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Terapia de la mano

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Terapia de la mano

Rosa María Martínez Piédrola Marta Pérez de Heredia Torres

Cristina Gómez Calero

(coords.)

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Cristina Gómez Calero (coords.)

Vallehermoso, 34. 28015 Madrid Teléfono: 91 593 20 98 http://www.sintesis.com Depósito legal: M. 19.047-2015

ISBN: 978-84-9077-071-9 Impreso en España - Printed in Spain

Reservados todos los derechos. Está prohibido, bajo las sanciones penales y el resarcimiento civil previstos en las leyes, reproducir, registrar o transmitir esta publicación, íntegra o parcialmente por cualquier sistema de recuperación y por cualquier medio, sea mecánico,

electrónico, magnético, electroóptico, por fotocopia o cualquier otro, sin la autorización previa por escrito

de Editorial Síntesis, S. A.

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Relación de autoRes ... 21

P^aRtei ANÁLISIS FUNCIONAL DEL MIEMBRO SUPERIOR 1. anatomía y biomecánica funcional de la muñeca, la mano y los dedos ... 31

Antonio Gil Crujera, Stella Maris Gómez Sánchez y María Angustias Palomar Gallego 1.1. osteología ... 31

1.1.1. Carpo ... 31

1.1.2. Metacarpianos ... 32

1.1.3. Falanges ... 32

1.2. artrología ... 32

1.2.1. Articulación radiocarpiana ... 32

1.2.2. Articulación intercarpiana ... 33

1.2.3. Articulación mediocarpiana ... 33

1.2.4. Articulación carpometacarpiana ... 33

1.2.5. Articulación metacarpofalángica ... 34

1.2.6. Articulación interfalángica ... 34

1.3. miología de la mano ... 34

1.4. biomecánica y cinemática articular de la muñeca ... 36

1.4.1. Movimiento de flexión y extensión de la muñeca ... 36

1.4.2. Movimiento de desviación radial (abducción) y desviación cubital (aducción) ... 36

1.4.3. Movimiento de apertura y cierre de la mano ... 37

1.5. Vascularización ... 38

1.5.1. Irrigación arterial ... 38

1.5.2. Drenaje venoso ... 40

1.6. inervación ... 40

1.6.1. Nervio cubital ... 41

1.6.2. Nervio mediano ... 41

1.6.3. Nervio radial ... 42

1.7. anatomía de superficie ... 42

1.7.1. Pulsos ... 42

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1.7.2. Huesos de la mano ... 42

1.7.3. Estructuras tendinosas ... 43

P^aRteii CAPACIDAD FUNCIONAL DE LA MANO 2. adquisición de la caPacidad maniPulatiVa y su eVolución ... 47

María Aurea del Amo Pérez y M.ª Matilde Morales Cabezas 2.1. Primer trimestre ... 48

2.2. segundo trimestre ... 49

2.3. tercer y cuarto trimestre ... 50

3. contRol neuRomotoR del agaRRe y la maniPulación ... 51

Marta Pérez de Heredia Torres 4. cooRdinación oculomanual ... 55

Marta Pérez de Heredia Torres 5. tacto funcional de la mano y limitaciones de los efectoRes (en la inteRPRetación de los estímulos, esteReognosia) ... 59

María José Incio González 5.1. la piel ... 60

5.2. fisiología de la sensación ... 60

5.3. tipos de sensibilidad ... 61

5.4. Receptores cutáneos ... 61

5.5. efecto de una lesión nerviosa sobre los receptores sensitivos ... 62

6. PeRcePción háPtica de la mano ... 65

María José García López 7. caPacidad de PRensión y PRaxis ... 71

Cristina Gómez Calero y Roberto Cano de la Cuerda 7.1. tipos de prensión ... 71

7.1.1. Clasificación de las presas ... 71

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7.2. Praxis ... 73

7.2.1. Definiciones de praxis ... 73

7.2.2. Planificación normal del movimiento ... 73

7.2.3. Modelo de procesamiento de la información para el movimiento.... 74

7.2.4. Praxis gestual y constructiva ... 74

7.3. apraxias ... 75

8. el miembRo suPeRioR en la comunicación gestual ... 77

Carlos Sánchez Camarero y Laura Luna Oliva 8.1. Perspectiva antropológica evolutiva ... 77

