UNIVERSIDAD VERACRUZANA
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL DELEGACIÓN VERACRUZ NORTE
DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN E INVESTIGACIÓN EN SALUD
UNIDAD MEDICA DE ALTA ESPECIALIDAD HE # 14 CMN “ADOLFO RUIZ CORTINEZ”
EXPERIENCIA DEL MANEJO DE FÍSTULAS ENTEROCUTÁNEAS EN LA UMAE HE # 14 VERACRUZ, VER.
TESIS DE POSTGRADO
PARA OBTENER EL TITULO EN LA ESPECIALIDAD DE: CIRUGÍA GENERAL.
PRESENTA:
VALENTE DÁVILA MÉNDEZ
ASESOR DE TESIS: DR. CECILIO GARCÍA HERRERA
CONTENIDO
Resumen 3
Marco teórico g
Material y Métodos 13
Resultados 15
Tablas y Figuras
Discusión v 30
Conclusiones 32
Bibliografía 33
Resumen
Experiencia del Manejo de Fístulas Enterocutáneas en la UMAE FIE #14 Veracruz, Ver.
Objetivo: Describir las características demográficas, clínicas, bioquímicas y quirúrgicas de
los pacientes con Fístulas Enterocutáneas en el Servicio de Cirugía General del Hospital de
Especialidades # 14 Unidad Médica de Alta Especialidad de Veracruz, Ver.
Tipo de estudio: Descriptivo, retrospectivo, observacional
Material y Métodos: Se obtuvieron los expedientes médicos de los pacientes ingresados al
Servicio de Cirugía General en el período comprendido entre enero de 2008 y Agosto de
2011 con el diagnóstico de Fístula Enterocutánea. Se excluyeron aquellos expedientes que
no contaban con la información suficiente para su análisis. También se excluyeron los
pacientes con diagnósticos de Fístula Pancreática, Fístula Biliar y Fístula Perianal.
Se obtuvieron los factores demográficos (edad, sexo), clínicos (diagnósticos de ingreso,
descripciones anatómica y fisiopatológica de la fístula), bioquímicos (albúmina, creatinina,
hemoglobina séricas previas a la primera intervención quirúrgica) y quirúrgicos
(procedimiento quirúrgico inicial, pacientes reintervenidos, días transcurridos entre la
intervención y la primera reintervención quirúrgica).
Resultados: Se obtuvieron un total de 98 registros de pacientes ingresados con el
diagnóstico de fístula enterocutánea. De éstos, sólo 25 presentaban los elementos completos
para realizar su análisis. De esta población 48% fueron del sexo femenino. Con una
distribución por edades de los 22 a los 90 años (media = 47.6). La mortalidad encontrada
fue del 24% y la tasa de remisión espontánea fue del 28%
La ubicación anatómica más frecuente fue el intestino delgado (64%). De los diagnósticos
de ingreso los más frecuentes fueron el Adenocarcinoma de Colon y la Enfermedad
Diverticular (16%). En cuanto a los factores bioquímicos se estudiaron las tasas de remisión
espontánea en relación con los niveles séricos de albúmina, hemoglobina y creatinina. Para
la albúmina se encontraron tasas de remisión espontánea de 24% en los pacientes que
presentaban niveles mayores de 2 g/dL contra un 4% de aquellos pacientes con un nivel
menor a éste. Para la hemoglobina el cierre espontáneo (24%) sólo se dio en aquellos
pacientes que presentaban un nivel mayor a 9 g/dL. Se encontró una tasa de remisión
espontánea de 28% en los pacientes con un nivel de creatinina menor de 0.8 mg/dL.
Se encontró que el 72% de los pacientes ameritaron alguna reintervención quirúrgica,
encontrando la mayor tasa de remisión entre los pacientes que tuvieron una demora mayor
en la reintervención quirúrgica (38.39%).
Conclusiones: En este Hospital se encontró una tasa de mortalidad ligeramente más alta a la
reportada en la literatura. Las reintervenciones quirúrgicas son muy frecuentes (72%)
teniendo una mayor probabilidad de éxito si existe un mayor tiempo de demora entre la
intervención y la reintervención inicial.
Palabras Clave: Fístula Enterocutánea, Cirugía, Reintervenciones quirúrgicas, Factores
pronósticos.
Introducción
Las fístulas enterocutáneas (FEC) se definen como una comunicación anormal entre el
epitelio de la piel y el del tracto gastrointestinal. Continúan siendo un desafío para el
cirujano y una catastrófica complicación para los pacientes.
El manejo de las fístulas enterocutáneas ha representado un desafío terapeútico para el
cirujano general. En un intento por sistematizar el manejo de esta complicación se han
realizado clasificaciones según la descripción anatómica, las características fisiopatológicas
y su etiología.
Además se han establecido modelos de manejo según los cuales se realiza el abordaje
diagnóstico y terapeútico. El más difundido de estos modelos es el manejo en fases de
Chapman. Se estableció con el afán de estandarizar el manejo y establecer prioridades en el
cuidado del paciente
En los años recientes se han identificado diversos factores pronósticos que predicen el
cierre espontáneo de una FEC. Así se han descrito los factores nutricionales, las
características de la fístula según su clasificación, las condiciones clínicas concomitantes
del paciente y la patología de fondo.
