SEGUIMIENTO EN PSIQUIATRIA
INFANTO-JUVENIL
Autores: A. Pelaz * C. Antolín Diego ** J.L. Alcázar Fernández*** *MIR del HPM**Instituto Clínico de Psicoterapia y Rehabilitación de Madrid.
***Paidopsiquiatra. Presidente de la Asociación Española de Psiquiatría Infanto-Juvenil (AEPIJ)
INTRODUCCION
Para realizar unas recomendaciones de seguimiento en psiquiatría infantil, no podemos atender sólo a la patología del aquí y ahora y olvidar las repercusiones de los trastornos en la vida futura del niño cuando llegue a ser un adulto. En este sentido es de capital importancia tener en cuenta los trastornos que por su evolución crónica, con frecuentes recaídas o deteriorantes, pueden presentar una continuidad en los años posteriores a la presentación del cuadro (relación de clara continuidad sucede en los trastornos del desarrollo, trastornos psicóticos y trastorno obsesivo-compulsivo)(1), y las secuelas que los trastornos psiquiátricos de inicio característico en la infancia puedan tener en la vida adulta (por ejemplo el trastorno hiperactivo).
A continuación abordaremos las patologías más frecuentes que requieren atención por parte de los servicios de salud mental infanto-juvenil.
AUTISMO
Se trata de un trastorno generalizado del desarrollo definido por la presencia de un desarrollo anormal que aparece antes de los 3 años y se caracteriza por dificultad en la interacción social, comunicación y la presencia de actividades repetitivas y restrictivas (2)
Los objetivos del tratamiento han de ser (3): promover el bienestar emocional; aumentar la libertad, espontaneidad y flexibilidad; promover la autonomía personal; desarrollar competencias instrumentales para la relación con los demás; desarrollar capacidades cognitivas y de atención; aumentar la capacidad de asimilar y comprender las interacciones humanas; desarrollar destrezas de aprendizaje; y aumentar la capacidad de interpretar el mundo.
Estos objetivos se deberían aplicar a todos los ambientes del niño.
El pronóstico es malo, siendo los factores más importantes el nivel del lenguaje y el cociente intelectual (4).
El tratamiento farmacológico pretende una mejoría sintomática de la agresividad, hiperactividad, estereotipias, autoagresiones y ansiedad, y así favorecer otras intervenciones para lograr los objetivos anteriormente mencionados.
Los programas educativos pretenden mejorar el lenguaje y la comunicación y por tanto, la interacción social, los déficits cognitivos y el aprendizaje.
Las técnicas de modificación de conducta son útiles para disminuir los movimientos estereotipados, la rigidez en las rutinas y para la adquisición de habilidades sociales.
No hay que olvidar el asesoramiento a los padres e implicarlos en el tratamiento.
El tratamiento del autismo, y su seguimiento ha de tener un planteamiento a muy largo plazo a tenor del curso crónico y deteriorante, así como por las implicaciones psicosociales del cuadro. Por todo ello, es difícil determinar la frecuencia de las revisiones y el tiempo total de seguimiento.
ESQUIZOFRENIA
El curso de la enfermedad es crónico, con un porcentaje de recuperación muy bajo (4).
El abordaje terapéutico incluye tratamiento farmacológico y psicoterápico, cuyo objetivo ha de ser el alivio sintomático, favorecer la escolarización y adaptación social, y el apoyo a la familia.
Aunque la respuesta a los fármacos en niños es menor que en el adulto, los neurolépticos mejoran las alucinaciones, los delirios, los trastornos del curso del pensamiento, la hiperactividad y la agresividad. Los fármacos más empleados son la clorpromacina, tioridacina, haloperidol y trifluoperacina. La risperidona y la olanzapina son fármacos con poca experiencia en niños y que pueden resultar una buena alternativa en adolescentes por la baja producción de efectos secundarios.
El tiempo de tratamiento ha de ser el mínimo posible. Debe mantenerse al menos seis meses para evitar recaídas. Transcurrido este tiempo de mejoría, se intentará reducir la dosis paulatinamente hasta la supresión de la misma. Si reaparece la sintomatología se reinstaurará el tratamiento manteniendo la dosis mínima eficaz, evaluando cada seis meses la posibilidad de reducir la dosis y si es posible, su retirada (6).
