RockoSeal Automix o RockoSeal Automix con un primer experimental o hidróxido de calcio solo. Un grupo no fue llenado para control. En los resultados se observó que el promedio de colonias bacterianas en todos los grupos fue significativamente menor que el grupo control. No obstante los grupos de AH Plus o Sellador de Grossman fueron efectivos eliminando E. faecalis en los túbulos dentinarios, otros selladores endodónticos, así como el hidróxido de calcio fueron menos efectivos. (15)
Villena H. 2001, sostiene que en dientes vitales, la obturación se debe realizar en la misma cita; en dientes con pulpitis, evaluar las dificultades del caso y la experiencia del operador para poder obturar en la primera cita y en piezas con necrosis pulpar, medicar entre sesiones con Paramonoclorofenol alcanforado en una torunda, y evaluar la posibilidad de realizar en tratamiento mínimo en dos o más sesiones. (9)
II.6 CONSIDERACIONES SOBRE LA OBTURACIÓN CORONARIA PROVISIONAL
En los casos de tratamientos programados para al menos dos sesiones, luego de la preparación completa del conducto y la medicación intracanal aplicada, se aplica una torunda estéril de algodón en la cavidad pulpar y se coloca una obturación provisional en la apertura coronaria.
Los materiales utilizados para la obturación provisional deben tener las siguientes propiedades:
• Impermeabilidad para microorganismos y saliva.
• No deben ejercer presión sobre el medicamento durante su aplicación. • Fraguado al cabo de pocos minutos de la aplicación.
• Elevada resistencia mecánica • Fácil manipulación
• Fácil extracción
• En dientes anteriores, adaptación al color natural.
Siendo la más importante la referente a la hermeticidad para evitar el paso de los microorganismos de la cavidad oral al conducto radicular y evitar la filtración de los medicamentos fuera del conducto. Los cementos de oxido de zinc-Eugenol, Cavit e IRM son los materiales de obturación más conocidos.
En casos de amplia destrucción coronaria con poca retención, se realiza la Doble Oclusión, empleando gutapercha como obturación interna y Cavit o IRM para la externa. (1)
Macapagal M. et al (2006) realizó una encuesta a los diplomados del American Board of Endodontists para evaluar que material de obturación temporal que utilizaban y también si preferían usar el Doble Sellado o torundas de algodón. Los resultados mostraron que el Cavit fue el material de elección utilizado en dientes anteriores y posteriores, 48% y 54% respectivamente. La mayoría de Diplomados (83%) utilizaban torundas de algodón debajo de las restauraciones temporales. (16)
Se realizó un estudio in vitro para evaluar las propiedades selladoras de tres materiales de restauración provisional, Cavit, IRM, cemento en base de policarboxilato (Ultratemp Firm), en el cual no se encontraron diferencias significativas entre los valores de filtración. (17)
Slutky et al (2006), realizó un estudio para investigar las propiedades anti-bacterianas del Revoltek LC (material en base a resina composite), Tempit (material en base a sulfato de calcio), Systemp inlay (material en base a resina composite), e IRM (material en base a óxido de zinc y eugenol), en contacto con Streptococcus mutans y
Enterococcus faecalis. Se observó que Systemp inlay, Tempit e IRM exhibieron
propiedades antibacterianas ante el S. mutans hasta los 7 días, Tempit e IRM mantuvieron su capacidad hasta los 14 días. En contacto con el E. faecalis, Tempit e IRM funcionaron como antibacterianos inmediatamente después de ser colocados, el IRM mantuvo esta capacidad hasta pasado un día; concluyendo que la diferencia en los materiales de obturación temporal podría influenciar en que microorganismo será capaz de invadir el sistema de conductos radiculares. (18)
La demora en la colocación de una restauración definitiva en un diente tratado endodónticamente, la fractura de la restauración coronal, un espesor inadecuado de material restaurador, son causas potenciales de recontaminación coronal de los conductos radiculares obturados. (19)
Tselnik et al (2004), evaluó el agregado mineral trióxido (MTA) gris, MTA blanco (con menor contenido de acero que el gris) y cemento Fuji II (cemento de ionómero vítreo modificado con resina) como barreras coronales ante la filtración bacteriana. Según los resultados obtenidos, el autor recomienda cualquiera de los tres materiales como barrera coronal hasta los 3 meses, debido a que no se encontraron diferencias significativas entre éstos. (19)
II.7 INCIDENCIAS ENDODONTICAS: REAGUDIZACIONES (flare-ups) Y SU RELACIÓN CON EL NÚMERO DE SESIONES
Algunos autores definen la incidencia como el dolor y/o inflamación que genera una visita no programada del paciente y una activa intervención por parte del dentista. La Asociación Americana de Endodoncistas, define el flare-up como una exacerbación causada por patología periradicular tras la iniciación o continuación del tratamiento del sistema de conductos radiculares. Las causas son numerosas y a menudo debidas a múltiples factores (7).
