Resumen de Beneficios Plan Dental HMO Dental Net 2000A

(1)

† Copyright ® American Dental Association.

CA_DN2000A-SP 3/2013 Página 1 de 6

Resumen de Beneficios

Plan Dental HMO Dental Net® 2000A

¡BIENVENIDO A SU PLAN DENTAL! Este resumen de beneficios describe los componentes básicos de los planes Dental Net DHMO de Anthem, lo que le brinda una referencia rápida de sus beneficios dentales. Para ver los detalles de cobertura completos, consulte el Formulario combinado de evidencia de cobertura y divulgación de información.

Cobertura dental con la que puede contar

Con nuestros planes Dental Net DHMO, no existen beneficios máximos anuales o deducibles, y hay copagos fijos para los servicios que recibe.

Usted elige un consultorio dental y un dentista de atención primaria de nuestro directorio de dentistas participantes. El dentista que elija le brindará todos los servicios dentales de rutina y coordinará toda la atención especializada que usted necesite. Luego de la inscripción, recibirá una tarjeta de identificación de miembro, donde se indica el consultorio dental que eligió y el número de teléfono. Si lo desea, puede cambiar un dentista

participante por otro. Para esto, llámenos o escríbanos antes del día 15 del mes anterior a su cambio. Si se aprueba, su solicitud de cambio entrará en vigencia el primer día del mes posterior a su recepción.

Tratamiento dental de emergencia para el viajero internacional

Como miembros de un plan dental de Anthem, usted y sus dependientes cubiertos que reúnen los requisitos tienen acceso automático al Programa de atención dental internacional de emergencia (International Emergency Dental Program).

⁺

Con este programa, cuando viaja o trabaja fuera del país, puede recibir atención dental de emergencia de uno de los dentistas acreditados que hablan inglés de nuestra lista.

+ El Programa de atención dental internacional de emergencia es administrado por DeCare Dental, una compañía independiente que ofrece servicios de administración dental a Anthem Blue Cross. Si desea obtener más información sobre el programa, visite el sitio web del Programa de atención dental internacional de emergencia en

www.decare.com/internationalDentalProgram.do.

SU PLAN DENTAL NET RESUMIDO

El siguiente cuadro muestra aproximadamente 300 servicios y los correspondientes Códigos de procedimientos y nomenclaturas dentales actuales

Current Dental Terminology (CDT)^†

cubiertos por nuestros planes de Dental Net.

Beneficio máximo anual: sin máximo anual Suma deducible anual: sin suma deducible

Código Beneficio ^Copago ^Código Beneficio ^Copago

Servicios de Diagnóstico ^D0277 Aletas de mordida verticales – de siete a ocho radiografías $0

D0120 Evaluación oral periódica – paciente admitido $0 D0330 Radiografía panorámica $0

D0140 Evaluación oral limitada – problema concreto $0 D0350 Fotografías orales y faciales $0

D0150 Evaluación oral completa – paciente nuevo o admitido $0 D0415 Toma de muestra de microorganismos para cultivo y

prueba de sensibilidad $0

D0160 Evaluación oral detallada y extensa – problema concreto,

por informe $0 D0425 Pruebas de susceptibilidad a las caries $0

D0170 Reevaluación – limitada, problema concreto (paciente

admitido; sin visita posoperatoria) $0 D0431

Prueba prediagnóstica complementaria que ayuda a detectar anomalías de la mucosa, incluidas las lesiones premalignas y malignas. No incluye los procedimientos de citología o biopsia.

$0

D0180 Evaluación periodontal completa – paciente nuevo o admitido $0 D0460 Pruebas de vitalidad pulpar $0

D0210 Radiografías intraorales – serie completa de radiografías $0 D0470 Moldes para diagnóstico $0

D0220 Radiografías intraorales – periapicales, primera radiografía $0 D0472 Toma de tejido, examen general, preparación y emisión del

informe escrito $0

D0230 Radiografías intraorales – periapicales, cada radiografía

adicional $0 D0473 Toma de tejido, examen general y microscópico,

preparación y emisión del informe escrito $0 D0240 Radiografías intraorales – radiografía oclusal $0 Servicios preventivos

D0250 Radiografías extraorales – primera radiografía $0 D1110 Limpieza dental (profilaxis) – adultos, dos por año calendario $0 D0260 Radiografías extraorales – cada radiografía adicional $0 D1120 Limpieza dental (profilaxis) – niños, dos por año calendario $0 D0270 Radiografías de aleta de mordida – radiografía individual $0 D1206 Aplicación tópica de barniz con fluoruro $0 D0272 Radiografías de aleta de mordida – dos radiografías $0 D1208 Aplicación tópica de fluoruro (anteriormente Códigos CDT

