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PROTOCOLO DE PROFILAXIS DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA EN CIRUGÍA

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Página 1 de 81 PROTOCOLO DE PROFILAXIS DE ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA VENOSA

EN CIRUGÍA

AUTORES

COTAT REVISORES

Servicios quirúrgicos

AUTORIZADO Dirección médica

Fecha: 30/06/2011 Fecha: Fecha 7-2-2011

Revisión 2/8/2011

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ACRÓNIMOS AAS: Ácido Acetil Salicílico

ACO: Anticoagulantes orales

AINES: Antiinflamatorios no Esteroideos AT: Antitrombina

AVK: Antivitaminas K

BVP: Bomba Venosa Plantar

CFC: Cirugía de Fractura de Cadera ClCr: Aclaramiento de Creatinina CMA: Cirugía Mayor Ambulatoria

CNI: Compresión Neumática Intermitente EP: Embolismo Pulmonar

ETEV: Enfermedad Tromboembólica Venosa FA: Fibrilación Auricular

GFT: Guía Farmacoterapéutica

HBPM : Heparina de Bajo Peso Molecular HNF: Heparina No Fraccionada

HTA: Hipertensión Arterial

IAMCEST: Infarto Agudo de Miocardio con Elevación del ST INR: Ratio Internacional Normalizado

LMA: Lesión Medular Aguda LPC: Laparoscopia

MCG: Medias de Compresión Gradual MMII: Miembros Inferiores

MPP: Movilización Precoz Postoperatoria PTC: Prótesis Total de Cadera

PTR: Prótesis Total de Rodilla QT: Quimioterapia

RMO: Retirada de Material de Osteosíntesis RNM: Resonancia Nuclear Magnética RT: Radioterapia

SECOT: Sociedad Española de Cirugía Ortopédica y Traumatológica SPT: Síndrome Postrombótico

TAC: Tomografía Axial Computarizada

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TAO: Tratamiento Anticoagulante Oral TCE: Traumatismo cráneo-encefálico TEV: Tromboembolismo venoso

TIH: Trombopenia Inducida por Heparina TVP: Trombosis Venosa Profunda VVC: Vía Venosa Central

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INDICE

I. INTRODUCCIÓN

1. Justificación de la tromboprofilaxis 2. Complicaciones de la tromboprofilaxis

2.1 Dependientes del paciente 2.2 Dependientes de la intervención

2.3 Dependientes del fármaco antitrombótico 3. Tromboprofilaxis en cirugía

3.1 Riesgo quirúrgico según la cirugía 3.2 Definición de “Cirugía Mayor y Menor”

4. Métodos de tromboprofilaxis

4.1 Cuidados generales del paciente 4.2 Métodos mecánicos o físicos 4.3 Métodos farmacológicos

4.3.1 Anticoagulantes parenterales 4.3.1.1 Directos 4.3.1.2 Indirectos 5. Otras consideraciones

6. Directrices para la elección de anticoagulantes orales y parenterales 6.1 Indicaciones comunes a todas las HBPM

6.2 Indicaciones adicionales para algunas HBPM 6.3 Indicación exclusiva para Enoxaparina 6.4 Indicaciones para Fondaparinux (Arixtra®)

6.5 Indicaciones para los inhibidores orales directos de la trombina o del factor Xa

II. MANEJO PERIOPERATORIO DEL TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO 1. Cirugía programada

1.1 Terapia puente

1.1.1 Pacientes que realizan Tratamiento Anticoagulante Oral (TAO) 1.1.2 Pacientes antiagregados

1.2 Control perioperatorio de pacientes que reciben TAO

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1.3 Control perioperatorio de pacientes que reciben antiagregantes

1.3.1 Manejo perioperatorio de la terapia antiplaquetaria en pacientes con stents coronarios

1.3.2 Manejo perioperatorio de pacientes antiagregados sin stent coronario

1.3.3 Cirugía de by-pass coronario 2. Cirugía urgente

3. Consideraciones acerca de la anestesia locorregional 4. Consideraciones acerca de los nuevos antitrombóticos

III. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLÓGICA 1. Recomendaciones de tromboprofilaxis en cirugía ortopédica mayor

2. Prótesis / artroplastia total de cadera 3. Prótesis / artroplastia total de rodilla 4. Cirugía de fractura de cadera

5. Recomendaciones de prevención de TEV en otros procesos 5.1 Tromboprofilaxis en artroscopia de rodilla

5.2 Tromboprofilaxis en cirugía electiva de columna

5.3 Profilaxis antitrombótica en lesiones aisladas de las EEII

5.4 Recomendaciones de la ACCP 2008 en el paciente politraumatizado 6. Recomendaciones para el HUCA en prevención de TEV

IV. TROMBOPROFILAXIS EN NEUROCIRUGÍA 1. Neurocirugía

2. Cirugía espinal electiva

3. Daño espinal agudo con/sin afectación medular 4. Traumatismo cráneo-encefálico

V. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA GENERAL

1. Pautas generales para la dosificación de HBPM en cirugía general 2. Pautas de tromboprofilaxis en cirugía general en función del riesgo

VI. TROMBOPROFILAXIS EN UROLOGÍA

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VII. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA VASCULAR

VIII. TROMBOPROFILAXIS EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 1. Tromboprofilaxis en Ginecología

2. Tromboprofilaxis en Obstetricia

IX. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA PLASTICA Y REPARADORA

X. TROMBOPROFILAXIS EN OTORRINOLARINGOLOGÍA Y CIRUGÍA MÁXILO- FACIAL

XI. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA MAYOR AMBULATORIA

XII. TROMBOPROFILAXIS EN LA CIRUGÍA DE TRASPLANTE

1

. Cirugía del trasplante renal o hepático

2. Cirugía de transplante cardiaco

XIII TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA CARDIACA 1. Cirugía de revascularización aorto-coronaria 2. Cirugía de recambio valvular

XIV. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA TORACICA

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La COTAT ha recibido el encargo de realizar un protocolo de profilaxis del Tromboembolismo Venoso (TEV) en cirugía para el HUCA. El objetivo del mismo es ofrecer a los profesionales unas pautas de actuación uniformes y acordes con las recomendaciones internacionales al respecto. En este sentido el documento tiene una orientación práctica, ha sido consensuado por los diferentes especialistas que constituyen la COTAT y será sometido a las correspondientes evaluaciones periódicas de actualización así como de condiciones de aplicación y de eficacia.

La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) es una causa mayor de morbimortalidad en el paciente hospitalizado que casi siempre presenta al menos un factor de riesgo de ETE (el 40% como mínimo tres)

Los principales factores de riesgo clínicos de ETEV son: edad avanzada, anestesia general, inmovilidad prolongada o parálisis, ETEV previa, cáncer, duración de la cirugía, cirugía ortopédica de la parte baja de la extremidad inferior, fractura de cadera o de pelvis, traumatismo mayor, accidente cerebrovascular, obesidad, venas varicosas, infección postoperatoria e insuficiencia cardiaca.

La mayor parte de las Trombosis Venosas Profundas (TVP) suelen estar confinadas a la pantorrilla y son asintomáticas, sin embargo el 25% de trombos distales se extienden a las venas proximales del sector femoropoplíteo y son éstos los que mayor riesgo presentan de desprenderse de la pared venosa y provocar Embolismo Pulmonar (EP). Hay también una estrecha asociación entre la TVP asintomática y el desarrollo posterior de ETEV sintomática.

A pesar de los significativos avances en la prevención y el tratamiento del tromboembolismo venoso (TEV), el EP continúa siendo la causa evitable más frecuente de muerte hospitalaria y su prevención constituye la principal estrategia para mejorar la seguridad de los pacientes hospitalizados.

1. JUSTIFICACIÓN DE LA TROMBOPROFILAXIS

La necesidad de realizar profilaxis del TEV en el paciente hospitalizado obedece a:

1.1 la elevada prevalencia del TEV

La incidencia de las TVP en España se estima en unos 600.000 casos anuales y la de EP se sitúa cercana a los 60.000. Sin profilaxis la incidencia de TVP hospitalaria confirmada objetivamente es del 10-40%

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1.2 la elevada morbimortalidad que causa

Un 30% de los pacientes que sufren TEV habrán fallecido a los 30 días siendo el 20%

de éstos muertes súbitas debidas EP

El EP es la causa del 1% de los ingresos hospitalarios, un 40% de los EP en los pacientes hospitalizados sucede en pacientes quirúrgicos y datos procedentes de necropsias sugieren que un 70% de las muertes en pacientes hospitalizados se deben al EP.

En muchas ocasiones el EP fatal es la primera expresión sintomática de la enfermedad y la mayor parte de EPs fatales en el paciente hospitalizado/ambulatorio se diagnostican por necropsia; por otra parte, en el 90% de los EP sintomáticos de debut subyacen TVPs asintomáticas.

