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MÓDULO 3
STATUS EPILÉPTICO Y RIESGO DE LA
EPILEPSIA
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Status Epiléptico y Riesgo de la Epilepsia
Por: Patricio Abad
Presidente Liga Ecuatoriana Contra la Epilepsia Hospital Metropolitano
Quito
Estatus Epiléptico; Conceptos Actuales
INTRODUCCION:
A pesar de los avances en el diagnóstico y tratamiento de la
epilepsia la fisiopatología del estatus epiléptico (EEP) continua siendo poco conocida en la actualidad. Aunque el riesgo y gravedad de esta condición es conocida desde tiempos antiguos todavía no conocemos completamente como se produce y como podemos bloquear el daño cerebral producido por crisis repetitivas (1 Lowestwein en The NEGJ of Medicine)
El EP es una condición relativamente frecuente. En los Estados Unidos se reportan entre 100 a 150 mil casos por año y mas o menos se calcula que mueren alrededor de 50.000 casos por año (2) Con una mortalidad del 14% para jóvenes y 38% para personas de la tercera edad (3). La incidencia anual tiene una distribución bimodal con picos altos en neonatos, niños y pacientes de la tercera edad (4) Esta es una
[Escribir texto] 3 condición clínica que requiere un diagnóstico preciso, una intervención oportuna y temprana que requiere un tratamiento vigoroso y al mismo tiempo encontrar la etiología relacionada.
En esta revisión abordaremos el EEP tanto en la forma convulsiva generalizada que es la mas frecuente y también trataremos el EEP no convulsivos por su importancia diagnóstica y de manejo terapéutico.
Incluiremos en este articulo el manejo de esta condición tanto en adultos como personas jóvenes y finalmente insistiremos en la necesidad de un diagnóstico y manejo oportuno.
DEFINICIONES:
En 1981 la Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE) definió EEP como crisis que persisten por un tiempo suficiente o se repiten frecuentemente sin que ocurra recuperación de la conciencia entre crisis y crisis (5). Este definición no define el tiempo de duración de las crisis lo que hizo difícil su aplicación. Una definición mas reciente señala la duración de las crisis entre 20 y 30 minutos tiempo suficiente para producir daño neurológico (6,7). En la practica medica diaria es indispensable tratar y terminar el EEP en menos de 20 minutos por lo que una definición operativa implica que el estatus epiléptico dura por lo menos 5 minutos o que se presentes dos o mas crisis discretas con una recuperación incompleta de la conciencia (8).
[Escribir texto] 4 CARACTERISTICAS CLINICAS:
La mayor parte de pacientes con EEP se presentan con crisis tónico clónicas generalizadas consecuentemente con una forma de EEP convulsivo que representa cerca del 40% al 70% de los casos en diferentes series (9,10). Sin embargo un grupos importante de pacientes puede presentarse con la forma de EP no convulsivo sea con crisis parciales complejas o con EEP de crisis de ausencias (11,12). La importancia de un diagnóstico oportuno ha sido ya definida. En la actualidad los estudios de Electroencefalografía (EEG) y de Video-EEG prolongado han permitido la identificación de casos de EEP no convulsivo especialmente cuando estas tecnologías de utilizan de manera rutinaria en las Unidades de Terapia Intensiva (UCI).
ETIOLOGIA Y FISIOPATOLOGIA:
Datos epidemiológicos revelan que el EP puede ser de causa aguda o crónica en la tabla 1 indicamos algunas de las causas mas comunes en la etiología del estatus. En pacientes de la tercera edad la causa mas frecuente esta representada por la enfermedad vascular cerebral, tumores y demencias en sus diversas formas. La incidencia de EEP y de la epilepsia en general es mas alta en los países en desarrollo y una de las causas mas frecuentes de EEP es la interrupción súbita de los medicamentos anticonvulsivantes .
[Escribir texto] 5 Un gran numero de eventos ocurren en el EEP. En una fase inicial hay mecanismo de defensa o compensación a fin de evitar mayor daño, estos eventos se pueden resumir de la siguiente manera: Aumento del flujo cerebral tratando de proveer mas oxigeno y mejor utilización de la reserva de glucosa, esto se logra con aumento del gasto cardiaco y la liberación de catecolaminas. Lamentablemente si el tiempo transcurre sin control de las crisis la capacidad de adaptación del cuerpo y cerebro se pierden iniciándose un proceso de daño tisular.
