TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

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TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

Capítulo 1. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Capítulo 2. TRABECULOPLASTIA LÁSER

2.1. Trabeculoplastia láser de argón 2.2. Trabeculoplastia selectiva

Capítulo 3. CIRUGÍA NO PERFORANTE

3.1. Esclerectomía profunda no perforante 3.2. Reflexiones sobre cirugía no perforante Capítulo 4. CIRUGÍA CLÁSICA

4.1. Trabeculoplastia convencional 4.2. Macrotrabeculectomía

4.3. Antimitóticos en la cirugía del glaucoma

Capítulo 5. CIRUGÍA ANTIGLAUCOMATOSA EN SITUACIONES ESPECIALES

5.1. Dispositivos de drenaje para el glaucoma

5.2. Microválvula de desviación trabecular ab interno 5.3. Ciclofotocoagulación transescleral con láser diodo

en el tratamiento del glaucoma

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OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

— VENTAJAS DE LA CIRUGÍA

• Control de la enfermedad

• Independencia del paciente

• Factores económicos

• Efecto de la cirugía en el flujo ocular

— PROBLEMAS

• Tolerancia local

• Disminución de la agudeza visual. Cataratas

• Pérdida del CV central en glaucomas avanzados

— ¿CUÁNDO OPERAR?

RESUMEN BIBLIOGRAFÍA

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Tradicionalmente el glaucoma se definía como una neuropatía óptica caracterizada por alteraciones del campo visual y de la papila óptica para la que la elevación de la presión intraocular (PIO) era el principal factor de riesgo. Siguiendo los conceptos actuales el diag- nóstico del glaucoma crónico simple se basa en la demostración de daños típicos, funcionales o estructurales, con independencia del nivel de presión intraocular, no obstante la PIO es el principal factor de riesgo para padecer glaucoma. Por ello pese a que una cifra de presión por encima del límite considerado «normal» no debe equiparse con glaucoma, esta claro que el riesgo de padecer glaucoma aumenta con el incremento de PIO. Aunque se están tratando de establecer líneas de tratamiento basadas en su acción sobre el lecho vascular del nervio óptico o sobre las células ganglionares de la retina, hasta el momento estas terapias no han demostrado claramente ser eficaces en la prevención del daño glaucomatoso. Por ese motivo en el momento actual los tratamientos antiglaucomatosos deben ir dirigidos fundamentalmente a disminuir la PIO.

Cualquier tratamiento del glaucoma tiene como objetivo preservar la función visual y, en este momento, la PIO es el único factor sobre el que es posible actuar con eficacia y cuyo descenso ha demostrado prevenir el daño glaucomatoso. El objetivo del tratamiento quirúrgico del glaucoma es conseguir un descenso adecuado de la PIO asumiendo el menor número posible de complicaciones a corto, medio y largo plazo. Por lo tanto la técnica quirúrgica ideal debería tener una gran eficacia hipotensora y una tasa de éxito elevada (logrado el nivel de PIO deseado en más del 95%), un fácil manejo

postoperatorio con un número de intervenciones menores bajo o idealmente nulo (manejo de suturas, inyecciones...) y una baja incidencia de complicaciones. Si se cumplieran estas condiciones es indudable que la cirugía, por sus ventajas añadidas, sería el tratamiento ideal para la gran mayoría de los pacientes. Desgraciadamen- te todavía no existe ninguna cirugía que cumpla estas condiciones y por ello coexisten varias téc- nicas y múltiples variaciones sobre ellas. Ade- más la aparición de nuevos fármacos ha amplia- do considerablemente el arsenal terapéutico permitiendo nuevas monoterapias y nuevas combinaciones de fármacos. Por ello, si se analizan números globales, el porcentaje de ciru- gías ha disminuido en los últimos años. Así en Inglaterra Whittaker et al han mostrado como desde 1996 el número de trabeculectomías ha disminuido hasta un 54% al comparar las realizadas en el curso 1999-2000 (N provisional:

8.914) con las realizadas en el curso 1995-96 (N:

18.928) (1). De igual modo en Escocia Bateman et al (2) encontraron que el número máximo de trabeculectomías se alcanzó en 1993 (N: 1.855.

Trabeculectomías por cada 1.000 pacientes: 46), justo antes de la introducción de los nuevos fár- macos y cayó hasta el año 1999 (N: 951 Trabe- culectomías por cada 1.000 pacientes: 24,8).

No obstante, por ahora es difícil saber con seguridad si, pensando a largo plazo, se está benefi- ciando realmente a todos los pacientes o o se corre el peligro de que, en un porcentaje de casos, el aparente control de la enfermedad obtenido con los fármacos, o el tiempo emplea- do utilizando diferentes combinaciones para conseguir el control de la enfermedad, sola- mente suponga un retraso innecesario de la cirugía. Es decir desconocemos el porcentaje

Capítulo 1

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

J. García Feijoó, J. García Sánchez, J. M. Martínez de la Casa, C. Lázaro García, A. Castillo Gómez

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real de cirugías que se están evitando y que porcentaje simplemente se retrasan y quizá por ello los pacientes lleguen a la cirugía en peores condiciones que se si hiciera de una forma más precoz.