La mayor parte de la ETEV sintomática se produce después del alta hospitalaria, por tanto si no se previene la ETEV existe también la posibilidad de retraso en el alta o de reingreso en el hospital, complicaciones por el tratamiento anticoagulante, mayor riesgo de morbilidad a largo plazo por el Síndrome Postrombótico (SPT) y trombosis recurrente, todo ello consecuencias tardías de una profilaxis insuficiente que a menudo se pasan por alto.

1.3 la relación que posee con factores de riesgo (traumatismo, cirugía o proceso médico inmovilizante)

Un elevado porcentaje de los TEV se debe a factores de riesgo adquirido como cirugía, traumatismos, enfermedad médica aguda etc. Actualmente los pacientes hospitalizados presentan mayor riesgo trombótico que en el pasado por una serie de factores: edad más avanzada, mayor prevalencia de cáncer, procedimientos quirúrgicos más amplios y estancias en UCI más prolongadas.

1.4 el elevado coste que implican sus complicaciones tanto precoces como tardías

La ETEV es una enfermedad costosa, en la que a los costes del diagnóstico y del tratamiento del episodio agudo deben sumarse los del tratamiento de sus secuelas.

Así es preciso tener en cuenta que cerca del 30% de los supervivientes desarrollan recurrrencias de TEV a los 10 años. Un 28% de los pacientes desarrollará un síndrome postrombótico (SPT) a los 20 años. Un 5% de pacientes desarrollan disfunción del ventrículo derecho al año de haber sufrido un EP sintomático y un 4%

desarrollará hipertensión pulmonar crónica a los 2 años.

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El coste de tratar una TVP en España en 2002 se aproximaba a los 3.500 euros. El coste de tratar la morbilidad tardía secundaria a dicho proceso podría aproximarse al 75% del inicial. Actualmente hay evidencias de que la realización de tromboprofilaxis primaria en grupos de riesgo es capaz de reducir la TVP, la EP y la EP mortal, con una reducción de la mortalidad por este proceso del 50-75%. El beneficio en reducción de morbilidad y mortalidad conlleva una reducción global de costes.

2. COMPLICACIONES DE LA TROMBOPROFILAXIS

Fundamentalmente el riesgo hemorrágico, que en cirugía depende de varios factores:

2.1 Dependientes del paciente: edad avanzada, sexo, ingesta de fármacos (AAS o AINEs), insuficiencia renal crónica, uremia, hepatopatía, diátesis hemorrágicas congénitas, hemorragia cerebral reciente, úlcera digestiva activa, HTA, reanimación cardiopulmonar reciente, múltiples comorbilidades.

2.2 Dependientes de la intervención: sitio, tipo, complejidad, duración, cirugía reciente.

2.3 Dependientes del fármaco antitrombótico: fármaco, dosis, respuesta anticoagulante, tiempo de inicio de aplicación.

A la hora de la aplicación de la profilaxis farmacológica, deben tenerse en cuenta estos factores y la corrección de los mismos, así como ponderar los relativos al tipo de intervención.

Con respecto a los factores dependientes del fármaco son especialmente importantes:

el momento óptimo de inicio del tratamiento en relación con la intervención quirúrgica, la dosis apropiada y la duración de la profilaxis.

Pueden hacer modificar la pauta de profilaxis (reducción de dosis, uso de anticoagulantes alternativos o contraindicación de fármacos):

• Sangrado activo

• Antecedente de trombopenia por heparina

• Trombopenia (<100.000/mm3)

• Toma de otros anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios

• Aclaramiento de creatinina

• Situaciones clínicas de alto riesgo hemorrágico: tumores intracraneales, hemorragia intracraneal, aneurismas y malformaciones arteriovenosas intracraneales, politraumatismos, lesión medular aguda y grandes quemados

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Actualmente tenemos suficiente evidencia de que las estrategias farmacológicas recomendadas, manejadas correctamente, no aumentan o aumentan levemente el sangrado clínicamente relevante.

Ocasionalmente se han descrito también infecciones y retraso en la recuperación funcional de pacientes operados bajo profilaxis farmacológica con Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM). En cualquier caso la relación riesgo-beneficio es absolutamente favorable.

3. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA

La ETEV es una complicación de primera magnitud en casi todas las formas de práctica quirúrgica, sin embargo cada especialidad quirúrgica presenta rasgos diferenciales con respecto a los riesgos trombogénicos que desencadena y al peculiar modo de abordar su profilaxis según la evidencia científica existente.

Un aspecto controvertido es el momento óptimo de iniciar el tratamiento en relación con la intervención quirúrgica. Actualmente se acepta que no existe una diferencia sustancial entre iniciar la profilaxis 12 horas antes de la intervención o 12 horas después de la misma. Cuanto mayor sea la proximidad al acto quirúrgico, mayor va a resultar la reducción de eventos tromboembólicos, sin embargo este beneficio puede llegar a producirse a costa de un incremento en la incidencia de sangrado. Así, el momento de administración debe ser específico del fármaco y acorde con el perfil de eficacia antitrombótica/riesgo hemorrágico más favorable.

Teniendo en cuenta que muchos de los eventos tromboembólicos quirúrgicos ocurren tras el alta hospitalaria, se debe considerar prolongar la profilaxis de TEV más allá del periodo de ingreso hospitalario.

En la Tabla 1 se recogen los distintos niveles de riesgo quirúrgico

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Tabla 1: niveles de riesgo quirúrgico

Nivel de riesgo

TVP distal

%

TVP proximal

%

TEP clínico

%

TEP fatal

%

Profilaxis

Bajo 2 0,4 0,2 <0,01 Movilización precoz

• Cirugía menor, <40 años sin factores de

riesgo      

Moderado 10-20 2-4 1-2 0,1-

0,4 Mecánicos o farmacológicos

• Cirugía menor en paciente con factores de riesgo

• Cirugía en pacientes de 40-60 años sin otros factores de riesgo 

   

Alto 20-40 4-8 2-4 0,4-

1,0 Mecánicos o farmacológicos

• Cirugía en pacientes mayores de 60 años

• Cirugía en pacientes de 40-60 años con factores de riesgo 

     

Muy alto 40-80 10-20 4-10 0,2-5 Mecánicos y farmacológicos

• Cirugía en pacientes con múltiples

factores de riesgo      

• Artroplastia de cadera o rodilla. Fractura

de cadera      

• Traumatismo mayor. Traumatismo

vertebral      

3.1 Riesgo quirúrgico según la cirugía En general, suponen alto riesgo de ETEV:

ƒ Cirugía oncológica, en especial si precisa RT, QT o tratamiento hormonal perioperatorio

ƒ Cirugías en posición de litotomía o ginecológica: aumento de la ectasia vascular en MMII

ƒ Cirugías sobre grandes vasos: clampajes/desclampajes, …

ƒ Cirugías con gran destrucción tisular: liberación de factores pro- coagulantes y compresión/obstrucción venosa

ƒ Cirugía con transfusión

ƒ Cirugía que precise canalización de VVC: para nutrición parenteral-

hipoproteinemia, inestabilidad hemodinámica-aminas,… y mayor dificultad en la deambulación

ƒ Cirugía pélvica

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ƒ Cirugías prolongadas: por lo general implican mayor destrucción tisular, transfusión de hemoderivados, posiciones forzadas mantenidas, relajación muscular prolongada (en casos de anestesia general) y también

postoperatorios más complicados: retraso en la movilización, etc.

3.2 Definición de "CIRUGÍA MAYOR Y MENOR"

• CIRUGÍA MENOR: Intervenciones extra-abdominales de menos de 45 minutos de duración

• CIRUGÍA MAYOR: Intervenciones (abdominales y no abdominales) de más de 45 minutos de duración

4. METODOS DE TROMBOPROFILAXIS

Las estrategias preventivas pertenecen a tres categorías:

• cuidados generales del paciente

• medidas físicas

• métodos farmacológicos

4.1 Cuidados generales del paciente: incluyen una adecuada preparación preoperatoria, hidratación, control de enfermedades sistémicas, así como elección de la técnica anestésica (de preferencia regional) y cuidados postoperatorios evitando anemización y controlando el dolor

4.2 Métodos mecánicos o físicos: incrementan el flujo venoso eferente y/o reducen la insuficiencia venosa, así previenen la estasis venosa. Incluyen las medias de compresión gradual (MCG), la compresión mecánica intermitente (CNI) y la bomba venosa plantar (BVP). Tienen la ventaja de que carecen de riesgo hemorrágico pero presentan problemas para un cumplimiento y ajuste óptimos, por lo que de forma aislada sólo constituyen una opción preferente en pacientes con elevado riesgo hemorrágico, si bien pueden considerarse en combinación con los métodos farmacológicos en pacientes de muy alto riesgo trombótico

4.3 Métodos farmacológicos: reducen la coagulabilidad de la sangre. En nuestro medio tienen indicación aprobada para profilaxis de TEV: la heparina no fraccionada

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(HNF), las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), los antagonistas de la vitamina K (AVK), el fondaparinux y los nuevos anticoagulante orales (Dabigatrán y Rivaroxabán)

En función de la vía de administración y su mecanismo de acción se consideran:

4.3.1 ANTICOAGULANTES PARENTERALES

4.3.1.1 Directos: Hirudina (no disponible en el HUCA)

Es un inhibidor irreversible de la trombina del que existen dos formas recombinantes denominadas Lepirudina (Refludin®) y Desirudina (Revasc®) que están aprobadas para su uso en Norteamérica y Europa

respectivamente.