D1203 y D1204) $0

D0273 Radiografías de aleta de mordida – tres radiografías $0 D1310 Asesoramiento nutricional para el control de enfermedades

dentales $0

D0274 Radiografías de aleta de mordida – cuatro radiografías $0 D1320 Asesoramiento sobre tabaco para el control y la prevención

de enfermedades bucales $0

(2)

Página 2 de 6

Código Beneficio Copago Código Beneficio Copago

D1330 Instrucciones para la higiene bucal $0 D2663 Incrustación extracoronaria – compuesto a base de resina,

tres superficies $145

D1351 Sellador, por diente, hasta los 15 años de edad $7 D2664 Incrustación extracoronaria – compuesto a base de resina,

cuatro o más superficies $145

D1352 Restauración de resina preventiva en un paciente con

riesgo moderado a alto de tener caries - diente permanente $10 D2710 Corona – compuesto a base de resina (indirecto) $150 D1510 Separador (fijo – unilateral) $60 D2712 Corona – 3/4 de compuesto a base de resina (indirecto) $150

D1515 Separador (fijo – bilateral) $60 D2720 Corona – resina con metal altamente noble $150*

D1520 Separador (extraíble – unilateral) $70 D2721 Corona – resina con metal predominantemente común $150

D1525 Separador (extraíble – bilateral) $70 D2722 Corona – resina con metal noble $150*

D1550 Recementación del separador $0 D2740 Corona – sustrato de porcelana/cerámica $175*

D1555 Extracción del separador fijo por un dentista que no colocó

el aparato $10 D2750 Corona – porcelana fundida con metal altamente noble $175*

Servicios de restauración D2751 Corona – porcelana fundida con metal predominantemente común $175*

D2140 Empaste de amalgama (color plata), una superficie,

primario o permanente $0 D2752 Corona – porcelana fundida con metal noble $175*

D2150 Empaste de amalgama (color plata), dos superficies,

primarios o permanentes $0 D2780 Corona – 3/4 fundida con metal altamente noble $150*

D2160 Empaste de amalgama (color plata), tres superficies,

primarios o permanentes $0 D2781 Corona – sustrato de porcelana/cerámica $150*

D2161 Empaste de amalgama (color plata), cuatro o más

superficies, primarios o permanentes $0 D2782 Corona – 3/4 fundida con metal noble $150*

D2330 Empaste de compuesto a base de resina (color del diente),

una superficie, diente anterior (frontal) $0 D2783 Corona – 3/4 porcelana/cerámica $150*

dos superficies, diente anterior (frontal) $0 D2790 Corona – fundida con metal sólido altamente noble $150*

tres superficies, diente anterior (frontal) $0 D2791 Corona – fundida con metal sólido predominantemente

común $150

D2335 Empaste de compuesto a base de resina (color del diente), cuatro o más superficies o con ángulo incisal, diente

anterior (frontal) $0 D2792 Corona – fundida con metal sólido noble $150*

D2390 Corona de compuesto a base de resina (color del diente),

diente anterior (frontal) $30 D2794 Corona – titanio $150*

una superficie, diente posterior (trasero) $30 D2799 Corona provisoria – tratamiento adicional o finalización del

diagnóstico necesarios antes de la impresión final $45 D2392 Empaste de compuesto a base de resina (color del diente),

dos superficies, diente posterior (trasero) $45 D2910 Recementación del empaste, incrustación extracoronaria o

restauración parcial de la cobertura $10

tres superficies, diente posterior (trasero) $55 D2915 Molde de recementación o perno y muñón prefabricados $10 D2394 Empaste de compuesto a base de resina (color del diente),

cuatro o más superficies, diente posterior (trasero) $65 D2920 Recementación de la corona $10

D2510 Empaste – metálico, una superficie $100* D2929 Corona prefabricada de porcelana/cerámica, diente primario $40*

D2520 Empaste – metálico, dos superficies $130* D2930 Corona prefabricada de acero inoxidable, diente primario $35 D2530 Empaste – metálico, tres o más superficies $130* D2931 Corona prefabricada de acero inoxidable, diente permanente $35 D2542 Incrustación extracoronaria – metálica, dos superficies $140* D2932 Corona de resina prefabricada $40 D2543 Incrustación extracoronaria – metálica, tres superficies $140* D2940 Restauración de protección $0 D2544 Incrustación extracoronaria – metálica, cuatro o más

superficies $145* D2950 Construcción del muñón, incluye todas las clavijas $25

D2610 Empaste – porcelana/cerámica, una superficie $155* D2951 Retención con perno – por diente, además de la restauración $5 D2620 Empaste – porcelana/cerámica, dos superficies $155* D2952 Perno y muñón junto con la corona, fabricados

