Diabetes Tipo 2 GPC Manejo Hospitalario. Dr. Lino Castro CMSS-HNERM

(1)

Diabetes Tipo 2

GPC

Manejo Hospitalario

Dr. Lino Castro

CMSS-HNERM

(2)

Mecanismos fisiopatológicos en la DM-2

• Insulinoresistencia

• Insulinopenia

• Inadecuada regulación de la secreción de

glucagón.

• Déficit de producción y/o acción de las incretinas

(

I

ntestinal se

CRET

ion of

IN

sulin)

–

GLP 1: Glucagon like petide-1

–

GIP: Polipeptido Insulinotropico glucosa dependiente

–

Metabolizadas por la DPP – 4 dipeptilpetidasa 4: los

inhibidores se usan: sitagliptina

(3)

¿Cómo se diagnostica DM?

• Glicemia en ayunas……….. ≥126 mg/dl

• Glicemia al azar……… ≥ 200 mg/dl + Sx

• Glicemia post sobrecraga…….. ≥ 200 mg/dl 2hrs

después (75 gr/carga de

glucosa)

• Hb A1C ≥ 6.5%

(4)

Factores de riesgo para DM

• Edad y sexo

• Etnia

• Susceptibilidad genética

• Diabetes gestacional

• _Obesidad

• Dieta y alcohol

• Tabaco

• Actividad física

• Fármacos

(5)

(6)

Cuando se hospitaliza un pacientes con

Diabetes Tipo 2

• Diabetes Tipo 2 descompensada:

–

En estado critico:

• Cetoacidosis diabética

• Estado hiperosmolar

–

Hiperglicemia aguda (> 300mg/dl) por:

• Por cuadro infeccioso

• Por cuadro cardiovascular agudo

• Por cuadro Neurológico agudo

(7)

UCIN O UCI

(8)

Enfoque del paciente en

Hospitalización

• Plan a seguir:

–

Valorar y Controlar el estado metabólico: Medio

interno/ Glicemia

• Medio interno

• Valorar uso de insulina.

• Valorar uso de ADO.

–

Valorar la necesidad de evaluación

• Oftalmológica

• Cardiovascular

• Nefrológica

• Nutricional / Metabólica

(9)

Valorar y Controlar el estado metabólico:

Medio interno/ Glicemia

• Valorar el Medio Interno

– Exámenes que deben ser solicitados:

• Electrolitos: Na, K, Cl, Ca, P, Mg.

• Urea, creatinina

• Orina: búsqueda de C. cetonicos

– Recordar relación entre Glicemia y Na:

• Na calculado= Na p + Glucosa(mg/dl) -100 x 1.6

• 100

– Ejemplo paciente con Glicemia de 600 mg/dl y Na p= 128 mEq/L calculo: 5x 1.6= 8 mEq/L + 128 mEq/L=136 mEq/L

• Controlar el estado del medio interno y la glicemia

– Fluidoterapia: Hidratación

(10)

FLUIDOTERAPIA

• La fluidoterapia disminuye la Glicemia entre 35 a 70

mg/dl/hora

• Iniciar soluciones : isotónicas o hipotónicas

• _{Shock: Volumen 500 ml/hr x 4 horas y luego 250 ml/hr}

x las sgtes 4 hrs.

• Se recomienda no administrar potasio en el primer litro

de SS.

• Si NO hay diuresis no colocar potasio.

(11)

Indicaciones de Insulinoterapia

• Definitivas

– DM tipo 1

– Existencia de complicaciones micro/macrovasculares avanzadas

– Fracaso secundario de ADO.