También se han buscado los factores pronósticos que permitan predecir a qué pacientes
puede someterse a manejo conservador y cuáles requerirán en algún momento una cirugía
de reintervención.
i
En el presente estudio se analizan los factores pronósticos demográficos, clínicos,
bioquímicos y quirúrgicos que presentan los pacientes de la población con el diagnóstico de
fístula enterocutánea que se atienden en el servicio de Cirugía General de la UMAE HE 14
de la ciudad de Veracruz.
Marco teórico
Las fístulas enterocutáneas (FEC) son una condición clínica mayor a la cual nos
enfrentamos frecuentemente en instituciones de tercer nivel de atención.
Su etiología sigue siendo variada, aunque continúa siendo frecuente el origen
postquirúrgico de las mismas.
La palabra fístula deriva del latín y significa cañería, tubo, flauta o úlcera. Celso observó
que las heridas del intestino delgado podrían manejarse de manera expectante pero señalaba
que “el intestino delgado puede ser suturado, no con total certeza de los resultados, pero a
causa de esta duda es preferible cierta reserva. Aun en el siglo XVI las heridas intestinales
eran manejadas de forma expectante y los pacientes sucumbían, sanaban o desarrollaban
nuevamente una fístula enterocutánea.1
John Hunter reportó sus observaciones sobre la tendencia espontánea del cierre de una
fístula “si el contenido intestinal se reduce” y aconsejó el cuidado de la herida del paciente
Lorenz Heister, cirujano del siglo XVIII, describió el desarrollo de una fístula después de
un trauma abdominal: “los bordes de los intestinos tan lesionados, podrían algunas veces
adherirse inesperadamente a la herida del abdomen”.
Heister recomendó que en el contexto de una herida intestinal los cirujanos debían aprender
de la naturaleza. Así que aconsejaba que la herida intestinal se sujetara a los bordes del
abdomen. Surgió así el campo de la cirugía estomal (o de derivación) como resultado de
estas agudas observaciones. Algunos cirujanos como Begny y Schafer adoptaron el método
de exteriorización para el trauma intestinal. En 1738 Benjamín Bell modificó la técnica por
la creación de un estoma de doble-barril para prevenir la estenosis de la misma.
La obstrucción intestinal también fue descrita cómo causa de fístulas enterocutáneas.
Cheselden, un cirujano perteneciente al Royal Hospital de Chelsea documentó el caso de
una paciente con una fístula colocutánea. Dicha condición fue observada en el sitio de una
hernia umbilical estrangulada.
Dupuytren también documentó el uso de enterotomías para el manejo de las fístulas en
1828. Reportó una serie de 41 pacientes de los cuales 38 sobrevivieron al manejo. Nueve
pacientes experimentaron una fístula recurrente. Él resumió así la frustración que la
experiencia de cirujanos en años venideros: “el descubrimiento de un método seguro para
lograr una pronta curación en todos los casos de este disgustante mal, podría constituir uno
de los grandes logros de las capacidades de las ciencias curativas”.
La introducción de la técnica aséptica, la anestesia general y los antibióticos entre los siglos
XIX y XX permitió un mejor manejo de la cirugía abdominal, con una prevalencia de las
FEC (tanto intencionales como no-intencionales) en aumento.
En 1960 Edmunds, Williams y Welch reportaron uno de los primeros intentos por organizar
los cuidados de los pacientes con FEC. Estos autores del Massachusetts General Hospital
reportaron que no existía un decremento en la mortalidad de las fístulas gastro y
duodenocutáneas en procedimientos quirúrgicos electivos para enfermedad péptica ulcerosa
a pesar de la terapia médica exitosa contra Helicobacter pylori. Fueron los primeros en
reconocer la importancia de la relación entre infección, desnutrición y gasto de la FEC con
la mortalidad.
La clasificación de las fístulas puede realizarse en tres sistemas distintos.
La clasificación anatómica nombra a las fístulas usando el nombre de los órganos
involucrados. Por convención el sistema de mayor presión es nombrado primero. Por
ejemplo: fístula gastrocutánea o fístula aortoentérica. La clasificación anatómica también
puede incluir una descripción del tracto fistuloso, ya sea complejo o simple, o largo versus
corto. También puede incluir una descripción del defecto de la pared intestinal, nombrando
como grandes a aquellos cuyo defecto es de 1 cm ó más.
La clasificación fisiológica usa el gasto de la FEC como característica definitoria. Una
fístula de alto gasto es aquella que presenta más de 500 ml/día. Una fístula de bajo gasto se
define como aquella que produce menos de 500 ml/día, aunque algunos autores incluyen en
esta definición a las que producen menos de 200 ml/día. En este último caso existe una
categoría intermedia que es la fístula de gasto moderado. Se define como aquella cuya
secreción se encuentra entre los 200 a 500 ml/día.