Por ello, es conveniente recordar que la ciru- gía antiglaucomatosa ofrece ventajas en el control de la PIO, ya que permite un gran descenso inicial de la PIO, asegura una PIO mantenida a lo largo del día y potencialmente puede ofrecer el control de la enfermedad durante toda la vida del paciente. Sin embargo, la cirugía no está exenta de problemas, principalmente las complicaciones quirúrgicas. Por ello es preciso analizar en cada caso las ventajas que ofrece la cirugía junto con sus complicaciones y riesgos.

Probablemente cuando se valora la opción quirúrgica en un paciente concreto lo más adecuado sería realizar una aproximación similar a la que se emplea al decidir que tratamiento médico emplear, así habría un momento y un tipo de cirugía para cada paciente concreto. Es decir, se debe ajustar el tipo de cirugía al tipo de glaucoma y las características del paciente (espectativa de vida, necesidades y función visual). En los capítulos siguientes se van a des- cribir con detalle los principales tipos de cirugía antiglaucomatosa empleados actualmente y sus indicaciones. Por ello, en este capítulo se inten- tará facilitar una idea global del papel de la cirugía en el tratamiento del glaucoma.

VENTAJAS DE LA CIRUGÍA Control de la enfermedad

La fluctuación de la presión intraocular es un factor que se ha relacionado con la progresión de la neuropatía óptica glaucomatosa (3). El control quirúrgico de la presión intraocular ofrece ventajas con respecto al tratamiento médico. La ciru- gía consigue una mayor estabilidad de la presión a lo largo de las 24 horas del día y además para una presión media similar la presión máxima alcanzada durante las 24 horas es menor (4).

Todo ello representa una ventaja para el control de la enfermedad y teóricamente sería espe-

rable una menor progresión de la enfermedad en los pacientes tratados quirúrgicamente frente a los tratados médicamente. En este sentido diferentes autores europeos han mostrado como la evolución de la enfermedad es mejor en los pacientes tratados quirúrgicamente. Así el trabajo ya clásico de Migdal y Hitchings (5) realizado en 1994, en el que se randomizaron 168 pacientes en tres brazos de tratamiento (cirugía, trabeculoplastia láser o tratamiento médico), demostró que los pacientes operados tenían una menor PIO y una menor progresión de los defectos del CV. Este hecho también fue demostrado en otros estudios previos realizados tam- bién por autores británicos (6-10); y especialmente Jay que en dos estudios randomizados a cirugía inicial o tratamiento médico encontró una considerable progresión de los defectos del CV en los pacientes randomizados a la rama del tratamiento médico durante los intentos de control de la PIO (8,9). Incluso recientemente se describió en un estudio retrospectivo la mejoría del campo visual tras la reducción quirúrgica de la PIO (11).

Por este motivo y para evaluar el efecto de la trabeculectomía como terapia inicial frente al tratamiento médico se diseñó el «Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study» (12-14). En él se trata de determinar y comparar el control tensional y de la función visual (CV) en pacientes recién diagnosticados de glaucoma y que son randomizados a tratamiento quirúrgico o tratamiento médico. Además se evalúa el impacto de ambas aproximaciones terapéuticas sobre la calidad de vida de los pacientes. Los resultados preliminares a los 5 años, demues- tran un mayor descenso de PIO en los pacientes intervenidos; sin embargo, la pérdida de campo visual es mayor en la rama de los pacientes operados a expensas de una mayor aparición de cataratas y además el impacto de la cirugía sobre la calidad de vida es mayor. Por lo tanto en este estudio no se ha confirmada la mayor capacidad de la cirugía para preservar el campo visual en los pacientes con glaucoma. Sin embargo, hay varios factores que deben ser teni- dos en cuenta, por un lado, y como se admite en el propio trabajo, es todavía pronto para esta-

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blecer conclusiones definitivas, ya que los pacientes incluidos en el estudio presentaban glaucomas iniciales, y es preciso un mayor seguimiento para concluir la aparente eficacia similar de ambas aproximaciones terapéuticas.

Además hay otros factores a considerar. Por ejemplo, un mayor número de pacientes en la rama quirúrgica tenían defectos en el campo visual y también habían tenido hemorragias en astilla en un mayor porcentaje de los casos (14).

En este caso los autores incluyeron en los mode- los controles para la diferencia de la pérdida del campo visual pero no para las hemorragias.

Otro tema interesante es conocer que el núme- ro de pacientes que consiguieron la «presión diana» predeterminada en todas las revisiones fue mucho mayor en la rama quirúrgica (8,5%

frente al 39,9%), todo esto ratifica los resultados previos sobre el mejor control de la PIO con la cirugía. Además por otros trabajos se conoce que la probabilidad de progresión de la enfermedad es mayor en los pacientes en los que no se alcanza la presión objetivo (15). Por ello, probablemente las posibles diferencias en el control de la enfermedad se aprecien tras un perío- do se seguimiento mayor, como ha sucedido en el estudio AGIS donde las diferencias en la pro- gresión entre los grupos con mayor o menor control de la PIO se encontraron a los siete años (16). Además hay otros factores a considerar, así se sabe que siempre que se establecen estudios multicéntricos es muy difícil establecer protoco- los de actuación exactamente iguales para todos los centros. En este caso para evitar esos problemas se han definido exactamente los pasos a seguir en los brazos en caso de fracaso, etc y se han establecido centros de lectura comunes para la selección y el seguimiento de los pacientes. De esta manera es posible alcanzar los criterios de calidad exigibles a este tipo de ensayo, pero este procedimiento, que, por ejemplo, sería suficiente en el caso de evaluar fármacos, no evita los principales sesgos inherentes a los procedimientos quirúrgicos. Así, la utilización o no de antimetabolitos (5 FU) se deja al criterio del cirujano y además hay que admitir es muy difícil lograr que todos los cirujanos de los diferentes centros realicen la cirugía exactamente

