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I. INTRODUCCION
El Ejercicio Profesional Supervisado – EPS – de la carrera de Química Biológica, es la actividad de evaluación terminal, luego de haber cerrado cursos, en el cual busca que el estudiante desarrolle práctica profesional e identifique la realidad guatemalteca, enfocando su accionar hacia los criterios diagnósticos y terapéuticos aplicados a la salud de la población, realizando actividades de docencia, investigación y servicio en la comunidad.
El Hospital Nacional “Dr. Antonio Penados del Barrio” de San Benito, Petén, le da cobertura a todo el departamento del Petén, y es donde se maneja mayor número de pacientes en la región. El laboratorio Clínico cuenta con 5 áreas de trabajo: Hematología, Heces y Orina, Bioquímica y Serología, Bacteriología y Tuberculosis. El Hospital también cuenta con un Banco de Sangre, el cual no fue incluido en el trabajo administrativo de la EPSista ya que se encuentra regido por un profesional Químico Biólogo.
Los objetivos de la EPSista durante la realización de sus actividades profesionales se enfocaron en elevar la calidad de los resultados emitidos por el Laboratorio Clínico, realizando para esto actividades de supervisión y capacitación al personal técnico, con lo cual se logró elevar la confiabilidad de los resultados y se mejoró el trabajo del personal.
Dentro de las actividades de docencia, se realizó capacitación a estudiantes de técnico de laboratorio que se encontraban haciendo sus practicas en el hospital. En el área se servicio se realizaron labores sociales tales como apoyo a jornadas de donación voluntaria de sangre y a la campaña de VIH/SIDA “Haste la prueba”.
Los resultados obtenidos en cada una de las actividades realizadas fueron positivos ya que la comunidad se mostró muy participativa y que el personal técnico acogió de buena manera los cambios propuestos.
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1. ANTECEDENTES
1.1 Generalidades
El Departamento de Petén se encuentra situado en la región VIII o región Petén en la República de Guatemala, su cabecera departamental es la isla de Flores y limita al Norte con la República de México; al Sur con los departamentos de Izabal y Alta Verapaz; y al Este con la República de Belice; y al Oeste con la República de México. Se ubica en la latitud 16° 55' 45" y longitud 89° 53' 27". Cuenta con una extensión territorial de 35.854 Km2 convirtiéndose en el departamento más extenso de Guatemala así como en la entidad subnacional más grande de Centroamérica.
1.2 División Política
El departamento de Petén se encuentra dividido en 12 municipios que son: Dolores, La Libertad, Flores, Melchor de Mencos, Poptún, San Andrés, San Benito, San Francisco, San José, San Luis, Santa Ana y Sayaxché.
1.3 Datos demográficos y socioeconómicos de San Benito
El pueblo de San Benito, Petén fue fundado en 1805, siendo sus primeros pobladores gente de color (africanos) que los franceses trajeron de México, Campeche y Yucatán, invadiendo el pueblo de San Benito, el que escogieron para vivir. San Benito es un municipio en el departamento de Petén en la República de Guatemala. Su población es de 23,752 habitantes. Se encuentra a escasos 2 kilómetros de ciudad Flores, cabecera de Petén. Está a 130 metros sobre el nivel del mar, su clima es completamente cálido, tropical y húmedo.
El catolicismo fue la única religión profesada por los primeros habitantes de San Benito pero en el transcurso del tiempo a mediados del siglo XX, misioneros
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norteamericanos introdujeron la primera iglesia evangélica. A pesar de los tiempos, la iglesia católica no ha perdido fuerza.
La cabecera municipal está dividida en 22 barrios y otros en proceso que pueden ser contenidos en 6 o más zonas
Zona 1: Barrio la Ermita, 3 de abril y Playa Blanca.
Zona 2: Barrios Nuevo Porvenir, Las Flores y La Democracia.
Zona 3: Barrios el Trébol, Valle Nuevo, La Candelaria y El Redentor. Zona 4: Barrios El Pedregal y Colonia 20 De Mayo.
Zona 5: Colonia Del Maestro y Colonia Vista Hermosa.
Zona 6: Barrios Nueva Esperanza, San Juan, Caridad, Colonia Itzá, Barrios En Formación: Colonia Del Contador Colonia Del Salubrista y Barrio El Habanero.
1.4 Indicadores de salud
Principales causas de Mortalidad General diferente a enfermedades: heridos por arma de fuego, trauma cráneo-encefálico y choque hipovolémico. Tasa de Mortalidad Infantil: 3 por cada 1000 habitantes. Principales causas de Morbilidad General de Enfermedades Transmisibles: diarrea, bronconeumonía, neumonía, parasitosis y malaria. Principales causas de Morbilidad General de Enfermedades No Transmisibles: hipertensión arterial, diabetes mellitus, infección del tracto urinario, asma y fracturas. Principales causas de Morbilidad Materna: abortos, hemorragia vaginal, dolor pélvico y amenaza de aborto. Principales causas de Morbilidad Infantil: IRA, diarrea, bronconeumonía, neumonía y fiebre. Prevalencia de Anemia: Hombres: 1 % y Mujeres: 2 %. Prevalencia de VIH: 3%
1.5 Oferta y demanda de los servicios del laboratorio en la población.
En el Laboratorio Clínico del Hospital San Benito, se ofrecen los servicios de exámenes de glucosa, creatinina, colesterol, triglicéridos, ácido úrico, ALT, AST, FAL, Amilasa, proteína total, albúmina, PCR, ASO, FR, VDRL, HIV, Ac anti-H. pylori CK total, CK-MB, hematología, VS, grupo sanguíneo y Rh, heces,
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rotavirus, sangre oculta, orina, orocultivo, coprocultivo, urocultivo, hemocultivo, cultivo de líquidos, cultivo de secreciones, cultivo de Mycobacterium, baciloscopías, gota gruesa, tiempo de tromboplastina y tiempo de protombina, todos los exámenes son realizados por personal técnico capacitado para realizar las pruebas correspondientes; los exámenes se le realizan a la población en general que asiste a consulta externa, emergencia y a pacientes ingresados en dicho hospital, sin costo alguno.
Las pruebas ofrecidas en el laboratorio a nivel privado incluyen todas las pruebas realizadas en el país.
1.6 Interacción del Laboratorio con otras organizaciones
El laboratorio trabaja junto con la jefatura de Salud en un proyecto de VIH – SIDA, iniciado a mitad del 2007.
1.7 Abastecimiento de los suministros.
El procedimiento para el abastecimiento de suministros en el laboratorio clínico, es por medio de la realización de eventos de cotización. Sin embargo cuando existe desabastecimiento de reactivos por atrasos en el evento, se procede a realizar compras directas.
El evento de cotización, se realiza una vez al año, y en este se proveen los suministros a largo plazo por un periodo de 12 meses. Las entregas que realizan las casas comerciales, son cada 6 meses.
Dentro de las desventajas de este proceso es que toma demasiado tiempo, uy no se cuenta con documentos que permitan un control adecuado del momento en el cual iniciar las gestiones de compra.
1.8 Espacio físico.
El laboratorio cuanta con un espacio físico de aproximadamente 200 metros cuadrados (mts2), separadas de la siguiente forma:
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Área de hematología Área de Heces y Orina
Área de Bioquímica y Serología Área de Bacteriología
Sala de Extracción de muestras a pacientes de Consulta Externa Cuarto de Guardia
Área de Lavado de cristalería Área de Tuberculosis
Baño de Personal
En el laboratorio existe aparato de aire acondicionado con un espacio de 2 mts x 1 mts.