La clasificación etiológica nombra a las fístulas por los procesos patológicos que las
producen. Por ejemplo: Enfermedad Diverticular o por, Neoplasia. Este sistema de
clasificación puede ser. usado para estimar la mortalidad y las oportunidades de cierre
espontáneo ya que las fístulas de bajo gasto tienen una probabilidad 5 veces mayor de
presentar esta situación que aquellas de gasto alto.
Chapman, Foran y Dunphy reportaron su experiencia de 56 casos de FEC tratados en la
Universidad de Oregon de 1953 a 1963 el cual fue el primer análisis enfocado en la
importancia de la optimización nutricional. La mortalidad de aquellos pacientes que podían
tolerar 3000 kcal/día fu de 12% en contra de 51% en aquellos en la que la nutrición fue
subóptima. También organizaron el manejo en las prioridades del tratamiento en fases que
se emplea hasta el día de hoy.
Las prioridades del cuidado del paciente con FEC según Chapman son:
Fase 1: Manejo de la deshidratación, sepsis y gasto de la fístula
Fase 2: Inicio de reemplazo de electrolitos y nutrición intravenosa
Fase 3: Colocación de un acceso de nutrición enteral y vigilancia continua en la búsqueda
del foco séptico no controlado
Fase 4: Intervención quirúrgica mayor.
Las fases actuales del manejo de las FEC encuadran los problemas agudos y crónicos que
estos pacientes presentan. La fase 1 involucra el reconocimiento de la fístula y la
estabilización que incluye el control de la sepsis, la resucitación y la hipovolemia, así como
el inicio de la administración de antibióticos. El cuidado de la herida y el control y
cuantifícación del gasto de la FEC se incluyen también en esta fase. El sistema de Vacío-
asistido o Vacuum (sistema VAC) en el manejo de la herida se ha usado ampliamente en la
década pasada2,3,4 , reduciendo significativamente la frecuencia en el cambio de apósitos en
la'herida. Algunos investigadores argumentan que el sistema VAC acelera el cierre de la
FEC al estimular la cicatrización de la herida. Sin embargo existe evidencia de que este
método puede incrementar el riesgo de formación dé la fístula si es que ésta aún no se
encuentra presente. O bien, de que puede retrasar el cierre espontáneo de una fístula ya
establecida. En estos momentos no hay estudios comparativos entre el uso de sistemas
VAC y el manejo tradicional de drenaje de la herida. Por lo tanto dicho punto aun sigue en
controversia.5
Se han hecho intentos farmacológicos para reducir el gasto de la FEC. La somatostatina y
el octreotide pueden reducir el volumen en el gasto de la misma. Aunque la somatostatina
puede reducir rápidamente el drenaje, su utilidad clínica está limitada por una vida media
corta (1-3 minutos). Su análogo sintético, el octreotide, tiene una vida media de 2 horas y
produce una reducción en el gasto fistuloso de entre. 40 y 90% después de 48 horas.
También causa una reducción en el tiempo de cierre de la fístula (de 50 a 5-10 días). A
pesar de esta mejora en el cierre, no existe evidencia de que el octreotide mejore la tasa de
total de cierres espontáneos. Si el paciente tiene una condición que excluya dicho cierre, la
aplicación de octreotide incrementará el costo de la atención sin demostrar alguna mejoría.
Además el octreotide inhibe la hormona de crecimiento, por lo cual también inhibe
potencialmente la función inmunitaria. Aun no hay estudios que confirmen o excluyan esta
posibilidad.
Los apoyos nutricionales se inician para corregir el hipercatabolismo y la caquexia que se
presentan frecuentemente. Los requerimientos básales consisten en 20 kcal/kg/día de
carbohidratos y lípidos, más 0.8 g/kg/día de proteínas. Sin embargo los requerimkientos
calóricos y proteicos pueden incrementarse hasta 30 kcal/kg/día y hasta 1.5 - 2-5 g/kg/día
respectivamente en pacientes con fístulas de alto gasto.6
La fase 2, o fase de investigación, involucra el empleo de imágenes diagnósticas tales como
el fistulograma y la Tomografía Axial Computarizada (TAC) para determinar las
características anatómicas de la FEC. Así mismo se emplean para definir abscesos
intraabdominales, la longitud de la fístula y su trayecto, determinar la continuidad de la
pared intestinal e investigar la presencia de obstrucción distal.
Debe recalcarse que la cirugía reconstructiva debe demorarse si el gasto de la FEC se
encuentra en decremento o si hay evidencia de la curación de la herida. Se debe dejar un
margen de tiempo para el tratamiento conservador. Las tasas de cierre espontáneo varían
según las series desde un 15% hasta un 71%.7
La tercera fase, la de decisión, evalúa la posibilidad del cierre de la fístula. Esta decisión se
hace después de que se haya controlado adecuadamente la sepsis y la recuperación
nutricional haya tenido lugar.
