Tratamiento con GH de la talla baja idiopática
Pro
vs
Con
Centro de Congresos y Convenciones
“Parador Nacional de la Granja de San Ildefonso” 12, 13 de Noviembre de 2010
Dr. Jesús Pozo Román
Hospital Infantil Universitario del Niño Jesús Universidad Autónoma de Madrid
Sociedad de Endocrinología, Nutrición y diabetes de la CAM
Congreso
¿Por qué sería necesario/conveniente tratar la TBI?
La etiología de la talla baja no debería ser moralmente
relevante en la decisión de quién debe o no ser ser
tratado con GH
El objetivo del tratamiento sería corregir las
consecuencias psicosociales negativas de la talla baja
• La talla baja sería responsable de problemas psicosociales tanto en la infancia como en la edad adulta que condicionarían un menor estatus social y una menor calidad de vida.
• Desde 1993, se han ido aprobando indicaciones para la GH en situaciones no deficitarias y, en 2003, la FDA autorizó su utilización en TBI (mezcla de VNTB y de hipocrecimientos secundarios a patologías diversas)
• Voss (2004): “En ausencia de una clara patología, física o psíquica, el tto con GH en un niño, por otro lado sano, aumenta la preocupación ética por la llamada endocrinología cosmética” .
• Ross (2004): Sigue sin determinarse si el tratamiento con GH tiene un impacto significativo sobre la adaptación, función psicológica o calidad de vida en niños con TBI”
• Lee (2009): “Aunque los niños con talla baja, escogidos de una muestra poblacional, refieren marginalmente mayores niveles de victimización, no difieren de sus compañeros sin talla baja en lo referente a consecuencia sociales, emocionales o de conducta”.
Realmente, ¿la TB causa problemas psicosociales y
reduce la calidad de vida?
• Sandberg (1994): “La TB no parece asociarse con
una morbilidad psicosocial clínicamente significativa”.
• Gilmore & Skuse (1996, 1997): “La evidencia de que los niños prepuberales con talla baja no tratados estén psicologicamente maladaptados es escasa”.
• Downie (1996): “Hasta la fecha, no se han
demostrado beneficios psicológicos del tratamiento con GH”.
• Zimet (1997): “Los adultos evaluados durante la infancia por talla baja y no tratados con GH no muestran distrés o alteración psicosocial que sostenga las bases de tto. con GH”.
¿Por qué sería necesario/conveniente tratar la TBI?
¿Tiene sentido el tratamiento de la TBI?
•
La mayoría de las tallas bajas, aunque pueden conllevar
alguna situación de estrés emocional,
NO se asocian a
problemas psicopatológicos ni a menor estatus social ni a
menor calidad de vida.
Quizá sólo
los más severos
¿Cómo de severos? ¿Qué criterios? ¿Hasta dónde tratarlos?
El niño quiere
ser más alto
Pero, realmente:
¿Lo necesita? ¿es conveniente? ¿Es el niño o son los padres
los que se sentirían mejor si fuera más alto?
Propicia ttos con tallas menos bajas
(ttos cosméticos o estéticos)
Un tto sin
¿Con qué tratar la TBI?
•
Dado que los beneficios del tratamiento de la TBI no son muy claros en la
mayoría de los casos, el tratamiento ideal debería, al menos:
- Ser
EFICAZ
- Ser
SEGURO
- Tener una
BUENA RELACIÓN COSTE/BENEFICIO
•
Posibles tratamientos de la TBI:
-
GH
- IGF-I
- Esteroides sexuales
- Análogos de GnRH
- I. aromatasa (letrozol, anastrozol…)
Eficacia del tratamiento con GH en TBI
•
Difícil de valorar por problemas metodológicos
Arch Pediatr Adolesc Med 2002
•
10 estudios controlados (n=434) y 28 no controlados (n=655)
•
Efectos beneficiosos del tratamiento con GH a corto y largo plazo
•
Sólo 4 estudios controlados a talla final:
- Dosis media: 0,052 mg/kg/día (6 dosis/semana),
- Duración media: 5,3 años
Leschek et al (JCEM, 2004): controlado, randomizado, doble ciego con placebo - 33 pacientes a talla final
- GH: 0,22 mg/kg/semana (3 dosis/semana)
- Incremento de talla de 3,7-5 cm tras una duración media de 4,4 años Wit et al (J Pediatr, 2005): randomizado, abierto, paralelo y dosis-respuesta
- 50 pacientes a talla final
- GH: 0,24 (0,03 mg/kg/d) ó 0,37 mg/kg/sem (0,05 mg/kg/d) x 6 dosis/semana - Incremento de talla de 7,2 cm (0,37 mg/kg/s) y de 5,4 cm (0,24 mg/kg/s) tras una duración media de 6,5 años.