Se cuenta con 4 mesas de 5 metros de largo por 1 de ancho aproximadamente, con espacio suficiente entre mesa y mesa para moverse con facilidad, además cuenta con aire acondicionado e iluminación suficiente en todas las áreas antes mencionadas.
10. Recurso Humano.
El laboratorio del Hospital San Benito, cuenta con 11 personas distribuidos de la siguiente manera:
Jefa de Técnicos: 1 Técnicos de laboratorio 9
4 técnicos turnistas
5 técnicos fijos en horario de 7:00 a 13:00 hrs. Personal de intendencia 1
(encargado de lavado y limpieza de cristalería) Todos los técnicos del laboratorio rotan por todas áreas.
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2. ÁREA DE SERVICIO
2.1 OBJETIVO GENERAL
Supervisar, administrar y ejercer labor profesional en el laboratorio clínico del Hospital Regional de San Benito, Petén, para promover un buen servicio y orientar al diagnóstico médico.
2.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Administrar los reactivos, suministros y equipos dentro del laboratorio para verificar su correcto uso y minimizar las pérdidas
Abastecer el laboratorio de los reactivos de buena calidad y en cantidad suficiente para cumplir con la demanda de pacientes
Mejorar la calidad de los resultados mediante la supervisión de la toma de muestras
Verificar el cumplimiento de las normas de bioseguridad dentro del laboratorio para evitar accidentes laborales
Realizar controles y calibraciones para mejorar la calidad de los exámenes realizados en el laboratorio,
Automatizar el área de Bioquímica y así incrementar la capacidad de pruebas que se realizan
Realizar vigilancia epidemiológica
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2.3 ACTIVIDADES REALIZADAS
2.3.1 Supervisión en la toma de muestra y el cumplimiento de las normas de bioseguridad por parte del personal, durante los primeros tres meses y medio de manera semanal y en los últimos dos meses y medio diariamente.
2.3.2 Control diario de temperaturas para las refrigeradoras y la incubadora del laboratorio.
2.3.3 Realización y actualización de inventario completo de reactivo almacenado en almacén de farmacia.
2.3.4 Realización de las pruebas: Frote periférico, KOH y recuento de reticulocitos
2.3.5 Elaboración de informes mensuales de los meses de julio, agosto, septiembre, octubre, noviembre y diciembre correspondientes a costos de pruebas realizadas en el laboratorio.
2.3.6 Elaboración de estadísticas mensuales sobre los exámenes solicitados por cada servicio en el hospital.
2.3.7 Calibración del equipo de hematología semanalmente, utilizando controles bajo, normal y alto, proporcionados por la casa comercial.
2.3.8 Calibración del equipo de bioquímica, utilizando estándares de los reactivos utilizados, así mismo la utilización de control normal proporcionado por la casa comercial.
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2.3.9 Realización de requisiciones semanales para mantener abastecido el laboratorio con los reactivos y suministros, solicitándolos a los diferentes almacenes dentro del Hospital (Farmacia, Almacén General, y Médico Quirúrgico)
2.3.10 Realización del rol de turnos mensualmente
2.3.11 Realización de programación anual de vacaciones del personal de Laboratorio.
2.3.12 Programación de equipos y corrección de problemas cuando estos daban alarmas
2.3.13 Verificación del ingreso de muestras por medio de un sistema de registro, en el que se apuntaba el nombre del paciente, las pruebas solicitadas, nombre del personal que había llevado la muestra y hora a la que la llevó al laboratorio.
2.3.14 Modificaciones en la forma de descarte del material bioinfeccioso del laboratorio, ya que anteriormente no se contaban con bolsas blancas.
2.3.15 Se recibieron donaciones y préstamos por parte de los hospitales de otras regiones, son el fin de suplir las necesidades del hospital de San Benito.
2.3.16 Apoyo en la realización de una Jornada voluntaria de donación de sangre en la CONAP (Coordinadora Nacional de Áreas Protegidas). Se gestiono para obtener el apoyo necesario por parte de Medicina Transficional y una casa comercial. Se realizó una charla previa a los trabajadores del área, enfatizando la importancia de la donación de sangre.
2.3.17 Apoyo en la campaña de VIH “Hazte la prueba”, realizada en diferentes puntos del municipio.
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2.3.18 Realización de muestreo en los servicios de Intensivo, Neonatos y Área Verde, para control epidemiológico.
2.3.19 Resolución de dudas e interpretación de los resultados reportados al personal médico
2.3.20 Resolución de conflictos internos entre el personal de laboratorio y externos con el personal de enfermería.
2.3.21 Gestión para el cambio del área de Tuberculosis por el de cuarto de guardia para que esta, se encuentra dentro del laboratorio.
2.3.22 Descarte de reactivos vencidos que se encontraban en el laboratorio
2.3.23 Participación mensual en el programa de Control de Calidad proporcionado por la Asociación de Químicos Biólogos de Guatemala.
2.3.24 Gestión de un equipo automatizado para el área de bioquímica.
2.3.25 Participación en reuniones mensuales de Sala Situacional del Hospital de San Benito.
2.3.26 Realización de frotes periféricos.
2.3.27 Resolución de dudas publicadas en Guatecompras por parte de casas comerciales interesadas en participar en el evento de compra de reactivos del Hospital.
2.3.28 Participación como asesora técnica en el evento de compra de reactivos con el objetivo de mejorar la calidad de los mismos.
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2.3.29 Investigación informal de las pruebas solicitadas por el personal médico que no se realizaban en el laboratorio.
2.3.30 Seguimiento con el gestionamiento para la elaboración de un mueble de cemento de superficie lisa y con lavadero para sustituir el que actualmente se encuentra.
2.3.31 Realización mensual del documento de Balance, Requisición y Envío de suministros (BRES), y envío al Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social.
2.3.32 Realizacion de reuniones mensuales con los tecnicos del laboratorio para resolver conflictos.
2.3.33 Participacion en control de calidad externa de Leishmania, Malaria y Tuberculosis.
2.3.34 Apoyo a la Clínica Integral, realizando las pruebas de tamizaje a mujeres embarazadas, pruebas confirmatorias de VIH.
2.3.35 Descarte de registros que sobrepasaron los 5 años de existencia.
2.3.36 Apertura del área de bodega para almacenamiento de suministros, ya que estos anteriormente se almacenaban en la oficina.
2.3.37 Supervisión del área de bacteriología, verificando que se utilizaran los taxos correspondientes a los microorganismos aislados; así como verificas el reporte de bacterias conocidas como microbiota normal y evitar confusiones.
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2.4 RESULTADOS
2.4.1 Se evidenció una buena toma de muestras por parte del personal de laboratorio.
2.4.2 Para cada calibración se corrió además un estándar como muestra, que verificaba la calibración realizada.
2.4.3 La refrigeradora utilizada en el almacén de farmacia presentó alteraciones en la temperatura por lo que se solicito su reparación a mantenimiento
2.4.4 Durante los seis meses se realizaron 36 frotes periféricos, de los cuales solo 1 dio diagnóstico sugestivo de leucemia al observarse precursores de la serie blanca, y 3 recuentos de reticulocitos.
2.4.5 Los porcentajes de abastecimiento según mes fueron los siguientes: junio 79%, julio 76%, agosto 43%, septiembre 32%, noviembre 29%, diciembre 70%.
