DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

DIABETES MELLITUS

GESTACIONAL

DIABETES MELLITUS

GESTACIONAL

DRA. MARÍA DEL CARMEN MASELLI

Bioquímica Clínica I. Química Clínica General. Departamento de Bioquímica Clínica Facultad de Farmacia y Bioquímica Universidad de Buenos Aires

Hiperglucemia en el embarazo

• DMG • DM

Sobrepeso / Obesidad mujeres en

edad fértil

Sobrepeso / Obesidad mujeres en

edad fértil

Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

Alteración del metabolismo de los hidratos de carbono de severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo

Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

Alteración del metabolismo de los hidratos de carbono de severidad variable, que comienza o se reconoce por primera vez durante el embarazo

Factores de riesgo para DMG

Factores de riesgo para DMG

Antecedentes de DMG en embarazo anterior Edad ≥ 30 años

Antecedentes de DBT en familiares de 1er _grado

IMC ≥ 27 al comienzo del embarazo Antecedentes de macrosomía fetal

Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada Sindrome de ovario poliquístico

Antecedentes de la madre de alto o bajo peso al nacer Glucemia en ayunas > 85 mg/dl

Preeclampsia Multiparidad

Utilización de drogas hiperglucemiantes

Rev. SAD. Vol 43, Nº 2, 2009

Antecedentes de DMG en embarazo anterior Edad ≥ 30 años

Antecedentes de DBT en familiares de 1er _grado

IMC ≥ 27 al comienzo del embarazo Antecedentes de macrosomía fetal

Antecedentes de mortalidad perinatal inexplicada Sindrome de ovario poliquístico

Antecedentes de la madre de alto o bajo peso al nacer Glucemia en ayunas > 85 mg/dl

Preeclampsia Multiparidad

Utilización de drogas hiperglucemiantes

INTERPRETACION DE RESULTADOS

• Si glucemia en ayunas en la primer consulta es ≥

a 100 mg/dl, repetir para confirmar. Caso contrario, realizar PTOG

• Si es < a 100 mg/dl (primer consulta), se realizará PTOG entre las semanas 24 y 28 de gesta.

• En caso de existir factores de riesgo y PTOG

normal, repetir la misma entre las semanas 31 y 33 de gesta

Diabetes Mellitus Gestacional

(Soc. Arg. Diabetes)

Diabetes Mellitus Gestacional

(Soc. Arg. Diabetes)

Glucemia plasm. en ayunas

Glucemia 2 hs post 75 gr gluc.

Glucemia plasm. en ayunas

Glucemia 2 hs post 75 gr gluc.

≥ 100 mg/dl

≥ 140 mg/dl

≥ 100 mg/dl

Diagnóstico:

Diagnóstico:

a - Si glucemia en ayunas en la primer consulta es ≥ a 100 mg/dl, repetir para confirmar diag. Si es necesario, realizar PTOG.

b - Si es < a 100 mg/dl, se realizará PTOG entre las semanas 24 y 28 de gesta.

c - En caso de existir factores de riesgo y PTOG normal, repetir la misma entre las semanas 31 y 33 de gesta.

Rev. SAD. Vol 43, Nº 2, 2009

a - Si glucemia en ayunas en la primer consulta es ≥ a 100 mg/dl, repetir para confirmar diag. Si es necesario, realizar PTOG.

b - Si es < a 100 mg/dl, se realizará PTOG entre las semanas 24 y 28 de gesta.

c - En caso de existir factores de riesgo y PTOG normal, repetir la misma entre las semanas 31 y 33 de gesta.