El manejo definitivo -la fase 4- incluye la intervención quirúrgica para el manejo de las
FEC. La fase final que es la curación requiere la continuación del apoyo nutricional para
asegurar el éxito del manejo. Se continúa dicho aporte y se emplea la terapia física‘y
ocupacional para ayudar a la restauración de lá función.
El mejor momento para abandonar el manejo conservador e intentar el cierre definitivo de
la fístula no ha sido debidamente definido en la literatura. En ausencia de factores que
sugieran complicación, (tales como cuerpos extraños en el trayecto fistuloso o en su
vecindad, radiación, enteritis o Enfermedad Intestinal Inflamatoria, infección, epitelización
del tracto o continuidad mucocutánea, neoplasias u obstrucción distal) sen espera que más
del 74% de las FEC presenten un cierre espontáneo con el máximo tiempo de tratamiento
conservador. De esta tasa, el 91% presentará el cierre a las 4 semanas y un restante 9%
hasta en 12 semanas. Ya se han comentado los factores pronósticos que implican esperar
esta evolución favorable. Por otro lado, si después de un tratamiento adecuado de
erradicación de la sepsis y de un manejo médico óptimo existe aun un gasto continuo por la
FEC se planeará un cierre quirúrgico definitivo.
El tratamiento quirúrgico se demora hasta que las condiciones intraabdominales y
sistémicas sean óptimas. El abdomen después de una laparotomía complicada por una FEC
y sepsis presente una reacción fibroadhesiva muy densa de 10 días a 6 semanas de
duración. No es posible saber cuando remitirá esta reacción, pero hay indicaciones para un
examen clínico y quirúrgico cuidadoso. Se deberá manipular con suavidad los tejidos. Se
cuidará al máximo la pared abdominal y se evitará en la medida de lo posible el ingreso a la
cavidad por el sitio de la fístula.
La súbita aparición del contenido intestinal drenando de una incisión abdominal es una
experiencia emocionalmente devastadora tanto para el cirujano como para el paciente. Un
plan organizado conforme a la comprensión de la físiopatología de estas condiciones puede
orientar mejor al equipo que se encuentra al cuidado del paciente. El espectro de las FEC
varía desde aquellas que son fácilmente manejables como las fístulas colocutáneas de bajo
gasto; hasta aquellas que representan verdaderos desafíos terapéuticos como las fístulas de
alto gasto, con abdomen abierto y que requieren meses de cuidados intensivos, apoyo
nutricional y de cirugías reconstructivas complejas.
Material y Métodos
Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo y observacional de la población con el
t
diagnóstico de Fístula Enterocutánea que ingresaron al servicio de Cirugía General en el
período de tiempo comprendido entre Enero 2008 hasta Agosto 2011
Se obtuvo la muestra a partir de los registros de pacientes internados en el servicio de
cirugía general (censos) en el periodo comprendido entre Enero de 2008 y Agosto de 2011
/
con el diagnóstico de Fístula Enterocutánea. Se solicitaron y se obtuvieron los Expedientes
Médicos de dichos pacientes.
Se excluyeron aquellos pacientes que presentaban diagnósticos de Fístula Biliar, Fístula
Pancreática, Fístula perianal. También se excluyeron aquellos pacientes cuyos Expedientes
Clínicos se encontraban incompletos o que no presentaban información clínica adecuada.
Al ser un estudió descriptivo y observacional, no se obtuvieron cohortes, sino que se
observó un solo grupo de estudio.
Al ser este trabajo un estudio descriptivo -limitado a la revisión de expedientes- no se
obtuvo el consentimiento informado.
Al ser un análisis estadístico descriptivo se obtuvieron frecuencia y medidas de tendencia
central de las siguientes variables:
Se obtuvieron los datos demográficos de los pacientes (Edad y Sexo)
También se obtuvieron los diagnósticos iniciales de su patología, la intervención quirúrgica
inicial y el gasto inicial de la Fístula Enterocutánea.
Se obtuvieron los niveles de Albúmina Sérica, Hemoglobina, Hematocrito, Creatinina
previos a la primera intervención quirúrgica.
También se investigó a aquellos pacientes que presentaron reintervenciones quirúrgicas y
se investigó el tiempo (en días) posterior a la primera intervención realizada.
Se investigó la tasa de remisión espontánea y se asoció con los niveles de Albúmina Sérica,
Hemoglobina, Hematocrito, Creatinina previos a la primera intervención quirúrgica. Para
i •
este fin se definió la Remisión Espontánea como el cierre completo de la fístula sin
ameritar ninguna reintervención quirúrgica adicional.
Se investigó la relación entre el tiempo transcurrido entre la primera intervención y la
reintervención quirúrgica con la tasa de remisión de la Fístula Enterocutánea.
Estas últimas asociaciones también se plasmaron en forma descriptiva, expresadas como
tasas en porcentajes (tasa de remisión espontánea y tasa de remisión quirúrgica)
Resultados
Se obtuvieron un total de 98 registros de pacientes con el diagnóstico de Fístula
Enterocutánea. De éstos se excluyeron en el análisis final a aquellos pacientes cuyos datos
no eran suficientes para su correcto análisis. Se obtuvo un total de 25 pacientes.
