Declaración Patrimonial y de Intereses Conclusión

(1)

SECRETARÍA DE LA CONTRALORÍA

GENERAL

DIRECCIÓN GENERAL JURÍDICA

DEPARTAMENTO DE SITUACIÓN PATRIMONIAL Y CONFLICTO DE

INTERÉS

Declaración

Patrimonial

y

de

Intereses

Conclusión

COMPLETO

(2)

En la Ciudad de Tepic Nayarit:

SCG

Departamento de SituaciónPatrimonialy conflicto de Interés.

Zacatecas 30

Sur ColoniaCentro CódigoPostal63000

Asesoría

telefónica

SCG

Departamento de SituaciónPatrimonialy Conflicto de Interés.

Teléfono

215-21-74 a 75 Ext: 112

311-100-46-81

Horarios

de

atención

en

la

SCG

en

días

hábiles

de

9:00

a

19:00

horas

.

Asesoría

telefónica

(3)

1. DATOS GENERALES

2. DOMICILIO DEL DECLARANTE

NOMBRE (S)

CURP

SEGUNDO APELLIDO

HOMOCLAVE

CORREO ELECTRÓNICO INSTITUCIONAL CORREO ELECTRÓNICO PERSONAL / ALTERNO PRIMER APELLIDO

NÚMERO CELULAR SITUACIÓN PERSONAL / ESTADO CIVIL

RÉGIMEN MATRIMONIAL PAÍS DE NACIMIENTO NACIONALIDAD

ACLARACIONES / OBSERVACIONES

NÚMERO TELEFÓNICO DE CASA

SOLTERO (A) CASADO (A) DIVORCIADO (A) VIUDO (A) CONCUBINA / CONCUBINARIO / UNIÓN LIBRE SOCIEDAD DE CONVIVENCIA

SOCIEDAD CONYUGAL SEPARACIÓN DE BIENES OTRO / ESPECIFIQUE

EN MÉXICO EN EL EXTRANJERO

CALLE NÚMERO EXTERIOR NÚMERO INTERIOR

COLONIA / LOCALIDAD MUNICIPIO / ALCALDÍA ENTIDAD FEDERATIVA

CÓDIGO POSTAL PAÍS

ESTADO / PROVINCIA

CIUDAD / LOCALIDAD

CÓDIGO POSTAL

RFC

PERSONAL

(4)

3. DATOS CURRICULARES DEL DECLARANTE

ESCOLARIDAD

NIVEL

INSTITUCIÓN EDUCATIVA

CARRERA O ÁREA DE CONOCIMIENTO

ESTATUS

DOCUMENTO OBTENIDO

LUGAR DONDE SE UBICA LA INSTITUCIÓN EDUCATIVA EN MÉXICO EN EL EXTRANJERO

PRIMARIA SECUNDARIA BACHILLERATO CARRERA TÉCNICA O COMERCIAL LICENCIATURA ESPECIALIDAD

MAESTRÍA DOCTORADO

CURSANDO FINALIZADO TRUNCO

BOLETA CERTIFICADO CONSTANCIA TÍTULO

FECHA DE OBTENCIÓN DEL DOCUMENTO

(5)

NIVEL / ORDEN DE GOBIERNO ÁMBITO PÚBLICO

NOMBRE DEL ENTE PÚBLICO

ÁREA DE ADSCRIPCIÓN EMPLEO, CARGO O COMISIÓN ¿ESTÁ CONTRATADO POR HONORARIOS? NIVEL DEL EMPLEO,

CARGO O COMISIÓN

4. DATOS DEL EMPLEO, CARGO O COMISIÓN QUE CONCLUYE

SÍ

FEDERAL ESTATAL MUNICIPAL / ALCALDÍA

ÓRGANO AUTÓNOMO

CÓDIGO POSTAL

PAÍS

ESTADO / PROVINCIA

CIUDAD / LOCALIDAD

CÓDIGO POSTAL NO

LEGISLATIVO

EJECUTIVO JUDICIAL

FECHA DE CONCLUSIÓN DEL EMPLEO, CARGO O COMISIÓN TELÉFONO DE OFICINA Y EXTENSIÓN

DOMICILIO DEL EMPLEO, CARGO O COMISIÓN ESPECIFIQUE FUNCIÓN PRINCIPAL

(6)

5. EXPERIENCIA LABORAL (ÚLTIMOS CINCO EMPLEOS)

ÁMBITO / SECTOR EN EL QUE LABORASTE:

PRIVADO

NIVEL / ORDEN DE GOBIERNO

NOMBRE DEL ENTE PÚBLICO / NOMBRE DE LA EMPRESA, SOCIEDAD O ASOCIACIÓN

EMPLEO, CARGO O COMISIÓN / PUESTO

PÚBLICO OTRO (ESPECIFIQUE)

FEDERAL ESTATAL MUNICIPAL / ALCALDÍA EJECUTIVO LEGISLATIVO JUDICIAL ÓRGANO AUTÓNOMO

ÁREA DE ADSCRIPCIÓN / ÁREA

EMPLEO, CARGO O COMISIÓN / PUESTO

FECHA DE INGRESO FECHA DE EGRESO

LUGAR DONDE SE UBICA

EN EL EXTRANJERO EN MÉXICO

ACLARACIONES / OBSERVACIONES SECTOR AL QUE PERTENECE

AGRICULTURA MINERÍA

ENERGÍA ELÉCTRICA CONSTRUCCIÓN

INDUSTRIA MANUFACTURERA COMERCIO AL POR MAYOR COMERCIO AL POR MENOR TRANSPORTE MEDIOS MASIVOS SERVICIOS FINANCIEROS SERVICIOS INMOBILIARIOS SERVICIOS PROFESIONALES SERVICIOS CORPORATIVOS SERVICIOS DE SALUD SERVICIOS DE ESPARCIMIENTO SERVICIOS DE ALOJAMIENTO OTRO (ESPECIFIQUE)

NINGUNO AGREGAR MODIFICAR SIN CAMBIO BAJA

RFC

ESPECIFIQUE FUNCIÓN PRINCIPAL ÁMBITO PÚBLICO

(7)

6. DATOS DE LA PAREJA

PRIMER APELLIDO

¿ES DEPENDIENTE ECONÓMICO? NOMBRE (S)

¿ES CIUDADANO EXTRANJERO?