Trabajos recientes señalan que a los 30 minutos ya se presentan daños. No sabemos bien porque el cerebro pierde la capacidad de abortar este estado epiléptico pero si esta claro que los mecanismos inhibitorios fallan abrumados ante la excesiva sobre actividad excitatoria de algunos amino ácidos como Glutamato, N-metil aspartato y otras sustancias que inhiben al acido gama aminobutirico (GABA). Que producen daños celular irreversible. En la tabla 2 señalamos algunas complicaciones en diferentes sistemas.
[Escribir texto] 6 MANEJO DEL ESTATUS EPILEPTICO:
Tan pronto como se diagnostico el EEP se deberá iniciar el tratamiento el mismo que podemos dividirlo en dos momentos:
1. Cuidar del estado general del paciente esto es asegurar una vía aérea adecuada y canalizar un catéter intravenoso. Mientras se toman muestras para una biometría hematica, electrolitos, dosificación de glucosa, gasometría, pruebas de funcionamiento hepático y renal. Una cuidadosa historia puede determinar por medio del interrogatorio a los familiares si el paciente ha descontinuado la medicación anticonvulsivante o si se ha expuesto a una intoxicación medicamentosa por lo que se sugiere también solicitar niveles de anticonvulsivantes y un screen de sustancias toxicas. Si se sospecha hipoglicemia se debe administrar una dosis de 50 ml de glucosa al 50%
acompañada de 100 mg de Tiamina para minimizar la opción de una encefalopatía de Wernicke. No se aconseja la administración rutinaria de glucosa ya que puede agravar el daño celular producido en el EEP. Acidosis metabólica y/o respiratoria es frecuente pero se sugiere no tratarla hasta que el Ph haya caído a niveles de 7.0 o menos ya que al utilizar bicarbonato y producir alkalosis el umbral convulsivo disminuye importantemente.
[Escribir texto] 7 Durante la primera hora del EEP generalmente se produce hipertensión arterial por lo que se sugiere utilizar medicación sin llegar a producir hipotensión. Ante la sospecha de neuro infección deberá realizarse una punción lumbar. Sin embargo debe considerarse que cierto grado de temperatura o febrícula es común en el EEP prolongado y la plecocitos post-ictal también debe tomarse en cuenta.
2. El tratamiento especifico consiste en el uso de bezodiazepinas que aumentan la inhibición gaba-
ergica. Un estudio largo y multicéntrico de 570 pacientes donde fueron randomizados con Lorazepan, Fenobarbital, Fenitoina mas Diazepan y Fenitonina sola (13) demostró que las benzodiazepinas fueron eficaces en el control del EEP siendo el lorazepanel mas efectivo de todos ellos en controlar las crisis en un 65% de los pacientes.
En otro estudio randomizado con benzodiazepinas utilizando operadores paramedicos quienes adminitraronLorazepan y Diazepan se concluyo que el Lorazepan fue mas eficaz que el Diazepan para controlar crisis, 60% y 43% respectivamente (14)
El Lorazepan tiene un menor volumen de distribución por lo que tiene una vida mas larga permitiendo una acción mas prolongada, en cambio el Diazepan es mas liposoluble y se distribuye en otros partes grasas del organismo reduciendo la cantidad de su
[Escribir texto] 8 dosis en un 20% a los 20 minutos de administrados. En nuestro medio utilizamos Midazolan a dosis de 0.20 mg /kg de peso sin embargo también se puede utilizar la vía intramuscular o bucal con igual eficacia que el diazepan vía rectal haciendo el uso de esta vía bucal (en los carrillos) de gran utilidad especialmente cuando no es posible encontrar una vena en los pacientes con EEP.
La administración de una substancia con acción prolongada es aconsejable al mismo tiempo de la administración de las benzodiazepina. El uso de Fenitoínaa dosis de 18 a 20 mg/kg no mas allá de 50 mg por hora en infusión intravenosa en solución salina. De todas maneras en lo posible es conveniente utilizar una vía central a fin de evitar trombo flebitis o lo que se como el síndrome del guante rojo. Efectos colaterales como hipotensión arterial (28%) y arritmias en un (2%) deben ser tomados con cuidado.