De éstos un 48% fueron pacientes del sexo femenino (n = 12) con una distribución por
edades que iba desde los 22 hasta los 90 años (media = 47.69). (TABLAS 1 y 2)
(FIGURAS 1 y 2)
En cuanto a la ubicación de las FEC se encontró un 20% de las mismas con origen
colónico, un 8% con origen en duodeno, un 64% en segmentos de yeyunoileon y un 8% con
origen gástrico. (TABLA 3) (FIGURA 3)
De las diversas patologías que desencadenaron la formación de una fístula se encontró que
las más frecuentes fueron: Adenocarcinoma de colón (n = 4, 16 %), enfermedad
diverticular (n = 4, 16%), Enfermedad Litiásica Biliar (n = 2, 8%), procesos adherenciales
(n = 3, 12%) y Hernias de Pared (n = 2, 8%). Se mencionan otras patologías que en total
abarcaron el 40% restante. (TABLA 4) (FIGURA 4)
De los procedimientos iniciales encontramos: Resecciones colónicas con colostomía (n = 5,
20%) resecciones colónicas con anastomosis (n= 3, 12%) resecciones de intestino delgado
con enteroenteroanastomosis terminoterminal (n = 4, 16%) colecistectomías (n=3, 12%)
lisis de adherencias (n=3, 12%) realización de Gastrectomía vertical con engrapadora
(manga gástrica) (n = 2, 8%) y otros procedimientos (n = 5, 20%) (TABLA 5) (FIGURA 5)
Encontramos una tasa de mortalidad global de 24% (n = 6). (TABLA 6) (FIGURA 6)
La tasa de remisión espontánea en este estudio fue del 28% (n = 7)
Del total de pacientes se encontraron un total de 18 pacientes que ameritaron alguna
reintervención quirúrgica (72%). De estos pacientes 7 se sometieron a 1 reintervención
(38.89%), 6 a una segunda reintervención (33.33%) 1 a una tercera (5.56%), dos a una
cuarta (11,11%) y dos a una quinta (11.11%). (TABLAS 7 y 8) (FIGURAS 7 y 8)
En cuanto a los parámetros bioquímicos encontramos lo siguiente. Se investigaron los
niveles de la Albúmina sérica encontrando 1 paciente con un nivel menor de 2.0 g/dL, 5
con valores de entre 2.0 y 2.5, 9 pacientes con valores de entre 2.6 y 3.0 y 10 pacientes con
valores mayores a 3 (con porcentajes de 4, 20, 36 y 40% respectivamente) Se encontró que
la tasa de remisión espontánea era del 24% para pacientes que presentaban 2.0 g/dL de
albúmina contra 4% para aquellos que presentaban menos de 2.0 g/dL. (TABLA 9)
(FIGURA 9)
Para el caso de la Hemoglobina se encontró que aquellos pacientes que presentaban una Hb
mayor a 10.0 g/dL presentaban una probabilidad de 24% de presentar cierre espontáneo
contra un 4% si era menor de es nivel, y no se encontró a ningún paciente que presentara un
cierre espontáneo-con una Hemoglobina menor a 9. (TABLA 10) (FIGURA 10)
Se analizaren los niveles de creatinina sérica y se correlacionaron con la probabilidad de
cierre espontáneo: para aquellos con un nivel de 0.8 o menos la probabilidad correspondía a
un 28% mientras que para aquellos pacientes que presentan una concentración mayor de 1.2
no se encontró ningún paciente con cierre espontáneo. (TABLA 11) (FIGURA 11)
Para; aquellos pacientes sometidos a alguna reintervención se observaron los intervalos
entre la primera reintervención y la primera intervención quirúrgica. Se encontraron 6
pacientes cuyo intervalo de reintervención fue de 0 a 7 días (33.3%), 4 con un intervalo de
8 a 15 días (22.22%), uno con un intervalo de 16 a 30 días (5.56%) y 7 pacientes con un
intervalo mayor a 30 días (38.39%). Se encontraron que las tasas de remisión más altas se
encontraban entre los pacientes que más presentaban un tiempo de demora entre la primera
intervención y la reintervención planeada (tasa de remisión para pacientes con intervalo
mayor a 30 días de 66.67%), mientras que no hubo diferencia entre los pacientes sometidos