igual y se ha demostrado que el manejo postoperatorio de la cirugía es crucial (17). Por el momento no se disponen de datos diferenciales procedentes de los diferentes centros, y quizá los resultados en cuanto a tasa de éxito, complicaciones (desarrollo de cataratas, molestias derivadas del tipo de ampolla conjuntival obtenida y de su manejo, etc.), y progresión de la enfermedad podrían variar. Por otra parte también es cierto que en estos estudios no se han incluido los últimos fármacos existentes que ofrecen una mayor eficacia y mejores perfiles de seguridad sistémica.

Sin embargo, es conveniente analizar otros trabajos que pueden abrir nuestra perspectiva.

Diferentes estudios realizados sobre el glaucoma de presión normal han demostrado que la progresión de la enfermedad es menor en los pacientes tratados, aunque no es posible elimi- narla en todos los casos (18-20). Si se analizan los resultados del Normal Tension Glaucoma Study (21-23) veremos que el descenso de la PIO en un 30% permite disminuir la progresión del glaucoma. De este modo a los tres años sólo un 20% de los pacientes tratados progresaron frente al 40% de los no tratados y a los cinco años los porcentajes fueron del 20% y del 60%

respectivamente (si se corrige el efecto de la catarata). Además se podría debatir sobre la posibilidad de que aquellos pacientes en los que no se consigue el control de la enfermedad con el 30% de descenso de PIO sean los que tienen un componente vascular más importante (24,25). En ellos quizá sea necesario un mayor descenso de PIO o bien van a progresar inde- pendientemente del descenso de PIO que se obtenga. Debido a las características del estudio (no se podía emplear beta-bloqueantes ni alfa agonistas por ser drogas vasoactivas) y a que en su comienzo no se disponían de los fármacos actuales, un buen número de los pacientes pre- cisó de la cirugía para lograr el descenso mar- cado. De todas maneras el descenso del 30%

fijado esta en el límite o más allá de la eficacia hipotensora de la mayoría de los tratamientos disponibles en monoterapia y además los fár- macos que favorecen la eliminación del humor acuoso por la vía convencional tienen su des-

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censo de PIO limitada por la presión venosa epiescleral, hecho de importancia en los pacientes con PIO más bajas. De hecho Koseki et al (26) analizó la eficacia hipotensora de un esquema terapéutico no quirúrgico basado en la utiliza- ción por pasos de fármacos «clásicos» (betabloqueantes y mióticos) y TCPL adicional. El grupo estudiado era de 72 pacientes con GNT (PIO media de 17,2 DS 1,6 mmHg), y encontraron que la reducción de PIO era de 1,6 mmHg (16% de reducción) en los pacientes con tratamiento médico (1 ó 2 fármacos) y de 2,5 mmHg (26% de reducción) en los pacientes tratados además con láser. Estas cifras son insuficientes de acuerdo con los hallazgos del NTGS y además se han conse- guido en pacientes cuya PIO media es relativa- mente alta. Por otra parte, el mismo grupo (19,20) ha demostrado como el tratamiento quirúrgico es eficaz para frenar la progresión del campo visual en pacientes con progresión demostrada. En un primer estudio prospectivo realizado sobre 21 pacientes (22) se encontró un descenso medio de 6,8 mmHg (PIO preoperatoria: 16 mmHg; PIO postoperatoria: 9,2 mmHg) y un cambio en la pendiente de la recta de progresión del defecto medio de los pacientes (pendiente preoperatoria:

–1,48 dB/año; pendiente postoperatoria:

+0,13 dB/año). En un segundo estudio retrospectivo (20), que se extendió hasta 6 años después de la cirugía, en pacientes con un descenso medio de la PIO postoperatoria de 5,2 mmHg (N: 23), se encontró que la progresión disminuía, pero no se frenaba totalmente (pendiente preoperatoria:

–1,05 dB/año; pendiente postoperatoria:

–0,44 dB/año) Por ello, además de aproximaciones terapéuticas que favorezcan el flujo ocular en el nervio óptico (directa o indirectamente) en el GNT, la cirugía, que es la técnica hipotensora más potente, tiene un papel fundamental, especialmente en pacientes que progresan, y en los que tengan escotomas que amenacen la fijación.

En otros casos, como indica Drance, podría ser prudente no tratarlos hasta establecer la tasa de progresión de la enfermedad a lo largo de un período de observación (23).