indirectamente $35

D2630 Empaste – porcelana/cerámica, tres o más superficies $155* D2953 Cada perno adicional fabricado indirectamente, mismo diente $0 D2642 Incrustación extracoronaria – porcelana/cerámica, dos

superficies $140* D2954 Perno y muñón prefabricados junto con la corona $47

D2643 Incrustación extracoronaria – porcelana/cerámica, tres

superficies $145* D2955 Extracción de perno $10

D2644 Incrustación extracoronaria – porcelana/cerámica, cuatro o

más superficies $145* D2957 Cada perno prefabricado adicional - mismo diente $0

D2650 Empaste – compuesto a base de resina, una superficie $155 D2960 Revestimiento labial, laminado de resina/realizado en el

consultorio dental $240

D2651 Empaste – compuesto a base de resina, dos superficies $155 D2961 Revestimiento labial, laminado de resina/realizado en el

laboratorio $300

D2652 Empaste – compuesto a base de resina, tres+ superficies $155 D2962 Revestimiento labial, laminado de porcelana/en el laboratorio $340*

D2662 Incrustación extracoronaria – compuesto a base de resina,

dos superficies $140 D2970 Corona provisoria (diente fracturado) $40

(3)

Página 3 de 6

D2971 Procedimientos adicionales para colocar una corona nueva

debajo de una dentadura parcial existente $50 D4910 Mantenimiento periodontal $25

D2980 Reparación de corona necesaria debido a la falla del

material de restauración $0 D4920 Cambio no programado de las vendas por parte de una

persona que no sea el dentista tratante $0

D2981 Reparación de empaste debido a la falla del material de

restauración $0 Servicios prostodónticos (extraíbles)

D2982 Reparación de la incrustación extracoronaria debido a la

falla del material de restauración $0 D5110 Dentadura postiza superior completa - maxilar $175 D2983 Reparación del revestimiento necesario debido a la falla del

material de restauración $0 D5120 Dentadura postiza inferior completa - mandibular $175

D2990 Infiltración de resina para lesiones incipientes en una

superficie lisa $7 D5130 Dentadura postiza superior inmediata - maxilar $175

Servicios de endodoncia D5140 Dentadura postiza inferior inmediata - mandibular $175 D3110 Revestimiento del nervio - directo (sin restauración final) $5 D5211 Dentadura postiza parcial maxilar (superior) - base de

resina (incluye dientes, apoyos y ganchos convencionales) $150 D3120 Revestimiento del nervio - indirecto (sin restauración final) $5 D5212 Dentadura postiza parcial mandibular (inferior) - base de

resina (incluye dientes, apoyos y ganchos convencionales) $150 D3220 Pulpotomía terapéutica (sin restauración final) - extracción

de la pulpa coronaria en la unión dentinocementaria y

aplicación del medicamento $20 D5213 Dentadura postiza parcial maxilar (superior) - armazón de metal fundido con bases de dentadura postiza de resina

(incluye dientes, apoyos y ganchos convencionales) $150 D3221 Desbridamiento pulpar, dientes primarios y permanentes $25 D5214 Dentadura postiza parcial mandibular (inferior) - armazón

de metal fundido con bases de dentadura postiza de resina

(incluye dientes, apoyos y ganchos convencionales) $150 D3310 Terapia de endodoncia (tratamiento de conducto), diente

anterior (frontal) (sin restauración final) $90 D5225 Dentadura postiza parcial maxilar (superior) - base flexible

(incluye dientes, apoyos y ganchos) $365

D3320 Terapia de endodoncia (tratamiento de conducto) - diente

premolar (sin restauración final) $125 D5226 Dentadura postiza parcial mandibular (inferior) - base

flexible (incluye dientes, apoyos y ganchos) $365 D3330 Terapia de endodoncia (tratamiento de conducto), molar

(tres o cuatro conductos, sin restauración final) $160 D5410 Ajuste de dentadura postiza completa - maxilar (superior) $0 D3346 Nuevo tratamiento de conducto previo - anterior (frontal) $90 D5411 Ajuste de dentadura postiza completa - mandibular (inferior) $0 D3347 Nuevo tratamiento de conducto sobre otro anterior (premolar) $125 D5421 Ajuste de dentadura postiza parcial - maxilar (superior) $0 D3348 Nuevo tratamiento de conducto sobre otro anterior (molar) $160 D5422 Ajuste de dentadura postiza parcial - mandibular (inferior) $0 D3410 Apicoectomía/cirugía perirradicular - anterior (frontal) $95 D5510 Reparación de base rota de dentadura postiza completa $30 D3421 Apicoectomía/cirugía perirradicular - premolar (primera raíz) $95 D5520 Reemplazo de dientes faltantes o partidos - dentadura postiza completa (cada diente) $25 D3425 Apicoectomía/cirugía perirradicular - molar (primera raíz) $95 D5610 Reparación de base de dentadura postiza de resina $30 D3426 Apicoectomía/cirugía perirradicular - raíz adicional $45 D5620 Reparación de armazón fundido $30