8.2. escritura ... 78

8.3. la comunicación gestual ... 79

8.4. lenguaje oral ... 80

9. RePeRcusiones emocionales de las limitaciones funcionales del miembRo suPeRioR ... 81

Cecilia Peñacoba Puente 10. imPlicaciones de las limitaciones funcionales del miembRo suPeRioR en la Vida cotidiana ... 85

Rosa María Martínez Piédrola y Carlos Sánchez Camarero P^aRteiii CONDICIONES PATOLÓGICAS DEL MIEMBRO SUPERIOR. TRATAMIENTO CONSERVADOR Y QUIRÚRGICO 11. heRidas. clasificación y manejo ... 89

Isabel María Alguacil Diego 11.1. clasificación ... 89

11.2. heridas cerradas ... 89

11.2.1. Úlceras por presión ... 89

11.2.2. Úlceras vasculares ... 90

11.2.3. Úlceras neuropáticas ... 91

11.2.4. Úlceras neoplásicas ... 91

11.3. clínica de las heridas ... 91

11.4. curación de la herida ... 91

11.5. tratamiento ... 92

(8)

12. infecciones comunes de la mano ... 93

Isabel María Alguacil Diego 12.1. Panadizos ... 94

12.1.1. Panadizos superficiales ... 94

12.1.2. Panadizos profundos o celulitis de las falanges ... 95

12.2. flemones ... 95

12.2.1. Flemón del espacio tenar ... 95

12.2.2. Flemón del espacio hipotenar ... 96

12.2.3. Flemón del espacio palmar medio ... 96

12.3. otras infecciones ... 96

12.4. tratamiento de las infecciones de la mano ... 96

13. lesiones tendinosas y ligamentosas. tRansfeRencias tendinosas ... 97

Homid Fahandezh Saddi Díaz 13.1. lesiones de los tendones extensores ... 97

13.2. lesiones de los tendones flexores ... 100

13.3. esguinces y roturas de las lesiones ligamentosas en los dedos de la mano ... 102

13.4. trasferencias tendinosas. Principios básicos ... 103

14. lesiones aRticulaRes ... 105

Isabel María Alguacil Diego 14.1. luxaciones... 105

14.2. lesiones articulares degenerativas... 106

14.2.1. Artrosis ... 106

14.2.2. Artritis reumática ... 107

14.2.3. Artritis psoriásica ... 107

14.3. Rigidez articular ... 107

15. fRactuRas de hombRo, bRazo y antebRazo ... 111

Isabel María Alguacil Diego 15.1. fracturas de hombro ... 111

15.2. fracturas de brazo ... 112

15.3. fracturas distales del húmero (codo) ... 112

15.3.1. Fractura de codo supracondílea ... 113

15.3.2. Fracturas de codo supraintercondíleas ... 113

15.3.3. Fracturas parciales de codo ... 113

(9)

15.3.4. Fracturas de olécranon y apófisis coronoides ... 113

15.3.5. Fractura de la cabeza del radio ... 114

15.4. fracturas de antebrazo ... 114

16. fRactuRas de Radio-caRPo, metacaRPianos y falanges ... 115

Homid Fahandezh Saddi Díaz y Álvaro López Hualda 16.1. fracturas de radio distal ... 115

16.1.1. Complicaciones ... 117

16.2. fracturas de los metacarpianos y falanges ... 118

17. Patología VasculaR y linfática de la extRemidad suPeRioR ... 123

Isabel María Alguacil Diego y Francisco Molina Rueda 17.1. Patología vascular de la extremidad superior ... 123

17.1.1. Isquemia crónica de la extremidad superior ... 123

17.1.2. Isquemia aguda de la extremidad superior ... 123

17.1.3. Traumatismo vascular... 124

17.1.4. Trombosis venosa... 124

17.2. linfedema ... 125

18. lesiones neuRológicas PeRiféRicas ... 127

Homid Fahandezh Saddi Díaz y Ana Ferrete Barroso 18.1. síndrome del túnel carpiano ... 127

18.2. síndrome del túnel cubital a nivel del codo ... 128

18.3. neuropatía compresiva cubital en el canal de guyon ... 130

19. lesiones tumoRales de la mano ... 131

Isabel María Alguacil Diego 19.1. tumores benignos ... 131

19.2. tumores malignos ... 132

20. lesiones de las Puntas de los dedos ... 135

Isabel María Alguacil Diego 20.1. Principios generales del manejo de las lesiones de las puntas de los dedos .... 135