ALGORITMO DIAGNÓSTICO

Gluc Ay 1er trim

≥ 126 Repetir ≥ 126 Diabetes DMG 100 a 125 ≥ 126 ≥ 140 100 a 125 Sem 24-28 DIAMU 2013 ALAD 2015 Descartar DMG Sin FR PTOG Sem 31-33 <140 Con FR <100 <140

Reclasificación

* Después de la sexta semana post-parto

MEDIDAS TERAPEUTICAS

• Educación diabetológica

• Plan de alimentación

• Actividad física

• Insulinoterapia

EMBARAZO

• Organogénesis: primeras 7 semanas

• Descenso de glucemia: semanas 6 – 10

• GR con menor exposición a glucosa: menor glicosilación

Hb A1c

y GESTACIÓN

• HbA1c : promedio glucémico de 4 - 6

semanas previas

GLICACIÓN NO ENZIMÁTICA

DE PROTEÍNAS

GLICACIÓN NO ENZIMÁTICA

DE PROTEÍNAS

DRA. MARIA DEL CARMEN MASELLI

Departamento de Bioquímica Clínica Facultad de Farmacia y Bioquímica

Universidad de Buenos Aires

DRA. MARIA DEL CARMEN MASELLI

Departamento de Bioquímica Clínica Facultad de Farmacia y Bioquímica

ETAPAS

Iniciación

Propagación

Terminación

C C HC C C CH₂OH O OH H OH OH H HO H H Glucosa + Proteína + H₂N Proteína C C H₂C C C CH₂OH NH OH H OH OH H HO H H C C HC C C CH₂OH O O H OH OH H H H C C HC C C CH₂OH N OH H OH OH H HO H H Proteina Proteína

Base de Schiff Producto de Amadori

3-Desoxiglucosona

Proteína Proteína

Proteína

GLICOSILACIÓN , FORMACION DE AGEs

AGE

y / o

ETAPA REVERSIBLE

• Los grupos amino libres presentan diferente

actividad frente a los azúcares.

• Los azúcares tienen diferente actividad glicante frente a un grupo amino.

• Productos de Amadori: en proteínas de vida

media corta y en macromoléculas proteicas de larga permanencia en seres vivos.

ETAPA IRREVERSIBLE

Vías de producción de AGE :

• De tipo imidazol

• Derivados de estructura pirrólica.

• Producidos por reacciones de glico

ETAPA IRREVERSIBLE

• Cambios

más

profundos

en

la

estructura proteica (permanentes)

• Afectan principalmente proteínas de

vida

media

prolongada

(tanto

en

propiedades fisicoquímicas como en

su actividad biológica)

• La concentración de productos AGE no

disminuye al corregir la hiperglucemia

SEGUIMIENTO

SEGUIMIENTO

GLICOSILACIÓN PROTEICA

GLUCOSA + PROTEINA

BASE DE SCHIFF

PROD. DE AMADORI

HEMOGLOBINA GLICOSILADA

HEMOGLOBINA GLICOSILADA

Hemoglobina del Adulto

Hemoglobina del Adulto

Hb A (97%) Hb A (97%) Hb A1 (hemoglobinas rápidas) Hb A1 (hemoglobinas rápidas) Hb A1a Hb A1b Hb A1c Hb A1d Hb A1a Hb A1b Hb A1c Hb A1d

NOMENCLATURA

NOMBRE COMPONENTES

HbA Contiene 2 cadenas α y 2 cadenas β ~ 97 % de HbA

HbA₁ Comprende HbA1a, HbA1b y HbA1c

GHb Total Comprende HbA1 y otros

compuestos de CH-Hb

ESPECIES DE HbA

MODIFICADA

Diabetes Care vol 35, Dic 2012

MODIFICACION NH₂ terminal cadena β NH₂ terminal cadena β Fructosa 1,6-Difosfato Acido Pirúvico Glucosa

Factores que alteran el valor de HbA1c

Factores que alteran el valor de HbA1c

Disponibilidad de glucosa Proporción de glicosilación Vida Media Eritrocitaria

Disponibilidad de glucosa Proporción de glicosilación Vida Media Eritrocitaria

Métodos de Dosaje

Métodos de Dosaje

Método de referencia histórico: HPLC

Método de referencia actual: IFCC-HbA1c Método de referencia histórico: HPLC

Método de referencia actual: IFCC-HbA1c Métodos Clínicos

Métodos Clínicos

Cromatografía de intercambio iónico Métodos por afinidad al ácido borónico Métodos inmunológicos

