ALCANCE DEFINICIONES POLITICA. 1. Criterios de elegibilidad

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Titulo: Ayuda financiera

Departamento/Línea de

servicio: Ciclo de ingresos

Aprobador (es): Jefe de finanzas

Ubicación / Región / División: BTDI JV LLP

Número del documento: BTDI.FA.1.0

Fecha de revisión/última

revisión: 06/2017 Fecha de iniciación: 04/1/2017

ALCANCE

Esta Política de ayuda financiera se aplica a los centros de Touchstone según lo descrito en el Anexo A. El Comité de Auditoría y Cumplimiento del Consejo Directivo de Touchstone es responsable de supervisar esta Política. Cualquier modificación importante a las normas establecidas en la Política debe estar aprobada por el Comité de Auditoría y Cumplimiento del Consejo Directivo de Touchstone antes de su implementación por parte de los centros de Touchstone. El Comité de ayuda financiera es responsable de establecer, aprobar y controlar procedimientos y formularios estándar que hacen operativas las disposiciones de esta Política y otras responsabilidades que se indican en esta Política.

DEFINICIONES

Comité de ayuda financiera: un comité que se compone de un representante de los siguientes departamentos: Operaciones financieras, Administración tributaria, Ciclo de ingresos, Departamento legal y otros designados por el Presidente del Comité que se consideren necesarios para cumplir con las responsabilidades del Comité. El

Presidente del Comité será designado por el comité. .

POLITICA

1. Criterios de elegibilidad

Los pacientes pueden solicitar ayuda financiera después de que el servicio se preste a través del día 365 después de la primera declaración de facturación se proporciona. Sólo los ciudadanos de los Estados Unidos y los residentes de los Estados Unidos son elegibles para asistencia financiera. La situación de cada paciente elegible se evaluará de acuerdo con las circunstancias relevantes, tales como los ingresos u otros recursos disponibles para el paciente o la familia del paciente al determinar la capacidad de pagar el saldo pendiente de la cuenta del paciente. Tomando esta información en consideración, se utilizan las Guías de Descuento de Elegibilidad de Asistencia Financiera adjuntas (Adjunto C) para determinar qué monto, si lo hay, del saldo pendiente de la cuenta del paciente será descontado después del pago por todos los terceros y cualquier pago de pacientes recibido antes de la calificación.

Cuando las circunstancias de un paciente no satisfacen los requisitos de las Guías de Descuento de Elegibilidad de Asistencia Financiera o Criterios de Elegibilidad, un paciente con factores atenuantes inusuales puede todavía ser capaz de obtener asistencia financiera. En estas situaciones, el Comité de Cumplimiento revisará toda la información disponible y determinará la elegibilidad del paciente para recibir asistencia financiera. Touchstone se reserva el derecho de limitar aún más los servicios cubiertos por esta Política.

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2. Método para Solicitar u Obtener Ayuda Financiera

1. Proceso de Solicitud

La solicitud de asistencia financiera puede ser iniciada por un paciente que solicite asistencia en persona, por teléfono para Texas al 1-877-275-9077, por correo o por medio del sitio web Touchstone (www.touchstoneimaging.com). Las aplicaciones enviadas por correo deben ser enviadas a Touchstone Medical Imaging, LLC, 7525 E. Independence Blvd. Suite 300 Charlotte, NC 28227, ATTN: Billing/Charity Care.

Adicionalmente, Touchstone puede iniciar una solicitud de asistencia (Anexo B) en nombre del paciente. En última instancia, es responsabilidad del paciente proporcionar la información necesaria para poder recibir asistencia financiera.

2. Programas Comunitarios y de Beneficencia

Los pacientes de ciertas organizaciones y programas comunitarios y caritativos aprobados con los mismos criterios de elegibilidad que el Anexo C califican para la asistencia financiera bajo esta Política. Para organizaciones o programas no aprobados bajo esta póliza, se puede usar otra solicitud de asistencia si se satisfacen los mismos ítems en la Solicitud de Asistencia Financiera o si se proporciona documentación sobre por qué no fueron satisfechos. El Comité de Asistencia Financiera será responsable de determinar las organizaciones y programas aprobados.

3. Elegibilidad Presunta Para Ayuda Financiera

Touchstone puede revisar los informes de crédito y otra información disponible públicamente para determinar, de acuerdo con los requisitos legales aplicables, el tamaño estimado del hogar y las cantidades de ingresos para determinar la elegibilidad de asistencia financiera cuando un paciente no proporciona una solicitud de asistencia o documentación de apoyo.

