Infecciones del tracto urinario nosocomiales

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w w w . e l s e v i e r . e s / e i m c

Formación

médica

continuada:

Infección

nosocomial.

Fundamentos

y

actuación

clínica

Infecciones

del

tracto

urinario

nosocomiales

夽

Carlos

Pigrau

ServiciodeEnfermedadesInfecciosas,HospitalValld’Hebron,UniversitatAutònoma,Barcelona,Espa˜na

i n f o r m a c i ó n

d e l

a r t í c u l o

Historiadelartículo:

Recibidoel26denoviembrede2012 Aceptadoel28denoviembrede2012

On-lineel31deenerode2013

Palabrasclave:

Infecciónurinarianosocomial Infecciónurinariaasociadaasondaje urinario

Cateterizaciónurinaria

r

e

s

u

m

e

n

Lainfecciónurinaria(IU)nosocomialserelacionafundamentalmenteconlautilizacióndelasonda uri-naria(SU).Enesteartículoserepasanlosmecanismospatogénicosporloscualeslosmicroorganismos alcanzaneltractourinario,asícomolacapacidaddeadhesiónydeformacióndebiopelículas,locual dependetantodelmicroorganismocomodeltipodeSU.EnlaetiologíadelaIUdelpacientesondado intervienenmúltiplesmicroorganismos,locualdiﬁcultalaeleccióndeuntratamientoempírico ade-cuado,especialmentesisesospechainfecciónpormicroorganismosmultirresistentes.Enelsondadolas manifestacionesclínicassonmenoscaracterísticasyeldiagnósticoamenudoesdifícil.Laterapéutica deberáestratiﬁcarsesegúneltipodeIU:mientraslabacteriuriaasintomáticanorequierehabitualmente tratamiento,enelpacienteconshocksépticolacoberturadeberáseramplia.Seefectúaunampliorepaso delasmedidaspreventivas.

Nocosomial

urinary

tract

infections

Keywords:

Nosocomialurinarytractinfections Catheter-relatedurinarytractinfections Urinarycatheterisation

a

b

s

t

r

a

c

t

Nosocomialurinarytractinfections(UTI)aremainlyrelatedtourinarycatheterisation.Inthispaperwe reviewthepathogenicmechanisms,particularlytheroutebywhichthemicroorganismscolonisethe urinarytract,theiradhesionability,andtheircapacitytoformbiofilms,andarerelatednotonlyto themicroorganismbutalsotothetypeofurinarycatheter.TheaetiologyofcatheterrelatedUTIis varia-ble,andmultiresistantmicroorganismsareoftenisolated,makingempiricalantibiotictherapycomplex. Clinicalfindingsarefrequentlyatypical,anditsdiagnosisisdifficult.Thetherapeuticmanagementof catheter-relatedUTIshouldbestratifiedaccordingtothetypeofUTI:asymptomaticbacteriuriashould notbehabituallytreated,butpatientswithsepticshockshouldreceiveabroadspectrumantibiotic.In thisreview,thevalueofthedifferentpreventivemeasuresarediscussed.

Introducciónydeﬁniciones

Lainfeccióndeltractourinario(ITU)deorigennosocomialestá relacionadaconlapresenciadeunasondaurinaria(SU)enmásdel 80%deloscasos,yelrestosehaasociadoconotrasmanipulaciones genitourinariastalescomocirugíaurológica.Actualmente,entreel 15yel25%delospacientesatendidosenhospitalesdeagudos(y másdel85%delosatendidosenunidadesdecuidadosintensivos) sonportadoresdeSU.LasSUsiguensiendounadelascausasmás frecuentesdeITUnosocomial,aunquesufrecuenciahadisminuido enlosúltimosa ˜nosconlageneralizacióndelossistemasde dre-najeurinariocerrados.LaprevalenciadeSUnosocomial,queenla

夽 _Sección_acreditada_por_el_Consell_Català_de_Formació_Continuada_de_les

Pro-fessionsSanitàries.Consultarpreguntasdecadaartículoen:http://www.eslevier.es/ eimc/formacion

Correoelectrónico:[email protected]

décadadelossesentaeradel40%,sehareducidoprogresivamente, yenlosestudiosrealizadosennuestromedio,comoelEstudiode PrevalenciadelasInfeccionesNosocomialesenEspa ˜na(EPINE)en 1990yenlaactualidad(2011),lasITUfueron,respectivamente,el 27,7yel20,6%detodaslasinfeccionesnosocomiales1-6_.

LasITUenpacientesportadoresdeSUconstituyenunproblema desaludpública,porsufrecuenciaymorbilidad(sonunadelas causasmásusualesdebacteriemianosocomial),tantoenel hospi-talcomoencentrosdelargaestancia1-5_._Por_otro_lado,_los_pacientes

portadoresdeSUsonunimportantereservoriode

microorganis-mosmultirresistentes,entrelosqueseincluyenlosgramnegativos productoresdebetalactamasasdeespectroextendido(BLEE)tanto enelhospitalcomoenlacomunidad7_,_lo_cual_diﬁculta_su trata-mientoempíricosilainfecciónurinaria(IU)esgrave.

LaprevalenciadepacientesconSUenlacomunidadseha

esti-madoentreel0,02yel0,07%,porcentajequeaumentaal4%en

lapoblaciónancianaasistida,hastael20%deinternosen residen-ciasgeriátricas,yessuperioral35%siexisteincontinenciaurinaria

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asociada8_._En_este_colectivo,_la_IU_es_una_de_las_causas_más frecuen-tesdefiebre,yelriesgodebacteriemiaes60vecessuperioraldelos pacientesnocateterizados8_._Además,_en_nuestro_país_se_estima_una incidenciade12a20nuevoslesionadosmedularespora ño,delos cualesel15%llevaSU5a ñosdespuésdelaccidente,yuna propor-ciónimportanteutilizalacateterizaciónintermitente.Porúltimo, unporcentajedesconocidodepacientesambulatoriosson portado-restransitoriosdeunaSU.Enestoscolectivoslaetiologíayelpatrón deresistenciasdifierendelasITUcomunitarias,asemejándosemás alasITUnosocomiales,porloqueenlaactualidadseconsideran comoinfeccionesnosohusialesoasociadasalsistemasanitario,con untratamientoempíricosimilaraldelasnosocomiales.

Conrespectoa lasdeﬁniciones, se consideracomoITU

rela-cionadaconelcateterismourinariolaquesepresentadurantela permanenciadelaSUoenlassiguientes72htrassuretirada.El términobacteriuriaasociadaalcateterismourinariosereﬁereala presenciadeunrecuentosigniﬁcativodebacteriasenel urocul-tivo,enausenciadesíntomasurinarios;eslaformamásfrecuente deITUenestospacientes.

Sistemadedrenajecerrado:seconsideracuandonoseproduce ningunadesconexiónentrelaunióndelaSUconeldelabolsa reco-lectora;enestos casoselvaciamientodelabolsarecolectorase efectúaatravésdeunallavesituadaenlaparteinferiordelabolsa. Pararealizarunurocultivonodebedesconectarselasonda;se pin-zaráyserealizarálaextraccióndelaorinamediantejeringayaguja puncionandodirectamentelasondaoundispositivoespecíﬁcoatal efecto.

Desdeunpuntodevistaprácticotieneinterésconsiderarla cate-terizacióndecortaduraciónyelcateterismopermanente(crónico), cuandoladuracióndelmismoessuperioralos30días.Cateterismo únicoescuandoserealizaunasolainserciónuretralsindejarla sondaenlavejigaurinaria;suelerealizarseparadescartar obstruc-ción,paramedirelvolumenurinariooparaobtenerunamuestra urinaria. Se considera cateterismointermitente la realización de repetidasinsercionesuretralessindejarlaSUenlavejiga, general-menteenpacientesafectadosdevejiganeurógenayconelobjetivo devaciarla.

Epidemiología

Cateterismodecortaduración

Los pacientes hospitalizados son portadores de una SU una

mediade2-4días.LaITUsuelesermonomicrobiana,yla inciden-ciadebacteriuriaasintomática(BA)—deﬁnidacomolapresencia deunurocultivopositivo(>105_UFC/ml)_en_ausencia_de_síntomas

urinarios—eITUsintomáticaserelacionafundamentalmentecon

laduracióndelacateterización.Conunsistemadedrenajeabierto, laincidenciadeBAalos3díasesdel100%,mientrasqueconun sistemadedrenajecerradooscilaentreel3yel6%pordía1_,_y apro-ximadamentedel50%alas2semanas5_._En_los_pacientes_con_BA,_la incidenciadeITUsintomáticaesdeaproximadamenteel10%,yel debacteriemia,entreel0,5%yel5%9,10_;_la_bacteriemia_se_asocia fundamentalmenteconlapresenciadeobstrucciónurinariaobien ahemorragia,asociadaonoalrecambiotraumáticodelaSU5,10_.