20.2. clasificación de las lesiones ... 136

20.2.1. Lesiones de la matriz ungueal ... 136

(10)

20.2.2. Lesión de la punta del dedo con pérdida de tejido ... 136

20.2.3. Lesiones severas. Amputaciones ... 137

20.3. Protetización ... 138

21. enfeRmedad de duPuytRen ... 139

Homid Fahandezh Saddi Díaz 22. quemaduRas ... 143

Isabel María Alguacil Diego 22.1. tratamiento de las quemaduras ... 144

22.2. contractura y quemadura ... 144

22.3. Presoterapia ... 145

22.4. funcionalidad tras la quemadura ... 146

23. amPutaciones digitales y PéRdida de sustancia del segmento PulPaR distal ... 147

Homid Fahandezh Saddi Díaz 23.1. tratamiento de las lesiones de los dedos largos ... 148

23.2. tratamiento de las lesiones del pulpejo del pulgar ... 149

24. distRofia simPático-Refleja ... 151

Matilde Morales Cabezas y María Aurea del Amo Pérez 25. síndRome comPaRtimental ... 155

Isabel María Alguacil Diego 25.1. etiología ... 155

25.2. clínica ... 156

25.2.1. Contractura isquémica de Volkmann ... 156

25.3. diagnóstico ... 157

26. afectación de la extRemidad suPeRioR en el daño ceRebRal ... 159

Isabel María Alguacil Diego y Francisco Molina Rueda 26.1. accidente cerebrovascular ... 159

26.1.1. Hombro doloroso ... 161

26.1.2. Espasticidad ... 162

(11)

26.2. traumatismo craneoencefálico ... 163

26.3. Parálisis cerebral infantil ... 164

P^aRteiV EVALUACIÓN GENERAL DEL MIEMBRO SUPERIOR 27. balance musculaR y Rango aRticulaR ... 169

Ángel Sánchez Cabeza 27.1. balance muscular ... 169

27.2. Rango articular ... 172

28. eValuación de la sensibilidad ... 177

Ángel Sánchez Cabeza 28.1. Principios metodológicos para la evaluación sensitiva ... 177

28.2. evaluación de las modalidades sensitivas ... 178

28.3. interpretación de la información sensitiva ... 181

29. eValuación del edema ... 183

Ángel Sánchez Cabeza 29.1. métodos de valoración del edema ... 183

29.1.1. Evaluación de la cantidad del edema ... 184

29.1.2. Evaluación de las características (calidad) del edema ... 188

30. eValuación de la destReza ... 191

Ángel Sánchez Cabeza 30.1. Principales instrumentos de evaluación ... 191

31. eValuación funcional de la mano ... 195

Ángel Sánchez Cabeza 31.1. evaluaciones funcionales ... 195

31.1.1. Mober Pickup Test ... 195

31.1.2. Jebsen-Taylor Hand Function Test ... 196

31.1.3. Motor Assessment Scale (MAS) ... 197

31.1.4. Flinn Performance Screening Tool ... 198

31.1.5. The Disabilities of the Arm, Shoulder and Hand (DASH) ... 199

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P^aRteV

MANIOBRAS ESPECÍFICAS PARA LA EVALUACIÓN DEL MIEMBRO SUPERIOR

32. eValuación clínica de la mano y la muñeca ... 203

Isabel María Alguacil Diego 33. eValuación clínica del codo y el hombRo ... 207

Isabel María Alguacil Diego 33.1. codo ... 207

33.1.1. Pruebas específicas de inestabilidad ... 207

33.1.2. Pruebas específicas de epicondilitis ... 208

33.1.3. Pruebas específicas de atrapamiento nervioso ... 208

33.2. hombro ... 209

33.2.1. Pruebas generales orientativas ... 209

33.2.2. Pruebas específicas orientativas de lesión del manguito rotador ... 209

33.2.3. Pruebas orientativas de lesión de la articulación acromioclavicular ... 211

32.2.4. Pruebas orientativas de lesión del tendón de la porción larga del bíceps ... 211

33.2.5. Pruebas orientativas de inestabilidad ... 212

34. eValuación clínica del cuadRante suPeRioR ... 213

Isabel María Alguacil Diego 35. eValuación de la funcionalidad y de la calidad de Vida ... 217