SEGUNDO APELLIDO

NO SÍ

NO CURP:

SÍ

¿HABITA EN EL DOMICILIO DEL DECLARANTE?

NO SÍ

LUGAR DONDE RESIDE

EN MÉXICO EN EL EXTRANJERO SE DESCONOCE CÓNYUGE CONCUBINA / CONCUBINARIO / UNIÓN LIBRE SOCIEDAD DE CONVIVENCIA EN MÉXICO EN EL EXTRANJERO ACTIVIDAD LABORAL

FEDERAL ESTATAL MUNICIPAL / ALCALDÍA EJECUTIVO LEGISLATIVO JUDICIAL ÓRGANO AUTÓNOMO

NOMBRE DEL ENTE PÚBLICO ÁREA DE ADSCRIPCIÓN

FECHA DE INGRESO AL EMPLEO EMPLEO, CARGO O COMISIÓN

PRIVADO

PÚBLICO OTRO (ESPECIFIQUE) NINGUNO

SALARIO MENSUAL NETO

ESPECIFIQUE FUNCIÓN PRINCIPAL

DOMICILIO DE LA PAREJA

ESTADO / PROVINCIA

CIUDAD / LOCALIDAD

CÓDIGO POSTAL

RFC FECHA DE NACIMIENTO

RELACIÓN CON EL DECLARANTE

(8)

EMPLEO O CARGO

FECHA DE INGRESO AL EMPLEO SECTOR AL QUE PERTENECE SALARIO MENSUAL NETO

PARENTESCO O RELACIÓN CON EL DECLARANTE PRIMER APELLIDO

NOMBRE (S)

¿ES CIUDADANO EXTRANJERO ?

SEGUNDO APELLIDO

NO SÍ

NO CURP:

SÍ

¿HABITA EN EL DOMICILIO DEL DECLARANTE? LUGAR DONDE RESIDE

EN MÉXICO

EN EL EXTRANJERO SE DESCONOCE

RFC

DOMICILIO DEL DEPENDIENTE ECONÓMICO

COLONIA / LOCALIDAD MUNICIPIO / ALCALDÍA ENTIDAD FEDERATIVA CIUDAD / LOCALIDAD ESTADO / PROVINCIA

RFC AGRICULTURA MINERÍA ENERGÍA ELÉCTRICA CONSTRUCCIÓN INDUSTRIA MANUFACTURERA COMERCIO AL POR MAYOR COMERCIO AL POR MENOR TRANSPORTE MEDIOS MASIVOS SERVICIOS FINANCIEROS SERVICIOS INMOBILIARIOS SERVICIOS PROFESIONALES SERVICIOS CORPORATIVOS SERVICIOS DE SALUD SERVICIOS DE ESPARCIMIENTO SERVICIOS DE ALOJAMIENTO OTRO (ESPECIFIQUE) FECHA DE NACIMIENTO ABUELO (A) AHIJADO(A) CUÑADO (A) HERMANO (A) HIJO (A) MADRE NIETO (A) NUERA PADRE PRIMO (A) SOBRINO (A) SUEGRO (A) TÍO (A) YERNO OTRO (ESPECIFIQUE)

7. DATOS DEL DEPENDIENTE ECONÓMICO

NINGUNO AGREGAR MODIFICAR SIN CAMBIO BAJA ¿ES PROVEEDOR O CONTRATISTA DEL GOBIERNO?

NO SÍ

NOMBRE DE LA EMPRESA, SOCIEDAD O ASOCIACIÓN

(9)

ACTIVIDAD LABORAL

FEDERAL ESTATAL MUNICIPAL / ALCALDÍA

ÁMBITO PÚBLICO

ÓRGANO AUTÓNOMO LEGISLATIVO

EJECUTIVO JUDICIAL

NOMBRE DEL ENTE PÚBLICO

FECHA DE INGRESO AL EMPLEO EMPLEO, CARGO O COMISIÓN

PRIVADO

PÚBLICO OTRO (ESPECIFIQUE) NINGUNO

SALARIO MENSUAL NETO

EMPLEO O CARGO

FECHA DE INGRESO AL EMPLEO _{SECTOR AL QUE PERTENECE} SALARIO MENSUAL NETO

ESPECIFIQUE FUNCIÓN PRINCIPAL

RFC

CÓDIGO POSTAL PAÍS CÓDIGO POSTAL

ÁREA DE ADSCRIPCIÓN AGRICULTURA MINERÍA ENERGÍA ELÉCTRICA CONSTRUCCIÓN INDUSTRIA MANUFACTURERA COMERCIO AL POR MAYOR COMERCIO AL POR MENOR TRANSPORTE MEDIOS MASIVOS SERVICIOS FINANCIEROS SERVICIOS INMOBILIARIOS SERVICIOS PROFESIONALES SERVICIOS CORPORATIVOS SERVICIOS DE SALUD SERVICIOS DE ESPARCIMIENTO SERVICIOS DE ALOJAMIENTO OTRO (ESPECIFIQUE)

¿ES PROVEEDOR O CONTRATISTA DEL GOBIERNO? NO

SÍ

(10)