Aunque los signos y síntomas del paciente pueden ser severos, ellos son raramente serios. Suelen ser localizados y no involucran estructuras que no sean las orales o periorales. No obstante, a veces el flare-up se puede tornar mas complicado. Se puede diseminar a los espacios fasciales e inclusive provocar secuelas indeseables como parestesia regional temporal. (20)
La incidencia de los flare-ups es baja y aumenta en relación directa con la severidad de la patosis, signos y síntomas preoperatorios.
Los factores causantes asociados con los flare-ups, han sido examinados en varios estudios y están categorizados en:
Factores del paciente:
- Demografía del paciente: Muchos estudios demuestran que la edad no influye en la
incidencia de los flare-ups, mientras que otras investigaciones evaluaron el género, observando que la el riesgo tiende a ser mayor en el sexo femenino.
- Condiciones sistémicas: Existe poca información disponible que indica que el estado
Estado pulpar y periapical: La frecuencia de ocurrencia más baja es generalmente frente a una pulpa vital sin patosis periapical y la frecuencia más alta se da en aquellos pacientes que presentan dolor severo e inflamación, particularmente con necrosis pulpar y absceso periapical agudo, particularmente lesiones grandes. (20)
La presencia de fístula asegura que no ocurrirá un flare-up. Aunque esto es un indicador de absceso, aparentemente la fístula funciona como una liberación, aliviando la presión y reduciendo los niveles de mediadores inflamatorios del tejido y por lo tanto previniendo un repentino aumento del dolor.
Signos y síntomas del paciente: Pacientes que presentan dolor y/o inflamación preoperatorios tienden considerablemente a aumentar el riesgo de desarrollar un flare-up que aquellos sin síntomas previos. También se evaluó que pacientes con un nivel de estrés aumentado, presentan sus funciones inmunes afectadas. (20)
Factores del tratamiento:
-Debridamiento inadecuado
El dolor persistente o el dolor agudo son usualmente indicadores de que aun existe tejido residual de la pulpa en lo conductos inadecuadamente instrumentados o sin detectar.
- Expulsión de detritos: A pesar del control estricto de la longitud de trabajo durante la
instrumentación, los fragmentos de tejido de la pulpa, los tejidos necróticos, los microorganismos y sus toxinas, y los restos de dentina y otros irrigantes del canal son expulsados al otro lado del foramen apical, esto podría conllevar a una inflamación periapical y dolor durante el tratamiento no terminado o post-tratamiento. Algunos autores sostienen que la instrumentación sónica hace expulsar menor cantidad de restos, mientras que la técnica convencional presenta la mayor extrusión de detritos, no obstante la técnica crown-down puede reducir el potencial de expulsión de estos restos.