La Lepirudina está autorizada para el tratamiento de la Trombopenia Inducida por Heparina (TIH) con complicación trombótica a la dosis 0.15 mg/kg/hora por vía intravenosa con o sin bolo inicial de 0.4 mg/kg. El efecto anticoagulante se controla mediante el TTPa y la dosis se ajusta para conseguir un TTPA de 1.5-2.5. La Desirudina está aprobada para la tromboprofilaxis postoperatoria en los pacientes sometidos a artroplastia de cadera programada a dosis de 15 mg dos veces al día por vía subcutánea. No precisa controles.

Hasta el 40% de los pacientes tratados con Lepirudina desarrollan anticuerpos contra la Hirudina que en algunos casos pueden prolongar la semivida del fármaco provocando su acumulación. Además puede producirse reacción anfiláctica si los pacientes con anticuerpos vuelven a exponerse a Hirudina; en consecuencia debe emplearse un anticoagulante alternativo en los pacientes con TIH que hayan sido tratados con Hirudina

4.3.1.2 Indirectos: activan la Antitrombina (AT):

• Heparinas de Bajo Peso Molecular (HBPM) (disponibles en el HUCA): existen varios preparados disponibles en el mercado que se diferencian en su peso molecular y en su relación de actividad anti-IIa/anti-Xa. Tienen la ventaja de que pueden ser administradas una o dos veces al día por vía subcutánea a una dosis constante sin precisar controles de laboratorio; además presentan menor incidencia de TIH que la HNF.

Han sido extensamente estudiadas para la prevención de TEV y en cirugía han demostrado ser al menos tan eficaces como la heparina no fraccionada con el

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mismo perfil de seguridad. Con ellas se consigue una reducción del riesgo del 50 al 75% por lo que son el agente profiláctico de elección en la mayoría de los países.

• Fondaparinux (disponible en el HUCA): es un inhibidor directo del factor X lo que determina una inhibición de la síntesis de trombina. A la dosis de 2.5 mg/día subcutáneo comenzando 6 a 8 horas tras la intervención, ha sido comparado con la correspondiente dosis profilácticas de HBPM y ha demostrado superioridad en todos los casos. Aunque ocurrieron más hemorragias mayores en pacientes tratados con Fondaparinux, no hubo mayor número de sangrados letales, ni que hicieran necesaria reintervención, ni de sangrado en órganos vitales en los pacientes tratados con Fondaparinux en comparación con los tratados con HBPM.

La mayoría de pacientes que sangraron con Fondaparinux habían recibido la primera inyección antes de transcurridas las primeras 8 horas del postoperatorio.

Constituye además una alternativa a las alergias y TIH

4.3.2 ANTICOAGULANTES ORALES

Hidroxicumarínicos o antagonistas de la vitamina K (AVK): Acenocumarol (Sintrom®) y Warfarina (Aldocumar®) (disponibles en el HUCA): inhiben la síntesis de factores de coagulación vitamina K dependientes. La anticoagulación oral con AVK para la prevención del TEV se puede iniciar preoperatoriamente en el momento de la cirugía o postoperatoriamente, sin embargo puede no ser efectiva para la prevención de pequeños trombos debido a que su efecto anticoagulante no se alcanza hasta el tercer o cuarto día de tratamiento. No obstante las AVK parecen eficaces en evitar la progresión de tales trombos si ya están formados previniendo así la ETEV clínicamente significativa. Muestran un perfil de eficacia en profilaxis antitrombótica similar al de las HBPM pero mayor incidencia de complicaciones hemorrágicas mayores, son teratogénicos y requieren controles periódicos

• Inhibidores del factor Xa: Rivaroxabán (Xarelto®) (no disponible en el HUCA):

es un inhibidor específico del factor X activado con una excelente biodisponibilidad por vía oral y una vida media de aproximadamente 9 horas. Su eliminación es

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principalmente renal aunque una cantidad se puede eliminar por vía gastrointestinal. En consecuencia se recomienda precaución en pacientes con insuficiencia renal y está contraindicado en pacientes con aclaramiento de creatinina inferior a 30 ml/minuto. También está contraindicado en pacientes con hepatopatía severa; en mayores de 65 años se recomienda administrar la mitad de la dosis.

La dosis profiláctica recomendada es de 10 mg al día en una sola toma por vía oral comenzando a las 6-10 horas tras el cierre quirúrgico. Su uso en profilaxis antitrombótica está recomendado con grado 1A en artroplastia de cadera y 1B en artroplastia de rodilla.

Inhibidores de la trombina (factor IIa): Dabigatrán etexilato (Pradaxa®) (no disponible en el HUCA): es un profármaco con una biodisponibilidad del 5%; se convierte en el producto activo, Dabigatrán que tiene una vida de 8 horas tras una dosis única y de 17 horas tras múltiples dosis. Dabigatrán es un inhibidor directo y reversible de la trombina, activo tanto frente a la trombina libre como a la unida al coágulo. La actividad del Dabigatrán está dirigida frente a la conversión del fibrinógeno en fibrina pero también inhibe la activación plaquetaria mediada por trombina y la activación mediada por trombina de los factores V, VIII y IX.

Dosis profiláctica para TEV y pacientes quirúrgicos: se inicia el tratamiento de 1 a 4 horas después de la cirugía con 110 mg y se continúa con 220 mg/24 horas (110 mg/12 h) durante 28-35 días. Si el tratamiento no se inicia inmediatamente tras la intervención se comenzará con 220 mg/24 horas. En profilaxis de TEV en cirugía de cadera y rodilla su uso tiene unarecomendación de grado 1A

Por último conviene mencionar el papel de la Aspirina: aislada o con otras drogas antiagregantes plaquetarias es altamente efectiva en la reducción de eventos trombóticos arteriales mayores en pacientes en riesgo de o con enfermedad arteriosclerótica establecida. Por otra parte hay muy poca evidencia de que tenga un efecto significativo sobre la prevención de eventos tromboembólicos venosos en pacientes quirúrgicos y así las recomendaciones de la ACCP publicadas en 2008, desaconsejan el uso de ácido acetilsalicílico solo como profilaxis de ETEV en cualquier grupo de pacientes con un grado de evidencia 1 A

5. OTRAS CONSIDERACIONES

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5.1 Política sanitaria: cada hospital debe desarrollar una estrategia activa para la prevención de TEV tanto en pacientes médicos como quirúrgicos. Así mismo se deben desarrollar estrategias para incrementar la aceptación y aplicación de los protocolos de tromboprofilaxis incluyendo el uso de soportes informáticos, avisos, órdenes impresas y auditorías periódicas incluyendo seguimientos retrospectivos.

5.2 Recomendaciones individuales versus de grupo:

Las decisiones sobre tromboprofilaxis se pueden tomar desde dos perspectivas:

• considerar el riesgo de ETEV de cada paciente en función de sus factores de riesgo individuales y el riesgo asociado a su enfermedad o procedimiento. Una simplificación para los pacientes quirúrgicos consiste en asignarles a uno de los cuatro niveles de riesgo de ETEV en función del tipo de operación, edad y presencia de otros factores de riesgo (Tabla 1). Los cuatro niveles de riesgo resultante, con una estimación de eventos tromboembólicos de diversa relevancia atribuibles a cada grupo de no realizar profilaxis, serían tributarios de medidas preventivas específicas del nivel de riesgo.