8. INGRESOS NETOS DEL AÑO EN CURSO A LA FECHA DE CONCLUSIÓN DEL EMPLEO, CARGO O COMISIÓN DEL DECLARANTE, PAREJA Y / O DEPENDIENTES ECONÓMICOS

I.- REMUNERACIÓN NETA DEL AÑO EN CURSO A LA FECHA DE CONCLUSIÓN DEL EMPLEO, CARGO O COMISIÓN DEL DECLARANTE POR SU CARGO PÚBLICO (POR CONCEPTO DE SUELDOS, HONORARI-OS, COMPENSACIONES, BONOS Y OTRAS PRESTACIONES) (CANTIDADES NETAS DESPUÉS DE IMPUESTOS)

CAPTURAR CANTIDADES LIBRES DE IMPUESTOS, SIN COMAS, SIN PUNTOS, SIN CENTAVOS Y SIN CEROS A LA IZQUIERDA

II.- OTROS INGRESOS DEL DECLARANTE (SUMA DEL II.1 AL II.5) II.1.- POR ACTIVIDAD INDUSTRIAL, COMERCIAL Y / O EMPRESARIAL (DESPUÉS DE IMPUESTOS)

II.2.- POR ACTIVIDAD FINANCIERA (RENDIMIENTOS O GANANCIAS) (DESPUÉS DE IMPUESTOS)

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL

II.3.- POR SERVICIOS PROFESIONALES, CONSEJOS, CONSULTORÍAS Y / O ASESORÍAS (DESPUÉS DE IMPUESTOS)

TIPO DE SERVICIO PRESTADO

II.4.- POR ENAJENACIÓN DE BIENES (DESPUÉS DE IMPUESTOS)

A.- INGRESOS DEL DECLARANTE DEL AÑO EN CURSO A LA FECHA DE CONCLUSIÓN DEL EMPLEO, CARGO O COMISIÓN(SUMA DEL NUMERAL I Y II)

B.- INGRESOS DEL AÑO EN CURSO A LA FECHA DE CONCLUSIÓN DEL EMPLEO, CARGO O COMISIÓN DE LA PAREJA Y / O DEPENDIENTES ECONÓMICOS (DESPUÉS DE IMPUESTOS) C.- TOTAL DE INGRESOS NETOS DEL AÑO EN CURSO A LA FECHA DE CONCLUSIÓN DEL EMPLEO, CARGO O COMISIÓN PERCIBIDOS POR EL DECLARANTE, PAREJA Y / O

DEPENDIENTES ECONÓMICOS (SUMA DE LOS APARTADOS A Y B) ACLARACIONES / OBSERVACIONES

TIPO DE INSTRUMENTO

QUE GENERÓ EL RENDIMIENTO O GANANCIA

TIPO DE BIEN ENAJENADO MUEBLE INMUEBLE VEHÍCULO

ll.5 - OTROS INGRESOS NO CONSIDERADOS A LOS ANTERIORES (DESPUÉS DE IMPUESTOS)

ESPECIFICAR TIPO DE INGRESO (ARRENDAMIENTO, REGALÍA, SORTEOS, CONCURSOS, DONACIONES, SEGUROS DE VIDA, ETC.)

CAPITAL

FONDOS DE INVERSIÓN ORGANIZACIONES PRIVADAS

SEGURO DE SEPARACIÓN INDIVIDUALIZADO VALORES BURSÁTILES

BONOS

OTRO (ESPECIFIQUE)

(11)

FECHA DE INICIO

8. TE DESEMPEÑASTE COMO SERVIDOR PÚBLICO EN EL AÑO INMEDIATO ANTERIOR

9 9. ¿ TE DESEMPEÑASTE COMO SERVIDOR PÚBLICO EN EL AÑO INMEDIATO ANTERIOR?

FECHA DE CONCLUSIÓN

INGRESOS NETOS, RECIBIDOS DURANTE EL TIEMPO EN EL QUE SE DESEMPEÑÓ COMO SERVIDOR PÚBLICO EN EL AÑO INMEDIATO ANTERIOR

I.- REMUNERACIÓN NETA DEL DECLARANTE, RECIBIDA DURANTE EL TIEMPO EN EL QUE SE DESEMPEÑÓ COMO SERVIDOR PÚBLICO EN EL AÑO INMEDIATO ANTERIOR (POR CONCEPTO DE SUELDOS, HONORARIOS, COMPENSACIONES, BONOS, AGUINALDOS Y OTRAS PRESTACIONES) (CANTIDADES NETAS

DESPUÉS DE IMPUESTOS)

II.- OTROS INGRESOS DEL DECLARANTE, RECIBIDOS DURANTE EL TIEMPO EN EL QUE SE DESEMPEÑÓ COMO SERVIDOR PÚBLICO EN EL AÑO INMEDIATO ANTERIOR (SUMA DEL II.1 AL II.5)

II.1.- POR ACTIVIDAD INDUSTRIAL, COMERCIAL Y / O EMPRESARIAL (DESPUÉS DE IMPUESTOS) NOMBRE O RAZÓN SOCIAL TIPO DE NEGOCIO

II.2.- POR ACTIVIDAD FINANCIERA (RENDIMIENTOS O GANANCIAS) (DESPUÉS DE IMPUESTOS) TIPO DE INSTRUMENTO QUE GENERÓ EL RENDIMIENTO O GANANCIA

II.3 POR SERVICIOS PROFESIONALES, CONSEJOS, CONSULTORÍAS Y / O ASESORÍAS (DESPUÉS DE IMPUESTOS)

TIPO DE SERVICIO PRESTADO

II.4.- POR ENAJENACIÓN DE BIENES (DESPUÉS DE IMPUESTOS)