- Sobreinstrumentación
La incidencia del paso del dolor moderado a dolor grave se ha descrito que es significativamente mayor si la instrumentación se realiza más allá del foramen apical. En los casos de pulpa vital se debe evitar la sobreinstrumentación ya que comprime el tejido y produce dolor e inflamación. En casos de necrosis pulpar se recomienda realizar una sobreinstrumentación leve pasando el ápice, para incrementar la posibilidad de drenaje, permitir el alivio de la presión y eliminar cualquier resto de detrito necrótico.
- Sobreobturación
La expulsión del sellador o gutapercha a través del foramen hacia los tejidos
periapicales, es más probable que cause una incidencia superior y un mayor grado de dolor postoperatorio que en dientes obturados hasta el límite o a un milímetro del ápice radiográfico. La sobreobturación excesiva puede causar lesiones en los nervios debido a la toxicidad de los materiales o daño mecánico por las fuerzas de compresión del material extraño. (7)
-Terapéutica
Se han realizado estudios que demuestran la no relación de la administración de antibióticos antes y después del tratamiento de conductos con la incidencia de flare-ups. También se realizó un estudio que reportó que los pacientes que tomaban antibióticos eran más propensos a desarrollar un flare-up que aquellos que no tomaban. Es muy poco probable que los antibióticos tengan un impacto sobre el dolor post-tratamiento. Basado en esta falta de eficacia, su costo y potenciales efectos adversos, los antibióticos profilácticos están contraindicados para la prevención de flare-ups. (20)
En diferencia, existe buena evidencia que el pre-tratamiento analgésico, minimiza el dolor post-tratamiento, y que el pre-tratamiento y control de la ansiedad con opioides podría reducir la incidencia de flare-ups. (20)
Se realizó un estudio para determinar el efecto de la penicilina en el dolor de dientes no tratados, con diagnóstico de pulpitis irreversible presentando dolor moderado a severo, en cuyas variable fueron el dolor espontáneo y el dolor a la percusión entre los grupos de penicilina y de placebo luego de siete días, así como la cantidad de medicación analgésica usada en ambos grupos durante este periodo. El estudio no reveló diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos en cualquiera de los parámetros evaluados, concluyendo que el uso de antibióticos no alivia el dolor producido por una pulpitis irreversible, es decir el uso del antibiótico produjo las mismas respuestas que las observadas en los pacientes a los cuales se les administro placebo.
Se realizaron encuestas a especialistas en endodoncia, en las que se observó que existe una clara tendencia a prescribir antibióticos en casos de necrosis pulpar si:
• Existe dolor periradicular. • Existe inflamación periradicular • Existe inflamación difusa
• Existe inflamación visible extraoralmente.
Así mismo, se realizaron estudios en pacientes con necrosis pulpar y síntomas agudos localizados apicales en los cuales se observó mejoras significativas luego de la preparación y limpieza del conducto radicular, y el uso de penicilina no afecto los resultados.
Los procedimientos de instrumentación del conducto radicular, combinados con medicación analgésica son suficientes para el manejo de la gran mayoría de casos sintomáticos. Al diagnosticar un caso con infección odontogénica, es importante que el clínico haga una distinción entre infección localizada, que puedan incluir casos con lesiones periradiculares, dolor e inflamación localizados, y aquellos con infección sistémica diseminada. (13)
-Endodoncia en una sola visita
La mayoría de pacientes experimentan poco o ningún dolor espontáneo tras un
tratamiento único en el canal de la raíz. (7) Prevención de flare-ups
Algunos de los procedimientos para reducir la severidad e incidencia del dolor post-tratamiento y flare-ups involucran:
debridamiento completo del tejido pulpar:
realizar la limpieza y conformación, utilizando técnicas adecuadas como la crown-down alcanzando una longitud de trabajo ideal incluyendo la conservación de las condiciones de asepsia y antisepsia del campo operatorio, junto con una profusa irrigación, múltiples visitas dependiendo de la sintomatología y el diagnóstico pulpar(20), utilizar medicación intracanal en los casos de múltiples visitas, ya que existe las suficiente cantidad de bacterias dentro del sistema como para desarrollarse y reinfectar el espacio del canal radicular en dos citas (7), la reducción oclusal los dientes con inflamación periapical pueden ser delicadamente sensibles a las fuerzas oclusales, diversos estudios han demostrado que la reducción oclusal es inefectiva como prevención del dolor post-operatorio, mientras que otros estudios demostraron que la reducción oclusal en dientes con dolor a la masticación si es efectiva.(20), las restauraciones provisionales que están sobre contorneadas pueden causar dolor periapical debido a la hiperoclusión y deberían ser revisadas para confirmar que no existan contactos prematuros en el diente. La efectividad para la prevención de los
antibióticos, esteroides y AINES, aun no ha sido bien estudiada, así q su uso no es
Tratamiento de flare-ups
El primer paso es el manejo psicológico, informando al paciente que existe la posibilidad de un flare-up y que este es tratable, es importante una buena anestesia local.