Isabel María Alguacil Diego y Rosa María Martínez Piédrola 35.1. Valoración de la funcionalidad ... 217

35.2. instrumentos para la valoración del estado de salud ... 218

36. análisis instRumental del moVimiento del miembRo suPeRioR ... 221

Juan Carlos Miangolarra Page 36.1. nuevos paradigmas de evaluación: el empleo de la tecnología ... 222

36.2. laboratorio de análisis del movimiento y otros recursos en el miembro superior: investigación... 225

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37. otRas técnicas de eValuación: técnicas de estudio

PoR imagen ... 227

Ramón Fernández Pujol 37.1. introducción ... 227

37.2. Pruebas que utilizan radiaciones ionizantes ... 228

37.2.1. Radiología convencional ... 228

37.2.2. Tomografía computarizada ... 229

37.2.3. Exploraciones de medicina nuclear ... 229

37.3. Pruebas que no utilizan radiaciones ionizantes ... 230

37.3.1. Ultrasonidos ... 230

37.3.2. Resonancia magnética ... 230

P^aRteVi TÉCNICAS DE TRATAMIENTO 38. cuidados básicos del miembRo suPeRioR duRante el tRatamiento ... 235

Domingo Palacios Ceña 38.1. cuidado de la piel ... 235

38.2. cuidado de las uñas ... 237

38.3. cuidado de las cicatrices ... 237

38.4. cuidado en la administración de tratamiento tópico ... 238

39. teRaPia manual: cadenas musculaRes y miofascial ... 241

Ricardo Ortega Santiago, Ana Isabel de la Llave Rincón y César Fernández de las Peñas 39.1. efectos biomecánicos de la terapia manual ... 241

39.2. efectos neurofisiológicos periféricos de la terapia manual ... 242

39.3. efectos centrales de la terapia manual ... 242

39.4. técnicas articulares ... 243

39.4.1. Deslizamiento anterior-posterior de la articulación radiocubital distal ... 243

39.4.2. Deslizamiento dorsoventral de los huesos del carpo ... 243

39.4.3. Deslizamiento multidireccional de la articulación trapeciometacarpiana del pulgar ... 244

39.5. técnicas musculares ... 244

39.5.1. Inhibición por presión de los músculos del dedo pulgar ... 244

39.5.2. Estiramiento de los músculos extensores de muñeca y dedos ... 244

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40. dRenaje linfático ... 247

Juan de Dios Pérez Bruzón, Ana Isabel de la Llave Rincón y Ricardo Ortega Santiago 40.1. introducción ... 247

40.2. anatomía linfática en el miembro superior ... 248

40.3. fisiología del sistema linfático ... 250

40.4. fisiopatología linfática ... 251

40.5. el drenaje linfático manual ... 252

41. tRatamiento de la cicatRiz y Vendaje antiedema... 255

Ángel Sánchez Cabeza 41.1. introducción ... 255

41.2. tratamiento de la cicatriz ... 255

41.2.1. Masaje ... 256

41.2.2. Succión ... 257

41.2.3. Vibración ... 257

41.2.4. Masaje combinado con ejercicios y estiramientos ... 257

41.2.5. Otros métodos utilizados ... 257

41.3. Vendaje antiedema ... 258

42. Vendaje funcional ... 261

42.2. definición ... 261

42.3. objetivos ... 262

42.4. materiales ... 262

42.5. efectos conseguidos a través del vendaje funcional ... 263

42.5.1. Efecto mecánico ... 263

42.5.2. Efecto exteroceptivo ... 263

42.5.3. Efecto psicológico ... 264

42.5.4. Efecto propioceptivo ... 264

42.6. indicaciones y contraindicaciones del vendaje funcional ... 264

42.7. tipos de tiras del vendaje funcional ... 264

42.8. normas de aplicación ... 265

42.9. instrucciones para el paciente ... 265

43. Reeducación sensoRial ... 267

Jorge Alegre Ayala y Patricia Sánchez-Herrera Baeza 43.1. definición de reeducación sensorial ... 267

43.2. fases de reeducación ... 268

(15)

43.3. técnicas empleadas en la reeducación sensorial y equipamiento

necesario ... 268

43.4. Programas de reeducación sensorial ... 269

44. desensibilización ... 271

Patricia Sánchez-Herrera Baeza y Jorge Alegre Ayala 44.1. definición de la desensibilización ... 271