Enun estudioprospectivo,laincidenciadesupuestaITUfue de1,43a1,6episodiospor100cateteres-díaylaconcordanciade losmicroorganismosaisladoseneluroyhemocultivodesoloel 0,52%4_._En_las_unidades_de_cuidados_intensivos,_menos_del_3%_de lasbacteriemiasseconsideranrelacionadasconlacateterización urinaria4_.

Además de la duración de la cateterización, otros factores

(tabla1)sehanasociadoconunriesgosuperiordeBAeITU sinto-mática.Lasmujerestienenunriesgorelativo1,7a3,7vecessuperior apresentarunaITU.Algunosdeestosfactores,comolatécnicano

Tabla1

Factoresderiesgodeinfeccióndeltractourinarioenlospacientesconcateterización urinaria

Duracióndelacateterización Sexofemenino

Edadsuperiora50a ˜nos Diabetesmellitus

Insuﬁcienciarenal(creatinina>2mg/dl) Enfermedaddebasegrave

Ingresoporenfermedadnoquirúrgica Ingresoenserviciodeurologíauortopedia Presenciadeuncatéterureteral

Presenciadecolonizaciónuretralporuropatógenos Colonizacióndelabolsarecolectora

Ausenciadeurinómetro

Desconexionesinadvertidasoerróneasdelsistemadedrenajecerrado delcatéter

Cateterizacióndespuésdelsextodíadehospitalización Insercióndelasondasintécnicaestéril

Cuidadosinadecuadosdelsondajeurinario

estérildeinserción,loscuidadosdelasondayloserroresde des-conexión,sonmodiﬁcables,yporlotantolaaplicacióndemedidas puedereducirlastasasdeinfección3_.

Porel contrario, laadministración deantibióticos sistémicos oen labolsarecolectoradisminuye laincidenciadebacteriuria

durantelosprimerosdíasperoaexpensasdeunamayor

coloni-zaciónporbacteriasresistentes5_,_por_lo_que_su_aplicación_no_está indicada.

Ademásdelaobstrucciónylahematuria,otrosfactoresparecen incrementarelriesgodebacteriemia,comolasinfecciones cau-sadasporSerratiaspp.,elsexomasculino,ladiabetesmellitus,la presenciadeneoplasia,laterapiainmunosupresorayla adminis-tracióndecorticoides,asícomoladuracióndelahospitalización3_.

Cateterismoprolongadoopermanente

EnlospacientesconSUpermanente,laITUsintomática, deﬁ-nidacomolapresenciadeﬁebrenoatribuibleaotracausa,seha estimadoentre6y11episodiospor1.000díasdecateterización enancianosinstitucionalizadosyde2a3,4episodiosenpacientes conasistenciadomiciliaria5,11–14_._El_riesgo_de_bacteriemia_durante elepisodiofebriloscilaentreel10yel24%,ypuedellegaraser 60vecessuperioralpacientenosondado.LaITUsintomáticaseha relacionadoconlaobstruccióndelasonda,losrecambios traumá-ticosdelasonda,lapresenciadepiuriaintensa(>50leucocitospor campo)ylaBAporSerratiamarcescens8_.

LascomplicacionesalargoplazodelaSUpermanentesonla

obstruccióndelasonda(50%deloscasos),queesmásfrecuenteen pacientesconorinasalcalinas14_,_la_hematuria_{macroscópica}_(30% casos), yun mayor riesgode pielonefritis crónica,epididimitis, prostatitis,abscesoprostático,litiasisvesicalorenal,ydecáncer vesical1,5,11_.

Cateterismoúnico,cateterismointermitente

Latasadebacteriuriatrasuncateterismoúnicoesdel3-5%,yla deIUsintomáticaesexcepcional.

Enloslesionadosmedulares,lacateterizaciónintermitentees unaalternativaqueseasociaaunastasasdebacteriuriainferiores alcateterismopermanente,aunquelaprevalenciadebacteriuriaes del50%,igualparaambossexos.Estosindividuospresentanentre 18y24episodiosdenuevabacteriuriaporpersona-a ˜no.LaIUestá

causadaporunsolo microorganismo,yelpatógenoaislado con

mayorfrecuenciaesEscherichiacoli4_.

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catéteres-condón,cuyastasassonde0,36por100personas-a ˜no,y claramenteinferioresalasdelospacientesconcateterismo perma-nente,convaloresde2,72por100pacientes-día4_.

Patogenia

Encondicionesnormales,eltractourinariotieneunos meca-nismosdedefensainnatosqueevitanlacolonizacióndelavejiga urinaria.Entreellosseincluyenlalongituddelauretrayla pro-piamicción.Enelpacientesondadoelbulbodelasondaimpide elvaciamientocompletodelamisma,quedandoorinaresidual4_. Porotrolado,eltractourinariosecretainhibidoresdelaadhesión

bacterianacomolaproteínadeTamm-Horsfallydiversos

muco-polisacáridos.Además,laosmolaridadurinariayelpHinhibenel crecimientourinario.Sehaobservadoqueelcateterismourinario interﬁereconestosmecanismosdedefensa.

Losmicroorganismos puedenalcanzar la vejiga urinariapor

3 mecanismos3_: _a)_durante _la _inserción _del _catéter,_que _ocurre

sobre todo en pacientes ancianos con colonización uretral por

uropatógenos y es el mecanismo principal de infección en el

cateterismoúnicoeintermitente;b)porvíaintraluminal,através

dela luz de lasonda, bien porrupturadelsistema de drenaje

cerradoa nivel delasconexiones oporvíaascendentea partir delabolsarecolectora;enestoscasos,lasITUsoncausadaspor

microorganismosexógenos comoresultado deuna transmisión

cruzadaa partir delas manosdelpersonal sanitario;c)porvía exoluminal,elmecanismomásfrecuente,responsablede2tercios delasITUasociadasacateterizaciónurinaria12_._Los microorganis-mosprocedendelapropiaﬂoradeltractointestinaldelpaciente, colonizanelperinéyasciendenatravésdelespacioentrelaSUyla uretra;estemecanismoesmásfrecuenteenlamujerporelhecho deposeerlauretramáscortayancha;estavíatieneimportancia apartirdelaprimerasemanadesondaje.

Aproximadamenteel15%delosepisodiosdebacteriuriade ori-gennosocomialocurrenenformadebrotesquesehanasociadoa unainadecuadahigienedemanosporpartedelpersonalsanitario3_. EnlapatogeniadelaIUasociadaalaSUsonfundamentales2 factores:laadhesiónylacapacidaddeformacióndeuna

biope-lículaobioﬁlm,locualdependetantodelmicroorganismocomo

deltipodeSU3-5_._En_este_sentido,_los_catéteres_de_silicona_o recu-biertosdehidrogelsonmásresistentesalaﬁjacióndelasbacterias quelosdegomaolátex;además,sehaobservadoquelasSU recu-biertasdeplata,porsuspropiedadesbactericidas,oconlecitina, queconviertelasuperﬁciedelcatéterenhidrofóbica,retrasanla adhesiónbacteriana2-5,12_y,_por_tanto,_tardan_más_en_obstruirse.

Además,se ha constatado que los catéteres de silicona causan

menosinﬂamaciónuretralyestenosisdelauretra3_._Por_otro_lado, sehaconstatadoqueelmaterialdesprendidodelassondasdelátex siliconizadodisminuyelaactividaddeloscarbapenemssobre Pseu-domonasaeruginosadebidoalainhibiciónreversibledelaexpresión delaporinaOprD.