En las pulpas vitales, el manejo de flare-ups es eliminar los posibles restos de tejido pulpar y verificar la longitud de trabajo junto con irrigación profusa, luego colocar una torunda de algodón estéril y luego una restauración provisional.
En pulpas necróticas sin inflamación, realizar el mismo procedimiento, ocasionalmente se producirá un drenaje a través del canal hasta que cese, luego re-irrigar, colocar una medicación intracanal y sellar con obturación provisional.
En pulpas necróticas con inflamación, se realiza el mismo procedimiento de apertura y debridación del conducto, luego obturar provisionalmente. Luego se realiza la incisión y drenaje de la inflamación localizada. En casos de inflamación no localizada, que rápidamente se diseminan en los espacios y aquellos pacientes con signos sistémicos de infección, requieren medidas adicionales. Un tratamiento mas especializado podría ser realizado por un cirujano oral y máxilofacial quien realizaría un drenaje extraoral y posiblemente hasta hospitalizaría al paciente.
Finalmente cuando un flare-up es manejado, el paciente debería estar en contacto con el clínico diariamente hasta que los síntomas cesen completamente. (20)
II.8 ENDODONCIA EN UNA CITA
En los últimos años la endodoncia en una sola cita ha ganado una creciente aceptación como el mejor tratamiento en la mayoría de los casos. Algunos endodoncistas consideran que son muy pocos los casos que no pueden ser tratados con éxito en una sola sesión. Muchos estudios demuestran que existe poca o ninguna diferencia en la calidad de tratamiento, incidencia de complicaciones post-tratamiento o la proporción de éxito entre las visitas únicas y múltiples visitas en el tratamiento de los canales radiculares. El tratamiento endodóntico completado en una visita, es un concepto que puede ser investigado a través de la literatura en los últimos cien años.
En los últimos años los estudios realizados intentan responder dos cuestiones básicas: 1) El tratamiento endodóntico en una sola cita, ¿es más o menos doloroso post-operatoriamente que el realizado en múltiples citas?, 2) El tratamiento endodóntico en una sola visita ¿es más o menos exitoso que cuando es realizado en múltiples visitas? Como se vio anteriormente, el término flare-up, describe los síntomas post-tratamiento; no obstante aun no se ha llegado a un acuerdo respecto a su definición y hasta qué punto el dolor y la inflamación se convierten en un flare-up.
Una endodoncia no debe realizarse en una sola cita por clínicos inexpertos. El dentista debe poseer un completo conocimiento de los principios endodónticos y la capacidad para ejercitar estos principios plena y eficazmente. El caso debería completarse en aproximadamente 60 minutos, si el tratamiento tomara un tiempo considerablemente superior, este debería ser realizado en múltiples visitas.