II.5.- OTROS INGRESOS NO CONSIDERADOS A LOS ANTERIORES (DESPUÉS DE IMPUESTOS) ESPECIFICAR TIPO DE INGRESO (ARRENDAMIENTO, REGALÍA, SORTEOS, CONCURSOS, DONACIONES, SEGURO DE VIDA, ETC)

A.- INGRESO NETO DEL DECLARANTE, RECIBIDO EN EL AÑO INMEDIATO ANTERIOR (SUMA DEL NUMERAL I Y II)

CAPITAL

FONDOS DE INVERSIÓN ORGANIZACIONES PRIVADAS

SEGURO DE SEPARACIÓN INDIVIDUALIZADO VALORES BURSÁTILES

BONOS

OTRO (ESPECIFIQUE)

(12)

TERCERO PERSONA FÍSICA PERSONA MORAL

B.- INGRESO NETO DE LA PAREJA Y / O DEPENDIENTES ECONÓMICOS, RECIBIDO EN EL AÑO INMEDIATO ANTERIOR (DESPUÉS DE IMPUESTOS)

C.- TOTAL DE INGRESOS NETOS PERCIBIDOS POR EL DECLARANTE, PAREJA Y / O DEPENDIENTES ECONÓMICOS, EN EL AÑO INMEDIATO ANTERIOR (SUMA DE LOS APARTADOS A Y B)

10. BIENES INMUEBLES (SITUACIÓN ACTUAL)

BIENES DEL DECLARANTE, PAREJA Y / O DEPENDIENTES ECONÓMICOS

TIPO DE INMUEBLE CASA DEPARTAMENTO EDIFICIO LOCAL COMERCIAL BODEGA PALCO RANCHO TERRENO OTRO (ESPECIFIQUE) PORCENTAJE DE PROPIEDAD

DEL DECLARANTE CONFORME A ESCRITURACIÓN O CONTRATO

SUPERFICIE DEL TERRENO SUPERFICIE DE CONSTRUCCIÓN

NOMBRE DEL TERCERO O TERCEROS

RELACIÓN DEL TRANSMISOR DE LA PROPIEDAD CON EL TITULAR

FORMA DE ADQUISICIÓN COMPRAVENTA CESIÓN DONACIÓN HERENCIA PERMUTA RIFA O SORTEO SENTENCIA CRÉDITO CONTADO NO APLICA FORMA DE PAGO

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL TRANSMISOR DE LA PROPIEDAD

RFC

ABUELO (A) BISABUELO (A) BISNIETO (A) CONCUBINA O CONCUBINARIO CONCUÑO (A) CÓNYUGE CUÑADO (A) HERMANO (A) HIJO (A) MADRE PADRE PRIMO (A) SOBRINO (A) SUEGRO (A) TATARABUELO (A) TATARANIETO (A) TÍO (A) NIETO (A) NINGUNO OTRO (ESPECIFIQUE)

TITULAR DEL INMUEBLE:

RFC

TODOS LOS DATOS DE BIENES DECLARADOS A NOMBRE DE LA PAREJA, DEPENDIENTES ECONÓMICOS Y / O TERCEROS O QUE SEAN EN COPROPIEDAD CON EL DECLARANTE NO SERÁN PÚBLICOS.

TRANSMISOR PERSONA FÍSICA PERSONA MORAL

DECLARANTE

DECLARANTE Y CÓNYUGE

DECLARANTE EN COPROPIEDAD CON TERCEROS

DECLARANTE Y CÓNYUGE EN COPROPIEDAD CON TERCEROS DECLARANTE Y CONCUBINA O CONCUBINARIO

DECLARANTE Y CONCUBINA O CONCUBINARIO EN COPROPIEDAD CON TERCEROS CÓNYUGE

CÓNYUGE EN COPROPIEDAD CON TERCEROS CONCUBINA O CONCUBINARIO

CONCUBINA O CONCUBINARIO EN COPROPIEDAD CON TERCEROS CONVIVIENTE

DECLARANTE Y CONVIVIENTE

DECLARANTE Y CONVIVIENTE EN COPROPIEDAD CON TERCEROS CONVIVIENTE Y DEPENDIENTE ECONÓMICO

CONVIVIENTE Y DEPENDIENTE ECONÓMICO EN COPROPIEDAD CON TERCEROS DEPENDIENTE ECONÓMICO

DECLARANTE Y DEPENDIENTE ECONÓMICO

DECLARANTE Y DEPENDIENTE ECONÓMICO EN COPROPIEDAD CON TERCEROS DEPENDIENTE ECONÓMICO EN COPROPIEDAD CON TERCEROS

DECLARANTE, CÓNYUGE Y DEPENDIENTE ECONÓMICO

DECLARANTE, CONCUBINA O CONCUBINARIO Y DEPENDIENTE ECONÓMICO CÓNYUGE Y DEPENDIENTE ECONÓMICO

CONCUBINA O CONCUBINARIO Y DEPENDIENTE ECONÓMICO

CÓNYUGE Y DEPENDIENTE ECONÓMICO EN COPROPIEDAD CON TERCEROS

(13)

VALOR DE ADQUISICIÓN

TIPO DE MONEDA FECHA DE ADQUISICIÓN DEL INMUEBLE DATOS DEL REGISTRO PÚBLICO DE LA PROPIEDAD:FOLIO REAL U OTRO DATO QUE PERMITA SU IDENTIFICACIÓN

UBICACIÓN DEL INMUEBLE

TITULAR DEL VEHÍCULO

TIPO DE VEHÍCULO _{AUTOMÓVIL / MOTOCICLETA AERONAVE BARCO / YATE OTRO (ESPECIFIQUE)}

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL TRANSMISOR

MARCA

EN MÉXICO

EN EL EXTRANJERO

MODELO

NÚMERO DE SERIE O REGISTRO ¿DÓNDE SE ENCUENTRA REGISTRADO?