Unavezadheridas,lasbacteriassecretaránunaseriede polisa-cáridosqueenpocosdíasformaránunamatrizextracelularllamada glucocalixobiofilm;enpacientessinbacteriuriaseobservan bio-películasenunasemana,mientrasqueenpacientesbacteriúricos estelapsoseacortaa3días.Enelinteriordelbiofilmelcrecimiento bacterianoesmáslento,probablementeporlafaltadeoxígenoy nutrientes,ylasbacteriassevuelvenmásresistentesalaacciónde losantimicrobianos,bienpordificultarsupenetración,bienporque lasbacteriaspresentesenelinteriordelbiofilmtienenunamenor capacidaddedivisión(faseestacionaria);portanto,los antibióti-cosqueactúansobrelaparedbacteriana,comolosbetalactámicos,

perderán actividad. Como consecuencia de ello, el tratamiento

antibiótico de una IU asociada a una SU no suele erradicar la

bacteriadelbioﬁlm,locualfacilitarálasrecidivas.Enunestudio

prospectivoyaleatorizadorecientesehademostradoqueel recam-biodelaSUeseﬁcazenlaprevencióndelasrecidivasenpacientes conIUsintomáticatratadaconantimicrobianos14_.

Por otrolado,determinados microorganismos,

fundamental-menteProteusspp.yotrasespeciesdeProteeae,perotambién bas-tantescepasdeKlebsiellapneumoniae,P.aeruginosa,S.marcescensy Corynebacteriumurealyticum,porlaaccióndeureasasbacterianas, tienenlacapacidaddehidrolizarlaureaydarlugaralaformación dedepósitosdecristalesdeestruvita(fosfatoamónico-magnésico) yapatita(fosfatocálcico),queocluiránlasondafavoreciendoel de-sarrollodebacteriemia1-5,14_;_ello_sucede_a_partir_de_un_pH_de_6,7. Anivel práctico,unsimple pHurinariopuede orientarsobre el tiempoderecambiodelaSU.SielpHesbajo,laSUpodría recam-biarsecada3mesesomás,ysielPHeselevado(>6,7)elrecambio deberíaefectuarseconmayorfrecuencia,especialmenteen pacien-tesconobstrucciónderepetición.

Porotrolado,lamotilidaddelabacteriapuedeserunfactor patogénicoaconsiderar,yaquefacilitarálaascensióndela bacte-riaporvíaintraoextraluminal.Sinembargo,unfactorfundamental enlapatogeniadelasITUcausadasporenterobacteriascomoesla presenciadefimbriasopiliconcapacidadparaadherirsea recepto-resuroepitelialesespecíficos,tieneunpapelpocorelevanteenlas ITUasociadasalcateterismovesical.Enestesentidoseha obser-vadoque,enlasITUinvasivasdelospacientesasociadasasondaje urinario,soloel10%delasenterobacteriasaisladassonportadoras defimbriasopili,conceptoimportanteyaquealgunasdelas estra-tegiasutilizadasenlaprevenciónenlasITUrecurrentes,comola

administracióndearándanos,sonineﬁcacesdadosumecanismo

deacción,queconsisteenlainhibicióndelaunióndelaﬁmbriaal receptoruroepitelialespecíﬁco.

Sehaobservadoquelamicrobiologíadelbioﬁlmdelasuperﬁcie

delasondaesunprocesodinámicoenelcualcontinuamentese

incorporannuevosmicroorganismosyalgunosdelosexistentes

sonreemplazados.Porlotanto,noesinfrecuentequelabacteriuria delsondadoseapolimicrobiana.

Porúltimo,recientementesehademostradoqueenpacientes

conBArecidivanteporelmismomicroorganismo,enloscualesse cambialaSU,elreservorioseríaelpropiotractourinario,alhaberse demostradolacapacidaddelosmicroorganismosdesobreviviren elinteriordelascélulasuroepiteliales,dondetambiénformarían bioﬁlms15-17_.

Etiología

LosmicroorganismoscausalesdelaIUdelsondadoprocedende lapropiaﬂoradelpaciente,modiﬁcadaconfrecuencia (especial-menteenelsondadopermanente)porlapresiónantibióticayla transmisióncruzadaporlasmanosdelpersonalsanitario.

Lainfeccióninicialenelpacienteconcateterismocortosueleser monomicrobianaycausadaenlamayoríadelasocasionesporE.coli uotrasenterobacterias.ConmenorfrecuenciaseaíslaP.aeruginosa, enterococos,Candidaspp.ounmicroorganismomultirresistente.

Sielcateterismoesprolongado,laIUsueleserpolimicrobiana1 (15%enelsondadocortoyhastael95%enelprolongado),

ais-lándoseunamediade3-5microorganismos.Comoseobservaen

latabla2,ycomparandoconlospacientesconIUnocomplicada,

aumenta la incidenciade infecciones porotras enterobacterias

(Klebsiellaspp., Proteusspp.),P.aeruginosayenterococo (favore-cidoporlaadministración previadecefalosporinas).Aunqueen algunospaísesesrelativamentefrecuenteelaislamientode ente-rococosresistentesalavancomicina,ennuestromediosuhallazgo esexcepcionalenpacientesconITUnosocomial.

Enelsondajepermanente,yespecialmenteenpacientes

some-tidos a tratamientos antibióticos múltiples y/o ingresados en

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Tabla2

Etiologíadelainfecciónurinariaendistintosgruposderiesgo

Cistitis-PNFnocomplicadaa_(n₌₂₀₂₎ _IU_complicadaa_(n₌₁₀₀₎ _IU_sondado

HVH(%) HVH(%) HVHa_(n₌₁₁₄₎_(%) _HBb_(n₌_1.040)_(%)

Escherichiacoli 92 51 32 39

Klebsiellaspp. 3 15 4 9

Proteus,Morganella

Providencia 4 11 22 –

Citrobacter,Enterobacter

Serratia 0 9 5 –

P.aeruginosa 0 12 18 16

Acinetobacterspp. 0 1 6 2

Enterococo 0 10 16 17

Estaﬁlococos 3c ₁ ₆ ₃

Hongos 0 4 12 15

Polimicrobiana <1 10 29 28

HB:HospitaldeBellvitge;HVH:HospitalValld’Hebron;IU:infecciónurinaria;PNF:pielonefritis. a_Datos_{proporcionados}_por_la_Dra._Andreu_(Hospital_Vall_d’Hebron,₂₀₀₂₎7_.

b_Datos_Hospital_de_Bellvitge,₂₀₀₆_(tomado_de_Millan_et_al.21_).

c _{Staphylococcus}_{saphrophyticus.}

gramnegativosmultirresistentes,entreellosAcinetobacterspp.,y ennuestromedioparticularmenteporBLEE,queenE.coli alcanza-ron,en2006,cifrasdel8%enelHospitaldeBellvitge,enHospitalet deLlobregat(Barcelona,Espa ˜na).LaprevalenciadeBLEEessuperior enlasinfeccionesnosocomiales,demaneraquesienbacteriemias comunitariasporE.colipodemosestarenunrangodeprevalencias del5al15%,enelcasodelasnosocomialesseríadel10al25%18_.

LosprincipalesfactoresderiesgoparalasinfeccionesporE.coli productordeBLEEsemuestranenlatabla3.Lamayoríadelos estu-diosrealizadosincluyenporcentajeselevadosdepacientesconITU, yunodelosprincipalesfactoresderiesgo,tantoenlaITU comu-nitariacomoenlanosocomial,eslapresenciadeSUylasITUde repetición,porloqueesrazonablepensarqueestosfactoresde riesgosonaplicablesprincipalmenteaestetipodeinfecciones.Otro factorderiesgoaconsiderarparasospecharunainfecciónporBLEE eslautilizaciónrecientedecefalosporinasdetercerageneración

y/oﬂuorquinolonas.Aunquetodavíalamayoríadelospacientes

conITU,complicadaono,tienenunoomásfactoresderiesgo,el hechodequelasBLEEseesténdiseminandoenlapoblaciónpodría aumentarlaprobabilidaddequeocurraninfeccionesenpersonas sinfactoresderiesgo18_.

Unproblemacrecienteennuestroshospitales,ysinrelevancia clínicahacetansolo7a ˜nos7_,_es_la_emergencia_de_bacteriemias_por P.aeruginosamultirresistentes,cuyofocodeorigenamenudoesel tractourinario19_._Ello_complica_aún_más_el_tratamiento_empírico delpacientegraveconITUnosocomial.