2.4.6 Se estableció una aproximación de gastos del laboratorio mensualmente los cuales fueron los siguientes: junio Q. 66,090.00, julio 24,584.50, agosto Q. 26,320.00, septiembre Q. 33,272.70, octubre Q. 25,226.41, noviembre Q. 38,923.25.
2.4.6 Se corrigieron 2 alarmas dadas por el equipo Mindray BC 3000 1 por el Humanalyzer 2000, 1 por el Coanalyzzer 3300 y 1 por el Vitros DTSC.
2.4.7 Se realizo un muestreo de superficies en el área de Neonatos, donde se muestrearon lugares estratégicos así como los mamones de las pachas limpias, donde se aislaron los siguientes microorganismos: Enterobacter sp. En mayor cantidad, al mismo tiempo se aisló Pseudomona aeruginosa, Staphylococcus
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2.4.8 Se realizaron 2 muestreos al área de Cuidados Intensivos, donde se muestrearon lugares estratégicos y donde se asilaron los siguientes microorganismos 4 aislamientos de Pseudomona aeruginosa, 1 de
Staphylococcus saprophyticus, 1 de Staphylococcus epidermidis y 2 de Enterobacter sp.
2.4.9 En la jornada de donación voluntaria se obtuvieron 2 unidades O positivo, y 1 unidad O negativo. A cada donador se le entrego un pachón con el logo de medicina transfucional, y una refacción de galleta con jugo.
2.4.10 Se respondieron dudas por parte de 2 casas comerciales en cuanto a los reactivos y equipos de química e inmunología y tiras de orina.
2.4.11 En el control de temperaturas, se contralaron 3 cámaras de refrigeración las cuales mostraban un rango entre 4 y 6 ºC, las incubadoras tanto del área de bacteriología y tuberculosis mantuvieron temperaturas entre 36.4 a 37ºC.
2.4.12 Se elaboraron 55 requisiciones en el semestre, las cuales iban dirigidas a los diferentes almacenes del hospital (farmacia, almacén general y medico quirúrgico)
2.4.13 En el evento de compras se sugirió adquirir un equipo automatizado para el área de Bioquímica, con doble modalidad para poder implementar pruebas de inmunología.
2.4.14 Las pruebas corridas en el laboratorio con sueros control positivos y negativos dieron positiva y negativa respectivamente. Solo se realizó una vez por lote.
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2.4.15 Las pruebas de inmunología sugeridas a implementar en el laboratorio fueron: T3 y T4 total, HCG cuantificada, TSH, Anti IgG e IgM Toxoplasma gondii, Anti IgG e IgM Rubeola, Anti IgG e IgM Citomegalovirus, Antígeno CA 19-9, Antígeno CA 125, Dengue IgM cuantificable.
2.4.16 Se realizaron 2 compras directas, para el abastecimiento de reactivo, adquiriendo 500 pruebas de triglicéridos, 500 pruebas de colesterol, 100 pruebas de fosfatasa alcalina, 100 pruebas de TGP, 100 pruebas de GGT y 21,000 pruebas de hematología.
2.4.17 Con el control del libro de registro de muestras al laboratorio, únicamente se extraviaron 2 muestras que se evidenció que no ingresaron al laboratorio.
2.4.18 Con respecto a la elaboración del mueble de cemento para el área de lavado y esterilización de cristalería, se encuentra en un 50% del proceso, ya que hasta el momento fue elaborada la orden de pedido que fue ingresada al departamento de compras y está en proceso de aprobación y realización.
2.4.19 Con respecto al cambio de área de tuberculosis para el cuarto de guardia, se encuentra en 40% del proceso, ya que hasta el momento solo ha sido elaborada una cotización para la elaboración y colocación de puerta corrediza.
2.4.20 Los agentes etiológicos mas identificados por prueba fueron en heces:
Giardia lamblia y Ascaris lumbricoides, en coprocultivos Enterobacter sp, en
urocultivos Escherichia coli, en secreciones varias Pseudomona sp y Enterobacter sp.
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2.4.22 Se obtuvieron los resultados enviados por el Colegio de Químicos Biólogos de Guatemala sobre los datos enviados sobre las pruebas de bioquímica, obteniendo resultados ACEPTABLE en todos los parámetros de medición.
2.4.23 Se recibieron los resultados del control de calidad de láminas de baciloscopias, con un 100% de concordancia.
2.4.24 El apoyo a la Clínica Integral tuvo como efecto la entrega de 25 resultados de pruebas confirmatorias de VIH en los 6 meses.
2.4.25 El apoyo a la campaña “Hazte la Prueba” tuvo como efecto la entrega de 367 pruebas realizadas, de las cuales 366 fueron no reactivas y 1 reactiva.
2.4.26 Dentro de las estadísticas mensuales reportadas al departamento de Estadística del hospital a partir el mes de julio se evidenciaron las siguientes: 24,131 pruebas para el mes de julio, 31,760 pruebas para el mes de agosto, 28,863 pruebas para el mes de septiembre, 24,144 pruebas para el mes de octubre, 22,060 pruebas para el mes de noviembre y 19,338 pruebas para el mes de diciembre respectivamente. Dentro de las mismas también se observó que los servicios que enviaron más pruebas al laboratorio en orden decreciente fueron los siguientes: consulta externa, emergencia, ginecología, medicina, pediatría, unidad de cuidados intensivos, cirugía, traumatología y cirugía plástica.
2.4.27 Adquisición de los nuevos talonarios de solicitud de pruebas de laboratorio y boleta de entrega de resultados, para lo cual fue necesario la capacitación a los médicos para el buen funcionamiento de los mismos.
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2.5 DISCUSIÓN DE RESULTADOS
2.5.1 Con la elaboración de documentos útiles para el manejo de insumos como lo son el inventario de existencias en bodega del almacén de farmacia, el kardex de reactivos dentro del laboratorio y la elaboración del BRES, se logro estableces una mejoría en el control de abastecimiento de insumos y así mismo obtener los porcentajes de abastecimiento y desabastecimiento.
2.5.2 Se logro mantener abastecido el servicio por medio de donación de pruebas de TGP, bilirrubinas, glucosa, amilasa, colesterol, proteínas totales y fosfatasa alcalina por parte del hospital La Amistad Japón-Guatemala. Así mismo se recibió donación de pruebas de protrombina por parte del hospital de Chiquimula.
2.5.3 Con la supervisión constante del área de bacteriología se logró mejorar los reportes de los aislamientos obtenidos, pues la mayoría solían reportarse como Enterobacter sp, además de que se identificaron especies que antes no se habían reportado como Salmonella sp, y Acinetobacter sp. Las marchas de identificación empleadas en el área sólo eran seguidas por tres técnicos: Azucena, Adiel y Gilser, para corregir esto se colocaron las marchas bacteriológicas ya establecidas en un área que todos los técnicos las pudieran observar. Hubo poca adherencia en cuanto al orden específico en que se colocaban los taxos en el antibiograma y durante los seis meses no se detectó ningún mecanismo de resistencia en ningún aislamiento realizado.