En el glaucoma crónico simple hay dos estudios muy bien diseñados que han aumentado la perspectiva sobre la enfermedad. El estudio

AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study) ha proporcionado datos muy interesantes sobre la relación entre nivel de PIO y progresión de la enfermedad. En él se randomizaron 789 ojos de 591 pacientes tras el fracaso del tratamiento médico a dos ramas de tratamiento, la primera con la secuencia de tratamiento: trabeculoplastia láser-trabeculectomía-trabeculectomía (ATT) y la segunda con la secuencia: trabeculectomía- trabeculoplastia láser-trabeculectomía (TAT) (16,27-31). En él se evidenció que los pacientes que presentaron presiones por debajo de 18 mmHg en todas las visitas del estudio prácti- camente no mostraron progresión de los defectos en el campo visual. Igualmente se encontraron diferencias significativas en la progresión de la enfermedad en los pacientes cuya PIO media fue mayor de 17,5 mmHg frente a los que tuvie- ron una PIO media por debajo de 14 mmHg (16). Por lo tanto, siguiendo esta línea, si realmente la cirugía consigue una PIO menor, se puede deducir que la probabilidad de progre- sión debe ser menor, al menos en estos pacientes, y tal como evidenciaron los trabajos de la década de los noventa ya mencionados. Ade- más al analizar el factor racial se encontraron diferencias de tal modo que al cabo de siete años los investigadores sugieren que en la raza negra mejor secuencia de tratamiento es la ATT y en la raza blanca la secuencia TAT (29).

El EMGT (Early Manifest Glaucoma Trial) se llevó a cabo en pacientes recién diagnosticados de glaucoma de ángulo abierto y sin tratamiento previo. En este trabajo se randomizaron 255 pacientes (GPAO, glaucoma pseudoexfoliativo o glaucoma normotensional) a la secuencia de tratamiento trabeculoplastia láser + betaxolol o a no tratarlos (32-34). En el estudio se contempla- ba tratamiento adicional en el grupo tratado (con latanoprost) únicamente si la PIO superaba 25 mmHg en dos visitas consecutivas. Por lo tanto no se establecieron PIO «objetivos» en nin- gún caso. Para ser incluidos en el estudio el glaucoma debía ser inicial, de tal manera que defec- to medio mediano del campo visual inicial de los pacientes era de –4dB, y la presión no debía superar los 30 mmHg (presión mediana:

20 mmHg). La reducción de PIO global obteni-

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da fue del 25% (PIO media inicial: 20,6 mmHg PIO media a los tres meses: 15,5 mmHg, descenso medio 5,1 mmHg), pero fue mayor en los pacientes cuya PIO inicial era igual o mayor a 21 mmHg (29%, descenso de la PIO en todas las visitas: 6,8 DE 3,0 mmHg) frente a los tenían una PIO inicial menor de 21 mmHg (18%, descenso de la PIO en todas las visitas: 2,7 DE 2,4 mmHg).

Los resultados globales de este trabajo inciden sobre la importancia del descenso de la PIO lo que se puede expresar de tres formas comple- mentarias, así encuentra que la magnitud del descenso de PIO inicial es un factor predictivo de la evolución del glaucoma, es decir a mayor descenso inicial mejor evolución a medio plazo.

De esta manera cada mmHg de descenso de la PIO disminuye en un 10% el riesgo de progre- sión glaucomatosa. Además al analizar indepen- dientemente la PIO en la visita del tercer mes se encuentra que el riesgo de progresión aumenta un 11% por cada mm de Hg más de PIO, resultados complementarios a los anteriores. Y tam- bién la presión media a lo largo del seguimiento influye, de manera que el riesgo de progresión aumenta un 13% por cada mmHg más de dicha PIO media (33,34). Finalmente, y pese a que los pacientes incluidos presentaban defectos inci- pientes, se determinó que el riesgo de progresión también aumenta en los pacientes con mayores defectos del CV (mayor riesgo en los pacientes con un defecto medio mayor de 4 dB, que era el DM mediano) (33,34).

La importancia de la PIO ha sido confirmada también en la hipertensión ocular (HTO), así el

«Ocular Hipertension Treatment Study» (OHTS) en el que se estudiaron 1.636 pacientes con HTO que se randomizaron a no ser tratados o a disminuir la PIO al menos un 20% (35-38). Un dato importante, que debe también hacernos reflexionar sobre la calidad de vida de los pacientes, es que para lograrlo a los 60 meses el 39,7% se encontraban con dos o más medica- ciones tópicas (PIO media pretratamiento en el grupo tratado: 24,9 DE 2,6 mmHg; PIO media a lo largo del seguimiento: 19,3 DE 2,2 porcentaje de descenso medio 22,5% DE 9,9). El resulta- do principal del estudio es que se ha determina- do que el riesgo de desarrollar glaucoma es el

doble en el grupo de sujetos no tratados. No obstante el riesgo global en ambos grupos es peque- ño (Grupo tratado: 4,4% Grupo control: 9,5%).

Al analizar los factores de riesgo es muy interesante ver que el riesgo de desarrollar glaucoma aumenta un 10% por cada mm de Hg y entre otros también se asocia al mayor PDS del campo visual (27% por cada 0,2 dB más) y al menor espesor corneal (71% por cada 40 micras menos) (37,38). Sin embargo, los resultados del estudio no deben hacer pensar que es recomen- dable tratar a todos lo hipertensos oculares, ya que si se ponen los resultados en perspectiva veremos que el punto de salida del estudio (pro- gresión de la enfermedad) identifica cambios muy pequeños y precoces, por lo tanto teniendo en cuenta la evolución natural del glaucoma en muchos de esos casos no se alcanzaría un defec- to clínicamente significativo hasta años después, y que por otra parte el 90% de los pacientes no progresan probablemente no esté justificado el tratamiento de la mayoría de los HTO (37,39).

Además también han mostrado que el tratamien- to tiene sus desventajas (37,38) y que es precisa la multiterapia en muchos casos (39,7%) para alcanzar un objetivo discreto en términos de dis- minución de PIO (20%). Lo importante del estudio es que encuentra una asociación entre nivel de PIO y progresión y aporta información nueva que ayuda a identificar los pacientes con mayor riesgo de progresión, en los que valorando su edad y situación personal si estaría indicado ini- ciar el tratamiento.