a reintervenciones tempranas. (TABLA 12) (FIGURA 12)
Tablas y Figuras
E d a d n %
M e n o r e s d e 18 a ñ o s 0 0 .0 0 %
1 8 -4 0 9 , 3 6 .0 0 %
4 0 - 6 0 6 2 4 .0 0 %
M a y o r e s d e 6 0 10 4 0 .0 0 %
2 5 1 0 0 .0 0 %
TABLA 1. Distribución por edad
G é n e r o n %
M a s c u li n o 13 5 2 .0 0 %
F e m e n in o 12 4 8 .0 0 %
2 5 1 0 0 .0 0 %
TABLA 2. Distribución por Género
Distribución por Sexo
F IG U R A 1. Distribución por Sexo
Menores de 18 18-40 40-60 Mayores de 60
años
Distribución por edad
F IG U R A 2. Distribución por edad
S itio A n a tó m ic o n %
C o lo n 5 2 0 .0 0 %
D u o d e n o 2 8 .0 0 %
I n te s tin o D e lg a d o 16 6 4 .0 0 %
E s tó m a g o 2 8 .0 0 %
2 5 1 0 0 .0 0 %
TABLA 3. Distribución por sitio anatómico de la fístula
8%
□ Colon
■ Duodeno
□ Intestino Delgado
□ Estómago
Distribución por Localización
FIGURA 3. Distribución por Localización
P a to lo g ía in ic ia l n %
A d e n o c a r c in o m a c o lo n 4 1 6 .0 0 %
E n f e r m e d a d D iv e r t ic u l a r 4 1 6 .0 0 %
C o le c i s ti ti s C r ó n ic a L itia s ic a 2 8 .0 0 %
A d h e r e n c ia s / H e r n ia s in te rn a s 3 1 2 .0 0 %
H e r n ia s d e p a r e d 2 8 .0 0 %
O tr a s 10 4 0 .0 0 %
2 5 1 0 0 .0 0 %
TABLA 4. Distribución por patología inicial
Distribución por patología inicial Adenocarcinoma Enfermedad Colecistitis Adherencias/ Hernias de
colon Diverticular Crónica Litiasica Hernias internas pared
Otras
FIGURA 4. Distribución por patología inicial
P r o c e d i m i e n to in ic ia l n %
C o le c i s te c to m ia 3 1 2 .0 0 %
R e s e c c ió n in te s tin a l c o n E E A T T 4 1 6 .0 0 %
R e s e c c ió n c o l ó n i c a c o n a n a s t o m o s is 3 1 2 .0 0 %
R e s e c c ió n c o l ó n i c a c o n c o l o s to m ía 5 2 0 .0 0 %
L is is d e a d h e r e n c i a s 3 1 2 .0 0 %
M a n g a g á s tr ic a 2 8 .0 0 %
O tr o s 5 2 0 .0 0 %
2 5 1 0 0 .0 0 %
TABLA 5. Distribución por procedimiento inicial
Procedimientos iniciales
FIGURA 5. Procedimientos iniciales
n %
D e f u n c io n e s 6 2 4 .0 0 %
P a c ie n te s v iv o s 19 7 6 .0 0 %
2 5 1 0 0 .0 0 %
TABLA 6. Mortalidad
Mortalidad Global
FIGURA 6. Mortalidad Global
□ Defunciones
■ Pacientes vivos
R e in te r v e n c ió n q u ir ú r g i c a n %
P a c ie n te s R e in t e r v e n i d o s 18 7 2 .0 0 %
P a c ie n te s N o R e in te r v e n id o s 7 2 8 .0 0 %
2 5 1 0 0 .0 0 %
TABLA 7. Pacientes reintervenidos quirúrgicamente
T o ta l d e R e in te r v e n c io n e s n %
1 7 3 8 .8 9 %
2 6 3 3 .3 3 %
3 1 5 .5 6 %
4 2 1 1 .1 1 %
5 2 1 1 .1 1 %
18 1 0 0 .0 0 %
F IG U R A 7. Reintervenciones Quirúrgicas
F IG U R A 8. Número de Reintervenciones
A lb ú m in a
( m g /d L ) n R e m itid o N o R e m itid o R e m is ió n E s p o n tá n e a
M e n o s d e 2 .0 1 1 0 1 0 0 .0 0 % 1 4 .0 0 %
2 . 0 - 2 . 5 5 3 2 6 0 .0 0 % 2 8 .0 0 %
2 .6 - 3 .0 9 6 3 6 6 .6 7 % 2 8 .0 0 %
+ 3 .0 10 9 1 9 0 .0 0 % 2 8 .0 0 %
2 5 19 6 7 2 8 .0 0 %
TABLA 9. Remisión y Remisión espontánea según la Concentración Sérica de Albúmina
2.5
2
1.5
1
0.5
Menos de 2.0
Remisión Espontánea
2.0-2.5 2.6 -3.0
Remisión Espontánea según niveles de Albúmina Sérica
FIGURA 9. Remisión Espontánea según niveles de Albúmina Sérica
H b N R e m itid o s N o r e m itid o s % R e m is ió n e s p o n t á n e a
M e n o s d e 9 2 1 1 5 0 .0 0 % 0 0 .0 0 %
9 . 0 - 10.0 6 5 1 8 3 .3 3 % 1 4 .0 0 %
1 0 . 0 - 12 .0 13 10 3 7 6 .9 2 % 3 1 2 .0 0 %
+ 12 4 3 1 7 5 .0 0 % 3 1 2 .0 0 %
2 5 19 6 7
TABLA 10. Remisión Espontánea según niveles de Hemoglobina
Menos de 9 9.0-10.0 10.0-12.0 +12
Remisión espontánea según niveles de Hemoglobina
F IG U R A 10. Remisión Espontánea según niveles de Hemoglobina.