Los criterios para la selección de casos incluyen: 1) una aceptación positiva del paciente
2) suficiente tiempo disponible para completar el tratamiento
3) la ausencia de síntomas agudos que requieran drenaje a través del canal y ausencia de flujo contínuo y persistente de exudado o sangre
4) y la ausencia de obstáculos anatómicos. (7)
Un caso puede ser realizado adecuadamente en una cita en pulpas vitales, respetando estrictamente los procedimientos de asepsia durante el procedimiento y que la instrumentación remueva completamente el tejido blando de la pulpa. Si se realiza una instrumentación inapropiada, restos de tejido pulpar podrían quedar en las paredes del canal, las cuales si se llegan a contaminar, se van a establecer las condiciones para el crecimiento bacteriano. Los remanentes de tejido pulpar también evitan la creación de un buen sellado en la obturación del conducto. Es decir, el tiempo disponible para
realizar efectivamente los elementos básicos del procedimiento es decisivo para completar o no el tratamiento de conductos y obturación en una sola sesión. (4)
Para dientes no vitales y con periodontitis apical, la principal preocupación es de qué forma se va desinfectar el conducto en una sesión. Los métodos actuales disponibles para la reducción bacteriana en las terapias endodónticas incluyen instrumentación mecánica para limpiar y ensanchar el espacio del conducto radicular, y desinfección química por irrigación y medicación intracanal, conocida como revestimiento antimicrobial.
Se realizaron estudios sobre la efectividad de los medicamentos intracanal frente a los agentes microbianos entre sesiones, en los que se observa como resultado que aunque el uso de estos revestimientos disminuirá el número de bacterias en canales radiculares infectados, no se llega a alcanzar la eliminación total de los organismos bacterianos. Según esta perspectiva, no habría una clara justificación para realizar un tratamiento de múltiples sesiones. (4)
La importancia clínica de tener un conducto radicular libre de bacterias para el éxito del tratamiento endodóntico ha sido cuestionada, uno de los argumentos más comunes para obturar dientes en la primera cita es que las bacterias que permanecen luego de la preparación del conducto no son críticamente importantes, y el material de obturación las sepultará. No obstante, no existen muchos estudios que confirmen este concepto. En dientes vitales, o dientes con necrosis pulpar sin evidencia clínica o radiográfica de periodontitis apical, utilizando una técnica con estricta asepsia y con un tiempo suficiente disponible para realizar óptimamente todos los pasos del tratamiento, la obturación podría llevarse a cabo en la primera visita. (4)
Inamoto er al, en el 2002, realizó una encuesta para obtener respuestas a algunas preguntas básicas respecto al momento de la obturación de los conductos. Se envió un cuestionario vía e-mail a 738 endodoncistas norteamericanos elegidos al azar. Según los resultados se observó que 55.8% de los endodoncistas que respondieron, realizaban el tratamiento en una cita. En raíces infectadas 34.4% realizaba la obturación en la misma cita y 34.2% indicaron que sus pacientes experimentaron algunos problemas luego de la obturación en la primera visita. (21)
En dientes con necrosis y con periodontitis periapical, el objetivo principal es remover completamente las bacterias del interior del canal, aun con ayuda de un medicamento intracanal de un bajo potencial de toxicidad, así que lo ideal es realizar la obturación
permanente del canal cuando se haya obtenido la menor cantidad de bacterias posible luego de la instrumentación. (4)
Peters L.B. en el 2002, realizó un estudio evaluando la reparación de lesiones periapicales de dientes con presencia o ausencia de microorganismos detectables en el momento de la obturación, luego de tratamiento en una sesión o en dos, usando medicación intracanal de hidróxido de calcio por cuatro semanas. No encontró diferencias significativas en la reparación de la lesión periapical respecto al número de sesiones. Observando también que la presencia de bacterias (CFU-colony forming units-<102) al momento de la obturación, no influyó en el resultado del tratamiento. (22)