Por lo tanto podemos ver como el glaucoma es un rompecabezas donde todavía faltan muchas piezas por colocar, los estudios mencionados aportan datos parciales e información que se complementa entre si. Este conocimien- to puede ayudar a manejar mejor los pacientes, pero no se debe esperar una guía terapéutica para aplicar directamente a todos los pacientes.

De hecho conceptos rígidos como «presión objetivo» y la necesidad de establecerla para cada paciente y alcanzar ese «objetivo» prede- terminado están en discusión por algunos autores (33). Ahora sabemos con más seguridad que la presión es un factor muy importante para la progresión de la enfermedad, que su disminu-

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ción disminuye a su vez la progresión, que cuanto mayor sea la disminución menor es la probabilidad de progresión (y por debajo de cierto nivel la progresión podría ser mínima) (16), y que hay pacientes que progresan pese a la disminución de la presión. Pero ¿debemos tratar agresivamente a todos los pacientes para lograr una gran disminución de la presión?, y

¿debemos lograrlo sin tener en cuenta los efectos secundarios de los tratamientos que deba- mos prescribir para conseguirlo? Probablemente la conclusión es que no, y por ello factores como el pronóstico vital, el estadio de la enfermedad y su velocidad de progresión deben valorarse con cuidado en cada caso para reco- mendar el tratamiento que presente un mejor perfil de seguridad para el paciente en términos de riesgo y beneficio potencial. Y finalmente recordar que la cirugía es la opción terapéutica más eficaz en términos de eficacia hipotensora.

Independencia del paciente

El cumplimiento. Uno de los principales problemas del tratamiento médico es que su correc- ta dosificación depende del propio paciente (motivación, grado de responsabilidad, etc).

Cuando la cirugía tiene un éxito completo va a ofrecer una ventaja adicional, ya que al no pre- cisar de la participación del paciente, el control de la PIO va a ser independiente de su grado de cumplimiento. Además elimina los problemas de tolerancia local y los efectos adversos sobre la superficie ocular que presentan los fármacos (principios activos y conservantes).

Factores económicos

Aunque el coste de los tratamientos antiglaucomatosos en nuestro ámbito es, en general, menos importante para los pacientes, debe ser también evaluado ya que en el sistema público los costes de la cirugía, el láser y/o los tratamientos médicos son asumidos igualmente por el sistema de financiación público. Sin duda no deben ser fundamentales para tomar la decisión

clínica más adecuada para un paciente concre- to, pero si son factores que cada día tendrán más importancia en la gestión de la sanidad.

Ainsworth y Jay publicaron en 1991 un estudio de costes muy completo analizando las diferencias entre la cirugía precoz frente a un pauta más convencional de tratamiento médico segui- do de trabeculectomía (40). Se trataba de un estudio randomizado de 104 pacientes seguidos durante 8 años. Los costes se estimaron con los precios de los fármacos disponibles en el año 1989 y fueron menores en el caso de los pacientes tratados quirúrgicamente. Además hay que tener en cuenta que el mayor gasto fue el deri- vado de la estancia hospitalaria de los pacientes para la cirugía (estancia media: 7,6 días) y correspondió a un 62% del coste total del grupo

«fármacos primero» y a un 77% del grupo «ciru- gía primero». Los autores realizaron un ajuste valorando estancias de un día obteniendo una muy clara ventaja, desde el punto de vista eco- nómico, de la cirugía precoz. Por otra parte Calissendorff realizó otro estudio de costes en Suecia para comparar el tratamiento médico frente al quirúrgico desde una perspectiva eco- nómica (41). Se analizaron 470 pacientes que fueron intervenidos de trabeculectomía en 1992.

Específicamente se determinaron los gastos en medicamentos y en atención médica de los tres años anteriores a la cirugía frente al coste de la cirugía y de los tratamientos adjuvantes en los tres años posteriores. En este trabajo y en el plazo de tres años no se encontró un beneficio económico con la cirugía. No obstante, hay lagunas en él ya que se trata de un estudio retrospectivo, además el precio de los nuevos fárma- cos supera considerablemente al de los fármacos comercializados en el período analizado (bási- camente mióticos y betabloqueantes). De hecho en el estudio de Bateman et al (2) mencionado previamente se puso de manifiesto que el coste de los tratamientos antiglaucomatosos aumentó paulatinamente desde las 58,01 libras por cada 1.000 pacientes glaucomatosos en 1994 hasta las 93,7 libras en 1999; y también Kobelt-Ngu- yen et al en Suecia y USA (42) y Oostenbrink et al en Holanda (43) encontraron que los mayores costes se producen con los cambios de medica-

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ción. Este aumento en el gasto global en fárma- cos ha sido paralelo a la disminución del núme- ro de cirugías que ya se comentó previamente.

Sin embargo, lo que permitiría conocer realmente la diferencias reales de costes es un nuevo estudio prospectivo, que incluya los costes globales de las nuevas terapias, más eficaces, pero también más caras, y los de la cirugía, que actualmente tiene estancias hospitalarias reduci- das a un día o en régimen ambulatorio.