2.5.4 El control diario de las temperaturas tanto de las cámaras de refrigeración y de las incubadoras, permitió la detección de anomalías en una refrigeradora que se descompuso, dicho control se trató de implementar en la refrigeradora del almacén de farmacia pero por falta de un dispositivo adecuado para la medición de temperatura no se pudo implementar, se iniciaron las gestionas para la compra de un termómetro de medición de temperatura, ya que se evidenció un descontrol en la temperatura de almacenamiento de los reactivos que requerían un rango de
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2° - 8° C, ante esto se procedió a almacenar los reactivos que requerían refrigeración en el laboratorio; por esta razón se realizo una solicitud de pedido a compras, sin embargo este no se llevo a cabo por carecer de fondos económicos para su adquisición.
2.5.5 Por medio del control de calidad externo realizados por parte del Laboratorio Nacional de Salud para la revisión de láminas de baciloscopía y en el área de química por parte de la Asociación de Químicos Biólogos de Guatemala, ambas se encuentran con buenos resultados, lo que nos permite trabajar con mayor confianza y entregar resultados más confiables.
2.5.6 Con la realización de frotes periféricos, y recuento de reticulocitos se logró dar una mejor orientación por parte del laboratorio en el diagnóstico de pacientes, especialmente del área de pediatría.
2.5.7 Por medio de la utilización tanto de las estadísticas mensuales entregadas al hospital y el BRES entregado al Ministerio de Salud, se puso en evidencia la demanda de pruebas por servicio, los cuales fueron de utilidad para preparar un informe del aumento de pruebas de hematología y el desabastecimiento en el área de química, con la finalidad de realizar compras directas tanto de pruebas de hematología como de pruebas de TGO, colesterol, triglicéridos, CK-Nac, GGT y fosfatasa alcalina.
2.5.8 Los controles corridos para el aparato de hematología demostraron un problema en la cuantificación de hemoglobina, al observar esto se notificó a la compañía, estos sugirieron la calibración del control normal, estas medidas correctivas que funcionaron.
2.5.9 Por medio de las requisiciones se obtenían insumos y reactivos que se encontraban en existencia dentro del Hospital, sin embargo estos no eran suficientes para mantener abastecido el laboratorio.
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2.5.10 La elaboración mensual del rol de turnos permitió la rotación de los técnicos en todas las áreas del laboratorio y la identificación de las destrezas del personal para cada una de dichas áreas.
2.5.11 La programación de vacaciones evitó conflictos al momento de solicitar la salida del personal en la secretaría y oficina de recursos humanos.
2.5.12 Los muestreos realizados el área de Neonatos, mostro la presencia de enterobacterias en los mamones limpios que se utilizan para darles los biberones a los bebes, por lo que se alerto al área de cocina para que realizara una mejor forma de desinfección de las pachas. Así mismo instruir al personal de enfermería para que las pachas no permanecieran tanto tiempo en el servicio para evitar la contaminación.
2.5.13 Los muestreos realizados en la Unidad de Cuidados Intensivos, evidenciaron una contaminación generalizada, con predominio de Pseudomona sp. Por tal razón, el departamento de Epidemiologia decidió cerrar temporalmente la Unidad y poder realizar una limpieza profunda utilizando acido para la eliminación de dicha bacteria.
2.5.14 Al iniciar el EPS, se notó que los técnicos solo cumplían las normas de bioseguridad parcialmente, pues sí utilizaban guantes pero no para todos los procedimientos, sin embargo luego de insistir en el uso de guantes se creó el hábito de emplear guantes en todos los procedimientos, desde la extracción de muestras hasta el procesamiento de las mismas. El uso de mascarilla N95 es obligatorio al momento de realizar la siembra de cultivos de Mycobacterium sp y al momento de realizar cualquier otro procedimiento riesgoso.
2.5.15 El sistema de registro de muestras disminuyó la pérdida de muestras dentro del hospital así como la localización más rápida de los resultados al momento de
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extender copias de estos; también evitó conflictos con el personal y los pacientes al momento de solicitar los resultados de muestras que habían sido trasladadas con tardanza al laboratorio
2.5.16 El abastecimiento de insumos por medio de la elaboración de requisiciones semanales fue un proceso beneficiado por el control de existencias dentro del laboratorio, donde en el kardex se mostraban los insumos que eran necesarios abastecer, sin la necesidad de elaborar requisiciones individuales, y así optimizar el tiempo al llenar los requerimientos semanales.
2.5.17 La modificación en el descarte de material bioinfeccioso consistió en separarlos de desechos comunes, bioinfecciosos y especiales, para esto se colocaron carteles indicando que tipo de descarte debe de ir en las diferentes bolsas.
2.5.18 El objetivo principal de la Jornada Voluntaria de Donación de sangre fue de promover en la población, la donación voluntaria de sangre, pues el banco de sangre actualmente necesita de abastecerse constantemente, sin embargo en la jornada solo se obtuvieron 3 unidades a pesar de la charla informativa realizada en el área.
2.5.19 La resolución de dudas e interpretación de resultados al personal médico permitió al epesista un mayor papel en el diagnóstico, pues se establecieron canales de comunicación valiosos con los médicos
2.5.20 La elaboración del informe de abastecimiento fue a solicitud de las oficinas centrales del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social, este se presentó a las autoridades del hospital, quienes se alarmaron pues se presentó un desabastecimiento al mes de noviembre de 29%, sin embargo no se agilizó el proceso de adquisición de reactivos.
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2.5.21 Se realizo una compra de Q.9,000.00 de reactivo de química, con el objetivo de abastecer el laboratorio temporalmente y así poderle brindar los exámenes a los pacientes de encamamiento.
2.5.22 La implementación de nuevas pruebas de inmunología fue bien recibida por los técnicos y el personal médico del Hospital.
2.5.23 En las reuniones sostenidas con el personal técnico, se siguió con la utilización del libro de conocimientos, notas a los responsables de turnos, entrega de turno y la situación en que dejaba el laboratorio, se hizo saber también que únicamente se podían realizar 6 cambios de turno por mes, y la adquisición de la llave de la puerta de ingreso al laboratorio; estas conclusiones se decidieron con el fin de aumentar el interés y la responsabilidad en el trabajo. El personal del laboratorio reacciono de forma favorable ya que se sentían tomados en cuenta en las decisiones del laboratorio.
2.5.24 La proyección del servicio en base a estadísticas del año 2009 y parte del año 2010, permitieron la elaboración de una solicitud de compra de reactivos para 1 año y 6 meses.
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2.6 CONCLUSIONES
2.6.1 Es necesaria la supervisión constante del cumplimiento de normas de bioseguridad para que están sean aplicadas y así crear un habito y conciencia de la importancia de la utilización de las mismas.
2.6.2 El área de bacteriología debe ser supervisada constantemente para la correcta identificación de los aislamientos y para obtener buenos resultados en el antibiograma.
2.6.3 El control diario de las temperaturas en los equipos permite la detección rápida de anomalías en su funcionamiento además de que garantiza el almacenamiento adecuado de los reactivos.
2.6.4 Es necesario llevar un registro de ingreso de muestras al laboratorio para evitar mal entendidos por el extravío de muestras en los servicios.
2.6.5 La divulgación de las pruebas que se realizan en el laboratorio tiene que ser periódica y hacerse tanto con el personal médico como con el personal de enfermería.
2.6.6 Es necesario llevar un control de reactivos mediante la utilización del BRES, pues permite un mejor control que los inventarios además de que contiene toda la información necesaria para elaborar los informes solicitados por el ministerio.