• el segundo enfoque consiste en la aplicación sistemática de profilaxis específica de grupo a todos los pacientes que pertenecen a cada uno de los principales grupos destinatarios. Se apoya este segundo planteamiento porque:

• es imposible identificar con seguridad a los pacientes que no requieren profilaxis

• no se ha efectuado una evaluación clínica rigurosa del enfoque individualizado de la profilaxis

• individualizar la profilaxis es logísticamente complejo y probablemente se asocia a un cumplimiento terapéutico subóptimo

En pacientes con factores de riesgo adicional (TEV previo, edad >75 años, cáncer activo o antecedentes de neoplasia, cirugía más agresiva de lo habitual) se debe considerar el realizar una profilaxis más agresiva en forma de mayor intensidad o duración de un agente farmacológico o añadir un dispositivo mecánico. De forma general se contemplan los siguientes grupos de riesgo (Tabla 1):

1. Pacientes quirúrgicos de bajo riesgo: si se les somete a una cirugía menor (vascular, procedimientos ginecológicos menores, transuretral u otros procedimientos urológicos de bajo riesgo, cirugía totalmente laparoscópica,

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cirugía raquídea, artroscopia de rodilla, lesiones aisladas de la extremidad inferior por debajo de la rodilla) y que no tienen otros factores adicionales de riesgo de TEV, se desaconseja usar tromboprofilaxis específica distinta de la deambulación precoz yfrecuente (Grado 1 A)

2. Pacientes quirúrgicos de riesgo moderado: los sometidos a un procedimiento quirúrgico mayor por una enfermedad benigna, o para la cirugía artroscópica de rodilla con factores adicionales de riesgo de TEV o aquellos que sigan un procedimiento complicado, se recomienda el uso de anticoagulación profiláctica sobre los métodos mecánicos (Grado 1 A)

3. Pacientes de alto riesgo en cirugía general: en caso de cirugía general mayor (cáncer, vascular con factores de riesgo adicionales, ginecológica mayor, urológica abierta, laparoscópica en pacientes con factores adicionales de riesgo, torácica, bariátrica), se recomienda el uso de anticoagulación profiláctica sobre otros métodos (Grado 1 A). Dado que pacientes quirúrgicos con múltiples factores de riesgo se cree que están en el riesgo más elevado de TEV, se recomienda que se combine un método farmacológico con un método mecánico (Grado 1 C)

4. Grupos especiales:

4.1 Cirugía bariátrica. Se sugiere usar una dosis mayor de HBPM o de HNF de las utilizadas en pacientes no obesos (Grado 2C)

4.2 Para pacientes admitidos en unidades de cuidados intensivos, quemados con factores de riesgo adicionales, lesión aguda de la médula espinal o aquellos con traumatismo mayor, en la mayoría se recomienda tromboprofilaxis rutinaria 4.3 Prótesis total de cadera o rodilla: se recomienda el uso rutinario de profilaxis

farmacológica (Grado 1A)

4.4 Insuficiencia renal: el riesgo de sangrado asociado con las dosis profilácticas estándar de HBPM en pacientes con insuficiencia renal severa (ClCr<30 ml/min) parece ser bajo. Estudios con diferentes HBPM muestran que Dalteparina o Tinzaparina (a diferencia de Enoxaparina) no se acumulan cuando se usan a dosis profilácticas en pacientes con insuficiencia renal moderada o severa. No existe evidencia de que las dosis profilácticas habituales de HBPM se asocien con aumento del riesgo hemorrágico por lo que se recomienda mantener las mismas dosis de HBPM que en el paciente con función renal normal. En casos de pacientes con alto riesgo trombótico en

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quienes se aplican dosis profilácticas superiores o incluso terapéuticas se debe ser más cuidadoso en el ajuste de dosis a la función renal y puede ser útil realizar niveles anti-Xa.

5.3 Contraindicaciones para anticoagulación: coagulopatía, sangrado activo, lesiones medulares incompletas con hematoma, hemorragia cerebral, alergia. En estos casos se recomienda usar métodos mecánicos de tromboprofilaxis (grado 1B) y considerar el uso de agentes farmacológicos tan pronto como el riesgo hemorrágico sea lo suficientemente bajo o cuando la lesión sangrante o el riesgo de hemorragia haya sido eliminado

5.4 Longitud del tratamiento:

• Para pacientes sometidos a cirugía mayor se recomienda que la tromboprofilaxis se mantenga hasta el alta hospitalaria (Grado 1 A)

• Para pacientes seleccionados de alto riesgo de cirugía general incluyendo aquellos sometidos a cirugía por cáncer o que previamente han tenido TEV, se recomienda mantener la tromboprofilaxis tras la hospitalización con HBPM hasta 28 días (Grado 2 A)

• Para pacientes sometidos a prótesis total de cadera o cirugía por fractura de cadera se recomienda que la tromboprofilaxis se mantenga hasta 35 días tras la cirugía (Grado 1 A). Para pacientes sometidos a prótesis total de rodilla se sugiere extender la profilaxis hasta 35 días tras la cirugía (Grado 2B)

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6. DIRECTRICES PARA LA ELECCIÓN DE ANTICOAGULANTES ORALES Y PARENTERALES (excluídos hidroxicumarínicos). Tabla 2

Tabla 2: anticoagulante orales y parenterales

Anticoagulantes orales Anticoagulantes parenterales Nombre genérico Nombre comercial Nombre genérico Nombre comercial

Acenocumarol Sintrom®

Warfarina Aldocumar®

HBPM

VER TABLA 3

Dabigatrán Pradaxa® Desirudina

Lepirudina

Revasc® Refludin®

Ribaroxabán Xarelto® Fondaparinux Arixtra®

El HUCA dispone actualmente de dos anticoagulantes orales (ACO): Acenocumarol y Warfarina, con indicaciones suficientemente conocidas y amplia experiencia de uso.

Entre los parenterales y a propósito de las heparinas de bajo peso molecular (HBPM), actualmente por razón de un concurso centralizado promovido

por el SESPA

, se adquiere Nadroparina (Fraxiparina) con el fin de disponer de un único fármaco de ese grupo, en todos los hospitales de Asturias.

Al ser la Enoxaparina (Clexane) la única HBPM que tiene recogida en su ficha técnica la indicación para infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMCEST) y no sólo la del infarto sin onda Q (ó SCASEST), también se encuentra admitida en el HUCA (en dosificaciones de 40, 60, 80 y 100 mg) únicamente para los pacientes que se encuentren ingresados en la Unidad Coronaria, que en principio solo la podrían recibir durante su estancia en la misma

Conviene señalar aquí que la única HBPM sobre la que existen estudios en pacientes pediátricos es la Enoxaparina

Los nuevos Anticoagulantes orales han sido objeto de propuestas de inclusión en la Guía Farmacoterapéutica (GFT) del HUCA y en abril de 2010 se desestimaron tanto

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para Dabigatrán como para Rivaroxabán; no obstante, este protocolo de profilaxis de ETEV debe contemplar la prescripción a los pacientes en el momento del alta hospitalaria que obviamente, no se atiene solo a los medicamentos incluidos en la GFT del hospital

Para facilitar esta conexión entre los medios hospitalario y ambulatorio, a continuación se describen:

6.1 Indicaciones aprobadas comunes a todas las HBPM

6.2 Indicaciones aprobadas adicionalmente, para algunas HBPM 6.3 Indicación aprobada exclusivamente para Enoxaparina 6.4 Indicaciones aprobadas para Fondaparinux

6.5 Indicaciones aprobadas para Dabigatrán y Rivaroxabán

6.1 Indicaciones comunes a todas las HBPM registradas en España (tabla 3):

• Prevención de la ETEV en pacientes sometidos a cirugía general y ortopédica

• Profilaxis en pacientes no quirúrgicos con riesgo elevado o moderado

• Prevención secundaria de tromboembolismo venoso en pacientes con TVP y factores de riesgo transitorios

• Prevención de la coagulación en el circuito de circulación extracorpórea durante la hemodiálisis

TABLA 3: HBPM aprobadas en España

Nombre comercial Nombre genérico Fraxiparina®

Clexane® Fragmin® Hibor® Innohep®

Nadroparina Enoxaparina Dalteparina Bemiparina Tinzaparina

6.2 Indicaciones adicionales de algunas HBPM

La angina inestable, así como el IAM sin onda Q (SCASEST) son indicaciones reconocidas exclusivamente para: Nadroparina, Enoxaparina y Dalteparina en las dosificaciones especificadas en las fichas técnicas respectivas

6.3 Indicación exclusiva para Enoxaparina

IAM con onda Q (ó con elevación del segmento ST: IAMCEST)

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6.4 Indicaciones de Fondaparinux (Arixtra®)

En el HUCA se reserva (previa recomendación por escrito del Servicio de Hematología) para los pacientes alérgicos a HBPM

Las indicaciones reconocidas oficialmente son:

• Prevención de ETEV en adultos sometidos a cirugía ortopédica mayor de las extremidades inferiores (fractura de cadera, cirugía mayor de rodilla o prótesis de cadera)

• Prevención de ETEV en adultos sometidos a cirugía abdominal, considerados de alto riesgo de complicaciones tromboembólicas, tales como es el caso de cirugía abdominal por cáncer.

• Prevención de eventos tromboembólicos venosos (ETV) en pacientes adultos no quirúrgicos considerados de alto riesgo de ETEV y que han sido inmovilizados debido a una enfermedad aguda como insuficiencia cardiaca y/o alteraciones respiratorias agudas y/o alteraciones inflamatorias o infecciosas agudas.