La administración de Valproato IV se ha venido sugiriendo en los últimos tiempos a pesar de que no existe una indicación formalizada por el FDA sin embargo un estudio observacional reporto que 19 de 23 casos fueron controlados sin efectos cardio - respiratorios importantes (15)
[Escribir texto] 9 Por fortuna la mayoría de los pacientes con EEP convulsivo podrán ser diagnosticados y tratados oportunamente si acuden a un servicio de salud que tenga personal entrenado en el manejo de esta condición medica grave. De ahí la importancia que en los diferentes hospitales deban tener unidades de epilepsia o de cuidados neuro intensivos.
Sin embargo si los pacientes permanecen inconcientes a pesar del tratamiento con benzodiazepinas y fenitoína el paciente deberá ser trasladado a la unidad de cuidados intensivos donde se lo tratara como paciente refractario. La utilidad del monitoreo continuo con EEG o con Video-EEG va a ser un auxiliar de gran utilidad y tan importante como el monitoreo de EKG para registrar arritmias que pueden ser fatales para el paciente.
Inclusive cuando las crisis han sido controladas un 15% de pacientes pueden continuar presentando actividad epileptiforme en el EEG(16). EL EEG además servirá no solamente para identificar a los pacientes con EEP no convulsivo sino también para registrar a aquellos que tiene otras causas de coma persistente como el caso de la encefalopatía metabólica. En ocasiones el Video-EEG prolongado también servirá para identificar algunos casos en los que se sugieren crisis psicogenicas. Finalmente el poder del monitoreo con EEG es una medida de ayuda importante para llegar a determinar los patrones de “supresión de base” identificados como el principal
[Escribir texto] 10 objetivo cuando se induce un coma barbitúrico en pacientes refractarios al tratamiento. ( Fig 2 Supresión de base en slide de conferencia)
Se hablad de EEP refractario cuando las crisis continúan o recurren después de 60 minutos después de haberse utilizado dos o tres drogas anticonvulsivantes . Esta condición ocurre en aproximadamente un 20% de casos (17). Las crisis pueden persistir por algunas razones entre ella por el uso de dosis subterapeúticas de DAE., hipoglicemia o hipocalcemia recurrentes. Otra opción es que el diagnóstico etiológico no haya sido realizado de manera correcta y una posibilidad aunque mas remota es que los movimientos que se observan en el paciente no sa de carácter epileptogenico. La mortalidad en el EEP refractario puede llegar al 15% (18) y aumentar en los casos que se presentan en los pacientes de la tercera edad.
[Escribir texto] 11 Si el tratamiento inicial con drogas de primera linea ha fallado agentes como VPA IV o Phenobarbital pueden ser utilizados, sin embargo otros agentes como Midazolan, Proofol o Thiopental pueden ser utilizados de acuerdo al cuadro o esquema tomado del estudio de Lowestein (1) vr Cuadro 1. Si el paciente continua teniendo crisis a pesar de la utilización de los fármacos indicados como de primera o segunda línea hay que tener en cuenta que la posibilidad de cirugía debe ser considerada como una opción valida.
[Escribir texto] 12 CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES:
La mortalidad es alta en los casos de EEP que no han sido diagnosticados oportunamente y especialmente en poblaciones sensibles como los de la tercera edad. El tiempo que ha transcurrido entre el inicio de las crisis al momento del tratamiento al igual que la etiología subyacente son factores pronósticos importantes. Por estas razones es esencial que el medico especialista o no especialista este alerta a fin de diagnosticar y tratar esta condición de manera oportuna y eficaz.
Anexo 1: Cortesía del Dr. Patricio Abad – Conferencia realizada en San Antonio Texas – Julio 2011
[Escribir texto] 13 REFERENCIAS:
1. Lowestein NEGJ
2. DeLorenzo RJ, Pellock JM, Towne AR, Boggs JG. Epidemiology of sta- tus epilepticus. J ClinNeurophysiol 1995;12:316-25.
3. Sung C-Y, Chu N-S. Status epilepticus in theelderly: etiology, seizuretype and outcome. Acta NeurolScand 1989;80:51-6.
4. Hesdorffer DC, Logroscino G, Cascino G, Annegers 14.
JF, Hauser WA. Incidence of status epilepticus in Rochester, Minnesota, 1965-1984. Neurology 1998;
50: 735-41.