44.1.2. Justificación de la desensibilización ... 272

44.2. evaluación de la sensibilidad ... 272

44.3. técnicas de desensibilización y tratamiento de la sensibilidad ... 273

45. Vendaje neuRomusculaR ... 275

45.2. concepto ... 275

45.3. mecanismos fisiológicos de acción ... 276

45.3.1. Efecto analgésico ... 276

45.3.2. Efecto sobre el tono muscular ... 276

45.3.3. Efecto sobre el soporte articular ... 276

45.3.4. Efecto sobre el drenaje linfático y la microcirculación ... 277

45.3.5. Efecto neurorreflejo ... 277

45.4. funciones del vendaje neuromuscular ... 277

45.5. conclusiones ... 279

46. oRtesis y PRótesis. clasificación y tiPos ... 281

Nieves Martínez Monge, Ana Ortiz Portillo y Marta Roda Castillo 46.1. sistemas de clasificación de férulas ... 281

46.1.1. Nomenclatura por el epónimo ... 281

46.1.2. Nomenclatura por el acrónimo ... 282

46.1.3. Nomenclatura por el Sistema de Clasificación Descriptivo ... 282

46.1.4. Nomenclatura por el Sistema de Clasificación de la Sociedad Americana de Terapeutas de la Mano (ASHT-SCS) ... 283

46.2. clasificación de las prótesis ... 284

46.2.1. Clasificación según su funcionalidad ... 285

46.2.2. Clasificación según nivel, de distal a proximal ... 285

(16)

47. facilitación neuRomusculaR PRoPiocePtiVa ... 287

María José Incio González 47.1. definición ... 287

47.2. Principios generales ... 288

47.3. bases neurofisiológicas ... 288

47.4. Procedimientos básicos ... 288

47.5. objetivos ... 289

47.6. indicaciones ... 289

47.7. Patrones de miembro superior ... 290

47.8. técnicas de tratamiento ... 291

48. nueVas tecnologías en el tRatamiento del miembRo suPeRioR ... 293

Roberto Cano de la Cuerda y Cristina Gómez Calero 48.1. Robótica en la rehabilitación del miembro superior ... 293

48.2. estimulación eléctrica funcional y miembro superior ... 295

48.3. Realidad virtual y videojuegos ... 296

49. BIOFEEDBACK, MIRROR THERAPY. teRaPia PoR RestRicción del lado sano y contRol motoR oRientado a actiVidades ... 299

49.2. Biofeedback ... 300

49.3. Mirror therapy ... 301

49.4. terapia por restricción del lado sano ... 302

49.5. control motor orientado a actividades ... 304

50. tens/electRoestimulación. ultRasonido. aPlicación de medios físicos ... 307

María José Incio González 50.1. estimulación eléctrica nerviosa transcutánea (tens) ... 307

50.1.1. Indicaciones ... 307

50.1.2. Aplicación ... 308

50.1.3. Contraindicaciones ... 308

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50.2. electroestimulación ... 309

50.2.1. Indicaciones ... 309

50.2.2. Aplicación ... 309

50.3. ultrasonido ... 310

50.3.1. Parámetros: tipos de emisión, intensidad y frecuencia ... 310

50.3.2. Indicaciones y metodología de aplicación ... 311

50.4. termoterapia ... 311

50.4.1. Parafina ... 311

50.5. crioterapia ... 312

P^aRteVii TRATAMIENTO DE LA MANO EN CONDICIONES ESPECÍFICAS 51. lesiones aRticulaRes y fRactuRas de la mano. técnicas esPecíficas de inteRVención ... 317

Nieves Martínez Monge, Ana Ortiz Portillo y Marta Roda Castillo 51.1. criterios de clasificación de las fracturas ... 317

51.2. factores que influyen en el resultado de la fractura ... 317

51.3. tipos más comunes de fracturas en la mano ... 318

51.4. intervención desde la terapia de la mano ... 318

51.4.1. Manejo de la herida y cicatriz ... 318

51.4.2. Edema ... 318

51.4.3. Dolor ... 319

51.4.4. Programa de ejercicios ... 319

51.4.5. Sensibilidad ... 319

51.4.6. Función ... 319

51.4.7. Programa de protección articular ... 320

51.4.8. Férulas ... 320

52. lesiones tendinosas y tendinoPatías. técnicas esPecíficas de inteRVención ... 321