D3430 Empaste retrógrado (por raíz) $75 D5630 Reparación o reemplazo de gancho roto $25

Servicios periodontales D5640 Reemplazo de dientes partidos - por diente $25 D4210 Gingivectomía/gingivoplastía – cuatro o más dientes conti-

guos (adyacentes)/espacios dentales vecinos por cuadrante $95 D5650 Agregado de diente a dentadura postiza parcial existente $30 D4211 Gingivectomía/gingivoplastía – de uno a tres dientes

contiguos (adyacentes)/espacios dentales vecinos por

cuadrante $48 D5660 Agregado de gancho a dentadura postiza parcial existente $40

D4212 Gingivectomía/gingivoplastia para permitir el acceso al

procedimiento de restauración - por diente $48 D5670 Reemplazo de todos los dientes y el acrílico en el armazón de metal fundido - maxilar (superior) $125 D4260 Cirugía ósea (incluye la inserción y el cierre del colgajo) –

cuatro o más dientes contiguos (adyacentes)/espacios

dentales vecinos por cuadrante $240 D5671 Reemplazo de todos los dientes y el acrílico en el armazón de metal fundido - mandibular (inferior) $125 D4261 Cirugía ósea (incluye la inserción y el cierre del colgajo) –

de uno a tres dientes contiguos (adyacentes) o espacios

dentales vecinos por cuadrante $150 D5710 Rebasado de dentadura postiza maxilar completa (superior) $75 D4268 Procedimiento de revisión quirúrgica, por diente $0 D5711 Rebasado de dentadura postiza mandibular completa (inferior) $75 D4341 Raspado periodontal y pulido radicular - cuatro o más

dientes por cuadrante $38 D5720 Rebasado de dentadura postiza parcial maxilar (superior) $75

D4342 Raspado periodontal y pulido radicular, uno a tres dientes

por cuadrante durante cualquier año calendario $23 D5721 Rebasado de dentadura postiza parcial mandibular (inferior) $75 D4355 Desbridamiento de boca completa para permitir la

evaluación integral y el diagnóstico $35 D5730 Recubrimiento de dentadura postiza maxilar (superior) (realizado en el consultorio dental) $40 D4381 Suministro localizado de agentes antimicrobianos a través

de un medio de liberación controlado al tejido crevicular

enfermo, por diente $50 D5731 Recubrimiento de dentadura postiza mandibular completa (inferior) (realizado en el consultorio dental) $40

(4)

Página 4 de 6

D5740 Recubrimiento de dentadura postiza maxilar parcial (superior) (realizado en el consultorio dental) $40 D6612 Incrustación extracoronaria – fundida con metal predominantemente común, dos superficies $140*

D5741 Recubrimiento de dentadura postiza mandibular parcial (inferior) (realizado en el consultorio dental) $40 D6613 Incrustación extracoronaria – fundida con metal predominantemente común, tres o más superficies $145*

D5750 Recubrimiento de dentadura postiza maxilar completa (superior) (realizado en el laboratorio) $65 D6614 Incrustación extracoronaria – fundida con metal noble, dos superficies $140*

D5751 Recubrimiento de la dentadura postiza mandibular completa (inferior) (realizado en el laboratorio) $65 D6615 Incrustación extracoronaria – fundida con metal noble, tres o más superficies $140*

D5760 Recubrimiento de la dentadura postiza maxilar parcial (superior) (realizado en el laboratorio) $65 D6624 Empaste – titanio $130*

D5761 Recubrimiento de la dentadura postiza mandibular parcial (inferior) (realizado en el laboratorio) $65 D6634 Incrustación extracoronaria – titanio $130*

D5810 Dentadura postiza completa provisoria - maxilar (superior) $175 D6710 Corona – compuesto indirecto a base de resina $150 D5811 Dentadura postiza completa provisoria - mandibular (inferior) $175 D6720 Corona – resina con metal altamente noble $150*

D5820 Dentadura postiza parcial provisoria - maxilar (superior) $70 D6721 Corona – resina con metal predominantemente común $150*

D5821 Dentadura postiza parcial provisoria - mandibular (inferior) $70 D6722 Corona – resina con metal noble $150*

D5850 Acondicionamiento de tejido - maxilar (superior) $0 D6740 Corona – porcelana/cerámica $175*

D5851 Acondicionamiento de tejido - mandibular (inferior) $0 D6750 Corona – porcelana fundida con metal altamente noble $175*