– Perdida de peso no atribuible a dieta hipocalorica

– Persistencia de clinica tipica y/o cetonuria

• Transitorias

– IAM

– Enfermedad febril intercurrente

– Tratamiento con corticoides

– Descompensación aguda hiperglicemica

– Embarazo y lacatancia en mujeres con DM2

(12)

(13)

(14)

ANTIDIABETICOS ORALES

(Grupos terapéuticos)

• Estimulan la secreción de insulina:

–

Sulfonileureas

–

Meglitinidas

• Disminuyen la resistencia a la insulina

–

Biguanidas

–

Glitazonas

• Reducen o enlentecen la absorción de la glucosa

–

Inhibidores de alfa glucosidasas

• Inhibidores de la DPP IV

(15)

(16)

Contraindicaciones generales del uso

de ADO

1. Embarazo

2. Lactancia

3. DM tipo 1

4. DM secundaria a afecciones del pancreas

exocrino.

5. Complicaciones agudas de la DM

1. CAD

2. EHH

6. Intervención quirúrgica

(17)

Esquema de Dosis de ADO a iniciar

Fármaco Dosis Dosis máxima Presentación

Metformina inicia ½ tab en almuerzoincreme nto semanal ½ comprimido Maximo 3 comprimidos/dia según tolerancia y perfil de glicemia 850 mg/ comprimido

Glibenclamida 2.5 a 5 mg/ dia 15 mg/ dia 5 mg/

comprimido Glimepirida 1 mg/ dia 8 mg/ dia 1,2 4 mg/

comp

Repaglinida 0.5 a 1 mg7 dia 16 mg/dia 0.5,1, 2 mg/ comp

Acarbosa 50 mg tid = 150 mg/ dia

600 mg/ dia 50, 100 mg/ comp

Rosiglitazona 4 mg/dia 8 mg/dia 4, 8 mg 7 comprimido

(18)

Objetivos de control glicemico en el

paciente hospitalizado*

• Pacientes en estado critico: glicemia 80-110

mg/dl y al menos inferior a 140 mg/dl.

• Pacientes en estado no critico

–

Glicemia preprandial 80-126 mg/dl y el menos

inferior a 140 mg/dl.

–

Glicemia 2h post prandial < 180 mg/dl

* Debido al riesgo de hipoglicemia estos valores resultan demasiado agresivos como Objetivo inicial, por lo que el tratamiento debe iniciarse con objetivos menos estrictos, Que posteriormente se reduciran progresivamente hasta alcanzar los valores

(19)

Recomendaciones para la terapia

hiperglicemiante en Hospitalización

1. La Insulina es el fármaco mas eficaz, seguro y el de

elección para tratar la hiperglicemia en paciente

hospitalizado.

2. Los ADO únicamente podrían utilzarse en los pocos

casos de pacientes con DM2 ingresados

a) En ausencia de procesos estresantes

b) Ausencia de estados que condicionen alteraciones de la alimentación o periodos prolongados de ayuno ( > 12 hrs).

c) Que no se prevea una intervención quirurgica o

exploraciones diagnosticas invasivas o que requieran contrastes radiologicos.

(20)

Pautas en la Terapia con insulina en

pacientes hospitalizados

• Las escalas móviles (sliding scales) o pautas de insulina regular a dosis variables según glicemia capilar NO SON

RECOMENDABLES.

– No cubren el intervalo de tiempo entre dosis.

– Tratan la hiperglucemia cuando ya ha ocurrido en vez de prevenirla.

– Ocasionan altibajos en los niveles de glicemia.

– Son ineficaces como monoterapia para controlar la hiperglucemia en la mayoría de ocasiones

• Pueden ser útiles para:

– Evaluar la respuesta inicial con DM2 previamente tratados solo con dieta y con hiperglucemia leve 150mg/dl.