4. Base Para Calcular Los Montos Cobrados

El nivel de asistencia financiera se basará en una clasificación de “Financieramente indigente” o “Médicamente indigente”, según se define a continuación. Sin embargo, además de cualquier cantidad de bolsillo que el paciente ya haya pagado antes de la calificación o lo que se debe después de calificar como indigente, Touchstone se reserva el derecho de facturar y cobrar un copago razonable (no superior a $ 25) por los servicios prestados a los pacientes que califican para la ayuda financiera en ciertos lugares.

1. Financieramente Indigente

"Financieramente Indigente”significa un paciente cuyo ingreso familiar anual (como se define a continuación en la sección 5.2.i) es menor o igual al 200% de las Guías Federales de Pobreza ("FPG"). Estos pacientes económicamente indigentes son elegibles para un descuento del 100% en saldos pendientes de cuentas de pacientes basados en el Anexo A de las Guías de Descuento de Elegibilidad de Asistencia Financiera (Anexo C).

Ejemplo: Un paciente con un Tamaño de Hogar de 3 (como se define abajo en la sección 5.2.ii) y un Ingreso Anual del Hogar de $ 40,320 es elegible para un descuento de asistencia financiera del 100%.

2. Medicamente Indigente

"Medicamente Indigente" se refiere a un paciente cuyas facturas médicas o hospitalarias de todos los proveedores relacionados o no relacionados, después del pago por parte de todos los terceros, sean iguales o superiores al 5% de su Ingreso Anual del Hogar y cuyo Ingreso Anual del Hogar sea superior al 200% pero

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menor o igual a 500% de la FPG según lo establecido en el Anexo B de las Guías de Descuento de Elegibilidad de Asistencia Financiera (Anexo B). Estos pacientes médicamente indigentes deberán el menor del saldo de la cuenta del paciente o el 10% de los cargos brutos del paciente.

Ejemplo: Un paciente con un Tamaño del Hogar de 4 y un Ingreso Anual del Hogar de $ 85,000 (entre 200 - 500% de FPG) es elegible para un descuento de asistencia financiera hasta el monto AGB calculado si el total de cuentas pendientes del paciente, Pagos, excede el 5% del ingreso anual del hogar. Asumiendo que los cargos brutos del paciente son $ 50,000 y el saldo de la cuenta del paciente es $ 10,000 (que es mayor que 5% del Ingreso Anual del Hogar); La obligación restante del paciente sería $ 5.000. Tenga en cuenta que, si el saldo restante del paciente es ya inferior al monto calculado de AGB, el paciente no recibirá ninguna reducción adicional de la tarifa y será responsable de pagar el saldo restante.

3. Pautas de Descuentos Por Elegibilidad Para Ayuda Financiera

Las Guías de Descuento de Elegibilidad de Asistencia Financiera se adjuntan y forman parte de esta Política (Adjunto B). Las Guías de Descuento para la Elegibilidad de la Asistencia Financiera serán actualizadas anualmente de acuerdo con la GPA publicada en el Registro Federal por el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos.

5. Determinación de la Ayuda Financiera

1. Evaluación de la Ayuda Financiera

La determinación de la ayuda financiera se realiza de acuerdo con procedimientos que pueden incluir lo siguiente:

i. Un proceso de solicitud, en el que el paciente o el garante del paciente deben proporcionar información y documentación pertinentes para tomar una determinación sobre la necesidad financiera; o bien,

ii. El uso de informes de crédito y otra información disponible al público que proporcione información sobre el tamaño estimado del hogar de un paciente o el fiador de un paciente y las cantidades de ingresos para determinar la elegibilidad de asistencia financiera cuando un paciente no proporciona una solicitud de asistencia o documentación de apoyo.

2. Definición de Ingresos Familiar y Cantidad de Personas en el Hogar

La determinación de la ayuda financiera se basará en el ingreso familiar y la cantidad de personas en el hogar que proporcione el paciente o por el cálculo del ingreso familiar y la cantidad de personas en el hogar obtenidos de un tercero proveedor.

i. Ingreso familiar

a. Adultos: Si el paciente es un adulto, el “Ingreso Familiar Anual” se refiere a la suma total del ingreso bruto anual o el ingreso anual calculado del paciente y el cónyuge del paciente.

b. Menores de edad: Si el paciente es un menor de edad, el “Ingreso familiar anual” se refiere a la suma total del ingreso bruto anual o el ingreso anual calculado del paciente, la madre del paciente y el padre del paciente o tutor legal del paciente.

ii. Cantidad de personas en el hogar

a. Adultos: Al calcular la cantidad de personas en el hogar, se incluye al paciente, el cónyuge del paciente y cualquier dependiente (según lo definido por el IRC).