Servicios prostodónticos (fijos) D6751 Corona – porcelana fundida con metal predominantemente común $175*

D6205 Póntico (puente) – compuesto a base de resina indirecto $150 D6752 Corona – porcelana fundida con metal noble $175*

D6210 Póntico (puente) – fundido con metal altamente noble $150* D6780 Corona – 3/4 fundida con metal altamente noble $150*

D6211 Póntico (puente) – fundido con metal predominantemente común $150* D6781 Corona – 3/4 de metal fundido predominantemente común $150*

D6212 Póntico (puente) – fundido con metal noble $150* D6782 Corona – 3/4 fundida con metal noble $150*

D6214 Póntico (puente) – titanio $150* D6783 Corona – 3/4 porcelana/cerámica $150*

D6240 Póntico (puente) – porcelana fundida con metal altamente noble $175* D6790 Corona – fundida con metal sólido altamente noble $150*

D6241 Póntico (puente) – porcelana fundida con metal predominantemente común $175* D6791 Corona – fundida con metal sólido predominantemente común $150*

D6242 Póntico (puente) – porcelana fundida con metal noble $175* D6792 Corona – fundida con metal sólido noble $150*

D6245 Póntico (puente) – porcelana/cerámica $175* D6794 Corona – titanio $150*

D6250 Póntico (puente) – resina con metal altamente noble $150* D6930 Recementación de dentadura postiza parcial fija $10 D6251 Póntico (puente) – resina con metal predominantemente común $150* D6940 Placa de descanso $90 D6252 Póntico (puente) – resina con metal noble $150* D6980 Reparación de dentadura postiza parcial fija (puente) necesaria debido a la falla del material de restauración $0 D6253 Póntico provisorio (puente) - tratamiento adicional o final-ización del diagnóstico necesario previo a la impresión final $150 Servicios quirúrgicos orales y maxilofaciales

D6545 Retenedor – metal fundido para las prótesis fijas de resina $100 D7111 Extracción, restos de coronas - dientes de leche $0 D6548 Retenedor – porcelana/cerámica para prótesis fijas unidas por resina $100* D7140 Extracción, diente erupcionado o raíz expuesta (elevación y/o extracción con fórceps) $15

D6600 Empaste – porcelana/cerámica, dos superficies $155* D7210 Extracción quirúrgica de diente erupcionado que requiere de extracción del hueso y/o corte del diente, e incluye la

elevación del colgajo mucoperióstico si se indica $30 D6601 Empaste – porcelana/cerámica, tres o más superficies $155* D7220 Extracción de diente impactado - tejido blando $50 D6602 Empaste – fundido con metal altamente noble, dos superficies $130* D7230 Extracción de diente impactado - parcialmente óseo $70 D6603 Empaste – fundido con metal altamente noble, tres+ superficies $130* D7240 Extracción de diente impactado - completamente óseo $100 D6604 Empaste – fundido con metal predominantemente común, dos superficies $130* D7241 Extracción de diente impactado - completamente óseo con complicaciones quirúrgicas poco comunes $115 D6605 Empaste – fundido con metal común, tres o más superficies $130* D7250 Extracción quirúrgica de residuos de raíces de dientes (procedimiento de incisión) $50 D6606 Empaste – fundido con metal noble, dos superficies $130* D7280 Acceso quirúrgico a diente sin erupcionar $140 D6607 Empaste – fundido con metal noble, tres o más superficies $130* D7282 Movilización de diente erupcionado o mal posicionado para ayudar con la erupción $15 D6608 Incrustación extracoronaria – porcelana/cerámica, dos superficies $145* D7283 Colocación de dispositivo para facilitar la erupción del diente impactado $25 D6609 Incrustación extracoronaria – porcelana/cerámica, tres o más superficies $145* D7285 Biopsia de tejido oral - duro (hueso, diente) $50 D6610 Incrustación extracoronaria – fundido con metal altamente noble, dos superficies $140* D7286 Biopsia de tejido oral - blando $50 D6611 Incrustación extracoronaria – fundida con metal altamente noble, tres o más superficies $140* D7288 Biopsia con cepillo - toma de muestra transepitelial $45

(5)