Bryant et al (Cochrane database of systematic reviews 2007): estudios randomizados y controlados (10 estudios, sólo 2 resultados a talla final): “El tto con GH en niños con TBI puede aumentar el crecimiento a corto plazo y mejorar la estatura cercana a la final. Los incrementos en la altura son de una magnitud tal, que los individuos continúan siendo relativamente bajos en comparación con los de su misma edad y sexo”.
Albertsson-Wikland et al (JCEM, 2008): randomizado, controlado y dosis-respuesta - Duración media de tratamiento: 5,9±1,1 año
Control GH (0,033 mg/kg/día) GH (0,067 mg/kg/día Niños FSS 160±7,0 (n=8) 164±6,8 (n=5) 166±6,3 (n=11) Non-FSS 167±4,3 (n=24) 168±6,1 (n=28) 172±5,3 (n=36) Niñas FSS 145±7,6 cm (n=2) 150 (n=1) 153±2,5 (n=3) Non FSS 153±4,6 cm (n=12) 156±5,1 (n=9) 158±4,9 (n=12) Albertsson-Wikland et al (JCEM, 2008)
Eficacia del tratamiento con GH en TBI
• En conjunto: mejoría a corto plazo y a talla final
• Muy variable de unos pacientes a otros
• En la mayoría de los casos discreta
• Tiempo y dosis dependiente
Mejoría media
en la talla final
de 1-1,5 cm
por año de
tratamiento
Conclusión:
Seguridad del tratamiento con GH en TBI
•
Escasos efectos secundarios (ES) a corto/medio plazo
•
Cierto grado de incertidumbre sobre los potenciales riesgos a largo plazo:
Posibilidad de incrementar el riesgo de cáncer: NO DEMOSTRADA
- Relación IGF-I y cáncer (colon, mama, pulmón y próstata)
- Riesgo de 2ª neoplasia en pacientes tratados por cáncer (s.t. irradiados) - TBI puede englobar pacientes con riesgo tumoral
•
Cierto sesgo de los estudios de seguridad:
Escaso nº de ensayos controlados y randomizados de larga evolución y con pocos pacientes incluidos:
Posibilidad de no relacionar ES raros con el tto
La mayor parte de la información procede de estudios post-marketing:
No continúan una vez finalizado el tto Conflictos de interés
Sistemas de farmacovigilancia poco eficientes para detectar posibles ES a largo plazo (años después)
Relación coste-beneficio del Tto con GH en TBI
• El tratamiento con hormona de crecimiento es un tratamiento caro:
- Dosis aprobada por la FDA en TBI: 0,37 mg/kg/semana (0,052 mg/kg/día) - Coste de la GH: ≈ 25 €/mg
- Coste anual del tratamiento: 500 €/kg/año (15.000 €/año para un niño de 30 kg) - Duración media del tratamiento: 5 años
- Coste medio de tratamiento completo/niño: 75.000 €
Coste medio por cm:
10.000-15.000 €
Aspecto positivo:
El alto precio de la GH confiere una cierta protección para su abuso desmesurado en una sociedad cegada por la imagen corporal y carente en muchos casos de otro tipo de valores
Relación coste-beneficio del Tto con GH en TBI
El economista.es (Nov.2010)
•
Coste social:
Dependiendo del nivel de talla baja que se considere para el tratamiento con GH el coste para el sistema sanitario se dispara:- Según el censo de 2007: En España hay 4.200.000 niños (4-14 años) - 126.300 ≤ Pc3 (-1,88 DE)
- 50.400 ≤ Pc 1,2 (-2,25 DE). Aún asumiendo sólo al 20 %: 8000-10000 niños
¿Puede asumir el sistema de salud
este gasto?
¿Estaría justificado?
El tto generalizado de estos niños
sólo elevaría los límites inferiores de
la distribución normal de la talla
8000-10.000 x 15.000 €
= 150.000.000 €/año
Resumen y conclusión
• La talla baja no es un enfermedad per se y, en la mayoría de los casos, aunque puede conllevar alguna situación de estrés emocional, no se asocia a problemas psicopatológicos ni a menor estatus social ni a menor calidad de vida
• El tratamiento con GH de la TBI determina una mejoría variable, y en el mejor de los casos discreta, de la talla final (media de 1-1,5 cm/año de tratamiento)
• El tratamiento con GH en la TBI no se asocia a efectos secundarios significativos a corto y medio plazo, pero existe una cierta incertidumbre sobre sus efectos secundarios a largo plazo, entre los que se podría incluir un potencial riesgo oncogénico (NO demostrado)
• El tratamiento con GH tiene una elevada relación coste-beneficio; de hecho, los beneficios que esta discreta mejoría de la talla tiene sobre la calidad de vida de los pacientes están todavía por ser demostrados