¿EL VALOR DE ADQUISICIÓN DEL INMUEBLE ES CONFORME A?

ESCRITURA PÚBLICA SENTENCIA

CONTRATO

NOMBRE DEL

11. VEHÍCULOS (SITUACIÓN ACTUAL)

ESTADO / PROVINCIA

CIUDAD / LOCALIDAD

CÓDIGO POSTAL

AÑO EN CASO DE BAJA DEL INMUEBLE INCLUIR

MOTIVO VENTA DONACIÓN SINIESTRO OTRO (ESPECIFIQUE)

VEHÍCULOS DEL DECLARANTE, PAREJA Y / O DEPENDIENTES ECONÓMICOS

RFC

RELACIÓN DEL TRANSMISOR DEL VEHÍCULO CON EL TITULAR

ABUELO (A) BISABUELO (A) BISNIETO (A) CONCUBINA O CONCUBINARIO CONCUÑO (A) CÓNYUGE CUÑADO (A) HERMANO (A) HIJO (A) MADRE PADRE PRIMO (A) SOBRINO (A) SUEGRO (A) TATARABUELO (A) TATARANIETO (A) TÍO (A) NIETO (A) NINGUNO OTRO (ESPECIFIQUE) TODOS LOS DATOS DE VEHÍCULOS DECLARADOS A NOMBRE DE LA PAREJA, DEPENDIENTES ECONÓMICOS Y / O TERCEROS O QUE SEAN EN COPROPIEDAD CON EL DECLARANTE NO SERÁN PÚBLICOS.

DECLARANTE

(14)

ACLARACIONES/OBSERVACIONES

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL BIEN

12. BIENES MUEBLES

NOMBRE DEL

TERCERO O TERCEROS

EN CASO DE BAJA DEL VEHÍCULO INCLUIR MOTIVO _{VENTA DONACIÓN SINIESTRO OTRO (ESPECIFIQUE)}

FORMA DE ADQUISICIÓN COMPRAVENTA CESIÓN DONACIÓN HERENCIA PERMUTA RIFA O SORTEO SENTENCIA CRÉDITO CONTADO NO APLICA FORMA DE PAGO

TITULAR DEL BIEN

VALOR DE ADQUISICIÓN DEL VEHÍCULO

FECHA DE ADQUISICIÓN DEL VEHÍCULO TIPO DE MONEDA

BIENES DEL DECLARANTE, PAREJA Y / O DEPENDIENTES ECONÓMICOS

TIPO DEL BIEN

MENAJE DE CASA

(MUEBLES Y ACCESORIOS DE CASA) APARATOS ELECTRÓNICOS Y ELECTRODOMÉSTICOS JOYAS COLECCIONES OBRAS DE ARTE OTRO (ESPECIFIQUE) ABUELO (A) BISABUELO (A) BISNIETO (A) CONCUBINA O CONCUBINARIO CONCUÑO (A) CÓNYUGE CUÑADO (A) HERMANO (A) HIJO (A) MADRE PADRE PRIMO (A) SOBRINO (A) SUEGRO (A) TATARABUELO (A) TATARANIETO (A) TÍO (A) NIETO (A) NINGUNO OTRO (ESPECIFIQUE) RELACIÓN DEL TRANSMISOR DEL MUEBLE CON EL TITULAR NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL TRANSMISOR

RFC

TODOS LOS DATOS DE LOS BIENES DECLARADOS A NOMBRE DE LA PAREJA, DEPENDIENTES ECONÓMICOS Y / O TERCEROS O QUE SEAN EN COPROPIEDAD CON EL DECLARANTE NO SERÁN PÚBLICOS.

DECLARANTE

(15)

FORMA DE ADQUISICIÓN FORMA DE PAGO

CRÉDITO CONTADO NO APLICA

VALOR DE ADQUISICIÓN DEL MUEBLE TIPO DE MONEDA FECHA DE ADQUISICIÓN

EN CASO DE BAJA DEL MUEBLE INCLUIR MOTIVO VENTA DONACIÓN SINIESTRO OTRO (ESPECIFIQUE)

8. TE DESEMPEÑASTE COMO SERVIDOR PÚBLICO EN EL AÑO INMEDIATO ANTERIOR

9 13. INVERSIONES, CUENTAS BANCARIAS Y OTRO TIPO DE VALORES / ACTIVOS

(SITUACIÓN ACTUAL)

BANCARIA

FONDOS DE INVERSIÓN

ORGANIZACIONES PRIVADAS Y / O MERCANTILES

POSESIÓN DE MONEDAS Y / O METALES SEGUROS

VALORES BURSÁTILES AFORES Y OTROS

TIPO DE INVERSIÓN / ACTIVO TITULAR DE LA INVERSIÓN, CUENTA BANCARIA Y OTRO TIPO DE VALORES. BANCARIA

FONDOS DE INVERSIÓN ORGANIZACIONES PRIVADAS Y

/ O MERCANTILES POSESIÓN DE MONEDAS Y / O METALES

CUENTA DE NÓMINA CUENTA DE AHORRO CUENTA DE CHEQUES CUENTA MAESTRA CUENTA EJE DEPÓSITO A PLAZOS SOCIEDADES DE INVERSIÓN INVERSIONES FINANCIERAS EN