Cromatografía de intercambio iónico Métodos por afinidad al ácido borónico Métodos inmunológicos

SITUACIONES QUE AFECTAN EL

RESULTADO DE HbA

INDEPENDIENTEMENTE DE LA

METODOLOGIA UTILIZADA

Diabético lábil (cambios agudos en el

nivel de glucemia)

Alteraciones del tiempo de vida media

del glóbulo rojo

Factores de variación en el resultado

de Hb A1c según la metodología

Factores de variación en el resultado

de Hb A1c según la metodología

Fracción medida Temperatura y PH Intermediarios lábiles

Variantes de hemoglobina

Derivados carbamilados y acetilados Altos niveles de triglicéridos

Almacenamiento Fracción medida Temperatura y PH Intermediarios lábiles

Variantes de hemoglobina

Derivados carbamilados y acetilados Altos niveles de triglicéridos

DCCT

(Diabetes Control and Complications Trial)

UKPDS

NGSP

(National Glycohemoglobin Standardization Program)

HPLC

(Método de referencia)

Certificación

NGSP

(National Glycohemoglobin Standardization Program)

HPLC

(Método de referencia)

METODO DE REFERENCIA IFCC-HbA

- Hb clivada en hexapéptidos N-terminales de la cadena β : glicados y no glicados

- Separación de los hexapéptidos por HPLC

- Cuantificación de hexapéptidos por espectrometría de masa.

- HbA1c expresada como relación entre hexapéptido glicado N-terminal / hexapéptido no glicado N-terminal

METODO DE REFERENCIA IFCC-HbA

- Lavado y lisis de glóbulos rojos

- Hb clivada en hexapéptidos N-terminales de la cadena β : glicados y no glicados

- Separación de los hexapéptidos por HPLC

- Cuantificación de hexapéptidos por espectrometría de masa.

- HbA1c expresada como relación entre hexapéptido glicado N-terminal / hexapéptido no glicado N-terminal

CONDICIONES FAVORABLES

• Definición clara del analito a medir basada en su estructura molecular.

• Preparación de los calibradores primarios con HbA1c y HbA puras.

• Medida altamente específica de la HbA1c

CONDICIONES FAVORABLES

• Definición clara del analito a medir basada en su estructura molecular.

• Preparación de los calibradores primarios con HbA1c y HbA puras.

Conclusiones del Consenso 2007

- Estandarización mundial de la HbA1c

- El método IFCC-HbA1c representa el único sistema de referencia para la medida de HbA1c

- Resultados expresados en unidades IFCC (mmol/mol) y NGSP derivadas (%) usando la ecuación:

NGSP-HbA1c = 0,915 (IFCC-HbA1c) + 2,15%

- Informar también glucemia promedio estimada para el valor de HbA1c dosado (conclusión año 2008)

- Las metas glucémicas para las guías clínicas deben ser expresadas en unidades IFCC, NGSP derivadas y como glucemia promedio estimada

Conclusiones del Consenso 2007

- Estandarización mundial de la HbA1c

- El método IFCC-HbA1c representa el único sistema de referencia para la medida de HbA1c

- Resultados expresados en unidades IFCC (mmol/mol) y NGSP derivadas (%) usando la ecuación:

NGSP-HbA1c = 0,915 (IFCC-HbA1c) + 2,15%

- Informar también glucemia promedio estimada para el valor de HbA1c dosado (conclusión año 2008)

- Las metas glucémicas para las guías clínicas deben ser expresadas en unidades IFCC, NGSP derivadas y como glucemia promedio estimada

Conclusiones del estudio realizado

por D. M. Nathan y col.

Los niveles de HbA1c pueden ser expresados como la glucemia promedio estimada para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2

Diabetes Care, Vol 31, N 8, Agosto 2008

Conclusiones del estudio realizado

por D. M. Nathan y col.