Además, en algunos países, como Grecia, se han extendido

lasinfeccionesporenterobacterias,especialmenteporKlebsiella

spp.productorasdecarbapenemasas,cuyoorigenconfrecuencia

tambiéneseltractourinario.Estepreocupanteproblema,aun infre-cuenteennuestromedioperoqueyahemosobservado,sobretodo

Tabla3

FactoresderiesgoparainfecciónporE.coliproductordeBLEE

Infeccióncomunitaria

Mayoredad Diabetesmellitus

Infeccionesurinariasderepetición Sondaurinaria

Viajerecienteazonasdealtaprevalencia

Usorecientedeaminopenicilinas,cefalosporinasoquinolonas

Infecciónnosocomial

Mayorduracióndelingreso Sondaurinaria

Usorecientedequinolonasycefalosporinas

enpacientesconITUnosocomialasociadoacateterismourinario, es posibleque enunfuturo compliqueaúnmáseltratamiento empíricodelaITUnosocomial.

EnelsondadonosoninfrecuenteslasinfeccionesporCandida

spp.,cuyafrecuenciaaumentaenpacientesdiabéticosy particular-menteenpacientessometidosamúltiplestandasdeantibiótico20_. Apesardequeennuestroscentrossociosanitarioshastael30% delospacientesestáncolonizados,laIUsintomáticaporS.aureus resistentealameticilina(SARM)esmuypocofrecuente,locual tieneimplicacionesclínicaseneltratamientoempíricodelpaciente conITUnosocomial21_._En_el_sondado,_el_aislamiento_de_{estaﬁlococos} coagulasa-negativosseasociapocasvecesconITUsintomática.

Unaspectoimportanteeselhechoqueenelsondado

perma-nentela ﬂora bacterianacambia confrecuencia, porlocualun

urocultivopreviotomadosemanasantesnopermiteorientarla

terapiaempírica sielpacientepresentauna bacteriemiade ori-genurinario.Porúltimo,losmicroorganismosprocedentesdela orinavesicaltrasrecambiarlaSUpuedendiferirdelosaisladosa partirdelcultivodelapropiasonda,porloquealgunosautores recomiendanrecogerelurocultivounavezcambiadalaSU,siesta

espermanente.

Manifestacionesclínicas

Enelsondadopermanentelacistitisaisladaespocofrecuente, yaqueamenudoestáafectadoeltractourinariosuperior.La cisti-tispuedeobservarseensondajesdecortaduraciónenpacientessin enfermedadurológicaprevia,loscualespresentantraslaretirada delasondaunsíndromemiccionalsinﬁebrenidolorlumbar.En elanciano,yparticularmenteenellesionadomedular,suelen fal-tarlossíntomasdedisuria,polaquiuriayfrecuenciaurinaria.Enel lesionadomedular,enocasioneselúnicodatodeITUesunaumento delaespasticidad,signosdedisreﬂexia(diaforesisomalestar abdo-minal)oinquietud.

Másdifícilesestablecerelvalorclínicodeunaorinamaloliente (debidoalatransformacióndelaureaenamonioporlaaccióndelas ureasasqueproducendeterminadasbacterias)comosignoguíade unaIU,yaquenotodoslospacientesconunaorinamaloliente tie-nenunaITUsintomática,nitodoslospacientesconITUsintomática tienenunaorinamaloliente3_.

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aunqueestapuedeserpocoelevada.Eldolorlumbaramenudoes pocomaniﬁestoylocalizadoenelﬂancooelhipogastrio.Noes inhabitualquelospacientesconsultenporundeteriorodesuestado neurológicobasalcondelirio,porhipotensión,porundeteriorodel estadogeneralconastenia,apatíaydeteriorofuncional,obienpor

ladescompensacióndeunadiabetesmellitusouna hepatopatía

crónica8,22_.

Enancianosquehanfallecidollevandouncatéteruretral perma-nentesedocumentainﬂamaciónrenalagudahastaenel38%delos casos,yenlosvaronesconlesionesdelamédulaespinalescomún lalocalizaciónprostática.Porlotanto,todovarónconITUasociada asondajedebeserexploradoenbuscadesupuraciónperiuretral, unsignodeinfeccióndelasglándulasperiuretralesodeprostatitis, odesignossugestivosdeorquiepididimitis.

Porotrolado,lapresenciade«molestiasurinarias»enformade síndromemiccional,doloroirritaciónenelpeneolavaginason tanfrecuentesenelpacientesondadosinIU(hastaenel60%delos casos),acausadelapropiairritaciónquecausalasonda,quesonde escasautilidadclínicaparaetiquetardichasmanifestacionescomo secundariasaunaIUsintomática9_.

Además,enel sondadoconBA,lapresenciadepiuriaestan

frecuentequecarecedevalorpredictivodeinfecciónclínica.Por otrolado,enunestudioprospectivoseobservóquelapresenciade piurianopredecíaeldesarrollodeBAenunporcentajesigniﬁcativo

depacientes,especialmenteen infeccionesporgrampositivos o

Candidaspp.23_._Así_mismo,_en_las_IU_causadas_por_bacterias produc-torasdeureasaelnúmerodeleucocitospuedesernormal,debido aqueestascélulaspuedenserdestruidasalsercentrifugadas.

Desdeunpuntodevistapráctico,esimportanteintentar estable-cercuálhasidoelmecanismodelaITUfebril(conosinbacteriemia asociada),ynoshemosdeplantearsielpacientetieneuna pielo-nefritisounaprostatitisaguda,querequerirándeuntratamiento prolongado,ohapresentadounepisodiotransitoriode

bacterie-mia,comosucede traselrecambiotraumáticodelaSU.Enesta

situación,queseasociaconlapresenciadehematuria,laduración deltratamientopuedesermáscorta(5-7días).

Diagnóstico

EldiagnósticodeIUsintomáticaesdifícilenelsondado,como sehacomentadoanteriormente,porloinespecíﬁcodelossíntomas

clínicos—especialmenteenpacientesdeedadavanzada—,porel

hechoquelapropiaSUpuedecausarunsíndromeirritativovesical, yporelescasovalorpredictivodeinfecciónclínicaquetienela presenciadepiuria.

Paraconﬁrmareldiagnóstico,lamayoríadelosautores requie-rendelapresenciadepiuria,deﬁnidacomomásde10leucocitos porcampo,ydeunurocultivopositivo(presenciadebacteriuria). ElgradodepiurianopermitediferenciarentreelpacienteconITU sintomáticaoasintomática,tantoenelpacienteconcateterización corta,prolongadaointermitente,yportanto tieneescasovalor diagnóstico.Sinembargo,laausenciadepiuriaenunpacientecon síntomasurinariosdebesugerirundiagnósticodistintoaldeITU.

Dada la enorme variabilidad etiológica y la susceptibilidad

antimicrobiana,antesdeiniciaruntratamientoantibiótico,en cual-quierITUasociadaaalgunamodalidaddecateterizaciónurinaria siempredebesolicitarseunurocultivo.Enel pacientecon cate-terismocortoelurocultivosehaderecogersinabrirelcircuito cerrado,puncionadolasondaobieneldispositivopertinente.En

el pacienteconcateterismo permanentese recomienda

recam-biarlasondayposteriormenterealizar elurocultivopara evitar lacontaminaciónpormicroorganismospresentesenelinteriordel bioﬁlm2,4_._Nunca_debe_realizarse_urocultivo_a_partir_de_orina reco-gidadelabolsarecolectora.

En la práctica, la presencia de más de 103_UFC/ml

(aun-que habitualmenteel recuento es superior a105_UFC/ml)_de _un

microorganismouropatógenoseconsiderasigniﬁcativa2,8_._Como criteriodeBAsemantieneelvalordemásde105_UFC/ml.

Enelpacientequellevavariosdíassondado,inclusoconun sis-temadedrenajecerrado,lapresenciadebacteriuriaesfrecuente, porlocualelvalorpredictivo delaprueba disminuye

conside-rablemente.Además,elhallazgoenel urocultivodemásdeun

microorganismo,quehabitualmenteseconsideraríauna

contami-nación,debeserinterpretadoconcautela,yaqueenelsondado laITUamenudoespolimicrobiana,especialmenteenel cateteri-zadopermanente.Porello,eldiagnósticodeﬁnitivodeunaITUen elpacientesondadorequiereunaevaluaciónclínicacuidadosapara descartarotrosposiblesfocosdeinfección.