EL EXTRANJERO ACCIONESCAJAS DE AHORRO

CENTENARIOS DIVISAS

MONEDA NACIONAL

SEGURO DE SEPARACIÓN INDIVIDUALIZADO NOMBRE DEL TERCERO O TERCEROS

SEGURO DE INVERSIÓN SEGURO DE VIDA

SEGUROS

COMPRAVENTA CESIÓN DONACIÓN HERENCIA PERMUTA RIFA O SORTEO SENTENCIA

INVERSIONES, CUENTAS BANCARIAS Y OTRO TIPO DE VALORES DEL DECLARANTE, PAREJA Y / O DEPENDIENTES ECONÓMICOS

RFC

TODOS LOS DATOS DE LAS INVERSIONES, CUENTAS BANCARIAS Y OTRO TIPO DE VALORES / ACTIVOS A NOMBRE DE LA PAREJA, DEPENDIENTES ECONÓMICOS Y / O TERCEROS O QUE SEAN EN COPROPIEDAD CON EL DECLARANTE NO SERÁN PÚBLICOS.

PERSONA FÍSICA PERSONA MORAL TERCERO

DECLARANTE

(16)

NOMBRE DEL TERCERO O TERCEROS RFC

14. ADEUDOS / PASIVOS (SITUACIÓN ACTUAL)

TITULAR DEL ADEUDO

TIPO DE ADEUDO

SALDO A LA FECHA (SITUACIÓN ACTUAL)

CRÉDITO HIPOTECARIO CRÉDITO AUTOMOTRIZ CRÉDITO PERSONAL

TARJETA DE CRÉDITO BANCARIA TARJETA DE CRÉDITO DEPARTAMENTAL PRÉSTAMO PERSONAL

OTRO (ESPECIFIQUE) MONTO ORIGINAL DEL ADEUDO / PASIVO

NÚMERO DE CUENTA O CONTRATO

FECHA DE ADQUISICIÓN DEL ADEUDO / PASIVO

TIPO DE MONEDA

SALDO INSOLUTO A LA FECHA DE CONCLUSIÓN DEL EMPLEO NÚMERO DE CUENTA, CONTRATO O PÓLIZA

VALORES BURSÁTILES AFORES Y OTROS

¿DÓNDE SE LOCALIZA LA INVERSIÓN, CUENTA BANCARIA Y OTRO TIPO DE VALORES / ACTIVOS?

INSTITUCIÓN O RAZÓN SOCIAL PAÍS DÓNDE SE LOCALIZA

ACCIONES Y DERIVADOS ACEPTACIONES BANCARIAS BONOS GUBERNAMENTALES PAPEL COMERCIAL AFORES FIDEICOMISOS CERTIFICADOS DE LA TESORERÍA PRÉSTAMOS A FAVOR DE UN TERCERO

INSTITUCIÓN O RAZÓN SOCIAL

TIPO DE MONEDA ACLARACIONES / OBSERVACIONES

RFC

ADEUDOS DEL DECLARANTE, PAREJA Y / O DEPENDIENTES ECONÓMICOS

TODOS LOS DATOS DE LOS ADEUDOS / PASIVOS A NOMBRE DE LA PAREJA, DEPENDIENTES ECONÓMICOS Y / O TERCEROS O QUE SEAN EN COPROPIEDAD CON EL DECLARANTE NO SERÁN PÚBLICOS.

TERCERO

DECLARANTE

CÓNYUGE Y DEPENDIENTE ECONÓMICO EN COPROPIEDAD CON TERCEROS CONCUBINA O CONCUBINARIO Y DEPENDIENTE ECONÓMICO EN COPROPIEDAD CON TERCEROS

(17)

15. PRÉSTAMO O COMODATO POR TERCEROS (SITUACIÓN ACTUAL)

TIPO DE BIEN

INMUEBLE CASA DEPARTAMENTO EDIFICIO LOCAL COMERCIAL BODEGA PALCO RANCHO TERRENO OTRO (ESPECIFIQUE) UBICACIÓN DEL INMUEBLE

COLONIA / LOCALIDAD MUNICIPIO O ALCALDÍA ENTIDAD FEDERATIVA

ESTADO / PROVINCIA

CIUDAD / LOCALIDAD

CÓDIGO POSTAL

VEHÍCULO AUTOMÓVIL / MOTOCICLETA AERONAVE BARCO / YATE OTRO (ESPECIFIQUE) MARCA

MODELO

NÚMERO DE SERIE O REGISTRO AÑO

¿DÓNDE SE LOCALIZA EL ADEUDO?

PAÍS DONDE SE LOCALIZA ACLARACIONES / OBSERVACIONES

OTORGANTE DEL CRÉDITO

NOMBRE / INSTITUCIÓN O RAZÓN SOCIAL RFC

(18)

NOMBRE DEL DUEÑO O TITULAR

ENTIDAD FEDERATIVA PAÍS

¿DÓNDE SE ENCUENTRA REGISTRADO? EN MÉXICO EN EL EXTRANJERO

RFC

DUEÑO O TITULAR PERSONA FÍSICA PERSONA MORAL

RELACIÓN CON EL DUEÑO O EL TITULAR

(19)

TIPO DE INSTITUCIÓN NOMBRE DE LA INSTITUCIÓN

NOMBRE DE LA EMPRESA, SOCIEDAD O ASOCIACIÓN RFC TIPO DE

PARTICIPACIÓN

PORCENTAJE DE PARTICIPACIÓN DE ACUERDO A ESCRITURA

SOCIO ACCIONISTA COMISARIO REPRESENTANTE

ENTIDAD FEDERATIVA PAÍS DONDE SE LOCALIZA

ACLARACIONES / OBSERVACIONES ORGANIZACIONES DE LA SOCIEDAD CIVIL ORGANIZACIONES BENÉFICAS PARTIDOS POLÍTICOS GREMIOS / SINDICATOS OTRO (ESPECIFIQUE) PUESTO / ROL

FECHA DE INICIO DE PARTICIPACIÓN DENTRO DE LA INSTITUCIÓN

¿RECIBE REMUNERACIÓN POR SU PARTICIPACIÓN? SÍ NO

2. ¿ PARTICIPA EN LA TOMA DE DECISIONES DE ALGUNA DE ESTAS INSTITUCIONES ?