2.6.7 El apoyo del laboratorio para el comité de vigilancia epidemiológica es indispensable para llevar un control del grado de contaminación existente en las diferentes áreas del hospital y tomar las medidas preventivas
2.6.8 El Control de Calidad tanto interno como externo permite monitorear la eficiencia del laboratorio tanto del recurso humano como el equipo y los reactivos,
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de tal manera que si se lleva a cabo correctamente se garantiza la confiabilidad de los resultados
2.6.9 El E.P.S. de Química Biológica es el puente que permite la comunicación entre el personal médico y de enfermería con el personal del laboratorio, lo cual conlleva a una labor eficiente a nivel de hospital.
2.6.10 La apertura del área de bodega dentro del laboratorio permitió tener un espacio ideal en la oficina y un mejor control y orden de los insumos del laboratorio.
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2.7 RECOMENDACIONES
2.7.1 Implementar las pruebas especiales de inmunología en la población para beneficiar a las personas de escasos recursos, ya que el Hospital Regional de San Benito es el Hospital de Referencia de Peten.
2.7.2 Gestionar más recursos tanto económicos como humanos para el laboratorio y de esta manera cubrir satisfactoriamente la demanda de los servicios prestados.
2.7.3 Terminar la elaboración de manuales de procedimientos operativos estándares para cada procedimiento realizado en el laboratorio, incluyendo manual de bioseguridad y de toma de muestra.
2.7.4 Automatizar el área de bioquímica, ya que la demanda de pruebas es alta y el personal asignado para realizar estas es escaso.
2.7.5 Solicitar el equipamiento del laboratorio con una computadora e impresora, incluidos un programa especial para el registro y almacenamiento de datos de los pacientes, con el fin de eficientar la elaboración de informes, estadísticas y entrega de resultados.
2.7.6 Contratación de un profesional Químico Biólogo para que se le de seguimiento a todos los procesos iniciados por el epesista, con el fin de realizar una mejora continua para el laboratorio.
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3. ÁREA DE DOCENCIA
3.1 OBJETIVO GENERAL
Fortalecer los conocimientos del personal técnico del laboratorio clínico del Hospital Regional “Dr. Antonio Penados del Barrio” de San Benito, Petén
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS
Capacitar al personal técnico del laboratorio para ampliar la calidad de los resultados emitidos por el laboratorio.
Capacita sobre las normas de bioseguridad haciendo consciencia de la importancia de seguir estas normas.
Reforzar los conocimientos del personal técnico en el área de bacteriología.
Creación de manuales de procedimientos operativos estándar y capacitación de su uso para facilitar la consulta por parte del personal.
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3.3 ACTIVIDADES REALIZADAS
3.3.1 Capacitación del personal en el área de bacteriología sobre las marchas de identificación, microorganismos patógenos buscados para cada tipo de cultivo, interpretación de crecimiento por tipo de cultivo y procesamiento de las muestras según su origen.
3.3.2 Resolución de dudas de los técnicos sobre algún procedimiento analítico.
3.3.3 Capacitación sobre la importancia y forma de detección de mecanismos de resistencia en los aislamientos de bacteriología.
3.3.4 Capacitación para todos los técnicos sobre el taller teórico practico recibido denominado “Fortalecimiento del diagnostico laboratorial en enfermedades bacterianas con énfasis en ETAS y meningitis”, proporcionando todos los documentos entregados por el Laboratorio Nacional de Salud.
3.3.5 Se envió a un técnico para una capacitación sobre las nuevas técnicas en el cultivo de Mycobacterium tuberculosis, impartido por el Laboratorio Nacional de Salud.
3.3.6 Capacitación sobre la importancia de la calibración y controles de calidad en el área de Bioquímica.
3.3.7 Explicaciones periódicas sobre la importancia del uso de guantes y otras medidas de seguridad en el laboratorio.
3.3.8 Se recibieron 3 estudiantes técnicos de la Escuela de Enfermería de Cobán, y 1 por parte de un colegio privado, a los cuales se les dio clases magistrales de todas las áreas, así mismo se les organizo por medio de un rol para que roten por todas las áreas; periódicamente se les realizo evaluaciones prácticas y teóricas.
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3.4 RESULTADOS
3.4.1 La capacitación sobre la importancia de la calibración y controles se impartió a 5 técnicos: Manuel, Oscar, Azucena, Adiel y Gilser. Se evaluó la aplicación de lo aprendido en la práctica obteniéndose un 100 % de aplicación por parte de los técnicos.
3.4.2 Las explicaciones sobre la importancia del uso de guantes y otras medidas de seguridad tuvieron un impacto en el personal el cual fue evidenciado en la supervisión diaria de la bioseguridad en la cual se empezó con un promedio de 50 y se terminó con un promedio de 85.
3.4.3 Las clases magistrales impartidas a los estudiantes técnicos, fueron sobre las diferentes áreas del laboratorio. Se evaluó la aplicación de lo aprendido en la práctica obteniéndose un 100 % de aplicación por parte de los técnicos.
3.4.4 Se recalco sobre la importancia del control de calidad interno y externo, principalmente a la jefa de técnicos, esto con el fin de apoyar el almacenamiento de las láminas tanto de malaria, leshmania y baciloscopias.
3.4.5 Para la identificación de Enterobacterias, no se logro establecer como parámetro mas allá de Enterobacter sp. En un 40% de los casos, ya que las pruebas de identificación son escasas.
3.4.6 Las medidas de seguridad y desecho adecuado de material bioinfecciosos impartido y evaluado por personal del Viceministerio de Salud apoyados por USAID, obtuvieron resultados satisfactorios.
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3.5. DISCUSIÒN DE RESULTADOS
3.5.1 Con las capacitaciones que se les dio a los técnicos se logró que ellos entendieran mejor la importancia de ciertos procedimientos para aumentar la calidad de sus diagnósticos. Se observó mucho interés por parte de los técnicos. Las capacitación es en bacteriología permitieron mayor adherencia a las marchas de identificación así como resultados más confiables en los aislamientos realizados, pues se entendió mejor la importancia de las mismas así como se resolvieron dudas que se presentaban durante el desarrollo de los procedimientos. Aún cuando las capacitaciones fueron impartidas de la misma forma para todo el personal que las recibió solo se logró que cuatro técnicos tuvieran un buen desempeño en el área de bacteriología.
3.5.2 La capacitación sobre la importancia de las calibraciones y controles en el área de bioquímica fue bien acogida por el personal que la recibió y se puso en práctica en un 100 %.
3.5.3 Las explicaciones periódicas sobre la importancia del uso de guantes se tradujo a una mejor aplicación sobre las normas de bioseguridad, pues el personal entendió que era su salud y la de su familia la que se veía en riesgo.
3.5.4 Los 4 practicantes de técnico de laboratorio, mostraron un gran interés en aprender todos los procedimientos que se realizan en el laboratorio. Es importante que a estas personas que inician en este ámbito, se les den las metodologías adecuadas, para que en un futuro no olviden la importancia de seguir instrucciones, normas de bioseguridad y controles de calidad.
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3.6 CONCLUSIONES
3.6.1 Las clases magistrales y capacitaciones son de gran importancia pues se fortalece el conocimiento teórico – práctico del personal técnico de laboratorio con lo que se obtienen resultados de mejor calidad
3.6.2 Toda capacitación debe de acompañarse con material escrito y luego realizar evaluaciones, pues de esta forma se logra no solo una mayor captación de lo enseñado sino también en caso de dudas, poder recurrir a materiales de apoyo.