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b. Menores: Al calcular la cantidad de personas en el hogar, se incluye al paciente, la madre del paciente, el padre del paciente, los dependientes de la madre del paciente y los dependientes del padre del paciente.

3. Verificación de Ingresos

El ingreso familiar se documentará mediante cualquiera de los siguientes mecanismos:

i. Documentación de terceros. Mediante el suministro de documentación financiera de terceros, incluidos el formulario W-2 del Servicio de Impuestos Internos (IRS, por sus siglas en inglés); la declaración de impuestos y salarios; el envío de cheque de pago; la devolución impositiva individual; la verificación de teléfono por el empleador; los estados de cuentas bancarias; el envío de pago del Seguro social; el envío de pago de la Indemnización de trabajadores; el aviso de pago del seguro por desempleo; las Cartas de determinación de indemnización por desempleo; la respuesta de una consulta de crédito y otra información disponible al público u otros indicadores adecuados del ingreso del paciente. . La documentación de terceros proporcionada conforme a esta subsección se manejará de acuerdo con los requisitos para asegurar la información de salud protegida y los procedimientos de seguridad de la información de Touchstone.

ii. Participación en un programa de beneficios de medios comprobados. Mediante el suministro de la documentación que muestra la participación actual en un programa de beneficio público como Medicaid; Programa de Salud para Indigentes del Condado; Ayuda a Familias con Niños Dependientes (AFDC, por sus siglas en inglés); Cupones de alimentos, Programa para Mujeres, Bebés y Niños (WIC, por sus siglas en inglés), TexCare Partnership u otros programas similares de medios comprobados. La evidencia de participación en cualquiera de los programas anteriores indica que el paciente ha sido considerado Financieramente indigente y, por lo tanto, no es necesario que proporcione su ingreso en la Solicitud de ayuda.

.

iii. En los casos en donde la documentación de terceros no esté disponible. Se puede realizar la verificación del ingreso familiar anual del paciente de cualquiera de las siguientes formas:

a. Obtener la declaración por escrito del paciente o de la parte responsable. Mediante la obtención de una Solicitud de ayuda firmada por el paciente o la parte responsable que da fe de la veracidad de la información proporcionada sobre los ingresos del paciente

b. Obtener la declaración verbal del paciente o de la parte responsable. Mediante la autorización por escrito del empleado de Touchstone que completa la Solicitud de ayuda acerca de que el paciente o la parte responsable verificaron verbalmente la información proporcionada sobre los ingresos del paciente

En ambos casos anteriores en los que el paciente o la parte responsable no puedan proporcionar la verificación de terceros solicitada del ingreso del paciente, se requiere que el paciente o la parte responsable proporcionen una explicación razonable del motivo por el que el paciente o la parte responsable no pueden proporcionar la verificación de terceros requerida. Se usarán intentos razonables para verificar la información de respaldo y la declaración del paciente.

iv. Pacientes fallecidos. Se puede considerar que los pacientes fallecidos, sin cónyuge sobreviviente, no tienen ingresos para los fines de cálculo del ingreso familiar anual. No se requiere documentación del ingreso para los pacientes fallecidos. Sin embargo, se puede requerir la documentación de los activos inmobiliarios. El cónyuge sobreviviente de un paciente fallecido puede solicitar ayuda financiera.

4. Descalificación Para Obtener Ayuda Financiera

Un paciente puede ser descalificado para asistencia financiera después de que se haya otorgado asistencia financiera por razones que incluyen, pero no se limitan a una de las siguientes:

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i. Falsificación de la información. La ayuda financiera se negará al paciente si este o la parte responsable proporcionan información falsa, incluida información con respecto a sus ingresos, cantidad de personas en el hogar, activos u otros recursos disponibles que pudieran indicar un recurso financiero para pagar la atención.

ii. Pago de terceros. La ayuda financiera se negará si el paciente recibe un pago financiero de terceros relacionado con la atención prestada por una filial controlada por Touchstone. Se espera que el paciente use el pago recibido para satisfacer cualquier saldo de sus cuentas.

6. Medidas Para Dar A Conocer La Política De Ayuda Financiera

Las medidas usadas para dar a conocer ampliamente esta Política a la comunidad y a pacientes incluyen, entre otras, las siguientes:

1. Publicación de la solicitud de política y asistencia en el sitio web de Touchstone en la siguiente ubicación: https://www.touchstoneimaging.com/patients/billing-collections.