Los antipsicóticos de acción prolongada no están indicados en niños, reservando su uso para adolescentes con esquizofrenia crónica y mal cumplimiento del tratamiento.
Los otros aspectos del tratamiento incluirán psicoterapia con la que se intentará disminuir la ansiedad del paciente, se entrenará en técnicas de modificación de conducta y de habilidades sociales para favorecer la adaptación escolar y social, sin olvidar la psicoeducación con explicaciones de las características del cuadro y del tratamiento tanto al paciente como a la familia. Como hemos mencionado con anterioridad, el curso de la esquizofrenia suele ser crónico, estando el seguimiento del paciente condicionado a su evolución particular, progresivamente deteriorante o con múltiples recaídas. En cualquier caso es recomendable intentar no perder el contacto con el paciente para poder establecer programas de atención adecuados al momento evolutivo de la enfermedad (rehabilitación psicosocial, rehabilitación laboral, etc...).
TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
Las obsesiones y compulsiones que caracterizan este trastorno hay que distinguirlas de los rituales normales que estabilizan la vida del niño y que forman parte de la evolución, siendo las edades de 2 y 7 años y el inicio de la adolescencia, periodos de máxima frecuencia (7).
El tratamiento farmacológico toma un papel muy importante en el pronóstico, siendo los fármacos más empleados aquellos que actúan sobre la neurotrasnsmisión serotoninérgica (clomipramina e ISRS) (8).
Las psicoterapias más empleadas son las de corte cognitivo-conductual cuyo objetivo es disminuir los conflictos que interfieren en el desarrollo, entrenándole en técnicas como la parada del pensamiento y el control estimular, así como en estrategias que le permitan disminuir los rituales y las conductas de evitación.
2-3 entrevistas, se podría recomendar distanciar las revisiones cada 3-6 meses.
TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA
Constituyen un grupo de trastornos que han aumentado su incidencia en los últimos años, siendo la mayoría de las pacientes mujeres adolescentes (9).
La principal diferencia entre los dos grandes grupos (Anorexia y bulimia) radica en la presencia o no de bajo peso y en la presencia o no de atracones.
El tratamiento conlleva, en líneas generales, dos fases. La primera dirigida a estabilizar el peso, y la segunda para tratar los aspectos psicológicos y la prevención de recaídas.
La estabilización del peso puede requerir un ingreso hospitalario cuya duración es variable, entre 3 y 6 meses. Al alta hospitalaria se establecerá un plan terapéutico para lograr mantener el peso y tratar todos los aspectos implicados en el trastorno. Las terapias más empleadas son la cognitivo-conductual, familiar y de apoyo, sin olvidar que independientemente de la modalidad terapéutica, el control del peso es uno de los factores más importantes.
El ámbito de la psicoterapia puede ser individual y/o grupal, su frecuencia puede ser semanal en un principio hasta conseguir una buena relación terapéutica con la paciente, y posteriormente quincenal hasta la estabilización. A partir de entonces se pueden distanciar las entrevistas de revisión, pasando a ser al mes, a los 3, 6 y 12 meses con el fin de poder confirmar una mejoría permanente que permita el funcionamiento adecuado de la persona.
No podemos olvidar que una tercera parte de los trastornos de la conducta alimentaria tiene una evolución crónica casi sin periodos de recuperación y otra tercera parte presenta recaídas. Por tanto, el seguimiento en ambos casos ha de ser más estrecho.
TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Los trastornos de ansiedad son probablemente la patología más frecuentemente atendida en las unidades de salud mental infanto-juvenil (10). Los diversos cuadros están en relación con el momento evolutivo del niño. La ansiedad de separación y el trastorno por evitación son más frecuentes en la etapa preescolar, las fobias en la primera infancia y la ansiedad social en la adolescencia (11).