3.6.3 Toda modificación hecha sobre un procedimiento tiene una mejor acogida por parte del personal si junto se acompaña de una explicación teórica del por qué de la necesidad de los cambios
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3.7 RECOMENDACIONES
3.7.1 Incentivar al personal técnico a querer elevar su nivel de conocimientos. Generalmente ellos quieren, pero no saben cómo. El EPSista puede darles indicaciones o ayudarlos a prosperar.
3.7.2 Resaltar hechos meritorios en cuanto al trabajo del personal para incentivarlos a continuar a realizar su labor de forma apropiada.
3.7.3 Insistir en la práctica de la bioseguridad para evitar el contagio del personal técnico con enfermedades infecciosas.
3.7.4 Realizar actividades comunitarias con más frecuencia ya que la gente necesita instrucción sobre los problemas de salud pública.
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4. AREA DE INVESTIGACION
Universidad de San Carlos de Guatemala Facultad de Ciencias Químicas y Farmacia Ejercicio Docente con La Comunidad - EDC -
Ejercicio Profesional Supervisado - EPS - Escuela de Química Biológica
PREVALENCIA DE HEPATITIS B ASOCIADA A FACTORES DE RIESGO PARA SU TRANSMISION EN PACIENTES QUE ACUDEN AL HOSPITAL DE SAN
BENITO, PETEN
Virginia Jeannette Hermosilla Carazo Carne: 20001263
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I. RESUMEN
Se trato de establecer los factores de riesgo de pacientes que tuvieron diagnostico de Hepatitis B en el hospital de San Benito, Petén. En el estudio de tipo transversal, se conto con la presencia de 1121 pacientes provenientes de los diferentes servicios que presta el hospital, tales como consulta externa, emergencia y clínica integral en un periodo de 6 meses establecidos del 01 de julio al 30 de diciembre del año 2010.
Del total de pacientes 22 tivieron el antigeno de superfice positivo. El 91% fueron de soxo femenino y un 9% del sexo masculino. El paciente de menor edad fue de 16 años y el de 47 de mayor edad.
El estudio demostro que el 59.09% tiene vida sexual activa, seguido de las relaciones sexuales con sexoservidoras y VIH con un 19.9%.
La enfermedad es mas frecuente en mujeres, con una relacion de 3:1. Las caracteristicas clinicas fueron similares y la promiscuidad fue el principal factor de riesgo para adquiris la enfermedad. No se tomaron medidas profilacticas por ninguno de los pacientes ni recibio tratamiento especifico para hepatitis B.
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II. INTRODUCCIÓN
Se sabe desde hace mucho tiempo que la vía percutánea es una de las más importantes en la transmisión de la hepatitis B, pero la denominación anticuada de «hepatitis sérica» no es una etiqueta adecuada para el espectro epidemiológico de la infección por VHB que hoy se conoce. Se ha detectado HBsAg en casi todos los líquidos corporales de las personas infectadas: saliva, lagrimas, liquido seminal, liquido cefalorraquídeo, ascitis, leche, liquido sinovial, jugo gástrico, liquido pleural y orina e incluso, en raras ocasiones en las heces. También se ha descrito la transmisión del virus de hepatitis B, en procedimientos quirúrgicos donde los cirujanos han sido portadores de hepatitis B con serología negativa.
Se calcula que 300,000 personas se infectan con el virus de hepatitis B cada año. Una cuarta parte enferma con ictericia, más de 10,000 pacientes requieren hospitalización, y en promedio 250 fallecen de hepatitis fulminante por año. Entre 6 y 10 % de adultos jóvenes se convierten en portadores. Sólo en Estados Unidos se estima un millón de portadores. La hepatitis crónica activa se presenta entre 10 y 15 % de los portadores, y a menudo progresa a cirrosis. Así mismo los portadores de virus presentan un riesgo de 12 a 300 veces mayor a sufrir cáncer hepático, comparados con la población en general.
Casi todas las infecciones son subclínicas y la mayor parte de los casos son de naturaleza anictérica. La ictericia, el signo catalogado como patognomónico de hepatitis rara vez es evidente. El riesgo de infección por el virus de hepatitis B es más un factor de exposición ante la sangre, que de exposición con el paciente. Sólo del 3 al 5 % de los adultos con hepatitis B aguda van a progresar a una infección crónica, y estos individuos son identificados por la presencia del antígeno de superficie de hepatitis B (HBsAg) en sangre, seis meses después de la infección. Sólo dos formas de terapia tienen licencia para ser utilizadas en la infección de hepatitis crónica: Interferón alfa y Lamivudine. La seroconversión
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ocurre en 30 a 40 % de los pacientes tratados con interferón aunque su uso es limitado por su alta toxicidad. Lamivudine es bien tolerada con una conversión del 15 al 20 % en un año (25, 30, 31, 35). Guatemala ostenta el tercer lugar en el ámbito centro americano de más alta prevalecía de hepatitis B, con una tasa de mortalidad de 0.5 por 100,000 habitantes.
Por lo anteriormente expuesto y tomando en cuenta que la hepatitis B es una de las infecciones virales en las que en el transcurso de los años van apareciendo miles de casos nuevos y que su epidemiología es a nivel mundial, además que en el hospital de San Benito, existen datos escasos sobre la prevalencia de los pacientes diagnosticados con hepatitis B, se decidió realizar este estudio, tratando de estableces los factores de riesgo que presentan los pacientes que acuden a este centro de atención hospitalaria por medio de la atención de la Clínica Integral, y de tal manera poder conocer también la principal vía de transmisión y tratamiento que reciben los pacientes con diagnóstico reciente de hepatitis viral B con antígeno de superficie positivo, del 1ro de enero al 31 de diciembre del 2010.
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III. ANTECEDENTES
La hepatitis B es una enfermedad inflamatoria del hígado, producida por el virus de la hepatitis B (VHB) y caracterizada por diversos signos y síntomas de comienzo rápido o bien de curso leve o asintomático. El virus se transmite a través de suero contaminado, secreciones o empleo de agujas o instrumentos contaminados, saliva, exudado de heridas, secreciones cervicales o seminales, transfusiones, exposición de mucosas a sangre o fluidos corporales, contacto percutáneo con objetos inanimados contaminados, relaciones hetero y homosexuales, y transmisión materna fetal (1).
El virus de hepatitis B es un virus DNA de tamaño medio. Es capaz de inducir hepatitis aguda o crónica, siendo también causa importante en la morbilidad y mortalidad por enfermedad hepática alrededor del mundo. Está descrito que, dependiendo de ciertos factores, el 95 % de pacientes con hepatitis crónica se puede conducir a cirrosis, carcinoma hepatocelular y muerte. En el año 2006, los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos (CDC), calcularon que 46,000 estadounidenses se infectaron con el VHB y que entre 1 – 1,4 millones de personas tienen infección crónica con el VHB (1, 2).
La hepatitis B, es una enfermedad relativamente frecuente en la población general. Fue descrita por primera vez en 1965. Es una causa principal de enfermedad hepática aguda y crónica, de cirrosis y de carcinoma hepatocelular en todo el mundo (3). La frecuencia de infección y los patrones de transmisión varían en todo el mundo, encontrándose generalmente entre 0.9 y 15 % (9). Los grupos de pacientes con prevalencia notablemente aumentada de infección y, por tanto, mayor prevalencia del estado de portador, son mayores de lo que pudieran postularse.
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MANIFESTACIONES CLÍNICAS E HISTORIA NATURAL DE LA INFECCIÓN Clínicamente la infección por VHB puede manifestarse como uno de los siguientes cuadros.