Noexisteunconsensosobreloscriteriosclínicospara estable-cereldiagnóstico deITUsintomática. Enunarevisión reciente, elcriteriomásutilizadofue taninespecíﬁcocomopresenciaen elurocultivodemásde104_UFC/ml_asociada_a_signos_y_síntomas

sistémicos23,24_._En_una_conferencia_de_consenso_del_{a ˜}_no₁₉₉₁25_se establecíacomodiagnósticolapresenciade2a4criterios:1)fiebre, enausenciadeotraetiología;2)dolorenelflancoosuprapúbicode nuevaaparición;3)cambiosenelaspectodelaorina,y4)deterioro delestadomentalofuncional.Enotraconferenciadeconsensomás reciente26_,_para_establecer_el_diagnóstico_se_requería_la_presencia_de disuriaagudaofiebre>37,9◦Coaumentode2gradosporencima

de la temperatura basal, en ausencia de otro diagnóstico

aso-ciadoaunodelossiguientes:a)urgencia(nuevaoqueempeora); b)frecuenciamiccional;c)dolorsuprapúbico;d)hematuriafranca; e)dolorenelángulocostovertebral,of)incontinenciaurinaria.

LasguíasrecientesdelaSociedadAmericanadeEnfermedades Infecciosas(IDSA)concluyen,conunniveldeevidenciaA-III,que sonsignosysíntomas«compatibles»conITUlapresenciade ﬁe-bre,losescalofríos,laalteracióndelestadomental,elmalestado generalolapresenciadeobnubilaciónsinotraetiologíaevidente; hematuriaaguda;dolorenelﬂancoy/oenelángulocostovertebral; yenpacientesenloscualesseharetiradoyaelcatéter,lapresencia dedisuria,urgencia,polaquiuriay/opresenciadoloromolestias

suprapúbicos.Además,en ellesionadomedular unaumentode

laespasticidadysignosdedisreﬂexiaautonómicasonsíntomas

tambiéncompatiblesconITU2_.

Porúltimo,queremosremarcarquelatincióndeGrampuede

ser deutilidaden el enfoqueterapéuticoinicial, especialmente en el paciente grave, dada la naturaleza polietiológica de esta infección5,8_._En_este_sentido,_la_presencia_de_cocos_{grampositivos} estableceríalanecesidaddeunacoberturaantibióticaactivafrente aestosmicroorganismos,ysuausenciaprobablementela descar-taría.

Tratamiento

La decisión terapéutica se basará en la gravedad de las

manifestaciones clínicas que presente el paciente, en el o los

microorganismosmásprobables(laadministraciónpreviade cefa-losporinas favorece la infección por enterococo), y en el o los patronesderesistenciadelosprincipalesmicroorganismos invo-lucradosenlaITU.EnestesentidoenEspa ˜na,enlaactualidady globalmente,entreel20yel25%delasITUcausadasporE.colison resistentesalasﬂuorquinolonas,porcentajequeesmuchomás ele-vado—alrededordel50%segúnnuestraexperiencia—enelpaciente conITUcomplicadayenelsondado,porloqueestosantibióticos

nodebenemplearseempíricamenteenpacientesconITUgraves.

Además,unporcentajenodespreciabledepacientesconITU rela-cionadaconelsondajeurinario tieneninfeccionescausadas por BLEE.

(6)

+ Infeccion urinaria Asociada a sonda vesical

Bacteriuria asintomatica

Pielonefritis / Sepsis urinaria Cistitis

No Tratamientoa

Fosfomicina-trometamol Amoxicilina/clavulámico Fluorquinolonasb

Hemocultivo

Duración: 10-14 díase

Urocultivo

Gramnegativos / Desconocida Grampositivos

3-7 días

Tinción de Gram

No

Fiebre urinaria pielonefritis

Sospecha SARMc

Si

Cotrimoxazol Glicopéptido Linezolid

Amoxicilina/clavulánico Glicopéptido

Recambiar sonda Sepsis o

BLEE previo

No shock Shock

Carbapenem AP + Amikacina

Carbapenem AP

Piperacilina/ Tazobactam Ertapenemd

Alérgico a Beta-lactámico Amikacina

Colistina Fosfomicina

Figura1.Algoritmodeactuaciónenlainfecciónurinariaasociadaacatétervesical. AP:antipseudomónico;SARM:Staphylococcusaureusresistentealameticilina(cloxacilina).

a_Excepto_cirugía_urológica,_embarazadas,_bacteriuria_persistente_tras_la_retirada_de_la_sonda,_cirugía_de_prótesis_de_cadera_o_lumbar_baja,_neutropenia_o_trasplante_renal. b_Evitar_si_se_han_administrado_quinolonas_{recientemente.}

c_Las_BLEE_incluyen_{enterobacterias}_con_{betalactamasas}_de_espectro_extendido_(o_AMPc).

d_Si_hay_bajo_riesgo_de_Pseudomonas_aeruginosa_(infección_comunitaria_en_sondaje_intermitente_o_sondaje_corto_en_paciente_sin_{antibióticos}_previos). e_Si_hay_sepsis_tras_{manipulación,}_acortar_la_duración_a_5-7_días.

enlos1-2mesespreviosaumentasigniﬁcativamentela

posibili-daddeunaITUporunmicroorganismoresistentealmismo.Por

último,debeconsiderarseelantecedentedecolonización-infección previapormicroorganismosresistentesdelpropiopaciente;así, lacolonizaciónpreviaporSARMoBLEEdeberáincluirseentrelas posibilidadesetiológicas.

LaactitudterapéuticaenlaITUasociadaauncateterismovesical hadediferenciarsisetratadeuna BA,deunacistitisodeuna pielonefritis/sepsisurinaria.Enlaﬁgura1semuestraunalgoritmo deactuaciónencadaunadeestassituaciones.

Bacteriuriaasintomática

Enelpacientesondado(corto,permanenteointermitente)no estáindicadaladetecciónsistemáticadelapresenciadeBA,tanto sitieneonopiuriaasociada.LadeteccióndeBAgeneralmenteno requieredetratamientoantibiótico,yaque:a)elriesgode desa-rrollarunaIUsintomáticaesbajo;b)laBArecurriráalospocosdías; c)eltratamientodelaBAnoreduceelporcentajedeepisodios febri-lesdeorigenurinarioconrespectoalospacientesnotratados,yd)la administracióndeantibióticosrepetidoscondicionarálaselección

demicroorganismosresistentes,locualdiﬁcultaráenunfuturoel tratamientodeunaITUsintomática2,8,27_.

Sin embargo, la BA deberá ser tratada antes de someter al

pacienteacirugíaurológicadebidoalelevadoriesgodebacteriemia (25-60%)ysepsis,yantecualquiermanipulacióndeltracto urina-rioconriesgodesangradodelamucosaurinaria(exceptoenel recambiodesonda).

AlgunosautoresaconsejantratartambiénlaBApersistentetras laretiradadelaSUenlamujer2,27_,_basándose_en_un_estudio alea-torizado,realizadoenmujeresconcateterismodecortaduración, enelcuallaincidenciadeITUsintomáticafuedel17%enelgrupo notratadoversusel0%enelgrupoquerecibióantibióticos28_._Sin

embargo,enlasguíasdelaIDSAnoserecomiendaladetección

sistemáticadelapresenciadeBAtrasretirarlaSU.

En las embarazadas sometidas a cateterización urinaria se

recomiendaeltratamientodelaBA,dadoelelevadoriesgode desa-rrollarpielonefritisypartoprematuro,aunquenosedisponede ensayosclínicoscontroladosalrespecto2_.

Aunque no hay suﬁciente evidencia cientíﬁca que apoye el

tratamiento delaBAenlos pacientesque debensersometidos

(7)

lumbares, en unestudio recienterealizadoen pacientes some-tidos a cirugía espinal, la detección y el tratamiento de la BA redujeronla incidenciadeinfección delaheridaquirúrgicapor gramnegativos29_._Como_es_conocido,_en_estos_pacientes_los uropa-tógenosnosoninfrecuentescomocausadeinfeccióndelaherida,

especialmenteen enfermosconincontinencia urinariao en los

sondados.Aunqueendichascirugíasnoserecomiendadescartarla presenciadeBA,sidetectamosunaorinaounurinoanálisis patoló-gico/srecomendamosrealizarunurocultivo,yencasodedetectar >105_UFC/ml,_tratar_la_BA_antes_del_{procedimiento}_quirúrgico.

Aunquenohayrecomendaciónespecíﬁca,eltratamientodela

BApuedeconsiderarseenlosprimeros6mesesposterioresal tras-planterenalyenelpacienteneutropénico.Tampocoserecomienda ladetecciónsistemáticadelaBAenestecolectivodepacientes.