El plan terapéutico y de seguimiento depende del cuadro concreto. En líneas generales las técnicas cognitivo-conductuales, con la aplicación de medidas explicativas al niño que disminuyan su ansiedad en las situaciones desencadenantes y que hagan comprender que su temor es infundado, puede ser suficiente si la ansiedad es moderada en los casos de angustia de separación.
El entrenamiento en técnicas de relajación y eliminación de creencias irracionales es útil en los casos de ansiedad excesiva y trastorno por evitación.
El tratamiento farmacológico se reserva para aquellos casos más graves en los que la sintomatología interfiere de forma severa en la vida del niño. Los fármacos más empleados son los antidepresivos tricíclicos y los ansiolíticos.
La baja autoestima y la inseguridad son dos características frecuentes en los niños ansiosos. La posibilidad de un tratamiento corto, con breve seguimiento posterior una vez lograda la mejoría, comprobada tras 2-3 entrevistas mensuales puede contribuir a mejorar su propia imagen al lograr superar sus dificultades en un corto plazo de tiempo.
DEPRESION
Las características clínicas de la depresión del niño son similares a las del adulto, diferenciándose en la forma en que se expresa el cuadro. Brevemente comentaremos que en la primera infancia son frecuentes los llantos y las protestas seguidas de retraimiento, en la etapa preescolar la inhibición y el aferramiento, en la escolar la tristeza, en la pubertad la baja autoestima y en la adolescencia la dificultad en el control de los impulsos y las distorsiones del tiempo (12).
Tradicionalmente los fármacos más empleados (6) han sido los antidepresivos tricíclicos pero en los últimos años son cada vez más empleados los ISRS. Los IMAO no están indicados en menores de 16 años.
La duración del tratamiento no está clara. En el adulto la recomendación más frecuente para prevenir recaídas es mantener el tratamiento al menos seis meses en los primeros episodios y al menos un año en los sucesivos.
La evolución del trastorno es la que va a determinar el seguimiento del paciente. Hay que tener en cuenta que la aparición de episodios posteriores es frecuente.
TRASTORNO BIPOLAR
La prevalencia de este trastorno en la etapa infanto-juvenil no está determinada definitivamente en ningún estudio. Aunque probablemente tenga una tasa baja, la realidad es que se trata de un trastorno infradiagnosticado (13).
El tratamiento abarca dos aspectos, el tratamiento de la fase aguda y el preventivo de recaídas posteriores.
El seguimiento va a estar muy determinado por el tratamiento farmacológico seguido. Así las recomendaciones habituales cuando se emplean sales de litio son las siguientes (6): litemia semanal durante el primer mes, al mes realizar niveles de litio, sodio, calcio, TSH, urea y creatinina y si no hay efectos secundarios realizarlo a los tres meses, cada tres meses repetir la analítica, pruebas de función hepática, cardiovascular y tiroidea. La duración mínima del tratamiento debe ser 3-6 meses.
dependiendo del fármaco, se realizará al mes, y posteriormente cada 3-6 meses.
Es conveniente no perder el contacto con el paciente para detectar precozmente los síntomas indicativos de recaída. Las revisiones cada 2-3 meses pueden contribuir a ello, siempre que el tratamiento farmacológico lo permita.
TRASTORNO HIPERCINETICO
La CIE 10 lo describe como un grupo de trastornos caracterizados por un comienzo precoz, la combinación de un comportamiento hiperactivo y probablemente modulado por una falta de atención y de continuidad en las tareas y porque estos problemas se presentan en las situaciones más variadas y persisten a lo largo del tiempo. Suelen ser niños impulsivos y descuidados, propensos a los accidentes y con problemas para aceptar las normas que se les imponen. Las complicaciones más importantes incluyen trastornos del comportamiento y baja autoestima.
Las intervenciones terapéuticas han de ir encaminadas a tratar las conductas hiperactivas y todos los problemas adicionales derivados de ellas. El abordaje por tanto, comprenderá aspectos individuales, familiares, escolares y farmacológicos.
A nivel individual, la intervención más aceptada es la cognitivo-conductual (4) dirigida a reforzar las capacidades y habilidades del niño, fomentando su autocontrol y el aprendizaje en la planificación de tareas que sea capaz de finalizar (11).