Hepatitis aguda
Se expresa este cuadro con manifestaciones clínicas y biológicas de una hepatitis aguda, con o sin elevación de la bilirrubina, Para su confirmación, aparte de la positividad del HBsAg, se requiere la presencia de anti-HBc de tipo IgM. El cuadro es clínicamente mucho más expresivo en adultos que en los niños y no presenta ninguna característica clínica ni biológica especial que lo diferencie de otras hepatitis agudas virales o tóxicas. La evolución del proceso es hacia la curación en el 94% de los casos, con normalización de la cifra de transaminasas y seroconversión de los marcadores virales. En un 5% de casos la enfermedad evoluciona hacia una hepatitis crónica y sólo en un 1% puede desarrollar un fallo hepático agudo con elevada mortalidad (10).
Portador asintomático
Definido según los criterios de la AASL (Asociación Americana para el Estudio de Enfermedades Hepáticas) según sus siglas en ingles, por las siguientes características: a) HBsAg positivo más de 6 meses, b) HBeAg negativo y anti-HBe positivo, c) DNA-VHB <105 copias/ml, d) valores normales de transaminasas de forma persistente, y e) biopsia hepática con nula o mínima actividad necroinflamatoria (índice de Knodell <4);
Este tipo de enfermos muestra, en la inmensa mayoría de los casos, una evolución favorable (Fattovich 2003) con estabilidad del proceso y muy bajo riesgo de hepatocarcinoma o cirrosis. La posibilidad de perder el estado de portador con aparición de anti-HBs se calcula entre el 1 al 2% anual. Desde el punto de vista clínico se considera también como portador asintomático al paciente que cumple los criterios a), c) y d), pero muestra actividad viral elevada, generalmente asociada a la presencia también de HBeAg, y que no muestra ningún otro signo de
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enfermedad hepática. El pronóstico evolutivo de estos enfermos es mucho más incierto hasta que pierden la replicación, ya que brotes de actividad necroinflamatoria subclínicos pueden determinar una progresión más grave de la enfermedad (10).
Hepatitis crónica
Constituye la patología más grave y se caracteriza por los siguientes criterios definidos por la AASL (Lok et al, 2001): a) HBsAg positivo superior a 6 meses, b) DNA-VHB >105 copias/ml, c) elevación de las transaminasas de forma persistente o intermitente, y d) biopsia hepática demostrando actividad necroinflamatoria (índice de Knodell > 4; criterio opcional). La figura 1 muestra un algoritmo de evaluación de la hepatitis crónica.
Las características clínicas de estos enfermos no son diferentes de las hepatitis crónicas de otras etiologías y son tanto más intensas cuando mayor lesión histológica existe. Se distinguen según la situación del sistema antígeno/anticuerpo dos tipos:
Hepatitis crónica B HBeAg positiva: se caracteriza, además de por la positividad del HBeAg, por unos niveles de replicación relativamente constantes. Se calcula una posibilidad de seroconversión del sistema e con pérdida de replicación viral del 50% y 70% a los 5 y 10 años desde el diagnóstico. Esta seroconversión, suele acompañarse de actividad citolítica e incremento de la actividad necrótico inflamatoria. Virológicamente, un porcentaje elevado de estos enfermos queda como portadores asintomáticos, con menor o mayor grado de lesiones. Esta seroconversión, en algunos casos, va seguida posteriormente de desaparición del HBsAg y aparición de anti-HBs. En un porcentaje de casos éstos evolucionan negativizando el HBeAg y desarrollan anti-HBe pero mantienen un nivel replicativo viral fluctuante, citólisis y lesión histológicamente activa constituyendo el grupo siguiente.
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Hepatitis crónica B HBeAg negativo: constituyen un grupo de enfermos que reúnen las características de toda hepatitis crónica B pero que no expresan en suero el HBeAg por haberse producido la infección por el VHB cuya mutación impide la síntesis del HBeAg. Las características clínicas de este grupo de enfermos son generalmente, sujetos de edades más avanzadas que el anterior grupo, con mayor actividad histológica. De hecho, más del 50% tienen cirrosis hepática en el momento del diagnóstico y los niveles de replicación y de actividad citolítica son mucho más fluctuantes que en el grupo anterior.
La evolución de ambos tipos de hepatitis crónica es hacia la cirrosis con una frecuencia anual entre el 2 y el 5,4%. Son factores determinantes de riesgo de evolución a cirrosis los siguientes:
- Virológicos:
Replicación viral positiva. Genotipo C.
HBeAg negativo.
Coinfección por virus de las hepatitis D (VHD), C (VHC), y por el VIH. - Clínicos:
Mayor edad en el momento del diagnóstico. Sexo masculino.
Estadio de fibrosis en el momento del diagnóstico. Brotes de histólisis.
Ingesta de alcohol o fármacos hepatotóxicos.
La morbilidad de los enfermos diagnosticados de cirrosis está condicionada por la aparición de hepatocarcinoma y las complicaciones de la cirrosis. El desarrollo de hepatocarcinoma está calculado en 2,2% anual, mucho más elevada que la calculada para los portadores asintomáticos (0,1% anual), y que para los enfermos con hepatitis crónica sin cirrosis (1% anual). El riesgo de desarrollar esta complicación es independiente de la existencia o no de replicación viral o situación
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del sistema antígeno-anticuerpo e en el momento del diagnóstico. Frente a esto, se considera que incrementan el riesgo de desarrollar hepatocarcinoma el sexo masculino, la edad avanzada, el consumo de alcohol y la sobreinfección por el VHC.
La aparición de complicaciones en la cirrosis es otro factor de riesgo y se ha calculado en un 3,3% anual. Tanto la aparición de ésta como el hepatocarcinoma son determinantes de la mortalidad de la hepatitis crónica B. Así, se ha calculado que la mortalidad de los enfermos con hepatitis crónica sin cirrosis está entre el 0 y el 1,06% anual. Esta mortalidad se incrementa al 3,5% anual cuando el enfermo desarrolla una cirrosis y aumenta considerablemente cuando se desarrolla ya una complicación, hasta determinar tasas de mortalidad entre el 30 y 45% al año. Se ha demostrado que son factores predictivos de mortalidad la persistencia de la replicación viral y citolítica, incrementando la presencia de estos dos factores hasta cuatro veces sobre los enfermos cirróticos con DNA-VHB negativo y transaminasas normales.
La ASSL (Lok et al, 2001) define los siguientes cuadros clínicos (tabla 1):
Tabla 1. Definiciones de términos clínicos empleados en la infección por el VHB.
Hepatitis crónica Enfermedad necroinflamatoria causada por la
infección persistente por el VHB que se subdivide en HBeAg positiva y HBeAg negativa.
Portador asintomático Infección persistente por el VHB sin enfermedad necroinflamatoria
Hepatitis B resuelta Infección previa del VHB, sin evidencia virológica, bioquímica o histológica de infección activa o enfermedad hepática.