Los niveles de HbA1c pueden ser expresados como la glucemia promedio estimada para la mayoría de los pacientes con diabetes tipo 1 y tipo 2

Hemoglobina glicosilada

Hemoglobina glicosilada

Promedio de glucemias en los 2 a 3 meses previos

Vida media del glóbulo rojo

Selección del método adecuado Periodicidad del pedido

Promedio de glucemias en los 2 a 3 meses previos

Vida media del glóbulo rojo

Selección del método adecuado Periodicidad del pedido

Mejor calidad de vida para el paciente diabético Mejor calidad de vida para el paciente diabético

FRUCTOSAMINA

FRUCTOSAMINA

Fructosamina

Fructosamina

Método: reducción del NBT en medio alcalino

Método: reducción del NBT en medio alcalino

Consideraciones metodológicas Consideraciones metodológicas

PH de la solución reactiva

Alteraciones del metabolismo proteico Interferencia de IgA

Hemólisis de la muestra PH de la solución reactiva

Alteraciones del metabolismo proteico Interferencia de IgA

Utilidad:

•

Mujer embarazada

• Diabético lábil

• Diabético con hemoglobinopatía /

anemia hemolítica

• Post cambio terapéutico o al instalar

la terapéutica

Sindrome Metabólico

DBT, Tol , GAA ó IR y 2 ó + criterios

• Obesidad central: radio cintura/cadera > 0,90 cm (hombre) y > 0,85 cm (mujer) y ó BMI > 30 Kg/cm2

• Hiperlipemia: TG : ≥ 150 mg/dl y/o HDL (< 35 mg/dl en hombre y < 39 mg/dl en mujer)

• Hipertensión Art: ≥ 140/90 mm/Hg

• Microalbuminuria: alb urin de 20 a 200 ug/ min alb u/creat u de 30 a 300 mg/g

Sindrome Metabólico

ATP III

3 ó + criterios

• Obesidad central: circunferencia cintura > 102 cm (hombre) y > 88 cm (mujer)

• TG : ≥ 150 mg/dl

• HDL Col: < 40 mg/dl (hombre) y < 50 mg/dl (mujer)

• Hipertensión Art: ≥ 130/85 mm/Hg

IDF (2005)

OBESIDAD CENTRAL:

Circunf. cintura ≥ 94 cm. (H) y ≥ 80 cm. (M)

Y dos o más de los siguientes factores:

• TG ≥ 150 mg/dl ó en tratamiento específico

• HDL < 40 mg/dl (H) y < 50 mg/dl (M) ó en tratamiento específico

• HTA ≥ 130/85 mmHg ó en tratamiento por HTA

• GLU Ay: ≥ 100 mg/dl ó DBT2 previamente diagnosticada

Sindrome Metabólico

FACTORES ADICIONALES PARA

INVESTIGACION

• Distribución anormal de grasa corporal • Dislipemia aterogénica • Disglucemia • Disfunción vascular • Estado proinflamatorio • Estado protrombótico • Factores hormonales • IR IDF (2005)

La ateroesclerosis y factores de riesgo asociados con su desarrollo comienzan en la infancia y se relacionan tempranamente con la obesidad y otros

componentes del sindrome metabólico en niños y adolescentes.

DESARROLLO PUBERAL

IR TRANSITORIA

Variabilidad Biológica

INSULINEMIA EN AYUNAS

• INSUL. Ay.: SECRECION + SENSIB. TISULAR

• RANGOS DE REFERENCIA

PTOG

con dosaje de insulinemia

Extracc.