Enelpacientesondadotampocoestáindicadoeltratamiento

delacandiduriaasintomática,yaqueenunestudiodobleciegode ﬂuconazolversusplacebolastasasdeerradicaciónfueronsimilares (61%vs56%)30_.

Infecciónurinariasintomática

EltratamientodelaIUsintomáticayeldelabacteriemia requie-renlaadministracióndeantibióticos.Eltratamientoempíricose seleccionarábasándoseen lastasasderesistencialocales,en la terapiaantibióticarecienteyenlaeleccióndeunantibióticocon elevadaeliminaciónurinaria;caberecordarquelatigeciclinayel moxiﬂoxacinotienenunaescasaeliminaciónurinaria.Previamente deberealizarsesiempreunurocultivo,dadalavariabilidad etio-lógicayenlasusceptibilidadantimicrobianadelosuropatógenos aislados.

La cistitis aislada es poco frecuente en el sondado

perma-nente,yaqueamenudoestáafectadoeltractourinariosuperior.

Puede observarse tras la retirada de la SU, en sondajes de

corta duración, en pacientes sin patología urológica previa. La fosfomicina-trometamolaunadosisde3g,porsuelevada activi-dadfrenteaE.coli,P.aeruginosaylosgrampositivos,esunabuena opciónterapéutica.Laamoxicilina/clavulámico500mg/8hpuede serunaalternativaenunidadesconbajoriesgodeinfecciónpor P.aeruginosayenpacientessintratamientoantibióticoprevio.

Enlacistitispostsondajeseaconsejauntratamientode7días,y aunquenosedisponedeestudiosconpautasmáscortas,algunos

autoresrecomiendan eltratamientodurante3días enpacientes

consíntomasleves.Siseempleafosfomicina-trometamol,porsu vidamediaprolongada,seaconsejaadministrarunadosis(pauta corta)o2dosisseparadas3días,díasunoy4enlapautaprolongada. Enlos pacientes conpielonefritis y/o sepsisurinaria el trata-mientoseiniciaráporvíaparenteral,generalmenteenelmedio hospitalario.Eltratamientoantibióticoempíricohadeabarcar, ade-másdelasenterobacteriasconvencionales,alasproductorasde BLEE,aP.aeruginosayaenterococos.Enestasituaciónlatinciónde Grampuedeserdeinestimableayuda.

SilatincióndeGrammuestramicroorganismosgrampositivosy nosesospechainfecciónporunSARM,laamoxicilina/clavulánico 1gi.v./8hpuedeserunabuenaopciónterapéutica,yaquecubre tantoaenterococoscomoaS.aureus.Enelpacienteconsospecha deSARM (colonizaciónprevia)yen el alérgico a los

betalactá-micos se iniciará tratamiento con glucopéptidos (vancomicina,

teicoplanina).Elcotrimoxazolesunabuenaopciónterapéuticaen lainfecciónporSARM.

En el paciente con sepsis grave asociada a infección

noso-comial o relacionada con los cuidados sanitarios, o sondados

con ITU comunitaria y factores de riesgo (colonización previa

pormultirresistentes,administraciónpreviadecefalosporinasde

segunda-tercera generación o ﬂuoroquinolonas en los últimos

3mesesoneutropenia),sinodisponemosdelatincióndeGram

osilatincióndeGrammuestramicroorganismosgramnegativos,

laopciónmásseguraesuncarbapenemantipseudomónico

(imi-penem,meropenem).Laadicióndeunaminoglucósido,amikacina

(15mg/kg/día),soloestájustiﬁcadasielpacientepresentashock

sépticooexisten razones epidemiológicasque hagansospechar

resistenciaaloscarbapenems.

Lanecesidaddeunacoberturaempíricaadecuadahadehacerse

compatible con un uso racional de los carbapenems, ya que

unaumentoconsiderableen suconsumopuede condicionarun

aumentodelasresistenciasaellos.Ennuestroentorno,dondelas infeccionesporAMPcsonpocofrecuentes,enelpacientenograve, comoalternativaaloscarbapenemsantipseudomónicospodría uti-lizarsepiperacilina/tazobactam4g/6h, yaque esactivain vitro frenteal75-90%delascepasdeE.coliproductorasdeBLEE,yenun estudiorecientedepacientesconbacteriemiaporBLEElaeﬁcacia fuesimilaraloscarbapenems,particularmentecuandolainfección eradeltractourinarioylaCMIapiperacilina-tazobactaminferior a431_.

Enel pacientefebril,nograve, coninfección adquiridaenla comunidad(p.ej., pacientecon sondaje intermitenteporvejiga

neurógena) y sin factores de riesgo de organismos resistentes

(ausenciadeexposiciónantibióticaenlosúltimos3meses),la pre-valenciadeenterococosyP.aeruginosaesinferioral10%,porlo

queelertapenem(uncarbapenemnoantipseudomónico)podría

considerarseunaopciónaceptable8_._También_podría_utilizarse erta-penemeneltratamientodelaITUnosocomialnograveenpacientes consondajecortoysinexposiciónrecienteaantibióticos ingresa-dosenunáreadebajoriesgodeP.aeruginosa.

Enelpacienteclaramentealérgicoalosbetalactámicos,la ami-kacinapodríaserunaalternativa.Porlasbajastasasderesistencia, lafosfomicinasódica,delacualsedisponedeescasaexperiencia, podríaserunaalternativa32_,_aunque_en_ITU_con_un_elevado_inóculo podríanseleccionarsemutantesresistentes.

Otraalternativalaconstituiríalacolistina,queademásdeser nefroyneurotóxica,tieneelinconvenientedeque,enlamayoría denuestroshospitales,nosedisponedeladeterminacióndelos nivelesséricosparapoderajustarladosis;además,noesactiva frenteaProteeae,S.marcescensyenterococos8_.

Eltratamientoantibióticoempíricoserámodiﬁcadoporunode espectromásreducidocuandoseconozcalasensibilidaddelagente etiológico.

EnlasinfeccionesporBLEE,loscarbapenemssonpreferiblesalas ﬂuoroquinolonasyalacefepima33,34_._Si_bien_inicialmente_se_había sugeridoquelosbetalactámicos/inhibidoresdelasbetalactamasas teníanunaeﬁcaciainferior33,34_,_en_estudios_recientes_constituyen unaalternativaválidainclusoenpacientesbacteriémicos31_.

Latigeciclinapuedefracasarenelpacientebacteriémico,debido alosbajosnivelessanguíneos,yesdesaconsejableeneltratamiento delasITUporsubajaconcentraciónurinaria33,34_.

Lacolistinaylosaminoglucósidospuedenserunaalternativa, porsuelevadaactividadinvitrofrenteaestospatógenos(en espe-cial la amikacina), aunque hastala fecha la experiencia clínica esescasa33,34_. _Aunque _la_fosfomicina _es_activa_in _vitro _frente _a losBLEE,disponemos deescasaexperiencia clínicatantoconel preparadooralcomoconelparenteral32,35,36_._Si_bien_la fosfomicina-trometamolpareceeﬁcaz,contasasdecuracióndel78-93%35,36_, endichosestudiosnoserealizóurocultivodecontrolalmespara evaluarlastasasderecidivamicrobiológica.

(8)

EnlacistitisporCandidaspp.sensibleseaconsejaﬂuconazol 200mg/díadurante7-14días37_._En_la_{pielonefritis/sepsis}_urinaria seaconsejaﬂuconazol400mgdurante2semanas.Silacandiduria recidivatraseltratamiento,deberádescartarsemediantetécnicas deimagenun«boladehongos»anivelrenal.Enlasinfeccionespor Candidaspp.resistentealosazoleslaalternativaseríala anfoteri-cina,yaquesedisponedeescasaexperienciaconequinocandinas, cuyaeliminaciónurinariaesbaja.

EnlosportadoresdeunaSUconunaduracióndemásdeuna

semanaserecomiendaelrecambiodelamismaparaevitarla reci-divadelainfecciónrelacionadaconlapersistenciadelasbacterias adheridasalasonda,enformadebioﬁlm(biocapaoglucocalix)2,5,8_. Además,enunestudioprospectivoyaleatorizadoensondados per-manentes,lasustitucióndelasondaporunanuevaantesdeiniciar eltratamientoseasociabaaunamenorduracióndelaﬁebreya unamejoradelasituaciónclínicaalas72h38_.