• Tratamiento de la angina inestable o del IAM sin elevación del segmento ST en adultos en los que no está indicado procedimiento invasivo urgente

• Tratamiento del IAM con elevación del segmento ST (IMCEST) en pacientes tratados con trombolíticos o que inicialmente no reciban ningún otro tratamiento de reperfusión

• Tratamiento de adultos con trombosis venosa superficial espontánea sintomática aguda de los miembros inferiores sin trombosis venosa profunda concomitante

6.5 Indicaciones de los inhibidores orales directos de la trombina / factor Xa La única indicación aprobada hasta el momento para ambos es la prevención primaria del TEV en pacientes adultos sometidos a cirugía electiva de reemplazo de cadera o rodilla. En tanto no se reconozcan otras indicaciones, no deben ser nunca utilizados fuera de la expresada

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II. MANEJO PERIOPERATORIO DEL TRATAMIENTO ANTITROMBÓTICO

En la valoración de un paciente que va a ser sometido a una intervención quirúrgica programada o de emergencia se debe considerar si está recibiendo tratamiento antitrombótico, ya que actualmente son muy numerosas las indicaciones de profilaxis crónica de fármacos con efecto antiagregante y anticoagulante. En los pacientes que realizan tratamiento antitrombótico se necesita tomar decisiones referentes a su interrupción o no previamente a la cirugía y al momento de reinicio del fármaco tras la misma. También es preciso considerar en qué casos se debe establecer una terapia puente y cuál es la más adecuada

La mayoría de los estudios que evalúan las estrategias de control perioperatorio han sido observacionales, por lo que no es posible realizar recomendaciones definitivas para la mayor parte de las situaciones

1. CIRUGÍA PROGRAMADA 1.1 TERAPIA PUENTE

Para indicar la necesidad de terapia puente se debe considerar que en los pacientes clasificados como de alto riesgo de accidente cerebrovascular o tromboembolia, con frecuencia la necesidad de prevenir un accidente tromboembólico con tratamiento temporal debe prevalecer sobre el riesgo de hemorragia. En los pacientes clasificados como de riesgo moderado de tromboembolia la decisión de emplear tratamiento puente dependerá de la ponderación individual del riesgo. En los pacientes con riesgo bajo de tromboembolia, el tratamiento puente suele evitarse y en todo caso se limita al periodo preoperatorio. De forma general la terapia puente se realizará con HBPM

1.1.1 Pacientes que realizan tratamiento anticoagulante oral (TAO):

Existe evidencia científica de que una dosis baja de HBPM es eficaz en la prevención de la ETV pero no de que lo sea en la prevención de la tromboembolia arterial. Se ignora cuál es la eficacia de la HBPM en los pacientes con prótesis valvulares cardiacas aunque estudios de cohortes prospectivos en los que se empleó el tratamiento de sustitución con HBPM revelaron un riesgo conjunto de tromboembolia arterial perioperatoria del 0.83%. Tampoco se conoce la eficacia de la terapia puente con heparina en la fibrilación auricular crónica por no existir ensayos aleatorizados que comparen la utilización de terapia puente con la ausencia de la misma. Sin embargo

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en estudios sobre interrupción de la warfarina sin tratamiento puente se observó un riesgo de tromboembolia arterial en torno a un 1% frente al 0.57% observado en los estudios de cohortes prospectivos que utilizaron tratamiento temporal con dosis bajas de HBPM. Al tratarse de comparaciones indirectas no resultan fiables

Se propone para el HUCA la realización de terapia puente en todos los casos de pacientes que reciben tratamiento con anticoagulantes orales, dado que se consideran de alto o muy alto riesgo de trombosis

1.1.2 Pacientes antiagregados:

En los pacientes con alto riesgo de accidentes cardiovasculares debe considerarse la continuación de la terapia antiplaquetaria perioperatoriamente. Son pacientes de alto riesgo:

• Portadores de una endoprótesis coronaria convencional o farmacoactiva

• IAM en los tres meses previos

En el caso concreto de los pacientes que van a ser sometidos a cirugía de derivación coronaria, tanto el Clopidogrel perioperatorio como el AAS preoperatorio aumentan el riesgo de hemorragia. Por otro lado existe evidencia de que el AAS preoperatorio reduce la mortalidad postoperatoria y el Clopidogrel reduce el riesgo de trombosis de la endoprótesis. Si la terapia con AAS se interrumpe antes de la cirugía debe reanudarse poco después de la misma, preferentemente a las 6 horas del fin de la operación

En los pacientes antiagregados se propone para el HUCA la realización de terapia puente sólo en casos seleccionados según se especifica más adelante.

1.2 CONTROL PERIOPERATORIO DE PACIENTES QUE RECIBEN TAO

Para la normalización del INR se requieren en la mayoría de los pacientes 4 días de suspensión para el Acenocumarol y 5 días para la Warfarina. En estos casos se recomienda realizar terapia puente durante la suspensión temporal de las AVK siguiendo los siguientes criterios:

• Prótesis mecánica valvular, fibrilación auricular (FA) o ETV de alto riesgo de tromboembolia: dosis terapéuticas de HBPM sc (grado 2C)

• Prótesis mecánica valvular, FA o ETV de riesgo moderado de tromboembolia:

dosis terapéuticas de HBPM sc (grado 1C)

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• Prótesis mecánica valvular, FA o ETV de bajo riesgo de tromboembolia: dosis bajas de HBPM sc (grado 2C)

• En los pacientes en que se administra como terapia puente HBPM a dosis terapéuticas la última dosis se administrará 24 horas antes de la cirugía (grado 1C) y se recomienda que sea la mitad de la dosis diaria (grado 1C)

• En los pacientes que reciben anticoagulación puente con dosis terapéuticas de HBPM se propone reiniciar la terapia puente:

- En las cirugías o procedimientos invasivos menores: al día siguiente de la intervención siempre que haya hemostasia suficiente (grado 1C)

- En las cirugías mayores o de alto riesgo hemorrágico, retrasar el inicio de las dosis terapéuticas de HBPM a las 48-72 horas de la intervención una vez garantizada la hemostasia, usar dosis más bajas de HBPM después de la cirugía o evitar el uso de HBPM (grado 1C)

Algunos procedimientos invasivos se pueden realizar con seguridad bajo tratamiento con anticoagulantes orales: dermatológicos superficiales, cirugía de facoexéresis con anestesia tópica, aspirados de médula ósea, endoscopias diagnósticas y extracciones dentales

Propuesta para el HUCA en pacientes que reciben anticoagulantes orales y precisan cirugía programada

• Suspender el fármaco 4 días antes de la intervención para el acenocumarol y 5 días antes para la warfarina.

• Utilizar en todos estos pacientes terapia puente con HBPM ajustadas al peso y riesgo de cada paciente.

o Pacientes de muy alto riesgo trombótico: HBPM a dosis terapéuticas:

o Prótesis cardíacas: múltiples, mecánicas mitrales y aórticas antiguas.

o FA con antecedente reciente de tromboembolismo (<3 meses) o Enfermedad tromboembólica (ETV) reciente (<3 meses) o Cáncer activo (tratado en los 6 meses previos o paliativo)

o Trombofilia (Síndrome antifosfolípido primario o secundario, déficit de antitrombina, combinados y homocigotos)

o Tromboembolismo bajo TAO en rango correcto

o Pacientes de alto riesgo trombótico: HBPM a dosis profilácticas de alto riesgo. Son pacientes de alto riesgo trombótico aquellos que toman anticoagulantes orales no incluidos en el grupo anterior

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Tabla 4 : dosis correspondientes de HBPM en pacientes anticoagulados Tabla 4: dosis de HBPM en terapia puente

HBPM MUY ALTO RIESGO ALTO RIESGO

Dalteparina (Fragmin®) 100 UI/Kg/12 h 100 UI/kg/24 h

Enoxaparina (Clexane®)

100 UI/Kg/12 h 100 UI/kg/24 h

Nadroparina (Fraxiparina®)

86 UI/kg/12 h 86 UI/Kg/24h

• Los pacientes que reciben como terapia puente HBPM a dosis terapéuticas recibirán la última dosis 24 h antes de la intervención y será la mitad de la dosis total diaria

• Los pacientes que reciben como terapia puente HBPM a dosis profilácticas de alto riesgo recibirán la última dosis al menos 12 horas antes de la intervención y preferentemente 24 horas antes. Será el 100% de la dosis total diaria

• En los pacientes que reciben anticoagulación puente con dosis terapéuticas de HBPM se propone reiniciar la terapia puente:

o En las cirugías o procedimientos invasivos menores: al día siguiente de la intervención siempre que haya hemostasia suficiente

o En las cirugías mayores o de alto riesgo hemorrágico: al día siguiente de la intervención siempre que la hemostasia sea suficiente;

se pondrá la mitad de la dosis total diaria y a las 48 horas se pasará a las dosis terapéuticas.

• Cuando la hemostasia esté asegurada, el paciente tolere de forma adecuada por vía oral y la evolución de la herida quirúrgica sea buena (habitualmente retirados los puntos), se reiniciará el tratamiento con anticoagulantes orales simultaneándolo con la terapia puente al menos los 6 primeros días

• En aquellos procedimientos que se puedan realizar bajo TAO se preferirá no suspender. Se recomienda un control reciente de INR previo a la intervención para asegurar que el paciente no está sobredosificado.