José António Duarte 52.1. Protocolos de reeducación de los tendones flexores ... 321

52.2. Protocolos de reeducación de los tendones extensores ... 325

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53. lesiones neRViosas (tRaumáticas y comPResiVas).

técnicas esPecíficas de inteRVención ... 327

José António Duarte y Filipe Ferreira 53.1. intervención en lesión del nervio radial ... 328

53.2. intervención en lesión del nervio cubital ... 329

53.3. intervención en lesión del nervio mediano ... 331

54. alteRaciones aRtRíticas y Reumatológicas. técnicas esPecíficas de inteRVención ... 333

José António Duarte y João Eduardo Tavares Silva 54.1. deformidades de las metacarpofalángicas ... 333

54.1.1. Desvío cubital de los dedos ... 333

54.1.2. Deformidad en Boutonniere ... 334

54.1.3. Deformidad en pulgar ... 335

54.2. economía articular ... 335

54.3. férulas ... 337

55. lesiones comunes de la mano. técnicas esPecíficas de inteRVención ... 339

María José Incio González 55.1. fracturas ... 339

55.2. enfermedades reumáticas ... 341

55.3. tenosinovitis de de quervain ... 342

55.4. lesiones nerviosas periféricas ... 342

56. lesiones comunes de la muñeca. técnicas esPecíficas de inteRVención ... 345

56.2. síndromes de compresión nerviosa ... 347

56.3. tendinopatías ... 348

57. lesiones comunes del codo. técnicas esPecíficas de inteRVención ... 351

57.2. luxaciones ... 353

(19)

57.3. epicondilitis y epitrocleítis ... 354

57.4. síndromes de compresión nerviosa ... 354

58. lesiones comunes del hombRo. técnicas esPecíficas de inteRVención ... 357

Sofía Laguarta Val 58.1. fracturas de la clavícula ... 357

58.1.1. Recomendaciones para la intervención en fracturas sometidas a tratamiento conservador ... 357

58.1.2. Recomendaciones para la intervención en fracturas sometidas a tratamiento quirúrgico ... 358

58.2. fracturas del omóplato ... 358

58.3. fracturas del húmero ... 359

58.3.1. Fracturas del tercio proximal del húmero ... 359

58.4. síndrome subacromial ... 360

59. lesiones VasculaRes y linfáticas. técnicas esPecíficas de inteRVención ... 361

María José Incio González 59.1. síndrome compartimental ... 361

59.3. enfermedad de Raynaud ... 362

59.4. edema ... 363

60. amPutaciones ... 365

Rosa María Martínez Piédrola y Laura Luna Oliva 60.1. fase preoperatoria ... 365

60.2. fase posoperatoria ... 366

61. quemaduRas ... 369

Elisabet Huertas Hoyas 61.1. introducción ... 369

61.2. instrumentos de valoración ... 369

61.3. intervención ... 370

(20)

62. lesiones de oRigen neuRológico en el adulto ... 373

62.2. Principios generales de evaluación de la extremidad superior ... 373

62.3. Principios generales de intervención en la extremidad superior ... 374

62.4. manejo específico de las deformidades de la mano ... 376

63. lesiones de oRigen neuRológico en el niño i ... 379

Laura Luna Oliva 63.1. introducción ... 379

63.2. función del sistema nervioso central ... 379

63.3. la locomoción refleja ... 380

63.4. el principio de locomoción ... 380

63.5. Patrones de movimientos que desencadena la locomoción refleja ... 380

63.6. aplicación de la terapia ... 381

63.7. los dos complejos de la locomoción refleja ... 381

63.8. aportes de la terapia en el campo clínico ... 383

64. lesiones de oRigen neuRológico en el niño ii ... 385

Laura Luna Oliva, Rosa María Martínez Piédrola y Carlos Sánchez Camarero 64.1. introducción ... 385

64.2. técnicas o métodos de tratamiento ... 385

64.2.1. Concepto Bobath ... 385

64.2.2. Concepto Le Métayer ... 386

64.2.3. Método Fay ... 386

64.2.4. Método Theratogs ... 386

64.2.5. Método Therasuit ... 387

RefeRencias bibliogRáficas ... 389