Efecto de la cirugía en el flujo ocular

Teóricamente por la relación existente entre el flujo y la PIO, si no existen otros factores que actúen sobre el lecho vascular (exógenos o autorregulación), el descenso de presión produce un aumento en la perfusión ocular (44). Por ello el descenso de PIO, sin interferencias far- macológicas, que produce la cirugía debería aumentar la perfusión ocular. No obstante el problema es más complejo ya que se postula que en el glaucoma existe una alteración de la autorregulación del lecho vascular del nervio óptico (45-47). De hecho hay estudios que encuentran este efecto, así Poinoosawmy et al (48) en un análisis retrospectivo sobre 147 casos en los que analizó los efectos sobre el flujo ocular pulsátil de la cirugía, la brimonidina, el betaxolol y el latanoprost encontró que todos ellos excepto el betaxolol producían un incremento en los parámetros hemodinámicos. También James (49) encontró un aumento del flujo ocular pulsátil tras la trabeculectomía. Trible et al (50) utilizaron el Doppler color para analizar la circulación en la arteria central de la retina, arteria oftálmica y arterias ciliares cortas posteriores, y encontraron una mejoría en diferentes parámetros hemodinámicos. Sin embargo, Can- tor et al (51) al analizar el efecto crónico del descenso de la presión en un estudio prospectivo a un año (reducción de PIO obtenida al año:

56,6%) empleando tanto el Doppler color como el flujómetro de Heidelberg no encontraron un incremento significativo del flujo ocular, por lo que infieren que el ojo es capaz de autorregular el flujo ocular frente al descenso de la PIO. Tam-

poco Tamaki et al (52) encontraron grandes variaciones hemodinámicas al analizar la circu- lación de la cabeza del nervio óptico en pacientes sometidos a trabeculectomías (N:19) o tras revisiones de ampollas filtrantes (N:6) tras un seguimiento de 8 semanas, aunque si evidenciaron un aumento en la perfusión ocular total.

Por ello la posibilidad de que el descenso de la PIO producido por la cirugía induzca la mejo- ría del flujo ocular queda abierta al debate, ya que los resultados varían según la técnica utili- zada e incluso entre diferentes grupos que emplean técnicas similares. Es posible que por ahora sólo tengamos informaciones parciales y obtenidas de técnicas experimentales, de un problema tan complejo como es la hemodinámica ocular y su autorregulación en el glaucoma. Lo que definitivamente se podría concluir es que la cirugía no parece afectar negativamente a la hemodinámica del polo posterior ocular.

PROBLEMAS

Dejando a un lado las complicaciones pura- mente quirúrgicas y postquirúrgicas del postoperatorio inmediato (hipema, hemorragia coroi- dea, etc.) a continuación se analizaran breve- mente algunos de los inconvenientes que pueden encontrarse.

Tolerancia local. Otras complicaciones derivadas de la ampolla: blebitis y endoftalmitis

El «Collaborative Initial Glaucoma Treatment Study» encontró mayores problemas locales en los pacientes tratados quirúrgicamente frente al brazo de tratamiento farmacológico (12,13). No obstante, hay varios factores que pueden influir en la aparición de síntomas y en la tolerancia local, y en el estudio del CIGTS todavía no se han facilitado datos detallados que relacionen los síntomas locales con las características de la cirugía realizada (con o sin antimetabolitos) y el tipo y evolución de las ampollas de filtración obtenidas. Además hay métodos para prevenir la

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formación de ampollas conjuntivales circunscri- tas, muy elevadas, avasculares, con paredes finas y/o filtrantes, que se relacionan con mayores molestias subjetivas así como con un mayor número de complicaciones a largo plazo. Todas ellas se encuentran con mayor frecuencia en los pacientes intervenidos con el uso de antimetabolitos, especialmente con el uso de mitomicina C (53,54), y son consecuencia de la alteración tisu- lar que producen (55-60). Además los antimetabolitos se asocian con un mayor número de otras complicaciones postoperatorias incluida la maculopatía hipotónica y producen una mayor pérdida endotelial (58,61-67). Aunque su uso está muy extendido como indicación primaria en USA, donde se calcula que podría emplearse en hasta un 80% de las trabeculectomías prima- rias (68), en Inglaterra su uso está mucho más restringido (14% de las trabeculectomías) (69).

Se ha establecido que las posibilidades de padecer blebitis o endoftalmitis relacionadas con la ampolla conjuntival aumentan en el caso de emplear antimetabolitos y especialmente la mitomicina (70). De tal manera que se calcula que la incidencia de blebitis tras su utilización puede ser mayor del 1% por paciente y año (53,71-75) e incluso del 8-9% en trabeculecto- mías inferiores (53,61,74), lo que supone una enorme fuente de problemas futuros. No obstante Mochizuki sitúa la incidencia en un 1,3% de los operados al cabo de 3 años y no encuentra diferencias significativas entre la cirugía con o sin antimetabolitos (76). Solomon (70) encuentra una incidencia similar cuando se emplean antimetabolitos y mayor que en la trabeculectomía convencional (1,3% con mitomicina C, 0,8%

con 5 FU y de 0,3% sin antimetabolitos). Por todo ello, probablemente deban ser empleados de un modo mucho más restrictivo ponderando con cuidado en cada caso los beneficios poten- ciales de su uso frente a sus riesgos (68,77-80).