Laadministracióndeantibióticosprofilácticosalrecambiaruna SU era una práctica habitual hace a ños, especialmente en los pacientesconsondajepermanente,quecondicionólaselecciónde microorganismosresistentes.Enlaactualidadnoserecomiendala administraciónprofilácticadeantibióticosenelrecambiodelaSU, yaqueelriesgodesepsisgraveesmuybajo2,5_._Podría_indicarse enelrecambiodeunsondajetraumáticoconhematuria,yaqueen estasituaciónelriesgodebacteriemiaessuperior.

Prevención

EnrelaciónalaprevencióndelasITUrelacionadasconla cate-terizaciónurinariapodemosactuaradistintosniveles,yexisten factoresderiesgoclaramentemodiﬁcables.

Deberecordarsequelamayoríadelasbacteriuriasrelacionadas conelcateterismosonasintomáticasy,porlotanto,lasmedidasque previenenlaaparicióndelabacteriuriatienenunimpactoclínico muchomenor,yaquesonpocoslospacientesquedesarrollanuna ITUsintomática,ymenosaunlosquepresentanunaITUgrave (bac-teriemia);porello,antesdeaplicarunadeterminadamedidadeben evaluarsesiemprelosbeneﬁciosylosriesgos(efectossecundarios), asícomosucoste.

Evaluacióndelanecesidaddeinserciónyretiradaprecoz delcatéter

Esconocidoquecercadel50%delascateterizacionesson inne-cesarias;caberecordarquesalvocircunstanciasespeciales(heridas ocirugíadeláreaperineal)elsondajevesicalnoestáindicadopara controlarunaincontinenciaurinaria.Porotrolado,suduracióna menudoesexcesiva,yademásexistenotrasalternativasde

dre-najevesicalconmenosriesgodeBA,comosonlacolocaciónde

unasonda-condónenlosvaronesylacateterizaciónintermitente enloslesionadosmedulares1-5,8_._Aunque_la_{cateterización} supra-púbicareducelabacteriuriaylascomplicacioneslocales(erosión delmeato,epididimitis,prostatitis)enlosvarones,suusonose hageneralizadodebidoalamayorcomplejidaddecolocaciónyel riesgo,aunquemínimo,decomplicacionesquirúrgicas(sangrado, etc.)39_.

Porlotanto,evitarlacolocacióndeSUyacortarladuracióndel sondajesonmedidasprimordialesparareducirlaIUnosocomial. Enestesentido,unarevisiónrecientedelaCochraneconcluyóque laretiradatempranadelasonda(alamedianoche)despuésde ciru-gíaurológicaseasocióconmenorriesgodeIUyunaestanciamás

corta,aunquesupusountiempomásprolongadohastalaprimera

micción40_._Estas_medidas_preventivas_no_son_eﬁcaces_para preve-nirlabacteriuriaenelsondajepermanente.Enestasituación,la prevencióniráencaminadaaevitarlaobstrucciónylainfección clínica.

Diversas estrategias, como el recordatorio por parte de las

enfermerasuórdenesautomáticasderetirada(sisecumplen deter-minadosrequisitos),quepuedenserrealizadasporvíaelectrónica, soneﬁcacesenlareduccióndeladuracióndelacateterizacióny delastasasdeBAeITUsintomática2_._No_existe_evidencia_de_que_la

«rehabilitaciónvesical»antesdelaretiradadelasondatengaunas tasasderecateterizaciónsuperioralaretiradadirectadelasonda, acortandoesteúltimoprocedimientoladuracióndelsondaje2_.

Inserciónycuidadodelcatéter

LasmedidasgeneralesdestinadasaprevenirlaBArelacionada conuncateterismodecortaduraciónincluyenlautilizacióndeun equipoestérilyunatécnicaasépticaenelmomentodela inser-ción,reduciralmínimolasdesconexionesdelaSUconelsistema colector,asegurarsequeesteúltimoestéenunaposicióndeclive respectoala vejiga,yevitar queeltubo caigapordebajodela bolsaderecogida2,5,8,41,42_._Es_importante_el_lavado_de_manos_antes ydespuésdevaciareldepósitodeorinaparaminimizarla conta-minaciónexógenadelmismoyelriesgodetransmisióncruzadade microorganismosresistentes,enpacientesinstitucionalizados.

Loscatéteresdebenserinsertadosporpersonalentrenado utili-zandounatécnicaestéril.Enlaactualidadsedesconocesiantesde lainsercióndelasondaesmejorrealizarellavadodelmeatocon aguaestériloconunantiséptico,yaqueenunestudiocomparativo conclorhexidinaal0,1%nosedetectarondiferenciassigniﬁcativas enlaincidenciadebacteriuria3_.

Enelpacienteconcateterizaciónintermitentesehademostrado queunatécnicadeinserciónestéril(guantesytallaestérilylavado deláreagenitalconantisépticos)nofuemásefectivaenla preven-cióndelaIUsintomáticaquelaaplicacióndeunatécnicalimpia (lavadodemanosconjabón,guantesnoestérilesylavadogenital conagua),yestaúltimaesmenoscostosa2,43

Estrategiasdeprevenciónunavezcolocadalasondaurinaria

Ellavadodiariodelmeatouretralylaaplicaciónperiuretralde antisépticosocremasdeantibióticossonineﬁcacesenlareducción delabacteriuria5_._Por_otro_lado,_la_aplicación_de_{antibióticos}_en_la bolsarecolectoraoloslavadosvesicalesconantibióticoso antisép-ticoslocales,aunquepuedenretrasarlaaparicióndelabacteriuria, noreducenelnúmerodeIUsintomáticasytienenelinconveniente defacilitareldesarrollodeinfeccionespormicroorganismos resis-tentes,yaqueelcircuitocerradosetransformaenabierto2,5,41,42_.

Circuitodedrenajecerrado

Lainstauracióndelossistemasdedrenajecerradoreducela incidenciadebacteriuriaeITUsintomáticaenpacientescon cate-terizacióncorta o suprapúbica;sinembargo, la eﬁcaciadeesta

medidaenlaprevencióndeITUsintomáticasesmenosclaraen

elpacienteconcateterismoprolongado2_._No_se_recomienda_la uti-lizacióndesistemasdedrenajecomplejos,cuyocosteessuperiory noreducenlaincidenciadeBAdeformasigniﬁcativa.Deben reali-zarsesesionesdeformaciónperiódicasparaevitarviolacionesdel sistemadedrenajecerrado,como,porejemplo,enlatomadeun

urocultivoquedeberáobtenersemediantepuncióndelasondao

deldispositivopertinente,ynuncadesempalmandolasondadela bolsarecolectora2_.

Antibióticossistémicos

Variosestudios,tantoobservacionalescomocontrolados,han

demostrado que la administración de antibióticos sistémicos

(9)

podidodemostrarsequelaadministracióndeantibióticos sistémi-cosreduzcalaITUgrave(conbacteriemia),nilamortalidad,nose recomiendasuadministraciónproﬁláctica,dadossuselevados cos-tes,losposiblesefectosadversosylaposibilidaddeselecciónde microorganismosresistentes,tantoenelindividuocomoenla uni-dadhospitalariacorrespondiente.Además,lasobreutilizaciónde antibióticospuedefavorecerlaaparicióndeClostridiumdifﬁcile36_. AunquenoestáindicadaladetecciónrutinariadelapresenciadeBA enelpacientecateterizado37_,_si_se_detecta_su_presencia_en_pacientes

deriesgo,comoenembarazadasyenelpaciente

granulocitopé-nico,opreviacirugíaurológica,deberáplantearsesutratamiento5,8_,

comosehaexpuestoanteriormente.

Enelsondadopermanentetampocoexisteevidenciadequeel

tratamientodelaBAreduzcalastasasdeITUsintomática8_. Enelpacienteconvejiganeurógenaycateterización intermi-tente,aunquelaprofilaxisconantibióticosreducelaincidenciade BA,noreducedeformasignificativaladeITUsintomática5,8_e incre-mentaelriesgoderesistencias.Aunqueenunestudiorecientey observacionalrealizadoenlesionadosmedularescon cateteriza-ciónintermitentelaadministracióncíclicasemanaldeantibióticos redujo laincidencia deITUsintomática y los episodiosfebriles atribuidosaIU,asícomoelconsumodeantibióticos44_,_se necesi-tandise ñarestudiosprospectivos,aleatorizadosydobleciegopara conocerlosbeneficiosrealesdeestaactitud,evaluando especial-mentelaseleccióndemicroorganismosmultirresistentes.