En 1998, Eleazer, realizó un estudio para evaluar la tasa de flare-ups en molares con necrosis pulpar, luego del tratamiento endodóntico en una, versus dos visitas. En los resultados se observó que 8% de los pacientes desarrollaron flare-ups en el grupo de dos visitas, frente a un 3% encontrado en el grupo de una visita. Esto muestra una ventaja para el tratamiento en una sola sesión. Una menor incidencia de flare-ups en el grupo de una visita podría deberse al hecho que las bacterias u otros irritantes, no puedan ingresar al conducto vacío aislado. Otra posible razón es que la eliminación de los medicamentos intracanal podría inducir a una reacción inmune. También otra posibilidad es que el sellado inmediato del canal, elimina el ingreso bacteriano de una restauración filtrante, canal lateral o caries. (23)
Field et al (2004), realizó un estudio retrospectivo para determinar el éxito radiográfico y clínico de los tratamientos endodónticos realizados en una sola sesión, con el uso de técnicas contemporáneas de limpieza del canal, conformación y obturación (Técnica crown-down con instrumentos NiTi rotatorios o combinados con instrumentos manuales, irrigados con NaOCl al 5.25% y EDTA al 17%, se utilizó el localizador apical para la longitud de trabajo y se obturó con compactación vertical). Se recogió la información demográfica y de tratamiento de 223 casos para la comparación. El número de visitas no se determinó según el diagnóstico previo, por eso, los casos de pulpa vital y no vital fueron incluidos en este estudio, así como aquellos con y sin patosis perirradicular. Se observó en los resultados, que la tasa de éxito de los tratamientos realizados en una sesión fue de 89.2%. No se encontraron diferencias significativas en base al género, edad, arcada o proveedor. Estadísticamente los dientes anteriores tuvieron más éxito que los dientes posteriores. (24)
Kvist et al. (2004), realizó una evaluación microbiológica en tratamientos endodónticos de una y dos sesiones, en dientes con periodontitis apical. En los casos de una sesión se utilizó un revestimiento intracanal por 10 minutos con yodo-potasio-iodado (IPI) al 5% comparado con los casos de dos sesiones que fueron medicados con pasta de hidróxido de calcio durante una semana. Se tomaron muestras antes, inmediatamente después de la instrumentación y luego de la medicación. La muestra post-intrumentación reveló reducción de los microorganismos a comparación de la muestra inicial. El revestimiento antibacterial redujo aun más la cantidad de microorganismos. En las muestras tomadas luego de la medicación, se observó microorganismos recuperados en 29% del grupo de una cita y en 36% de los dientes tratados en dos citas, no encontrando diferencias significativas entre los dos tratamientos. Se concluyó que desde un punto de vista microbiológico, el tratamiento de los dientes con periodontitis periapical realizado en dos citas no era más efectivo que el realizado en una cita. (25)
Vivacqua-Gomes et al. (2005), realizó una investigación en un modelo ex-vivo para evaluar la presencia de E. faecalis, luego de tratamientos de una y múltiples visitas. Cuarenta y cinco premolares fueron infectados ex-vivo con E. faecalis por 60 días. Los canales fueron preparados usando la técnica crown-down con el sistema GT Gates-Glidden e irrigados con clorhexidina al 2%. Los dientes fueron divididos en cinco grupos según el tiempo transcurrido entre la preparación y la obturación, el irrigante usado y el uso o no uso de hidróxido de calcio como medicación intracanal. Al observar los resultados se concluyó que no hubieron diferencias significativas en el recuento de E. faecalis entre el tratamiento de una sesión y el de múltiples sesiones. También se observó que aún luego de 60 días de la obturación, colonias de E. faecalis permanecieron viables dentro de los túbulos dentinarios ex-vivo y cuando no se utilizó un sellador, estas colonias presentaron un notable mayor crecimiento. (5)