En cualquier caso es deseable es obtener ampollas difusas y no muy elevadas, lo que puede conseguirse ampliando el tamaño del colgajo escleral como proponemos con la macrotrabe- culectomía (81-88) y/o aplicando agentes anti- proliferativos en zonas más amplias (89,90) o uti- lizado antimetabolitos más selectivos.

Disminución de la agudeza visual. Cataratas En el caso de la trabeculectomía se ha demostrado que existe una mayor incidencia y progresión de la catarata en los pacientes intervenidos quirúrgicamente frente a los pacientes en tratamiento médico (8,9,12,13,30,31,88).

Sin embargo, quizá el problema de la mayor probabilidad de desarrollo de cataratas en los pacientes tratados quirúrgicamente se esté sobreestimando. Debido al desarrollo de las técnicas quirúrgicas de la cirugía de la catarata que han permitido un menor riesgo quirúr- gico y una mejor y más precoz recuperación funcional se debe comenzar a ponderar de otra manera los riesgos reales que se derivan de la aparición o el empeoramiento de la catarata frente a lo que significa el desarrollo de un escotoma en una zona del campo visual signi- ficativa, y la trascendencia que ese hecho tiene también para la calidad de vida de los pacientes.

Existen diversos factores implicados en el desarrollo de cataratas tras la trabeculectomía (91-94). Entre ellos la hipotonía durante el postoperatorio inmediato juega un papel importante, aunque esta puede ser controlada con diferentes medidas (infusión continua en la cámara anterior durante la cirugía, suturas ajustables...) por lo que sería interesante estudiar la incidencia de cataratas en pacientes sometidos a un estricto control de la PIO durante el postoperatorio. No obstante no es posible actuar sobre otros factores, como el cambio de la dinámica del flujo del humor acuoso (95,96) o en su propia composición (96-98).

Finalmente hay que recordar que, si bien en los estudios comparativos mencionados se ha demostrado que la incidencia de cataratas es mayor en los pacientes tratados quirúrgicamen- te, también es cierto que existe una mayor frecuencia de cataratas en los pacientes en tratamiento médico si se comparan con pacientes no tratados, como se deduce de los resultados del OHTS (35,37) (Tratados: 6,4%, no tratados:

4,3%), del EMGT (33) (Tratados: 4,6%, no tratados: 1,5%) y el estudio epidemiológico de Bar- bados (99). Sin embargo, en la práctica para

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nosotros, dado el desarrollo de la cirugía de la catarata, en los pacientes en los que el tratamiento está indicado la posibilidad de inducir cataratas debe considerarse un problema menor con respecto al riesgo de progresión de la enfermedad glaucomatosa.

Pérdida del CV central en glaucomas avanzados

Uno de los principales temores de los oftal- mólogos a la hora de afrontar la cirugía en pacientes con defectos terminales del campo visual es la posibilidad de causar la pérdida definitiva de la visión por la cirugía lo que se ha relacionado fundamentalmente con la hipoto- nia precoz (más frecuente con el uso de antimetabolitos) y en menor medida con picos hiper- tensivos durante el postoperatorio (58,66, 67,92,100,101). Thiel (102) ha mostrado que la posibilidad de que esto suceda es mínima (un caso en 408 intervenciones) y en el análisis epi- demiológico realizado por Edmunds en Inglate- rra (92) se encontró la perdida del CV central en 5 casos de 1.240 intervenciones (dos de ellos sin documentar). Probablemente este riesgo es menor que el que se deriva de un control ina- decuado con tratamiento médico (8,9). Por lo tanto se debe admitir que, con un uso restrictivo y adecuado de los antimetabolitos, tras una cirugía bien realizada, sin complicaciones y con el seguimiento adecuado, la probabilidad de producir un daño irreversible incluso en pacientes con CV terminales es muy baja.

¿CUÁNDO OPERAR?

El momento de la cirugía en el tratamiento del glaucoma depende de varios factores, fundamentalmente del tipo de glaucoma, del estadio de la enfermedad y de su control. Esto obli- ga a realizar una evaluación completa del paciente, especialmente los que se reciben por primera vez, ya que un estudio epidemiológico realizado en Massachesetts (USA) ha estimado que, aproximadamente la mitad de los sujetos

que iniciaron tratamiento por glaucoma durante los años1987-1990 no cumplían los criterios diagnósticos (103) (incluso el 9% no tenían ninguna evidencia de glaucoma: campo visual, nervio óptico y PIO normales). Además hay otros factores que deben considerarse siempre, como la experiencia del cirujano y sus resultados, las características personales del paciente y su espectativa de vida y, por supuesto, la propia decisión del paciente tras ser informado de las ventajas e inconvenientes de la cirugía y de las otras posibilidades terapéuticas (incluyendo la trabeculoplastia láser).

Si bien es muy difícil establecer pautas generales, hay algunos tipos de glaucoma en los que la cirugía debe considerarse de indicación primaria, por ejemplo el glaucoma congénito y el glaucoma neovascular (si no hay control de la PIO tras el tratamiento adecuado de la situación retiniana).

En el caso del glaucoma primario de ángulo abierto, la indicación para el tratamiento quirúr- gico esta clara en el caso de los pacientes cuya PIO no esta controlada con un tratamiento médico máximo. Lógicamente es discutible cual es el máximo tratamiento tolerable, tema que se aborda en el capítulo dedicado a la terapia médica combinada. Para nosotros la frontera, en general, debe situarse en 4 gotas al día.