La intervención con la familia y el colegio incluirá una explicación del trastorno que haga comprender las dificultades que presenta el niño, así como un entrenamiento en técnicas de modificación de conducta para promover conductas adecuadas, el aprendizaje en aceptación de normas y mejorar la comunicación.
Una parte importante del tratamiento es la farmacológica. Los fármacos más empleados son los psicoestimulantes, y más concretamente el metilfenidato, siendo los antidepresivos tricíclicos una alternativa cuando no responden a los anteriores. El empleo de fármacos ha sido una cuestión muy discutida, pero se ha observado que aquellos niños tratados con psicoestimulantes han mejorado en su atención e hiperactividad, mejorando por tanto, su autoestima y los trastornos de conducta. La duración del tratamiento farmacológico no es previsible, siendo una buena recomendación revisar la posibilidad de su retirada cada año tras un periodo de observación sin tratamiento (6).
Teniendo en cuenta la evolución poco favorable del cuadro, pues tan sólo un tercio de los pacientes presentan una buena adaptación y que en dos terceras partes persisten síntomas o secuelas, el plan de seguimiento ha de ser individualizado, teniendo en cuenta la posibilidad de mantener el tratamiento farmacológico durante años.
CONCLUSIONES
posible el sufrimiento y evitar las secuelas de los trastornos. Se necesitan más estudios de seguimiento, especialmente prospectivos que permitan establecer las mejores pautas de actuación.
BIBLIOGRAFIA
1.- Aguero de Juan, A. Continuidad versus discontinuidad de los trastornos mentales: especial referencia a las psicosis, trastornos de conducta y trastornos depresivos. Monografías de Psiquiatría. Aula médica; 1999, 1 (ene-feb): 32-40.
2.- Décima revisión de la clasificación internacional de las enfermedades. Trastornos mentales y del comportamiento. Descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Meditor, 1992.
3.- Rivière, A. Martos, J. El tratamiento del autismo. Nuevas perspectivas. Ministerio de trabajo y asuntos sociales, 1997.
4.- Mardomingo Sanz, MJ. Psiquiatría del niño y del adolescente. Díaz de Santos. Madrid, 1994. 5.- Garfinkel, BD. Carlson, GA. Weller, EB. Psychiatric disorders in children and adolescents. WB Saunders Company, 1990.
6.- Mardomingo Sanz, MJ. Rodríguez Ramos, P. Velasco Martín, A. Psicofarmacología del niño y del adolescente. Díaz de Santos. Madrid, 1997.
7.- Toro, J. Trastornos obsesicos en la infancia y la adolescencia. En: Vallejo Ruiloba, J. Berrios, GE. Estados obsesivos. Masson. Barcelona, 1995.
8.- Ros Montalban, S. García Marco, R. Rodríguez Castro, R. Terapéutica de los trastornos obsesivos. Fundación Promedia. Edición elaborada por los laboratorios Esteve, 1998.
9.- Fernández Aranda, F. Turón Gil, V. Trastornos de la alimentación. Guía básica de tratamiento en anorexia y bulimia. Masson. 1998.
10.- Palazón, I. Salud Mental Infantil: patologías más frecuentes en la Atención Primaria. Rev. Asoc. Esp. Neuropsiq., 1998, vol XVIII, nº 67: 545-553.
11.- Soler Insa, PA. Gascón Barrachina, J. Recomendaciones terapéuticas en los trastornos mentales. Masson, 1999.
12.- Pelaz Antolín, A. Antolín Diego, C. Alcázar Fernández, JL. Contenidos diferenciales en el diagnóstico de los trastornos mentales prevalentes en la edad infantil y la edad adulta. Monografías de Psiquiatría. Aula médica; 1999, 1 (ene-feb): 21-26.
13.- Toro, J. Trastornos bipolares en niños y adolescentes. En: Vieta, E. Gastó, C. Trastornos bipolares. Springer-Verlag Ibérica. Barcelona, 1997.
Como citar esta comunicación:
Pelaz, A. Antolín Diego, C. Alcázar Fernández, JL. SEGUIMIENTO EN PSIQUIATRIA
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