C r e a t in i n a N R e m itid o s N o r e m itid o s % R e m is ió n e s p o n t á n e a
M á s d e 1.2 1 0 1 0 .0 0 % 0 0 .0 0 %
0 . 8 - 1.2 17 14 3 8 2 .3 5 % 5 2 0 .0 0 %
M e n o s d e
0 .8 7 5 2 7 1 .4 3 % 2 8 .0 0 %
2 5 19 6 7
TABLA 11. Remisión Espontánea según niveles de Creatinina
□ Remisión espontánea
Más de 1.2 0.8- 1.2 Menos de 0.8
Remisión espontánea según niveles de Creatinina
FIGURA 11. Remisión Espontánea según niveles de Creatinina.
D ía s d e
R e in te r v e n c ió n N ° P a c ie n te s %
N o
R e m itid o s R e m itid o s %
0 - 7 6 3 3 .3 3 % 3 3 5 0 .0 0 %
8 - 15 4 2 2 .2 2 % 1 3 7 5 .0 0 %
1 6 - 3 0 1 5 .5 6 % 0 1 1 0 0 .0 0 %
+ 3 0 7 3 8 .8 9 % 2 5 7 1 .4 3 %
18 6 12 6 6 .6 7 %
TABLA 12. Tasas de remisión según intervalos de Reintervención Quirúrgica
FIGURA 12. Tasas de remisión según intervalos de Reintervención Quirúrgica
Discusión
En este estudio podemos corroborar las tendencias descritas por la literatura en cuanto al
comportamiento de las Fístulas Enterocutáneas (FEC).
Cabe mencionar que existe un subregistro de las mismas lo cual hace más difícil estudiar el
comportamiento global de su evolución, de su pronóstico y también se dificulta la
evaluación de su tratamiento.
En cuanto a la mortalidad, en nuestra institución nos situamos ligeramente por encima del
rango descrito. En un análisis de la literatura se han descrito tasas de mortalidad del 5 al
25%, mientras nuestra tasa es del 28%.8 A este respecto cabe hacer mención de la lenta
pero constante regresión en la mortalidad que se ha venido reportando en las series: se
habla de una mortalidad de hasta el 43% en 1960 contra una mortalidad del 7% en el año
2006. Nuestra tasa de mortalidad es comparable en estos momentos a los años 1970s.9
Cabe mencionar que todas las etiologías de las FEC en este estudio fueron postquirúrgicas.
La razón de dicho evento es que se estudiaron únicamente los casos que fueron ingresados
al servicio de Cirugía General, dejando de fuera las fístulas de aparición espontánea, más
atribuibles a Enfermedad Inflamatoria Intestinal (Eli), Neoplasias, radiaciones, etc. Los
pacientes que presentan dichos cuadros usualmente son ingresados a los servicios de
Oncocirugía, Oncología Médica, Ginecooncología o al servicio de Gastroenterología.
Así mismo se obtuvieron los sitios de origen de las FEC llamando la atención la gran
cantidad de casos que se originaron en el intestino delgado. Esto es así, debido a que una
gran parte de FEC son consecuencias de la cirugía enteral y más específicamente de este
segmento. Luque, Martínez y col.10 en un estudio realizado en CMNSXXI encontraron una
tendencia similar al reportar 90 casos de un total de 174 casos de fístulas enterocutáneas en
un periodo de 10 años (dando un total de 52%). Así mismo otras series han reportado una
mayor incidencia de la enfermedad en este segmento del sistema gastrointestinal.11
Llama la atención la tendencia, cada vez mayor, que tenemos en nuestro centro a
reintervenir a aquellos pacientes que presentan algún indicio de una fístula enterocutánea.
En este estudio, la mayoría de los pacientes (72%) se sometió a una reintervención e
incluso algunos se sometieron hasta á cinco. Esto contrasta con las recomendaciones
actuales que sugieren el manejo por fases descrito por Chapman. Así mismo se reportan
demoras en el tratamiento quirúrgico definitivo de hasta 6 semanas para optimizar las
condiciones de los pacientes: tanto nutricionales como anatómicas.
En nuestra serie de casos encontramos un gran paralelismo en cuanto a los factores
nutricionales que predicen el cierre de la fístula. Los niveles séricos de albúmina, de
creatinina sérica y de hemoglobina preoperatoria se correlacionan con las tasas de cierre
espontáneo de las FEC. Mawdsley y col.13 realizaron un análisis predictivo para evaluar los
factores pronósticos relacionados con el cierre espontáneo. De entre éstos destacan los
niveles de albúmina sérica e incluso empleando los niveles mayores a 3.5 g/dL como punto
corte para mantener a los pacientes con tratamiento conservador.
Conclusiones
De acuerdo al presente estudio encontramos que la mortalidad de nuestro centro
hospitalario se encuentra ligeramente por encima de la descrita en la literatura.
Se encontró también una alta tasa de reintervenciones quirúrgicas tempranas, las cuales no
siempre redundan en el cierre de la fístula y que - de hecho - condicionan la realización de
nuevas reintervenciones en un intento por reparar el daño.