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1.3 CONTROL PERIOPERATORIO DE PACIENTES QUE RECIBEN ANTIAGREGANTES

No se conoce la incidencia exacta de eventos cardiovasculares adversos después del cese perioperatorio de la monoterapia con AAS o terapia antiplaquetaria dual, pero los datos retrospectivos sugieren un mayor riesgo cardiovascular. Sin embargo, la terapia antiplaquetaria está asociada a un aumento del riesgo hemorrágico, más en los pacientes doblemente antiagregados que los que utilizan AAS solamente. En pacientes sometidos a by-pass coronario la terapia con AAS se asocia a mayor riesgo de hemorragia perioperatoria. Diversos estudios han demostrado el aumento de hemorragia perioperatoria en aquellos pacientes que tomaban AAS antes de distintas cirugías. Sin embargo y a excepción de la cirugía intracraneal y la prostatectomía transuretral, la administración de AAS no aumentaba la gravedad de las complicaciones por hemorragia.

A pesar del riesgo global de más complicaciones hemorrágicas observado con AAS, ciertos procedimientos pueden realizarse con seguridad sin su suspensión perioperatoria:

• En los pacientes que reciben anestesia raquídea o epidural el AAS no aumenta el riesgo de formación de hematoma durante la operación

• Apendicectomía o colecistectomía urgentes

• Procedimientos oftalmológicos, incluyendo cirugía vitreorretinal y extracción de cataratas

• Extracciones dentarias en pacientes con AAS. La seguridad de la doble antiagregación en el período perioperatorio sigue siendo incierta

1.3.1 Manejo perioperatorio de la terapia antiplaquetaria en pacientes con STENTS coronarios

Los objetivos del tratamiento perioperatorio de pacientes con stents coronarios incluyen la optimización de la terapia antiagregante para minimizar el riesgo de trombosis del stent y las complicaciones hemorrágicas. Actualmente no hay normativas basadas en el consenso ni en evidencias; algunos estudios controlados están evaluando la terapia antiplaquetaria en el periodo perioperatorio y la valoración global debe sopesar los riesgos clínicos y los beneficios de suspender o continuar la terapia. La terapia con doble antiagregación es preceptiva durante al menos 1 mes después de la colocación de un stent metálico (mejor 6 semanas) y durante 12 meses

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en los farmacoactivos. La estrategia preferente en el periodo perioperatorio para aquellos pacientes que aún no han cumplido el periodo recomendado de terapia dual sería la doble antiagregación. Ya que esta opción comportaría un aumento del riesgo de hemorragia, es necesario hacer una valoración individualizada de cada caso en cuanto al paciente y al tipo de cirugía de que se trate. Todos los procedimientos electivos que requieran la suspensión de la doble terapia deben posponerse al menos 1 mes en los stents convencionales y 12 meses en los farmacoactivos.

En los procedimientos que no se pueden demorar, el Clopidogrel puede suspenderse 5-7 días antes de la cirugía y reiniciarse lo antes posible en el postoperatorio. En el momento del reinicio se puede dar una dosis de carga de 300-600 mg para alcanzar la antiagregación de forma más rápida. Una alternativa en los pacientes que suspenden el Clopidogrel es realizar una terapia puente con HBPM o con inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa por vía iv. Pocos datos apoyan esta estrategia pero este enfoque podría estar indicado en pacientes que tienen un alto riesgo de trombosis del stent.

El tratamiento con AAS debe continuar perioperatoriamente en estos pacientes para minimizar el riesgo de trombosis del stent. Esto quedó adecuadamente reflejado en un estudio que demostró que el tiempo medio de trombosis del stent era de 7 días cuando se suspendían AAS y Clopidogrel en comparación con 30 días cuando se suspendía sólo el Clopidogrel.

Si es necesario suspender ambos antiagregantes, ambos fármacos se pueden suspender 5-7 días antes de la intervención y se deben reiniciar en el postoperatorio en cuanto sea posible. Esta estrategia está asociada con mayor riesgo de trombosis del stent por lo que debe reservarse sólo a procedimientos asociados a riesgo muy alto de complicaciones hemorrágicas.

Para el HUCA se recomienda:

• Pacientes portadores de stent metálico colocado hace menos de seis semanas y portadores de stents farmacoactivos colocados hace menos de 12 meses:

o Si es posible se demorará la intervención.

o Si la cirugía no puede ser demorada se suspenderá sólo el Clopidogrel 5-7 días antes de la intervención y se mantendrá el AAS.

o Sólo si la intervención es de alto riesgo hemorrágico se suspenderán ambos fármacos 5-7 días antes.

o Los fármacos suspendidos se reiniciarán en cuanto sea posible.

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• Stent metálico colocado hace más de un mes o farmacoactivo hace más de un año: se propone valoración individualizada del paciente y la cirugía a la que va a ser sometido. Preferentemente se mantendrá el AAS si el paciente aún está con doble antiagregación

• Considerar las recomendaciones referentes a la terapia puente

1.3.2 Manejo perioperatorio de pacientes antiagregados sin stent coronario El manejo perioperatorio de la terapia antiplaquetaria en pacientes sin stent coronario suele seguir los mismos principios descritos para los pacientes con stent. El AAS debe continuarse perioperatoriamente todo lo posible para reducir los riesgos de eventos aterotrombóticos. Si el riesgo de hemorragia asociado a la intervención recomienda la suspensión del fármaco antiagregante puede pararse 5-7días antes de la cirugía y reiniciarse lo antes posible. No existen datos del manejo perioperatorio de la doble antiagregación en pacientes que no son portadores de stent coronario. Sin embargo, los procedimientos asociados a menor riesgo de hemorragia pueden realizarse sin interrumpir la doble terapia. Para otros procedimientos se suspenderá Clopidogrel 5-7 días antes de la cirugía y se reiniciará si es posible, en el postoperatorio.

Ya que estos pacientes no están en riesgo de trombosis del stent, no se aconseja hacer una terapia puente para la cirugía ni con HBPM ni con inhibidores de la glicoproteína IIb-IIIa.

Para el HUCA se recomienda:

• No suspender la terapia antiagregante salvo que los riesgos de hemorragia superen claramente las posibles consecuencias cardiovasculares adversas

• Si el paciente está doblemente antiagregado se mantendrán ambos fármacos en los procedimientos de muy bajo riesgo de hemorragia. En la mayoría se suspenderá Clopidogrel y se mantendrá AAS

• En caso de suspender algún antiagregante se hará 5-7 días antes y se reiniciará en cuanto sea posible

• No se recomienda terapia puente en ningún caso en este grupo de pacientes

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1.3.3 Se debe hacer una mención especial a la cirugía de by-pass coronario para la que existen las siguientes recomendaciones:

• AAS administrado preoperatoriamente y de forma continua mejora indefinidamente la permeabilidad del injerto de vena safena, reduce los episodios vasculares isquémicos subsiguientes y la supervivencia

• El mejor perfil de protección vs hemorragia se asocia con una dosis de AAS de 75- 100 mg

• Si los pacientes no toleran AAS el Clopidogrel es la alternativa adecuada

• No es recomendable el uso rutinario de doble antiagregación en pacientes que se someten a by-pass por enfermedad arterial coronaria estable

• En pacientes intervenidos de by-pass urgente en el marco de un síndrome coronario agudo reciente, Clopidogrel añadido a AAS parece ser beneficioso administrado en el preoperatorio, pero es posible que deba ser suspendido al menos 5 días antes de la operación. No se recomienda el uso rutinario de Clopidogrel junto a AAS en el postoperatorio

2. CIRUGIA URGENTE

En el caso de pacientes que precisan la realización de una cirugía urgente la necesidad de realizar la intervención con la mayor prontitud posible condiciona menor posibilidad de suspensiones programadas de los fármacos antitrombóticos. De forma general y asumiendo que el mantenimiento de los mismos condiciona un aumento del riesgo de hemorragia como ya se ha expuesto se recomienda:

• Antiagregantes: Dado que los más comúnmente utilizados son inhibidores irreversibles de la función plaquetaria la desaparición de su efecto requiere la retirada de la circulación de las plaquetas antiagregadas y su reposición por plaquetas de nueva síntesis. La vida media de las plaquetas es de 7-10 días y será ese el tiempo necesario para recuperar la función plaquetaria ad integrum. La realización de una intervención urgente en pacientes antiagregados se realizará sin medidas adicionales. No están indicadas las transfusiones profilácticas de plaquetas y solo se valorará su utilización ante complicaciones hemorrágicas ya establecidas. El tratamiento antiagregante se reiniciará en el postoperatorio en cuanto sea posible.

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Los pacientes doblemente antiagregados presentan mayor riesgo de hemorragia.