(HASTA LOS 2 ÚLTIMOS AÑOS)

APODERADO COLABORADOR BENEFICIARIO AGRICULTURA MINERÍA ENERGÍA ELÉCTRICA CONSTRUCCIÓN INDUSTRIA MANUFACTURERA COMERCIO AL POR MAYOR

SERVICIOS CORPORATIVOS SERVICIOS DE SALUD

SERVICIOS DE ESPARCIMIENTO SERVICIOS DE ALOJAMIENTO OTRO (ESPECIFIQUE) COMERCIO AL POR MENOR

TRANSPORTE MEDIOS MASIVOS SERVICIOS FINANCIEROS SERVICIOS INMOBILIARIOS SERVICIOS PROFESIONALES SECTOR PRODUCTIVO AL QUE PERTENECE

DECLARANTE PAREJA DEPENDIENTE ECONÓMICO

OTRO (ESPECIFIQUE)

¿RECIBE REMUNERACIÓN POR SU PARTICIPACIÓN?

SÍ NO

RFC

MONTO MENSUAL NETO

ll.- DECLARACIÓN DE INTERESES

1. PARTICIPACIÓN EN EMPRESAS, SOCIEDADES O ASOCIACIONES (HASTA LOS 2 ÚLTIMOS AÑOS)

TODOS LOS DATOS DE LA PARTICIPACIÓN EN EMPRESAS SOCIEDADES O ASOCIACIONES DE LA PAREJA O DEPENDIENTES ECONÓMICOS NO SERÁN PÚBLICOS.

(20)

REPRESENTANTE / REPRESENTADO PERSONA FÍSICA PERSONA MORAL

3. APOYOS O BENEFICIOS PÚBLICOS

(HASTA LOS 2 ÚLTIMOS AÑOS)

BENEFICIARIO DE ALGÚN PROGRAMA PÚBLICO

DECLARANTE CÓNYUGE CONCUBINA O CONCUBINARIO CONVIVIENTE HIJO(A) HERMANO(A) CUÑADO(A) MADRE PADRE

NOMBRE DEL PROGRAMA INSTITUCIÓN QUE OTORGA EL APOYO

NIVEL U ORDEN DE GOBIERNO

FEDERAL ESTATAL

MUNICIPAL / ALCALDÍA

MONTO APROXIMADO DEL APOYO MENSUAL ACLARACIONES / OBSERVACIONES TIPO DE APOYO SUBSIDIO SERVICIO OBRA OTROS (ESPECIFIQUE)

4. REPRESENTACIÓN

(HASTA LOS 2 ÚLTIMOS AÑOS)

FECHA DE INICIO DE LA REPRESENTACIÓN NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL

REPRESENTANTE / REPRESENTADO

¿RECIBE REMUNERACIÓN POR SU REPRESENTACIÓN? SÍ NO MONTO MENSUAL NETO

DE SU REPRESENTACIÓN LUGAR DONDE SE UBICA

FORMA DE RECEPCIÓN DEL APOYO MONETARIO ESPECIE

ESPECIFIQUE EL APOYO

TIPO DE REPRESENTACIÓN REPRESENTANTE REPRESENTADO

TÍO(A) PRIMO(A) SOBRINO(A) AHIJADO(A) NUERA YERNO ABUELO(A) NIETO(A) OTRO(A) AGRICULTURA MINERÍA ENERGÍA ELÉCTRICA CONSTRUCCIÓN INDUSTRIA MANUFACTURERA COMERCIO AL POR MAYOR

TRANSPORTE MEDIOS MASIVOS SERVICIOS FINANCIEROS SERVICIOS INMOBILIARIOS SERVICIOS PROFESIONALES SECTOR PRODUCTIVO AL QUE PERTENECE RFC DECLARANTE PAREJA DEPENDIENTE ECONÓMICO

(21)

5. CLIENTES PRINCIPALES

(HASTA LOS 2 ÚLTIMOS AÑOS) NINGUNO AGREGAR MODIFICAR SIN CAMBIO BAJA

SEÑALE NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL CLIENTE PRINCIPAL

¿REALIZA ALGUNA ACTIVIDAD LUCRATIVA INDEPENDIENTE AL EMPLEO, CARGO O COMISIÓN?

SÍ NO

SECTOR PRODUCTIVO AL QUE PERTENECE

SE MANIFESTARÁ EL BENEFICIO O GANANCIA DIRECTA DEL DECLARANTE SI SUPERA MENSUALMENTE 250 UNIDADES DE MEDIDA Y ACTUALIZACIÓN (UMA)

MONTO APROXIMADO DEL BENEFICIO O GANANCIA MENSUAL QUE OBTIENE DEL CLIENTE PRINCIPAL

AGRICULTURA MINERÍA

ENERGÍA ELÉCTRICA CONSTRUCCIÓN

INDUSTRIA MANUFACTURERA COMERCIO AL POR MAYOR COMERCIO AL POR MENOR TRANSPORTE MEDIOS MASIVOS SERVICIOS FINANCIEROS SERVICIOS INMOBILIARIOS SERVICIOS PROFESIONALES SERVICIOS CORPORATIVOS SERVICIOS DE SALUD SERVICIOS DE ESPARCIMIENTO SERVICIOS DE ALOJAMIENTO OTRO (ESPECIFIQUE)

DECLARANTE PAREJA DEPENDIENTE ECONÓMICO NOMBRE DE LA EMPRESA O SERVICIO QUE PROPORCIONA

RFC RFC

TODOS LOS DATOS DE CLIENTES PRINCIPALES DE LA PAREJA O DEPENDIENTES ECONÓMICOS NO SERÁN PÚBLICOS.

