ELECTRICIDAD C O M O, C U A N D O Y P O R Q U E D R A. I S A B E L V E L A S C O J U N O P R O G R A M A M D U - UC

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C O M O , C U A N D O Y P O R Q U E

D R A . I S A B E L V E L A S C O J U N O 2 0 1 1

P R O G R A M A M D U - U C

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H I S T O R I A

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Electricidad

 1746, HOLANDA

 Pieter Van Musschenbroek  Leyden Jar

 1775, DINAMARCA

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 1767, Sociedad Humana Holandesa

 Primeros reanimadores (calor, friccion, escencias, instilación

rectal de humo, respiración artificial)……. Algunos exitos

 1774, Sociedad Humana para el Aparentemente

Muerto (Londres)

 Primer reporte de reanimación con descarga eléctrica (niño)

 1776, John Hunter

“probablemente el único método de estimulación inmediata del corazón”

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 1809, Allan Burns (Glasgow)

 Recomienda la aplicación universal de electricidad en la muerte

súbita

 1820, Richard Reece

 Reanimation Chair, gracias a la reciente invención de la pila

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1889

1899

1911

John MacWilliam (Escocia) Fibrilación Ventricular “actividad muscular desordenada, intensa e inefectiva conducente a la muerte súbita” Prevost y Batelli (Suiza) Inducción y reversión de FV en modelo animal Masaje cardíaco previo a 2º shock tardío Augustus Hoffman Primer registro de FV en humanos (1915, muerte por anestesia con cloroformo)

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1926

• Concurso por desfibrilador externo. U$10,000 • Edison/Rockefeller Institute

1940´ s

• Claude Beck

• Primera desfibrilación interna exitosa • Intraoperatorio, niño 14 años

1950´s

• Johns Hopkins Hospital

• Primer DF interno/externo. 113K

1960´ s

• JHH

• DF bifásico portátil. 22K. Baterías o conectado a camión generador

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Claude Beck, USA

 1955, primer paro coronario

reanimado con éxito con DF interna.

 Doctor, vivió 28 años más  Muerte isquémica reversible  Padre de RCP, BLS y UCO

“Cualquier hombre o mujer inteligente puede aprender resucitación”

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Y todo se fue por un tubo…..

 1 año después (1956) ya había experiencias exitosas con DF

externa (Paul Zoll, Beth Israel Hospital de Boston)  Se plantea concepto de MP

 1960, Zoll cardiovierte TV y TSV refractarias a drogas

 1962, se plantea descarga sincrónica (riesgo VF, asistole)  1963, cardioversión de FA a ritmo sinusal

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Fibrilación ventricular

 VF: Varias teorías, 2 tipos

 Uno o pocos circuitos de reentrada

 Distintos estados de refractariedad relativa

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Desfibrilación

 Descarga despolarización

potencial acción período refractario

 Extinción de circuitos de reentrada

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 Objetivo: SINCRONIZAR  Alta asincronía= alta

energía (FV, FA)

 Baja asincronía= baja

energía, selección del

momento eléctrico para la descarga (TV, Flutter)

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PBW

RBW BTE

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Modelos experimentales

 Multipulsos/multivías

 Múltiples ejes eléctricos de miocardiocitos  Aumenta dimensiones de DF

 Multifásicos

 Aumentaría reclutamiento

 Supuesta utilidad en pacientes con mayor impedancia (muy grandes, EPOC)

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D E T A L L E S T E C N I C O S

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169 pacientes, paro pre-hosp

Bifásico mejor tasa de conversión a ritmo organizado Sin diferencias en outcomes clínicos (sobrevida)

Sin diferencias en conversión a ritmo organizado ni outcomes clínicos

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 Evidencia experimental de disfunción miocárdica

por descargas de alta energía

 No evidencia clínica

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Monofásico v/s Bifásico

 DF bifásica es más exitosa en detener VF que

monofásica. No hay beneficios demostrados en ROSC, sobrevida o outcome neurológico

 Superioridad de un tipo de onda bifásica sobre otra,

no demostrado. Todos con compensador de impedancia

 Use el desfibrilador que tenga.

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 Visualizador ritmo

 Desfibrilación (asincrónica), cardioversión

(sincrónica) y marcapasos

 Operador evalúa ritmo, decide energía y administra

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 Personal sin entrenamiento  Lectura de ritmo  Detección de “shockable” (FV, TV, algunas TSV rápidas)  Administración descarga  Indicación de retomar RCP

 Batería litio larga

duración

 Detección VF (S90%,

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NO

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Desfibrilación/Cardioversión

 Células en distintos estados eléctricos  Requiere más energía para reclutamiento efectivo  Asincrónica

 Actividad rápida pero

organizada

 Sincrónica

 Descarga selectiva en el tpo  Menor energía

 10 ms después del peak de

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Nivel de energía

 Tipo de arritmia

 Tipo de onda del desfibrilador (manual)

 Impedancia del paciente (incorporado en bifásicos)

 ANTE LA DUDA: ALTA

 BF 200J

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A P L I C A C I Ó N C L Í N I C A

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RAPIDO/LENTO

REGULAR/IRREGULAR ANGOSTO/ANCHO ESTABLE/INESTABLE

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Fibrilación Ventricular

 LO ANTES POSIBLE

 El tratamiento de la FV es la Dfib

 Éxito de la Dfib disminuye con el tiempo

 La Vfib eventualmente se transforma en asistolía

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2005 AHA, ILCOR

BTE 150-200J

RBW 120 J

Mono 360 J

Shock siguientes de igual o más energía (sin evidencia) Si recurre, repetir última dosis efectiva

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• Flutter auricular • Estable o inestable • Bifasico 50J

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• TPSV +/- WPW ortodrómico • Enlentecer conducción AV • Estable o inestable?

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• TV, TPSV + BCR, WPW antidrómico • NO bloquear nodo AV

• Cardiovertir • Bifásico 50 J

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• FA + WPW

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Fibrilación Auricular

 Control frecuencia

 Cardioversión habitualmente exitosa  Alta precoz

 Riesgo embólico si se estima mal tpo evolución  Alta tasa de recaída mediano y largo plazo

 Urgencia: Inestable

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CARDIOVERSION = SEDAR

 Analgesia (fentanyl)  Sedación  Midazolam  Propofol  Etomidato  Más corto, mejor

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Peligros de electricidad

 Desfibrilación:

 FV = muerto  Ninguno

 Cardioversión:

 Opción = Drogas (todas arritmogénicas)

 Riesgo de producir TV-FV, bradicardias sostenidas, embolización

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Situaciones especiales

 Agua

 Lluvia, nieve, hielo y paciente húmedo

 Oxigeno

 Evitar chispas (parches)

 No dirigir O2 a zona de descarga

 ICD

 Ubicación paletas/parches  Chequear post-reanimación

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Conclusiones

 Dolorosa (sedar)

 A veces innecesaria (FA, Flutter, TPSV)  Rara vez peligrosa