• Lo recomendable es la pautas correctoras con dosis

(21)

Pautas de insulina

Glicemia (mg/dl) INSULINA REGULAR (UI)

< 150 2 UI

150-200 4 UI

201-250 6 UI

251-300 8 UI

> 300 10 UI

Pauta movil de insulina regular en función de la glicemia en pacientes sin insulina programada

(22)

0.6 a 0.7 UI/kg/dia repartidas:

1. 50 a 60% basal NPH/glargina (0.3 a 0.4 U/kg/dia)

 Si es glargina en dosis unica diaria preferible a las 23 hrs

 Si es NPH dos dosis al dia 60-70% antes del desayuno y 30-40% antes de la cena

2. 40 a 50% bolo preprandial (regular o analogo de insulina rapida) (0.3 a 0.2 Ui/kg/dia)

 Repartida en 3 dosis:

 Desayuno 20-30%

 Almuerzo 30-40%

 Cena 30-40%

 Programar controles de glicemia capilar al menos antes del desayuno Almuerzo y cena si ingiere alimentos y cada 8 horas si queda a dieta

absoluta

Pautas de Insulinización Basal-bolos

preprandial

(23)

Ejemplo peso 60 kg dar:

1. 0.3 a 0.4 UI /kg/dia de NPH asi: 1. 18 a 24 UI dosis total repartido:

1. 12 UI a 17 UI NPH SC antes del desayuno (60-70%) 2. 6 UI a 7 UI NPH SC antes de la cena (30-40%)

2. 0.3 a 0.2 UI/kg/dia Insulina regular : 1. 18 a 12 UI dosis total repartida:

(24)

Insulina Intravenosa

• Diluir 100 UI de insulina regular en 100 cc de SS con

bomba de infusión (1UI /1 ML): Ventaja la dosificacion

de 1 ugt/ min <> a 1 ml/hr equivale a 1UI/hr.

• _{Dar aporte de 50 a 100 gr/hora de dextrosa es decir}

dar 100 a 200 cc de dextrosa al 5% x hora.

• Monitoreo :

– Cada hora hasta conseguir el objetivo durante 4 horas.

– Cada 2 hrs una vez conseguido el objetivo durante las siguientes 8 horas.

– Cada 4 horas una vez mantenido el objetivo

– Cada 8 horas en pacientes muy estables (objetivo mantenido ≥ 48hrs).

(25)

Algoritmo de Insulina Intravenosa

Glicemia Algoritmo 1 Algoritmo 2 Algoritmo 3 Algoritmo 4

RITMO DE INFUSIÓN ( ml/hr) 151-180 1.5 2 4 6 181-210 2 3 5 8 211-240 2 4 6 10 241-270 3 5 8 12 271-300 3 6 10 16 301-340 4 7 12 20 341-380 5 9 14 24 >380 6 12 16 28

(26)

Planificación para el tratamiento del paciente

que va a ser sometido a acto quirurgico

• Suspender ADO 24 horas antes de la intervención ( 48 hrs antes en metformina)

• Intervenir por la mañana si es posible .

• Permanecer en ayunas desde la noche previa

• Fluidoterapia: aportar 100 a 150 gr/dia de glucosa equivale a 100 -150 ml/hr si hay ICC o I renal usar Dextrosa al 10%.

• Colocar Potasio en hidratación según nivel de potasio.

• Medir glicemia capilar antes y despues de la intervención y cada hora durante la misma.

(27)

Planificación de terapia al alta

• Tener un basal de Hb A1C en hospitalización

• Diabético conocido tratado con ADO previamente:

– Con buen control previo y en su ingreso ninguna o poca cantidad de insulina (< 0.3 UI/kg/dia) reiniciar terpia domiciliaria previa.

– Mal control o uso de insulina en su ingreso > 0.3 Ui/kg/dia intensificar terapia farmacologica o añadir insulina.

– Mal control previo y buen control en hospitalización: intensificar educación diaiabetologa.

• Diabético conocido tratado con insulina previamente

– Buen control previo y hospitalario: reinicia terapia domiciliaria.

– Mal control antes y durante hospitalziación. Optimizar

terapia-• Diabético no conocido

– Hiperglicemia leva a moderada no cetosica: educación, iniciar con metformina u otro farmaco si esta contraindicado, seguimiento.

– Hiperglicemia grave no cetosica o leve a moderada cetosica: educación y terapia con insulina