(22)

BENEFICIARIO DECLARANTE CÓNYUGE CONCUBINA O CONCUBINARIO CONVIVIENTE HIJO(A) HERMANO(A) CUÑADO(A) MADRE PADRE

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL OTORGANTE RFC

MONTO MENSUAL APROXIMADO DEL BENEFICIO

FORMA DE RECEPCIÓN DEL BENEFICIO MONETARIO ESPECIE

ESPECIFIQUE EL BENEFICIO TÍO(A) PRIMO(A) SOBRINO(A) AHIJADO(A) NUERA YERNO ABUELO(A) NIETO(A) OTRO(A) TIPO DE BENEFICIO

SORTEO CONCURSO DONACIÓN OTRO (ESPECIFIQUE)

TIPO DE MONEDA AGRICULTURA MINERÍA ENERGÍA ELÉCTRICA CONSTRUCCIÓN INDUSTRIA MANUFACTURERA COMERCIO AL POR MAYOR

PERSONA FÍSICA PERSONA MORAL OTORGANTE

6. BENEFICIOS PRIVADOS

(23)

TIPO DE FIDEICOMISO

ACLARACIONES / OBSERVACIONES PARTICIPACIÓN EN FIDEICOMISOS

PÚBLICO PRIVADO MIXTO TIPO DE PARTICIPACIÓN FIDEICOMITENTE FIDUCIARIO FIDEICOMISARIO COMITÉ TÉCNICO RFC DEL FIDEICOMISO RFC RFC RFC

¿DÓNDE SE LOCALIZA EL FIDEICOMISO?

EN MÉXICO EN EL EXTRANJERO AGRICULTURA MINERÍA ENERGÍA ELÉCTRICA CONSTRUCCIÓN INDUSTRIA MANUFACTURERA COMERCIO AL POR MAYOR

TODOS LOS DATOS DE PARTICIPACIÓN EN FIDEICOMISOS DE LA PAREJA O DEPENDIENTES ECONÓMICOS NO SERÁN PÚBLICOS.

FIDEICOMITENTE _{PERSONA FÍSICA} _{PERSONA MORAL} PERSONA FÍSICA PERSONA MORAL

7. FIDEICOMISOS

(HASTA LOS 2 ÚLTIMOS AÑOS)

NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL FIDEICOMITENTE NOMBRE O RAZÓN SOCIAL DEL FIDUCIARIO FIDEICOMISARIO

(24)

OBSERVACIONES

Y

ACLARACIONES

Deberásusaresteespacioparaaclararoampliarlainformaciónsobrecualquierasuntoreferidoasupatrimonio,asícomocualquier

sugerenciaocomentariosobreelformato.

POR EL PRESENTE, (EL)(LA) SUSCRITO (A) C.

BAJOPROTESTADEDECIRVERDAD,REITEROQUELAINFORMACIÓNVERTIDAENESTADECLARACIÓNESVERAZ,DECONFORMIDAD CONLOSARTÍCULOS32Y33 DELALEYGENERALDERESPONSABILIDADESADMINISTRATIVAS.

PROTESTOLONECESARIO

FECHA DE ELABORACIÓN

DÍA MES AÑO LUGAR FIRMADELDECLARANTE

OBSERVACIONES

Y

ACLARACIONES

PROTESTOLONECESARIO

OBSERVACIONES

Y

ACLARACIONES

PROTESTOLONECESARIO

8 de 8

(25)

PARA

SER

LLENADO

POR

EL

RECEPTOR

RFC CON HOMOCLAVE:

c.

Presente.

A

t

e

n

t

a

m

e

n

t

e.

Este

acuse

de

recibo

será

válido

cuando

tenga

el

sello

y

la

firma

del

responsable

del

centro

de

recepción

autorizado

por

esta

Secretaría

Nombre

y

firma

del

receptor

CON FUNDAMENTO EN LO DISPUESTO POR EL ARTÍCULO 20 FRACCIÓN III DEL REGLAMENTO INTERIOR DE LA SECRETARÍA DE LA CONTRALORÍA GENERAL, EL DEPARTAMENTO DE SITUACIÓN PATRIMONIAL Y CONFLICTO DE INTERÉS, ACUSA DE RECIBO SU DECLARACIÓN PATRIMONIAL PRESENTADA EN ESTA FECHA.

Declaración

Patrimonial

y

de

Intereses

-

Inicial 2021

A

DE

2021

COMPLETO

PARA

SER

LLENADO

POR

EL

RECEPTOR

RFC CON HOMOCLAVE:

c.

Presente.

A

t

e

n

t

a

m

e

n

t

e.

Este

acuse

de

recibo

será

válido

cuando

tenga

el

sello

y

la

firma

del

responsable

del

centro

de

recepción

autorizado

por

esta

Secretaría

Nombre

y

firma

del

receptor

CON FUNDAMENTO EN LO DISPUESTO POR EL ARTÍCULO 20 FRACCIÓN III DEL REGLAMENTO INTERIOR DE LA SECRETARÍA DE LA CONTRALORÍA GENERAL, EL DEPARTAMENTO DE SITUACIÓN PATRIMONIAL Y CONFLICTO DE INTERÉS, ACUSA DE RECIBO SU DECLARACIÓN PATRIMONIAL PRESENTADA EN ESTA FECHA.