Gesi et al. (2006), realizó un estudio sobre la incidencia de lesiones periapicales y síntomas clínicos después del tratamiento endodóntico, evaluando clínica y radiográficamente los tratamientos de una versus dos sesiones. Se comparó el resultado de los tratamientos de dientes con pulpas vitales en dos sesiones con hidróxido de calcio usado como medicamento intracanal, ante el tratamiento completado en una sola sesión, con seguimientos radiográficos y clínicos al la semana, al año y a los 3 años de terminado el tratamiento. De los 244 individuos que retornaron, 17 presentaron radiolucencia periapical, las cuales se distribuyeron entre
los dos grupos. El dolor post-operatorio luego de una semana de la obturación estuvo asociado principalmente a la sobreobturación, aunque no hubo relación entre la presencia de sobreobturación y lesión radiográfica en el momento del control. Este estudio confirma que la pulpectomía puede ser realizada con una alta tasa de éxito si se siguen los adecuados procedimientos de asepsia, y si se realiza una instrumentación y obturación apropiadas. Se concluye que el revestimiento con pasta de hidróxido de calcio parece no influir en los resultados. (26)
DiRenzo et al. (2002), realizó un estudio para evaluar el dolor post-operatorio luego del tratamiento endodóntico realizado en una cita versus dos citas. Se incluyeron en el estudio dientes vitales y no vitales, se realizó el tratamiento con instrumentos rotatorios NiTi, con la técnica step-back e irrigando con NaOCl al 2.5%. Treinta y nueve dientes fueron obturados en la primera cita (grupo 1) con conos de gutapercha y condensación lateral. Treinta y tres dientes fueron obturados con una torunda de algodón seca y estéril, y con Cavit y luego de 7 a 14 días, la obturación fue realizada. Se prescribió ibuprofeno 600mg si el paciente lo necesitaba. Se utilizó una escala VAS para medir el dolor pre-operatorio y el dolor a las 6, 12, 24 y 48 horas luego de la primera cita. No se observaron diferencias significativas en el dolor post-operatorio en los cuatro intervalos, entre los grupos de una sesión y dos sesiones. La mayoría de pacientes en ambos grupos reportaron no manifestar dolor o sólo dolor mínimo dentro de las 24 y 48 horas post-tratamiento. Se concluye que solamente la extirpación de la pulpa, es probablemente el factor más significativo en la reducción del dolor post-operatorio. (27)
Se realizó una revisión sistemática y meta-análisis por Sathorn et al. (2005) para evaluar si el tratamiento en una sesión sin revestimiento de hidróxido de calcio, comparado con el tratamiento en múltiples sesiones, con revestimiento de hidróxido de calcio por una semana o más, resulta menos exitoso. Se utilizaron bases de datos de CENTRAL, MEDLINE, EMBASE Y HEALTH STAR. Se realizó la investigación incluyendo pruebas clínicas randomizadas comparando la tasa de cicatrización de los tratamientos endodónticos realizados en una cita y múltiples citas en humanos. Se evaluaron los resultados según la presencia de lesiones detectadas radiográficamente. Fueron incluidos 146 casos. No se demostraron diferencias significativas entre las tasas de cicatrización. Según los resultados se observó una ligera mayor efectividad en la cicatrización en el grupo de tratamientos realizados en una sesión que en el grupo
de multiples sesiones. Sin embargo, la diferencia en las tasas de cicatrización, entre los dos regimenes de tratamiento, no fue significativa. (28)
Senia y Wildley (2004), sostienen que el beneficio en los tratamientos en una sesión es significativo. Los ingresos obtenidos en una sesión se ven reducidos dramáticamente realizando dos sesiones, y se vuelve una pérdida al realizar una tercera cita. Los pacientes en cambio, manifiestan una gran aceptación tratamientos en una sola sesión.
Las bacterias causan problemas pulpares y periapicales y se requiere un tratamiento químico-mecánico para la desinfección de los canales vitales y no vitales, mas la eficacia de los medicamentos intracanal es cuestionable.