Página 5 de 6

D7310 Alveoloplastia junto con extracciones - cuatro o más dientes o espacios dentales, por cuadrante $25 D8070 Tratamiento completo de la dentición de transición $1,695 D7311 Alveoloplastia junto con extracciones - uno a tres dientes o espacios dentales, por cuadrante $25 D8080 Tratamiento completo de la dentición adolescente $1,695 D7320 Alveoloplastia sin extracciones - cuatro o más dientes o espacios dentales, por cuadrante $25 D8090 Tratamiento completo de la dentición de adultos $1,895 D7321 Alveoloplastia sin extracciones - uno a tres dientes o espacios dentales, por cuadrante $25 D8660 Visita para tratamiento de preortodoncia $0 D7450 Extirpación de quiste o tumor odontogénico benigno - diámetro de la lesión de hasta 1.25 cm $200 D8680 Retención ortodóntica (colocación de retenedores) $200 D7451 Extirpación de quiste o tumor odontogénico benigno - diámetro de la lesión mayor que 1.25 cm $425 Otros servicios

D7471 Extracción de exostosis lateral (maxila o mandíbula) $100 D9110 Tratamiento paliativo (de emergencia) del dolor dental – procedimientos menores $15 D7472 Extracción de torus palatino $100 D9210 Anestesia local no realizada junto con procedimientos operativos o quirúrgicos $0

D7473 Extracción de torus mandibular $100 D9211 Anestesia por bloqueo regional $0

D7485 Reducción quirúrgica de la tuberosidad ósea $60 D9212 Anestesia de bloque de división trigémina $0 D7510 Incisión y drenaje de absceso - tejido blando intraoral $25 D9215 Anestesia local junto con procedimientos operativos o quirúrgicos $0 D7511 Incisión y drenaje de absceso - tejido blando intraoral, complicado (incluye drenaje de múltiples espacios faciales) $40 D9220 Sedación profunda/anestesia general - primeros 30 minutos $160 D7520 Incisión y drenaje de absceso - tejido blando extraoral $45 D9221 Sedación profunda/anestesia general - adicional de 15 minutos $65 D7521 Incisión y drenaje de absceso - tejido blando extraoral, complicado (incluye drenaje de múltiples espacios faciales) $125 D9230 Analgesia, ansiólisis, inhalación de óxido nitroso $15 D7910 Sutura de heridas pequeñas recientes de hasta 5 cm $75 D9241 Sedación intravenosa consciente/analgesia - primeros 30 minutos $160

D7960 Frenulectomía (también conocida como frenectomía o frenotomía) - procedimiento por separado no relacionado

con otro $60 D9242 Sedación intravenosa consciente/analgesia - cada 15 minutos adicionales $65

D7963 Frenuloplastia $30 D9310 Consulta – servicio de diagnóstico provisto por un dentista o médico que no sea el dentista o médico solicitante $0 D7970 Escisión de tejido hiperplásico (por arco) $75 D9430 Visita al consultorio para observación (en horarios regu-larmente programados) - sin la realización de otros servicios $0 D7971 Escisión de encía pericoronaria $35 D9440 Visitas al consultorio después de los horarios habituales $25 Servicios ortodónticos** D9630 Otras drogas y medicamentos, por informe $30 D8030 Tratamiento limitado a la dentición adolescente $1,025 D9930 Tratamiento de complicaciones posquirúrgicas - circunstancias inusuales, por informe $30 D8040 Tratamiento limitado a la dentición de adultos $1,025 D9940 Protector oclusal, por informe $100

* Más los costos por metal noble o altamente noble, que no superen los $125, y/o los costos de porcelana, que no superen los $100

** Veinticuatro meses de atención ortodóntica estándar, exclusiva de tarifas registradas/de retención.

Proveedores dentales participantes de Dental Net HMO

Los proveedores participantes de Dental Net son dentistas que tienen contrato con nosotros para brindarle servicios dentales cubiertos por este plan. El dentista que usted elija diagnosticará y tratará la mayor parte de sus afecciones dentales, coordinará toda la atención dental y lo derivará a especialistas cuando sea necesario. Con la excepción de los servicios de emergencia fuera del área, el consultorio dental elegido debe proporcionar y coordinar toda la atención dental, para que esté cubierta por el plan dental. Los servicios proporcionados por proveedores no participantes (dentistas que no tienen contrato con la red dental de Dental Net HMO) no están cubiertos por este plan, excepto la cobertura limitada de servicios de emergencia.

Encontrar un dentista es sencillo. Contamos con una amplia red de dentistas de donde elegir.

Para seleccionar un dentista por nombre o ubicación:

● Visite www.anthem.com/ca y haga clic en "FIND A DOCTOR" (Encontrar un médico [dentista, farmacia u hospital]).

● Comuníquese con el Servicio de Atención al Cliente Dental al 888-209-7852.

Para contactarnos:

Llame Escriba Correo electrónico

Llame al número gratuito que figura al dorso de su tarjeta de identificación del plan o llame al 888-209-7852 para comunicarse con un representante del Servicio de Atención al Cliente en los Estados Unidos durante el horario normal de atención. Si llama fuera del horario de atención, también podemos ayudarlo con nuestro sistema interactivo de respuesta de voz al 888-209-7852.