2. Anualmente publicar un aviso en el periódico principal que sirve al área de servicio del proveedor Touchstone.

3. Informa y notifica a los pacientes mediante la publicación de una notificación en las áreas de admisión y / o en las oficinas comerciales de los lugares de Touchstone.

4. El personal de Touchstone habla con los pacientes según corresponda, en persona o durante los contactos telefónicos relacionados con la facturación y el servicio a clientes.

5. Copias en papel de la Solicitud de Política y Asistencia se ponen a disposición de todos los pacientes a solicitud y sin cargo alguno.

7. Relación Con Agencias de Colección

1. Durante el proceso de verificación, mientras se recopila información para determinar los ingresos de un paciente, el paciente puede ser tratado como un paciente privado de pago de acuerdo con otras Políticas de Touchstone.

2. Después de que la cuenta del paciente sea reducida por los descuentos basados en las Guías de Asignación de Asistencia Financiera (Adjunto C), el paciente es responsable por el resto de los saldos pendientes de la cuenta del paciente. Una vez que el paciente califica para asistencia financiera, Touchstone no realizará recaudaciones sobre la cantidad calificada para asistencia financiera.

3. Touchstone no reembolsará en ningún caso a un paciente o a terceros, las cantidades pagadas antes de la calificación para la Asistencia Financiera.

4. La Política no afecta a ninguna obligación de Touchstone bajo "Tratamiento Médico de Emergencia y Acta Laboral Activa (EMTALA)". La Política también no altera ni modifica otras políticas relacionadas con los esfuerzos para obtener pagos de terceros pagadores.

ANEXOS

Instalaciones y Filiales Controladas por Touchstone (Anexo A) Solicitud de Asistencia Financiera de Touchstone (Anexo B)

Pautas de Descuento de Elegibilidad Para Asistencia Financiera de Touchstone (Anexo C) Formulario de Ayuda Financiera y Medica Touchstone (Anexo D)

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DOCUMENTOS RELACIONADOS

Declaración de Afirmación de Asistencia Financiera Solicitud de Asistencia Financiera

REFERENCIAS

Código de Salud y Seguridad de Texas (Chapter 311)

The information contained in this document should not be considered standards of professional practice or rules of conduct or for the benefit of any third party. This document is intended to provide guidance and, generally, allows for professional discretion and/or deviation when the individual health care provider or, if applicable, the “Approver” deems appropriate under the circumstances.

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Attachment A

Touchstone Facilities and Controlled Affiliates

Blue Star Imaging Valley Ranch

Touchstone Imaging Flower Mound Touchstone Imaging Downtown Fort Worth PET

Advanced Imaging Center

Touchstone Imaging Downtown Fort Worth Rosedale Touchstone Imaging Arlington

Touchstone Imaging Burleson Touchstone Imaging Forest Lane

Touchstone Imaging Fort Worth Touchstone Imaging Fossil Creek Touchstone Imaging Grand Prairie Touchstone Imaging Grapevine

Touchstone Imaging Hurst

Baylor Diagnostic Imaging Center at Junius Touchstone Imaging Keller

Touchstone Imaging Kyle Touchstone Imaging Lewisville Touchstone Imaging McKinney Touchstone Imaging Mesquite Touchstone Imaging Dallas North Park

Touchstone Imaging Oaktree Touchstone Imaging Plano Touchstone Imaging at Red Oak Touchstone Imaging Richardson Touchstone Imaging 38th Street Touchstone Imaging Northwest

Touchstone Imaging Post Oak Touchstone Imaging Round Rock Baylor Charles A. Sammons Cancer Center

Sendero Imaging Main Sendero Imaging North Central

Sendero Imaging South Touchstone Imaging Waco

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Attachment B

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Attachment C

Touchstone Financial Assistance Eligibility Discount Guidelines

Effective 7/1/2017

Based on Federal Poverty Guidelines issued 1/25/2016

Financially Indigent Classification Requirements

1) Yearly income must be less than or equal to the following

# in Household 200% FPL 1 23,760 2 32,040 3 40,320 4 48,600 5 56,880 6 65,160 7 73,440 8 81,720

For each additional household member, add $8,360.

Patient Responsibility 0% of Balance Due

Schedule B

Medically Indigent Classification Requirements

1) Yearly income must be less than or equal to the following

2) Balance due must be greater than or equal to 5% of annual household income

# in Household 500% FPL 1 59,400 2 80,100 3 100,800 4 121,500 5 142,200 6 162,900 7 183,600 8 204,300

For each additional household member, add $20,900.

Patient Responsibility 2) Patient Responsibility Minimum of 1) AGB 3) 10% of global charges

Figure

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