Tan importante como la longitud de trabajo, es el espesor de trabajo. Cuando un canal es preparado corto hacia apical, las bacterias crecen y se multiplican y tienen fácil acceso a los tejidos periapicales. Por el contrario, los canales preparados con una correcta instrumentación del espesor de trabajo y un buen sellado, permiten una mejor irrigación y no tienen tejido infectado a lo largo del material de obturación hasta la longitud de trabajo. Estos autores recomiendan el tratamiento con sistemas rotatorios por su reducción en el tiempo de trabajo, además de su capacidad de trabajar adecuadamente la longitud y el espesor de trabajo. (29)
Friedman et al (2003), evaluó luego de 4 años, el resultado de los dientes tratados inicialmente en la Fase I del proyecto “Estudio de Toronto”. Se realizaron análisis univariables, bivariables y multivariables en los dientes examinados. Se registró la periodontitis apical como “ausente” según el índice periapical (IPI) <3; o presente si el IPI >3. Los resultados fueron registrados como “sano”, (si no presentaba periodontitis apical, y tampoco signos o síntomas) o “enfermo”. La tasa de sanos (81% del total) fue significativamente más alta para los dientes sin periodontitis apical (92%) que aquellos con periodontitis apical (74%). Muchos otros factores estuvieron asociados con la tasa de éxito con una diferencia de 10% o más, pero sin significancia estadística, tales como la diferencia de 18% a favor de los dientes tratados en dos o más sesiones. El autor sostiene que para evaluar mejor la influencia del número de sesiones en el resultado del tratamiento en dientes con periodontitis apical, se necesitarían al menos 110 dientes por grupo. (30)
Farzaneh et al (2004) realizo la fase II del Estudio de Toronto, evaluando también a los pacientes que pudieron ser citados nuevamente luego de 6 años. En los resultados se observó que la tasa de “sanos” fue de 85%, difiriendo significativamente si no
presentaba previamente periodontitis apical (93%) o si la presentaba (79%). También se evaluó la técnica de tratamiento utilizada, la preparación ensanchada con compactación vertical (90%), y preparación step-back con compactación lateral (80%), y otros factores como género, número de raíces, longitud de obturación y número de sesiones de tratamiento, no tuvieron diferencias significativas. Este estudio confirma que la presencia de periodontitis apical y la técnica de preparación utilizada son los predoctores principales del resultado del tratamiento. (31)
Farzaneh et al (2004), evaluó el resultado de los retratamientos no quirúrgicos realizados siguiendo el “Estudio de Toronto” en los pacientes que retornaron luego de haber sido tratados en las fases I y II del proyecto. La tasa de éxito de los retratamientos fue de (81%) diferenciándose significativamente por periodontitis apical (ausente 97% y presente 78%) y perforaciones (ausente 89% y presente 42%). Se observó un mayor riesgo de enfermedad en perforaciones preoperatorios e inadecuada calidad de obturación, y falta de restauración post-operatoria definitiva. Los demás factores como el número de sesiones no mostraron diferencias significativas en cuanto a la tasa de éxito. No obstante, se observó que de 16 dientes tratados en una sesión, se obtuvo 100% de éxito y de 83 tratados en dos sesiones, 81% de piezas se identificaron como “sanas”. (32)
Marquis et al (2006), llevó a cabo la fase III del Estudio de Toronto, evaluando los pacientes tratados en las fases I y II, que acudieron a las citas. Se observó que los predoctores principales del éxito de los tratamientos, fueron nuevamente la ausencia (93%) o presencia (80%) de periodontitis apical, además de el número de raíces (una raíz: 92% y más de dos 83% de éxito), y complicaciones intraoperatorias como perforaciones, fractura de limas, conductos no tratados, fracturas y anatomía aberrante (ausente 88% y presente 76% de éxito). Los otros factores analizados, entre ellos el número de sesiones, no mostraron relevancia significativa sobre los resultados. (31)