Los factores pronósticos del cierre espontáneo de la fístula son muy similares a los
reportados en la literatura mundial, teniendo gran importancia los niveles preoperatorios de
Hemoglobina, Albúmina y de Creatinina Sérica.
Bibliografía
1 L u n d y , J B F is c h e r J E . H is to r ic a l P e r s p e c ti v e s in th e C a r e o f P a tie n ts w ith E n te r o c u ta n e o u s F ís tu l a . C lin ic s
in C o lo n a n d R e c ta l S u r g e r y 2 0 1 0 , 3 (2 3 ) : 1 3 3 -4 1
2 Cipolla J et.al. Negative pressure wound therapy: Unusual and Innovative Applications. OPUS 12 Scientist 2008, 3 (2): 15-29
3 G o v e r m a n J . T h e " F ís tu la V A C ," a te c h n iq u e f o r m a n a g e m e n t o f e n te r o c u ta n e o u s f i s tu l a e a r i s i n g w ith in th e
o p e n a b d o m e n : r e p o r t o f 5 c a s e s . T h e J o u r n a l o f T r a u m a . 2 0 0 6 6 0 ( 2 ) :4 2 8 - 3 1
4 R u iz - L ó p e z M e t.a l. U s o d e te r a p ia c o n p r e s ió n n e g a t iv a e n h e r i d a s c o n f ís tu la s e n t é r ic a s . C ir u g í a E s p a ñ o l a
2 0 0 9 ; 8 6 ( l ) : 2 9 - 3 2 .
5 F is c h e r J E . A c a u t io n a r y n o te : th e u s e o f v a c u u m - a s s i s t e d c l o s u r e s y s te m s in th e tr e a t m e n t o f
g a s t r o i n te s t in a l c u t a n e o u s f í s tu l a m a y b e a s s o c ia t e d w ith h i g h e r m o r ta l it y f f o m s u b s e q u e n t f í s tu l a d e v e l o p m e n t
6 M a k h d o o m Z A , K o m a r, M J , S till C D . N u tr i ti o n a n d e n te r o c u ta n e o u s f ís tu la s . J o u r n a l o f C lin ic
G a s tr o e n te r o l o g y 2 0 0 0 ; 3 1 (3 ): 1 9 5 - 2 0 4 .
7 S c h e c t e r W . M a n a g e m e n t o f E n te r o c u ta n e o u s F ís tu la s . S u r g ic a l C lin ic s o f N o r t h A m e r ic a . 2 0 1 1 ; 9 1 : 4 8 2 -9 1
8 R u b é n G e t.a l. T r e a t m e n t s tr ta te g ie s in 135 c o n s e c u t iv e p a tie n ts w ith E n t e r o c u ta n e o u s f í s tu l a s . W o r ld
J o u r n a l o f S u r g e r y 2 0 0 8 ; 3 2 (5 ) 4 4 5 -5 3
9 D r a u s J M H u s s S A F la rty N J C h e a d le W G L a r s o n G M . E n te r o c u ta n e o u s f ís tu la : a r e t r e a tm e n ts
im p r o v e m e n t? S u r g e r y . 2 0 0 6 ;1 4 0 ( 4 ) :5 7 0 - 6 ; con discusión e n 5 7 6 -8 .
10 M a r tí n e z J L L u q u e - d e - L e ó n L M i e r J B la n c o - B e n a v i d e s R . S y s te m a tic M a n a g e m e n t o f P o s t o p e r a t iv e
E n te r o c u ta n e o u s f ís tu la s : f a c to r s r e l a te d to o u tc o m e s . W o r l d J o u r n a l o f S u r g e r y 2 0 0 8 ; 3 2 ( 5 ) 4 3 6 - 4 3
11 K u m a r P e t.a l. E n te r o c u ta n e o u s F is tu la e : e t io lo g y , tr e a t m e n t a n d O u tc o m e - A s t u d y f r o m S o u th I n d ia .
S a u d i J G a s tr o e n te r o l . 2 0 1 1 ;1 7 ( 6 ) : 3 9 1 -5 .
12 G a li e K W i th lo w C B . P o s t o p e r a t iv e e n t e r o c u ta n e o u s f ís tu la : W h e n t o r e o p e r a te a n d H o w t o s u c c e e d ?
C lin ic s C o lo n R e c ta l S u r g e r y . 2 0 0 6 ;1 9 ( 4 ) : 2 3 7 - 4 6 .
13 M a w d s l e y J E H o l li n g to n P B a s s e t t P W in d s o r A J F o r b e s A G a b e S M . A n a n a ly s is o f p r e d i c ti v e f a c t o r s f o r
h e a l in g a n d m o r ta l it y in p a t ie n t s w ith e n t e r o c u ta n e o u s f ís tu la s . A lim e n ta r y P h a r m a c o lo g y T h e r a p y . 2 0 0 8
1 ; 2 8 ( 9 ) : 1 1 1 1 -2 1 .