También la indicación parece clara en el caso de progresión pese a un buen control teó- rico de la PIO con fármacos (fluctuación de la PIO, incumplimiento...) o cuando se sospechen problemas en el cumplimiento (valorando tam- bién la posibilidad de la trabeculoplastia láser).

Sin embargo, hay situaciones en las que la decisión quirúrgica esta sometida a debate (5- 10,104,105). Ya se ha mencionado como el papel del tratamiento quirúrgico como terapia inicial no esta plenamente definido y existen diferencias importantes entre países e incluso entre las diversas escuelas de un mismo país. En los primeros años de la década de los 90, especialmente en Europa apareció un fuerte movi- miento partidario de la cirugía precoz (5-10) que, como ya se ha mencionado, quedo frena- do en parte por la aparición de los nuevos fár- macos. En este momento el debate esta abierto

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y pese a los resultados preliminares del CIGTS que se han discutido anteriormente, sus propios autores entre otros recomiendan que los oftal- mólogos no modifiquen sus pautas de tratamiento (8,9,106).

Por otra parte, la situación en el escalón tera- péutico de intervenciones como la esclerecto- mía profunda no perforante tampoco esta claramente definida (89,107-114). Hay que admitir que, si bien su eficacia hipotensora es menor que la trabeculectomía convencional o la macrotrabeculectomía (87,108,109,111,113- 117), puede tener un menor número de complicaciones y alterar menos el cristalino (89, 108,111,114,116-118). No obstante, en nuestra opinión la principal complicación de una ciru- gía antiglaucomatosa es que no sea eficaz, lógi- camente siempre que su porcentaje de complicaciones graves sea aceptable como lo es en la trabeculectomía sin antimetabolitos y en la macrotrabeculectomía. En cualquier caso, sería deseable también realizar estudios con un dise- ño similar al CIGTS que incluyan también esta opción quirúrgica frente a la trabeculectomía y al tratamiento médico inicial.

En nuestro caso creemos que la cirugía tiene un papel fundamental en el tratamiento del glaucoma, pero por desgracia todavía no existe la cirugía ideal. Así, como ya se ha mencionado previamente se está reevaluando del uso de antimetabolitos, que no deben emplearse de un modo rutinario, y por otra parte las nuevas técnicas no perforantes no parece que alcancen la tasa de éxito exigible para su gene- ralización.

Cirugía como primera opción

Bajo nuestro punto de vista el tratamiento quirúrgico como primera opción debe considerarse siempre en:

1. Glaucomas avanzados escotomas que amenacen la fijación. Siempre como primera opción y en todo caso si no se logra un descenso de presión adecuado con una monoterapia. Si la edad es avanzada hay que analizar con cautela la espectativa de vida, las condiciones generales del paciente y en su caso otras opciones como la TCPL.

En estos pacientes la multiterapia debería restringirse en lo posible y sería más útil en el caso de fracaso absoluto o relativo de la cirugía, en pacientes que la rechacen, o que presenten factores de riesgo o de mal pronóstico para la cirugía (119).

2. Glaucoma crónico simple en pacientes jóvenes (menores de 50 años). Especialmente en el caso de glaucomas moderado o avanzados.

También si precisan multiterapia. En general la indicación de una cirugía debe contemplarse de una manera más precoz cuanto menor sea la edad del paciente.

3. Pacientes en los que se sospeche la falta de cumplimiento o su incapacidad para seguir la pauta de tratamiento médico pautada. En este caso también debe evaluarse la posibilidad de la TCPL.

RESUMEN

En resumen, en nuestra opinión y como pauta general, cuanto más avanzado sea el estadio del glaucoma y menor edad tenga el paciente más indicado estará el tratamiento quirúrgico. Es importante recordar que la trabeculectomía tiene una tasa de éxito elevada especialmente si se emplea como primera terapia (1,5,69). Además opción quirúrgica debe considerarse cada vez que sea preciso ajustar el tratamiento de un paciente por progresión o falta de control tensional y, probablemente, aplicar un razonamiento inverso, especialmente en glaucomas modera- dos-avanzados y en pacientes jóvenes, es decir, en lugar de buscar motivos para indicar la ciru- gía, buscar motivos para no indicarla. Esto puede Tratamiento quirúrgico. Ventajas

1. Cumplimiento asegurado.

2. Presión mantenida y estable.

3. Mayor descenso tensional.

Tratamiento quirúrgico. Problemas

1. Complicaciones quirúgicas intra y postoperatorias.

2. Mayor gasto inicial.

3. Inducción de cataratas.

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evitar un mayor deterioro funcional durante los intentos de control de la enfermedad utilizando todas las combinaciones posibles de fármacos, ya que se ha estimado que aproximadamente un ter- cio de las pérdidas funcionales significativas acontecen durante estos intentos de control de la PIO con medicamentos (120). Además se ha demostrado que a medio-largo plazo los fárma- cos clásicos aumentaban los fibroblastos y las células inflamatorias conjuntivales disminuyendo la probabilidad de éxito de la trabeculectomía (121-125). Este efecto adverso sobre la conjuntiva también ha sido demostrado en conejos en el caso de la brimonidina y el latanoprost (126).

Por lo tanto los intentos de control con tratamiento médico y la demora en el tratamiento quirúrgico que producen pueden tener como consecuencia final que la cirugía deba realizar- se en peores condiciones, disminuyendo sus probabilidades de éxito con el consiguiente per- juicio para los pacientes (1,100,125,127).

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