Sólo en estos pacientes y si el procedimiento quirúrgico es de alto riesgo hemorrágico se valorará la transfusión profiláctica de plaquetas. Aunque algunos autores consideran esta opción en pacientes con Clopidogrel en monoterapia, no existe evidencia para recomendar esta estrategia

• Anticoagulantes orales: Se debe definir la urgencia de la intervención:

o Se puede demorar unas 6-12 h: se intentará una reversión lenta con vitamina K iv (1 ampolla de Konakion® iv diluida a pasar en 15 minutos, se puede repetir dosis a las 12 horas). Se comprobará la reversión del efecto anticoagulante con nuevo estudio de coagulación previo a la cirugía

o Si el procedimiento no puede ser demorado: se realizará una reversión rápida del TAO con concentrado de factores del complejo protrombínico. Se debe iniciar profilaxis con HBPM en cuanto sea posible dado que se trata de factores activados que condicionan un riesgo de fenómenos trombóticos añadido al propio riesgo de la cirugía

3. CONSIDERACIONES ACERCA DE LA ANESTESIA LOCORREGIONAL

La sociedad española de Anestesiología-Reanimación y terapéutica del dolor ha realizado una “Guía clínica de fármacos inhibidores de la hemostasia y anestesia regional” basada en las evidencias científicas existentes y con voluntad de ser un documento que aporte protocolos y recomendaciones que orienten a la mejor actitud ante pacientes bajo tratamiento antitrombótico. Se propone para el HUCA el seguimiento de dichas recomendaciones que se adjuntan como anexo (Anexo 1)

4. CONSIDERACIONES ACERCA DE LOS NUEVOS ANTITROMBÓTICOS

Actualmente se están empezando a utilizar en la práctica diaria nuevos fármacos antitrombóticos tanto antiagregantes como anticoagulantes sobre los que no existen recomendaciones ni experiencia aplicables a este protocolo.

Algunos aspectos de interés referentes a los dos nuevos fármacos anticoagulantes ya aprobados.

• Rivaroxabán: dado que tiene una vida media de 4-9 horas en administración única y hasta 17 h en administración múltiple, sería suficiente su suspensión con 18 h de antelación para cirugía programada

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• Dabigatrán: su vida media es de 12-17 horas por lo que también se puede suspender para cirugía programada con 24 h de antelación. No obstante para este fármaco se propone que si la cirugía prevista es de alto riesgo hemorrágico, se realice la suspensión 2-4 días antes del procedimiento, al igual que si el aclaramiento de creatinina es menor de 30 ml/min

• Ninguno de los dos tiene antídoto por lo que ante cirugía urgente en que no se pueda demorar el procedimiento al menos 12 horas (confirmando que el TT es normal para el Dabigatrán) no existen recomendaciones definidas. En caso de hemorragia se proponen varias estrategias que incluyen uso de carbón activado y diálisis (Dabigatrán), concentrado de factores de complejo protrombínico o factor VIIa recombinante (uso compasivo)

• Anestesia regional: en este momento no existe suficiente evidencia para hacer recomendaciones óptimas en este sentido. Se distinguen no obstante las siguientes situaciones:

- Anestesia subaracnoidea de punción única: es posible el empleo de cualquiera de ellos en el protocolo habitual tras la realización de una punción subaracnoidea única, sin catéter permanente, no traumática ni repetida

- Anestesia peridural con catéter permanente: se desaconseja el uso de Dabigatrán si la técnica empleada conlleva la colocación de un catéter permanente para analgesia en el postoperatorio. Para la administración de Rivaroxabán se establecen unos tiempos de seguridad teóricos descritos en su ficha técnica de 18 horas para la retirada del catéter desde la administración de la última dosis del fármaco y al menos 6 horas desde esta maniobra hasta la siguiente dosis.

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III. TROMBOPROFILAXIS EN CIRUGÍA ORTOPÉDICA Y TRAUMATOLÓGICA Tanto en este como en los restantes tipos de cirugía, las recomendaciones se refieren a pacientes que NO estén recibiendo terapia antitrombótica. Para otros casos remitimos al capítulo II de este mismo protocolo

1. Recomendaciones de tromboprofilaxis en cirugía ortopédica mayor:

Según las recomendaciones publicadas en CHEST 2008 (8ª Conferencia de consenso de terapia antitrombótica de la Asociación de Médicos Torácicos Americanos (ACCP), las recomendaciones de tromboprofilaxis en Prótesis Total de Cadera (PTC), Prótesis Total de Rodilla (PTR) y Cirugía de Fractura de Cadera (CFC) son: (Tabla 5):

Procedimiento Profilaxis recomendada PTC HBPM (comenzar 12 horas antes de la cirugía o de 12 a

24 horas después, o la ½ dosis Profiláctica alto riesgo 4- 6h después cirugía, seguida por la dosis de alto riesgo al día siguiente)

Fondaparinux (2,5 mg 6 - 24 horas tras la cirugía); o dosis ajustada de ACO (INR 2,5: rango 2-3), comenzando preoperatoriamente o en postoperatorio inmediato. (Todo Grado 1A)

Para pacientes con riesgo de sangrado, se recomiendan los métodos mecánicos (BVP o CNI) como medida de tromboprofilaxis (Grado 1A)

NO se recomienda terapia aislada con aspirina, dextrano, BVP o CNI (Grado 1A)

PTR HBPM, Fondaparinux o ACO (INR 2,5; rango 2-3) (Grado 1A)

Alternativa: CNI (grado 1B)

Para pacientes con riesgo de sangrado se recomienda la tromboprofilaxis mecánica con CNI (Grado 1A), o BVP (Grado 1B)

NO se recomienda, aspirina (grado 1A) o BVP (grado 1B) Cirugía fractura cadera Fondaparinux (Grado 1A), HBPM o ACO (INR 2,5; rango

2-3) (Grado 1B)

Para pacientes con riesgo de sangrado se recomienda la tromboprofilaxis mecánica (Grado 1A).

NO se recomienda terapia aislada con aspirina (grado 1A)

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2. Prótesis/Artroplastia Total de Cadera (PTC)

Los pacientes con PTC electiva tienen un alto riesgo de TVP asintomática (40-60% de incidencia) y TEV sintomático (2-5% de incidencia) y sin tromboprofilaxis se produce un TEP fatal en 1/300 pacientes.

Las recomendaciones con grado 1A son:

• HBPM iniciadas 12h antes o 12h después, o bien 4-6h después pero a la mitad de dosis, y continuar con dosis normal al día siguiente.

• Fondaparinux 2.5mg empezando de 6 a 24h tras la cirugía

• Dicumarínicos (AVK) a dosis ajustada para INR 2.5 (rango 2-3) No se recomienda el uso aislado de AAS, dextranos y métodos mecánicos.

Si hay alto riesgo de sangrado, se recomienda iniciar la tromboprofilaxis con medios mecánicos (BVP y CNI) con un uso optimizado y añadir o sustituir por las recomendaciones grado 1A tan pronto como sea posible. No son útiles las medias de compresión.

En caso de alergias ó trombopenias inducidas por heparinas, se recomienda de forma sistemática el uso de Fondaparinux a las dosis indicadas

3. Prótesis/Artroplastia Total de Rodilla (PTR) Las recomendaciones con grado 1A son:

• HBPM iniciadas 12h antes o 12h después, o bien 4-6h después pero a la mitad de dosis, y continuar con dosis normal al día siguiente.

• Fondaparinux 2.5mg empezando de 6 a 24h tras la cirugía

Los ACO pueden usarse también, aunque se consideran menos efectivos.

El uso óptimo de CNI es una opción alternativa con grado 1B en pacientes con PTR.

En pacientes con alto riesgo de sangrado, se recomienda también el uso óptimo de medios mecánicos, más de CNI (evidencia 1A) ó BVP (1B), y sustituir o añadir a éstos los métodos farmacológicos en cuanto sea posible. Tampoco se recomienda el uso aislado de AAS ó métodos mecánicos

4. Cirugía de Fractura de Cadera Las recomendaciones son:

• Grado 1A: Fondaparinux 2.5mg sc, iniciado 6-8h después de la intervención

• Grado 1B: HBPM iniciadas 12h antes o 12h después, y a las dosisrecomendadas por el fabricante; ó bien AVK a dosis ajustada para INR 2,5 (rango 2-3)

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Los ACO (INR 2-3) se pueden usar también, aunque sea menos efectiva o menos cómoda (1A)

La CNI y la BVP se usarán en alto riesgo de sangrado como única profilaxis sólo si hay contraindicación de profilaxis farmacológica, y se sustituirán por ésta tan pronto como sea posible (grado 1A). No se recomienda el uso aislado de medias elásticas de compresión ni los antiagregantes plaquetarios como único método de tromboprofilaxis.