B -120 minutos

Prueba de tolerancia oral a la glucosa

con dosaje de insulinemia

Desventajas: * no muy exacto

* íntima relación glu – Ins

* requiere una reserva estimulable de insulina endógena

Homeostasis Model Assessment

(HOMA)

HOMA (IR) =

Ins ay (µ U/ml) x Gluc ay (mmol/l) 22,5

Homeostasis Model Assessment

(HOMA)

Metodología

Medir glucemia e insulina por la mañana luego de 10 a 12 horas de ayuno

Realizar la medida en 3 oportunidades cada 5 minutos. Utilizar para la medida de insulina un método específico y con bajo CV%

Limitaciones modelo HOMA-IR

o Suposición: SI en hígado = SI en tejidos periféricos

o Versión de cálculo de HOMA seleccionada o Muestra utilizada para las determinaciones o Método de insulina empleado

o Insulina: ≠ métodos ≠ valor de referencia

PROGRAMA DE ESTANDARIZACION

PARA INSULINA

Grupo de trabajo:

ESTANDARIZACIÓN

o Falta de concordancia en resultados según

el método

o Especificidad de métodos para determinación

de Insulina

o Método de referencia con calibradores

adecuados

o Concentraciones de Insulina en pmol/l

•

Marcador precoz de Nefropatía Diabética

•

Predictor de Enfermedad Cardiovascular

•

Marcador de daño endotelial

•

Indicador de Terapia Intensificada

•

Marcador precoz de Nefropatía Diabética

•

Predictor de Enfermedad Cardiovascular

•

Marcador de daño endotelial

•

Indicador de Terapia Intensificada

ALBUMINURIA

• Formas moleculares de la albúmina en orina

• Unidades utilizadas

• Método y Materiales de Referencia

• Formas moleculares de la albúmina en orina

• Unidades utilizadas

• Método y Materiales de Referencia

CONCEPTOS

RELEVANTES

• No existe hasta el momento un método de

referencia para la determinación de Albuminuria. • Los ensayos para cuantificar Albuminuria deberían

ser estandarizados utilizando un método y material de referencia para su calibración.

• Inmunoturbidimétrico • Nefelométrico

• Enzimoinmunoensayo • Radioinmunoensayo

• Inmunoensayo quimioluminiscente (QLIA)

• HPLC (High Performance Liquid Chromatography) • No existe hasta el momento un método de

referencia para la determinación de Albuminuria. • Los ensayos para cuantificar Albuminuria deberían

ser estandarizados utilizando un método y material de referencia para su calibración.

• Inmunoturbidimétrico • Nefelométrico

• Enzimoinmunoensayo • Radioinmunoensayo

• Inmunoensayo quimioluminiscente (QLIA)

• HPLC (High Performance Liquid Chromatography)

ALBUMINURIA METODOLOGÍA

FACTORES QUE AFECTAN LA

DETERMINACIÓN DE LA ALBUMINURIA

Ejercicio físico intenso Alteraciones metabólicas

Infecciones urinarias

Hipertensión Arterial no controlada Insuficiencia cardíaca

Estado febril

Estado de hidratación del paciente Proteinuria ortostática

Ejercicio físico intenso Alteraciones metabólicas

Infecciones urinarias

Hipertensión Arterial no controlada Insuficiencia cardíaca

Estado febril

Estado de hidratación del paciente Proteinuria ortostática

Orina de 24 hs

Orina fresca 1ra de la

mañana (recomendable)

Orina al azar

(aceptable)

MEDICIÓN DE ALBUMINURIA

DIABETES MELLITUS

Para considerar el diagnóstico de Enfermedad Renal Incipiente por Diabetes, se tendrá que encontrar albuminuria aumentada en 2 de 3 determinaciones realizadas en el transcurso de 3 a 6 meses.

Evaluación en pacientes con DM Tipo 1 de más de 5 años de evolución y cada año.

Evaluación de los pacientes con DM Tipo 2 en el momento del diagnóstico y cada año.