5. Proposalforrevisedclinical and electroencephalographicclassification of epilepticseizures:
fromtheCommissiononClassificationanTerminology of the International League againstEpilepsy.
Epilepsia 1981;22:489-501.
6. Treatment of convulsive status epilepticus: recommendations of theEp- ilepsyFoundation of America’sWorking Group on Status Epilepticus. JAMA 1993;270:854-9.
7. Bleck TP. Convulsivedisorders: status epilepticus. ClinNeuropharmacol 1991;14:191-8.
8. 10. Theodore WH, Porte RJ, Albert P, et al. Thesecondarilygeneralizedtonic-clonicseizure: a videotape analysis. Neurology 1994;44:1403-7.
9. Wu YW, Shek DW, Garcia PA, Zhao S, Johnston SC. Incidence and mortality of generalized con- vulsive status epilepticus in California. Neurology 2002; 58: 1070-6.
10. Hui AC, Joynt GM, Li H, Wong KS. Status epilepticus in Hong Kong Chinese: aetiology, outcome and predictors of death and morbidity. Seizure 2003; 12: 478-82.
11. Diop AG, Sene-Diouf F, Boissy L, Preux PM, Ndiaye IP. Prognosis of epilepsy in Africa. In:
Jallon P, editor. Prognosis of epilepsy. Paris: John LibbeyEurotext; 2003: 135-46.
12. Hui AC, Tong PY, Wong A, Leung TW, Kwan P, Wong LK. Simple partial status epilepticus in Chineseadults. J ClinNeurosci 2005; 12: 902-4.
13. Treiman DM, Meyers PD, Walton NY, Collins JF, Colling C, Rowan AJ, et al. A comparison of fourtreatmentsforgeneralizedconvulsive status epilep- ticus. VeteransAffairs Status Epilepticus Coopera- tiveStudy Group. N Engl J Med 1998; 339: 792-8.
14. Alldredge BK, Gelb AM, Isaacs SM, Corry MD, Allen F, Ulrich S, et al. A comparison of lorazepam, diazepam, and placebo forthetreatment of out-of- hospital status epilepticus. N Engl J Med 2001; 345: 631-7.
15. Giroud M, Gras D, Escousse A, Dumas R, Venaud G. Use of injectablevalproicacid in status epilep- ticus: a pilotstudy. Drug Invest 1993; 5: 154-9.
16. DeLorenzo RJ, Waterhouse EJ, Towne AR, Boggs JG, Ko D, DeLorenzo GA, et al. Persistent non- convulsive status epilepticusafterthe control of convulsive status epilepticus. Epilepsia 1998;
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17. Mayer SA, Claassen J, Lokin J, Mendelsohn F, Dennis LJ, Fitzsimmons BF. Refractory status epilepticus: frequency, riskfactors, and impactonoutcome. ArchNeurol 2002; 59: 205-10.
18. Bleck TP. Refractory status epilepticus in 2001. ArchNeurol 2002; 59: 188-9.
[Escribir texto] 14 TABLA 1.
CAUSAS DE ESTATUS EPILEPTICO
Relacionados a alcohol Anoxia
Descontinuar Anticonvulsivantes Enfermedad Cerebrovascular Epilepsia Crónica
Infecciones del Sistema Nervioso Central.
Toxicidad por medicamentos Causas Metabólicas
Trauma Tumores Demencias
Tomado de Ref: Updateon Status Epilepticus. J MedAssoc Thai 2007; 90 (3): 599-605
Tabla 2. Complicaciones sistemas del estatus epiléptico
Cerebro: Edema cerebral, hipertensión endocraneana, trombosis arterial o venosa y daño cognitivo.
Riñón: Rabdomiolisis y mioglobinuria
Pulmones: Apnea, neumonía, hipoxia, hipercapnia, falla respiratoria Corazón: Insuficiencia cardiaca, hipotensión, trombo embolismo
Metabólico y sistémico:Deshidratación, Acidosis, Hiper o hipoglicemia. Hiperkalemia, Hiponatremia, Falla multiorgánica.
Descarga de catecolaminas: Hipertension, Edema Pulmonar, Arritmias, Dilatación pupilar, Hiperpirexia.
Ref: Simon RP. Physiologicconsequences of status epilepticus. Epilepsia 1985; 26(Suppl 1): S58-66.