5. Recomendaciones para prevención de TEV en otros procedimientos traumatológicos

5.1 Tromboprofilaxis en artroscopia de rodilla

Sin profilaxis las tasas de ETEV son para la TVP asintomática y la TVP proximal del 9% y del 3% respectivamente, usando venografía y del 5% y 0,7% con eco-Doppler, mucho menor que para la PTR. El tiempo de isquemia del torniquete es uno de los mayores factores de riesgo.

Según la ACCP (2008) para los pacientes sometidos a artroscopia de rodilla y que no posean factores de riesgo de ETEV, sólo se recomienda la movilización precoz como método de profilaxis, sin embargo en aquellos que posean algún factor de riesgo adicional o el proceso sea más laborioso se recomienda profilaxis con HPBM (grado 1B).

La SECOT recomienda en la actualización de su “Guía de profilaxis tromboembólica”

(2007), el uso de HBPM iniciadas antes o después de la cirugía en todo procedimiento artroscópico, especialmente cuando hay factores de riesgo sobreañadidos (grado B), aunque puede no hacerse tromboprofilaxis en la artroscopia que dure menos de 30 minutos (grado C). Dado que no hay estudios de duración de profilaxis en esta cirugía y considerando que a menudo se mantiene una descarga inicial, la SECOT recomienda mantenerla 7 días o hasta la desaparición de los factores de riesgo.

No obstante y hasta el momento sólo existen 3 estudios aleatorizados que hayan encontrado una diferencia significativa entre la utilización de tromboprofilaxis con HPBM en artroscopia de rodilla en sujetos sin factores de riesgo adicionales de ETEV;

sin embargo en aquellos pacientes con factoresadicionales de riesgo sí parece que la tromboprofilaxis farmacológica tiene un papel favorable.

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5.2 Tromboprofilaxis en cirugía electiva de columna

Existen pocos estudios prospectivos que relacionen el riesgo de ETEV y este tipo de cirugía. Los factores de riesgo para ETEV tras la cirugía electiva de columna son: la edad avanzada, previa ETEV, abordaje anterior de la columna, neoplasia maligna, un procedimiento prolongado y la movilidad reducida ya sea antes o después de la cirugía.

Recomendaciones ACCP (2008)

• Pacientes que se sometan a una cirugía electiva de columna sin factores de riesgo adicionales de ETV: se sugiere que los clínicos no usen rutinariamente profilaxis tromboembólica, únicamente una precoz deambulación (Grado 2C)

• En pacientes con factores de riesgo adicionales: se aconseja el uso de HBPM postoperatoriamente (Grado 1B) o el uso de CNI en el perioperatorio (Grado 2B)

• Para pacientes con varios factores de riesgo: se recomienda el uso combinado de un método farmacológico con un método mecánico (medias elásticas y/o CNI) (Grado 2C)

Recomendaciones SECOT (2007)

• Profilaxis universal con HBPM: en todos los casos de Cirugía vertebral programada de bajo riesgo hemorrágico junto con movilización precoz (Grado B)

• En caso de riesgo hemorrágico: se recomiendan los métodos físicos (CNI o BVP) (Grado C)

• La duración de los casos simples (sin factores de riesgo y con movilización precoz): durante la hospitalización. En el resto 15 días (Grado 2C)

5.3 Profilaxis antitrombótica en lesiones aisladas de las EEII

Son muy frecuentes e incluyen: fracturas, lesiones ligamentosas y cartilaginosas de rodilla y pie y rotura del tendón de Aquiles. En la literatura se recogen tasas de TVP que oscilan entre 4 y 17% utilizando eco y entre 10 y 45% usando venografía.

Los factores de riesgo para ETV en este grupo de pacientes incluyen: la edad avanzada, la presencia de fracturas más que de lesiones de partes blandas, la proximidad de la fractura a la rodilla, la cirugía reparadora y la obesidad. No obstante

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cabe reseñar que la rotura del tendón de Aquiles tiene un riesgo de ETEV similar al de una fractura de EEII.

Entre las fracturas de mayor riesgo están las de los huesos largos de las EEII y las de la meseta tibial

La ACCP del 2008 no recomienda el uso rutinario de profilaxis antitrombótica

en las lesiones aisladas por debajo de la rodilla de la extremidad inferior a excepción de la rotura del tendón de Aquiles. Así los médicos pueden elegir entre no pautar profilaxis antitrombótica, hacerlo sólo en el periodo hospitalario, o mantenerla hasta alcanzar la movilización completa. La SECOT recomienda individualizar la profilaxis en función del tipo de lesión, la necesidad de tratamiento quirúrgico, la edad o la presencia de otros factores de riesgo (Grado C)

5.4 Recomendaciones ACCP 2008 en el paciente politraumatizado

Sin profilaxis los pacientes politraumatizados presentan un riesgo de ETEV mayor del 50% y la EP es la tercera causa de muerte. Los factores que se asociaban un mayor riesgo son: lesión de la médula espinal, fractura de pelvis y/o de EEII, la existencia de intervención quirúrgica, edad avanzada, colocación de una vía central venosa femoral o reparación venosa importante, inmovilización prolongada y la demora de inicio de la profilaxis.

Rutinariamente se recomienda tromboprofilaxis con HPBM a no ser que exista contraindicación para el uso de las mismas, que se detallan a continuación:

hemorragia intracraneal, hemorragia no controlada, coagulopatía importante no corregida o LME incompleta asociada o con sospecha de hematoma espinal

Recomendaciones internacionales (ACCP 2008)

• Tromboprofilaxis si es posible y con HBPM (Grado 1A). Se puede combinar la HBPM con los métodos mecánicos (Grado 1B)

• Si las HBPM están contraindicadas por sangrado activo o riesgo importante de sangrado, se recomiendan los métodos mecánicos (CNI o sólo las medias elásticas, Grado 1B). Cuando disminuya el riesgo de sangrado se recomienda la reintroducción de la tromboprofilaxis (Grado 1C)

(37)

• En pacientes con alto riesgo de ETV con tromboprofilaxis subóptima o sin ella (Grado 1C), se recomienda screening con eco-Doppler

• No se recomienda el uso de filtro de VCI como profilaxis (Grado 1C)

• Se recomienda prolongar la tromboprofilaxis hasta el alta (Grado 1C) o, si tiene disminuida la movilidad continuar con la tromboprofilaxis en el domicilio (Grado 2C)

5.5 Lesión aguda de médula espinal (LMA):

Los pacientes que sufren este cuadro tienen las mayores tasas de TVP (en torno al 60 al 100%) siendo el EP la tercera causa de muerte Los factores de riesgo en estos pacientes son: paraplejia, edad, fracturas de EEII, el retraso en el inicio de la tromboprofilaxis y el grado de la misma. Se recomienda mantener la tromboprofilaxis durante 3 meses o hasta finalizar el periodo de rehabilitación, debiendo demorarse 1-3 días su inicio si existe lesión incompleta de la médula espinal

Recomendaciones ACCP (2008)

• Pacientes con LMA, se recomienda tromboprofilaxis de rutina (Grado 1A)

• Pacientes con LMA, se recomienda tromboprofilaxis con HBPM, iniciada una vez asegurada la hemostasia (Grado 1B). Alternativas: bajas dosis de HBPM (Grado 1C)

• Pacientes con LMA, se recomienda el uso óptimo métodos mecánicos (CNI y/o MCG) si los anticoagulantes están contraindicados debido al riesgo de hemorragia después de la lesión (Grado 1A). Cuando el riesgo disminuye, se recomienda añadir o sustituir por tromboprofilaxis farmacológica (Grado 1C). Pacientes con LMA incompleta asociados con hematoma espinal en TAC o la RNM, se recomienda el uso de tromboprofilaxis mecánica al menos en los primeros días después de la lesión (Grado 1C)

• Pacientes con LMA, no se recomienda el uso de filtro vena cava inferior como tromboprofilaxis (Grado 1C)

• Pacientes sometidos a rehabilitación por LMA se recomienda continuar HBPM o acenocumarol (INR: 2.5) (Grado 1C)

(38)

5.6 Quemados:

El uso de tromboprofilaxis está indicado por la alta frecuencia de ETEV en estos pacientes sobre todo si existen factores de riesgo sobreañadidos

Recomendaciones de consenso (ACCP 2008)

1. Pacientes quemados con factores de riesgo adicional, incluyendo uno o más de los siguientes: edad avanzada, obesidad mórbida, extensas quemaduras de EEII, trauma concomitante en miembro inferior, el uso de catéter venoso femoral y/o la inmovilización prolongada, se recomienda tromboprofilaxis siempre que sea posible (Grado 1A)

2. Pacientes quemados con factores de riesgo adicional, si no existen contraindicaciones, recomendamos el uso de HBPM tan pronto como se considere seguro hacerlo (Grado 1C)

3. Pacientes con alto riesgo de hemorragia, se recomienda tromboprofilaxis mecánica (GCS y/o IPC) hasta que disminuya el riesgo de sangrado (Grado1A)

Referencias

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