COCIENTE ALBÚMINA/CREATININA EN ORINA

CATEGORÍAS PARA DEFINIRLO CLÍNICAMENTE

1ra Orina de la mañana (mg/g) 1ra Orina de la mañana (mg/g) De 24 hs (mg/24 hs) De 24 hs (mg/24 hs) Óptimo Normal Alto Alto Muy alto Óptimo Normal Alto Alto Muy alto < 10 10 - 29 30-299 ≥ 300 < 10 10 - 29 30-299 ≥ 300 < 10 10 - 29 30-299 ≥ 300 < 10 10 - 29 30-299 ≥ 300 Cociente Alb / Creat en orina Cociente Alb / Creat en orina

• La primera orina de la mañana es la muestra más adecuada para la detección y monitorización de proteinuria y/o albuminuria tanto en adultos como en niños pequeños sin control de esfínteres.

• Si las muestras no son procesadas el mismo día de la obtención, se aconseja su almacenamiento a temperaturas entre 2 y 8 ºC hasta 7 días, previa centrifugación.

• Para periodos de almacenamiento superiores las muestras deben congelarse a temperaturas ≤ -70 ºC, se descongelarán a temperatura ambiente, y en caso de presentar turbidez se aconseja centrifugar las muestras previo a su procesamiento.

RECOMENDACIONES

Evaluación de la Proteinuria y/o Albuminuria

• Se recomienda que para los métodos cuantitativos de medición de proteínas o de albúmina en orina las mismas sean referidas a la concentración de creatinina urinaria.

• La expresión de resultados de albuminuria será mg/g o mg/mmol en función del tipo de unidades utilizadas por cada laboratorio. Los resultados deben expresarse sin decimales (mg/g) o con un decimal (mg/mmol).

• Las denominaciones microalbuminuria y macroalbuminuria deberían abandonarse, sustituyéndose por el de albuminuria o pérdida o excreción de albúmina urinaria.

RECOMENDACIONES

Evaluación de la Proteinuria y/o Albuminuria

En la práctica clínica se aconseja considerar las siguientes categorías para definir al

Cociente Albúmina/Creatinina en orina: • Optimo: < 10 mg/g

• Normal alto: 10-29 mg/g • Alto: 30-299 mg/g

• Muy alto: ≥ 300 mg/g

RECOMENDACIONES

Sobre categorías para definir clínicamente al Cociente Albúmina/Creatinina en orina

ESTADO HIPERGLUCÉMICO

HIPEROSMOLAR

ESTADO HIPERGLUCÉMICO

HIPEROSMOLAR

DRA. MARÍA DEL CARMEN MASELLI

Bioquímica Clínica I. Química Clínica General. Departamento de Bioquímica Clínica Facultad de Farmacia y Bioquímica Universidad de Buenos Aires

Estado Hiperglucémico

Hiperosmolar

Estado Hiperglucémico

Hiperosmolar

Características

Características

Elevaciones extremas de glucosa en plasma Hiperosmolalidad

Sin cetosis significativa

Elevaciones extremas de glucosa en plasma Hiperosmolalidad

Estado Hiperglucémico

Hiperosmolar

Estado Hiperglucémico

Hiperosmolar

Factores sinérgicos

Factores sinérgicos

↑ Niveles de hormonas contrarreguladoras

Deficiencia de insulina

Estado Hiperglucémico

Hiperosmolar

Estado Hiperglucémico

Hiperosmolar

Factores precipitantes

Factores precipitantes

Estado Hiperglucémico

Hiperosmolar

Estado Hiperglucémico

Hiperosmolar

Evolución

Evolución

CAD: comienzo súbito en días, o bien en horas EHH: avance de síntomas en días o semanas CAD: comienzo súbito en días, o bien en horas EHH: avance de síntomas en días o semanas

Criterios Diagnósticos

CAD y EHH

Criterios Diagnósticos

CAD y EHH

Laboratorio CAD EHH

Glucemia

mg/dl > 250 > 600

pH Arterial < 7,3 > 7,3

Bicarbonato (suero)

mEq/l Variable > 18

Cetonas (suero y orina)

Acetoacetato (Método: nitroprusiato) Positivo (significativo) Negativo Positivo (débil) Osmolalidad efectiva mOsm/kg H₂O Variable _{> 320}