AunqueexisteunriesgodeITUsintomáticatraslaretiradade lasondaenpacientesquirúrgicos,yalgúnestudiohademostrado unareduccióndelastasasdeITUsintomáticaenlospacientes tra-tadosconantibióticos,enotrostrabajosnosehapodidodemostrar

dichobeneﬁcioylasITUfueroncausadasporunmicroorganismo

resistentealantibióticoadministradopreviamente45_._En_la actua-lidadnoexisteconsensosobrelanecesidadderealizartratamiento antibióticotraslaretiradadelaSU2_.

Sondasrecubiertasconantimicrobianosopreparadosdeplata Enlasúltimas2décadassehanincorporadoenlasSU

diver-sas sustancias a base de compuestos argénticos o antibióticos

(minociclina-rifampicina,nitrofurazona)conelﬁndeevitarla ad-hesióndelosmicroorganismosylaformacióndebiopelículas2-5,8_. Loscatéteres recubiertosde óxido deplata fueronretirados porfalta de eﬁcacia46,47_._Sin _embargo, _en _una _revisión _del_{a ˜}_no

2004realizada porla Cochrane,que incluía 8 estudios

compa-rativos sobre sondas recubiertas de aleaciones de plata versus

catéteresestándar,seobservóque lassondasconaleacionesde platareducíanlaincidenciadeBAydeITUsintomática, especial-menteenlaprimerasemana46_._Por_otro_lado,_en_una_revisión_más reciente,queincluía9estudios,aunqueseconcluíaquelas son-das impregnadas con platareducían la incidencia de BA47_, _era escasala evidenciasobre suefectoenla incidenciadeITU sin-tomática,yespecialmenteenlaprevencióndelabacteriemiade origenurinario,lamortalidad, laresistenciaantimicrobianayla relacióncostes-beneﬁcios.Enlaactualidadnohayevidencia suﬁ-cientepararecomendarsuutilización,ymásteniendoencuentael riesgodedesarrolloderesistenciaalaplata,yadescritaen

uni-dadesdonde suutilizaciónes amplia,comoen lasunidadesde

quemados2,41-48_.

Aunqueenestudioscomparativoslassondasimpregnadascon

minociclina-rifampicinaoconnitrofurazonatambiénreducenla

incidenciadeBAenlospacientesconsondajecorto,tampocose conocesuimpactoeneldesarrollodeITUsintomática,deITU bac-teriémicanienlamortalidad5,42,46,47_,_por_lo_que_en_la_actualidad noseaconsejasuuso,porsuscostessuperioresyporelriesgoa desarrollarresistencias.

Amododeresumen,lasguíasdel2010delaIDSAconcluyenque aunquelautilizacióndecatéteresimpregnadosdeantibióticosode aleacionesdeplatareducelaincidenciadeBA,noserecomienda

suusoalnohabersuﬁcienteevidenciasobrelareducciónenla incidenciadeITUsintomática,tantoenelcateterismocortocomo enelpermanente.

Arándanos

Aunqueexisteciertaevidenciadelaeficaciadelosarándanos enlaprevencióndelasITUrecurrentes(ITUR)5_,_por_su_mecanismo patogénicodeacción,secundarioalasproantocinadinasque con-tienen,queinterfierenconlaadherenciadelasfimbriasdeE.colia lascélulasuroepiteliales,hacepocoprobableaprioriquelos arán-danosseaneficacesenelsondadoconITUR,yaquesoloel10%de losuropatógenosaisladosenlosepisodiosdeITUtienenfimbrias. Eneste sentido,2estudiospreliminares,enlesionados medula-res,sugierenquelosarándanosnoprevienenlasITU,niinhiben laformacióndeincrustaciones8,49_._En_un_metanálisis_de_la Coch-rane,queanalizó5estudioscomparativos(arándanos-placebo)en pacientesconITURasociadasavejiganeurógenaysondaje inter-mitente,concluyóquelosarándanosnoreducíanlasrecurrencias enlospacientesconvejiganeurógena(nivel1b)50_.

Vacunas

Existeexperiencia,sobretodo,conlavacunaUro-Vaxon (OM-89),compuestadefraccionesinmunoestimulantesde18serotipos

de E.coli en ITU recurrentes en pacientes no sondados. En un

recientemetaanálisisque incluía5 estudios(480 pacientes),se observóquealos6mesesdeseguimientolavacunaOM-89redujo enmásdel50%elnúmerodeITUR.Comoeradeesperar,tambiénse demostróunareducciónenelconsumodeantibióticosenelgrupo vacunadoydeinfeccionesvulvovaginales.

Laexperienciaenpacientessondadosesescasa.Enunestudio noincluidoenelmetaanálisis,aleatorizadoconplacebo,queincluía

70pacientelesionadosmedulares,alos6mesesdeseguimiento

seobservóqueenel grupovacunadoconOM-89seredujo

sig-nificativamentelaincidenciadebacteriuria,elnúmerodeITURy elconsumodeantimicrobianos.Porlotanto,enestecolectivode pacientes,dondelosarándanosnosoneficaces,lasvacunaspodrían serunaalternativadeprimeralíneacuandofracasalaprofilaxis antibiótica51_.

Irrigacióndelcatéter,recambiorutinariodecatéteryantibióticos traselrecambio

Yasehacomentadoanteriormentequelairrigacióndelasonda odelabolsarecolectoraconantibióticossoloconsiguela

selec-ción de microorganismos resistentes. La irrigación de la sonda

consueroﬁsiológico,conlaideadeevitarlasincrustaciones,no reduceelnúmerodeobstruccionesnideepisodiosfebrilesde ori-genurinario2_.

Unaprácticausualenelpacienteconsondajepermanentees

elrecambioperiódicodelasondaaintervalosde1-3mesesconel objetivodeanticiparseasuobstrucción.Nohayevidenciadequetal prácticareduzcalaincidenciadecomplicaciones,ylasmaniobras derecambioconllevanunriesgodebacteriemia2_._En_la_actualidad serecomiendaunrecambioindividualizado;enalgunospacientes

consondasdesiliconalasondapuedepermanecerpermeablemás

de3meses,mientrasqueotrosrequeriránelrecambiocada15días porobstrucción.

Aunqueentreel4yel10%delospacientespresentan bacterie-miatraselrecambiodeunaSU,estaespocasvecessintomática. Enlaactualidadsoloserecomiendarealizarproﬁlaxisantibiótica

alrecambiarlasonda,cuandohahabidountraumatismo

(10)

Otrasestrategiaspreventivas

Enlaactualidadnoserecomiendalaacidiﬁcacióndelaorinacon ácidoascórbico(vitaminaC)ehipuratodemetenamina,yaquees difícilconseguirunpHpersistentementebajo,ylaevidenciadesu eﬁcaciapreventivaesescasa2_.

Seestáevaluandolaeﬁcaciadeladenominadainterferencia bac-terianaconcepasavirulentasdeE.coli,lascualesparecenreducir laincidenciadeIUsintomática,eninstilaciónintravesicalobien impregnandolasondacondichascepas,locualimpediríala colo-nizacióndelcatéterporuropatógenos15_.

Porúltimo,yespecialmenteenlossondajespermanentes,se

estánintentandoestrategiasbasadasenlaprevencióndela obs-truccióndelasonda,locualevitaríalaIUbacteriémica.Eneste sentido,seaconseja unaingesta diariade2-4ldelíquidospara intentardisminuirlaprecipitacióndecristales11_.

Sehaintentadoutilizarinhibidoresdelaureasa,perosontóxicos paraelserhumano.Lainvestigación,aligualqueenotras infeccio-nes,sedirigeaevitarlaformaciónolaprogresióndelbioﬁlm,yasea utilizandodistintostiposdematerialesenlassondas44 (hidrogel-látex, silicona,etc.) o impregnándolos con diversas sustancias, comoheparina,unbiocidacomoeltriclosán52_,_la_{N-acetilcisteína}_o elácidoacetilsalicílico15_._De_momento_no_disponemos_de_estudios clínicos,oestossoninsuﬁcientespararecomendarsuutilización53_.

Conﬂictodeintereses

Losautoresdeclaranquenoexisteningúnconﬂictodeintereses.

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