Al dorso de su tarjeta de identificación del plan, encontrará la dirección para

presentar reclamaciones.

dentalhelp@anthem.com También puede visitar nuestro

sitio web: anthem.com/ca.

(6)

Página 6 de 6

Limitaciones y exclusiones

Limitaciones: a continuación hay una lista parcial de las limitaciones de su plan.

Para ver una lista completa, consulte su Evidencia de cobertura.

Servicios sin autorización: los servicios dentales deben recibirse del consultorio dental participante del miembro, a menos que el consultorio dental participante del miembro o Anthem Blue Cross autorice específicamente una excepción por escrito.

Profilaxis: los procedimientos de profilaxis están limitados a dos tratamientos por año calendario. Las mujeres embarazadas y las personas con diabetes serán elegibles para un tercer tratamiento de profilaxis por año calendario. Estos se denominan “Beneficios mejorados”, y la descripción de cómo utilizar su beneficio mejorado se encuentra en su Evidencia de cobertura.

Procedimientos periodontales: el raspado periodontal y el pulido radicular se limitan a un tratamiento por cuadrante durante cada año calendario.

Reemplazo prostodóntico:

1. Las dentaduras postizas parciales no son elegibles para reemplazarse dentro de cinco (5) años de la colocación original, a menos que sea necesario como resultado de la pérdida adicional de dientes que no puedan restaurarse por modificación de la dentadura parcial existente.

2. Las coronas, los puentes, los empastes o las dentaduras postizas completas no se podrán reemplazar durante los cinco (5) años posteriores a su colocación inicial.

Rebasados de dentaduras postizas: los rebasados de dentaduras postizas parciales y/o completas se limitan a uno por dentadura por año calendario.

Metales preciosos: el uso de aleaciones/metales nobles para cualquier procedimiento de restauración se considera opcional y, si se utilizan, el costo adicional por dicha aleación correrá a cargo del miembro hasta $125.

Inclusiones: la extracción de inclusiones dentarias se limita a las inclusiones que demuestran evidencia radiográfica de afecciones patológicas o por las cuales el miembro experimenta síntomas de infección, hinchazón o dolor crónico.

La atención dental de emergencia fuera del área es hasta $100.

Tratamiento profesionalmente aceptable: cuando existen múltiples métodos aceptables de tratamiento, el tratamiento profesionalmente aceptable más económico se considera el beneficio cubierto.

Los siguientes servicios se suman a las exclusiones y limitaciones estándares:

Procedimientos periodontales: el desbridamiento de boca completa para permitir una evaluación y un diagnóstico completo está limitado a un tratamiento de por vida.

(igual que los metales preciosos descritos anteriormente)

Selladores: los selladores están limitados a niños menores de dieciséis (16) años de edad para molares permanentes no restaurados. El tratamiento está limitado a una vez por diente cada 36 meses.

Exámenes orales: los exámenes orales están limitados a dos (2) por año calendario.

Porcelana en molares: si se colocan coronas de porcelana con metal en molares, se le cobrará al miembro un cargo adicional de $100.00 por diente.

Siete (7) o más coronas: si un plan de tratamiento contempla siete (7) o más coronas o unidades de puente fijas, se cobrará un cargo adicional de $125 por diente o diente artificial, por todos los dientes y dientes artificiales.

Exclusiones: a continuación presentamos una lista parcial de los servicios sin cobertura. Para ver una lista completa, consulte su Evidencia de cobertura.

Servicios cosméticos: atención dental con el propósito de mejorar la apariencia dental cuando su estructura y funcionamiento son satisfactorios y no existen condiciones patológicas (caries).

Compensación para trabajadores: toda afección para la cual los beneficios se recuperan, ya sea por adjudicación o acuerdo, en virtud de cualquier compensación para trabajadores o ley de enfermedades ocupacionales, aunque el miembro no reclame dichos beneficios.

Si surge una disputa o incertidumbre sustancial con respecto a la posibilidad de recuperar los beneficios por las afecciones en conformidad con la compensación para trabajadores, los beneficios se brindarán según nuestro derecho de recuperación y reembolso según el Código de Trabajo de California, sección 4903.

Programas gubernamentales: atención o tratamiento que se obtiene de una agencia federal, estatal u otra agencia gubernamental, local o extranjera, o cuyo costo es cubierto por dicha agencia.

Cargos hospitalarios: cargos hospitalarios y asociados a la atención de un médico por cualquier tratamiento dental que no puede realizarse en el consultorio dental participante.

Limitaciones de salud del miembro: cargos por atención dental que no pueden realizarse en el consultorio dental participante debido a la salud general o a las limitaciones físicas, de comportamiento, afectivas o mentales.

Aparatos o dentaduras postizas perdidas o robadas: reemplazo de coronas, dentaduras postizas, puentes u otros aparatos dentales que se hayan perdido, robado o dañado debido al mal uso o negligencia.

Servicios ortodónticos proporcionados antes o después de la fecha de vigencia de su cobertura: atención dental que recibe antes de la fecha de entrada en vigencia o luego de la finalización de la cobertura.

Atención dental fuera de la red de Dental Net: salvo que se especifique en la sección

“Cómo obtener atención de emergencia cuando la necesite de su evidencia de cobertura”, los servicios proporcionados por un dentista o consultorio dental no pertenecientes a la red Dental Net no tendrán cobertura. Además, no cubriremos los servicios que son necesarios como resultado de la atención dental proporcionada por un dentista o consultorio dental no pertenecientes a la red Dental Net.

Malformaciones congénitas (hereditarias) o del desarrollo: el tratamiento de malformaciones congénitas o del desarrollo incluye, entre otros, hipoplasia del esmalte, fluorosis, dientes supernumerarios o dientes impactados (que no sean terceros molares).

Servicios quirúrgicos: implantes dentales o trasplantes, cirugías ortognáticas, injertos óseos o de tejido blando, hemisecciones o amputaciones radiculares, apexificaciones, procedimientos de vestibuloplastia u ostectomía.

Limitaciones de edad para servicios protésicos: separadores para miembros mayores de doce (12) años de edad.

Procedimientos, por lo general, no aceptados: procedimientos considerados experimentales o de investigación o que no son estándares de práctica dental generalmente aceptados dentro de la comunidad dental organizada.

Implantes: procedimientos y gastos dentales relacionados con los implantes y la extracción de estos. Prótesis extraíbles o fijas asociados a los implantes. Profilaxis en implantes.

Rehabilitación oral extensa: tratamiento o procedimientos dentales que necesitan o están relacionados con las restauraciones prostodónticas fijas (que no sean los utilizados para el reemplazo de estructuras perdidas debido a caries).

Dimensión vertical y desgaste: procedimientos que se necesitan (que no sean los utilizados para el reemplazo de estructuras perdidas debido a caries) para modificar, restaurar o mantener la oclusión. La exclusión no se aplica a la alteración de la prostodoncia extraíble.

Férulas periodontales: servicios para las férulas periodontales o relacionados con estas.

Tratamiento de la articulación mandibular: diagnóstico o tratamiento con cualquier método de toda afección relacionada con la articulación de la mandíbula (articulación temporomandibular) o con musculatura, nervios y otros tejidos relacionados.

No médicamente necesarios: servicios o suministros que no se consideran médicamente necesarios.

Anestesia general y sedación IV: cubiertas solo cuando se proporcionan con la extracción de más dientes impactados (completamente óseo). Sujetas a autorización previa.

Servicios sin enumerar: servicios dentales sin especificar que aparecen en la Lista de copagos de su Evidencia de cobertura.

Alargamiento de corona: no están cubiertos la exposición, la unión y el alargamiento de corona.

Extracción de terceros molares: no están cubiertos la extracción de terceros molares con erupción inmadura ni de terceros molares asintomáticos no patológicos.

Restauraciones en piezas primarias: no están cubiertos los empastes de oro, porcelana o resina de dientes primarios.

Reemplazo de dentadura postiza: los reemplazos totales o parciales de dentaduras postizas se realizarán solo si la dentadura postiza existente tiene cinco (5) años de uso y no se puede reparar.

Diagnósticos deficientes: tratamiento de endodoncia, cirugía periodontal o

coronas/puentes no cubiertos debido a dientes con diagnósticos cuestionables, protegidos o deficientes. Permitiremos la observación o extracción y el reemplazo con prótesis.

Aditamentos de precisión: servicios para aditamentos de precisión.

Pretratamiento ortodóntico: cualquier tratamiento o servicio que su dentista considere necesario o beneficioso para comenzar un tratamiento ortodóntico estándar.

El presente no es un contrato. Es una lista parcial de beneficios y servicios. Todos los servicios cubiertos están sujetos a condiciones, limitaciones, exclusiones, términos y disposiciones del certificado dental. En caso de que existan diferencias entre la información de este resumen de beneficios y la del certificado dental, prevalecerá la información del certificado dental.

Los dentistas dentro de la red mencionados en este comunicado son proveedores contratados en forma independiente y ejercen un criterio profesional independiente. No son agentes ni empleados de Anthem Blue Cross.

Anthem Blue Cross es el nombre comercial de Blue Cross of California. Licenciatario independiente de Blue Cross Association. ® ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. El nombre y el símbolo de Blue Cross son marcas registradas de Blue Cross Association.