Reactivación aguda Elevaciones transitoria de transaminasas (>10 veces el límite superior de la normalidad y >2 veces el valor
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basal)
Reactivación crónica Reaparición de actividad necroinflamatoria hepática en un portador asintomático o que tenía una hepatitis B resuelta
Aclaramiento del HBeAg
Desaparición del HBeAg en una persona previamente positiva para el HBeAg
Seroconversión de HBeAg
Negativización del HBeAg y detección de anti-HBe en un individuo previamente positivo para HBeAg y asociado a DNA-VHB <105copias/ml
Reversión del HBeAg Reaparición del HBeAg en una persona previamente HBeAg negativa y anti-HBe positiva
Los criterios diagnósticos de la infección por el VHB, según la mencionada ASSL, son los siguientes:
-Hepatitis crónica B:
HBsAg positivo superior a 6 meses. DNA-VHB >105 copias/ml.
Elevación de transaminasas de forma persistente o intermitente.
Opcionalmente, una biopsia hepática que demuestra actividad necroinflamatoria (índice de Knodell > 4)
-Portador asintomático del VHB:
HBsAg positivo más de 6 meses. HBeAg negativo y anti-HBe positivo. DNA-VHB <105 copias/ml.
Valores de transaminasas normales de forma persistente.
Opcionalmente, una biopsia hepática con nula o mínima actividad necroinflamatoria (Índice de Knodell <4).
-Hepatitis B curada o resuelta:
Historia previa conocida de hepatitis B o presencia de HBc y/o anti-HBs.
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HBsAg negativo. DNA-VHB indetectable, o niveles mínimos, mediante técnicas de PCR.
Transaminasas normales.
EPIDEMIOLOGIA:
Epidemiológicamente el virus tiene distribución mundial, aunque en algunos países alcanza proporciones endémicas elevadas (8, 14). Los portadores crónicos del virus de hepatitis B son los principales reservorios de infección. El virus de hepatitis B es transmitido a través de sangre o bien fluidos corporales tales como exudados de heridas, semen, secreciones cervicales, saliva, aerolizados orofaríngeos, etc. (3, 6, 11).
Los modos de transmisión también incluyen transfusiones de sangre o derivados, uso de jeringas y agujas contaminadas, lesiones percutáneas o contacto con mucosas, exposición a sangre o fluidos corporales, actividad homosexual y/o heterosexual, infección materno fetal, etc. (1, 5, 6, 10, 12). La mayoría de las personas infectadas en Estados Unidos adquieren la infección como adolescentes o adultos, y los grupos de riesgo más elevados incluyen: Odontólogos y asistentes dentales, personal de salud, toxicómanos, pacientes promiscuos y homosexuales, pacientes en hemodiálisis, contacto con personas infectadas (infección aguda o crónica) (6). Aproximadamente 10 % de los pacientes infectados con virus de la hepatitis B desarrollan hepatitis crónica (1, 6).
La frecuencia por virus de hepatitis B y sus patrones de infección varía marcadamente alrededor del mundo. En los Estados Unidos, Canadá, Oeste de Europa, Australia y el Sur de Sur América, la infección tiene baja endemicidad y ocurre principalmente en la etapa adulta: del 8 % al 15 % de la población han sido infectados y 0.2 % a 0.9 % se encuentran crónicamente infectados. En contraste la infección es altamente endémica en China, sureste de Asia, repúblicas centrales de Asia, partes del medio este, África, algunas islas del Caribe, y las islas del
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pacifico. En estas áreas, la mayoría de infecciones ocurren en niños menores de 5 años, 70 % al 90 % de la población adulta ha sido infectada, y del 8 % al 15 % se encuentran crónicamente infectadas. En el resto del mundo, la infección por virus de la hepatitis B es moderadamente endémica, con desarrollo de infección crónica entre el 2 al 7 % de la población (6).
Guatemala tiene el tercer lugar en el ámbito centro americano de más alta prevalecía de hepatitis B, con una tasa de mortalidad de 0.5 por 100,000 habitantes (15). A nivel mundial el índice de infecciones actuales se considera intermedio, varía de un 2 a 7%, según estimaciones del CDC (Centros Nacionales para el Control y Prevención de Enfermedades).
Un estudio realizado por el Dr. Mejía y cols. en 1999 indica que la población de Guatemala en general, presenta un 3 por ciento de seropositividad para el HBsAg y un 21 por ciento presenta evidencias de infección en algún momento de su vida (21)
VIAS DE TRANSMISIÓN:
La vía de transmisión de la hepatitis B es predominantemente parenteral, por lo que se conocen como factores de riesgo directo la inoculación de sangre o hemoderivados, hemodiálisis, accidentes con agujas contaminadas, promiscuidad sexual, tatuajes, toxicomanía de drogas endovenosas, homosexualidad, y la transmisión “vertical”, en neonatos de madres infectadas. Actualmente, siguiendo las novedosas técnicas para detección de enfermedades transmisibles en los bancos de sangre, el riesgo de transmisión de enfermedades, incluida la hepatitis B, es muy bajo y con los nuevos métodos, cada vez es aún más bajo. Según Schreiber (21), 1 de 493,000 donadores es positivo para HIV; de 103,000 es positivo para hepatitis C; y 1 de 63,000 donadores es positivo para hepatitis B.
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El virus puede permanecer viable en superficies secas a temperatura ambiente, durante más de 7 días. Esto significa que cantidades insignificantes de sangre pueden contener un inóculo adecuado para infectar, si son inyectadas por vía percutánea o son salpicadas a los ojos y membranas mucosas (22,17).
Estudios realizados en otros países, indican que la transmisión del VHB es común entre niños pequeños en aquellas zonas en que el virus es endémico, probablemente mediante arañazos y mordiscos. Aunque el VHB es detectable en la saliva, no se conocen casos de contagio por estornudos, toses, ni por compartir utensilios de comida o vasos. La transmisión del VHB en el entorno doméstico es sumamente rara. No existen casos documentados de contagio del VHB a través de orina, heces, sudor, lagrimas ni vómitos. En al menos una tercera parte de los casos, los pacientes no presentan factores de riesgo identificables y no llegan a conocerse la vía de transmisión de la hepatitis B.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Los síntomas tempranos de hepatitis viral son inespecíficos, constituyendo un síndrome general y/o gastrointestinal fácilmente confundible con una infección respiratoria. Generalmente hay malestar, fatiga, anorexia, nauseas, vómitos, artralgias, etc. Clásicamente se pierde el gusto por el café y los cigarros. La fiebre por lo regular es leve y dura de 2 a 7 días y ocasionalmente no existe. Puede haber malestar abdominal como reflejo del hígado aumentando de tamaño e hipersensible. Después de un período de una semana, la fase prodrómica, se inicia la fase ictérica (17).
La manifestación clínica más temprana es el aumento de la concentración sérica de las bilirrubinas, seguida de la aclaración en el color de las heces, ictericia de las escleras y en sujeto de piel clara, ictericia muy evidente. Durante esta fase, los síntomas generales suelen disminuir. Si la colestasis empeora aparece el prurito que se hace cada vez más molesto. Aunque los hallazgos físicos son
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variables, el único hallazgo constante durante el periodo prodrómico lo constituye la hepatomegalia, que se asocia hasta en 20 % de los casos con esplenomegalia (17).
Después de esta fase ictérica que suele durar varias semanas, el paciente pasa a la fase de convalecencia, en que hay mejoría gradual tanto clínica como de laboratorio. El proceso de curación requiere varias semanas, siendo comunes la debilidad y el malestar residual. La normalización de las pruebas de laboratorio por lo general puede tardar unos 4 meses. Si persisten las anomalías más de 6 meses, se piensa en un proceso crónico, estando indicada entonces la biopsia hepática (17).
La hepatitis crónica se refiere principalmente a dos tipos: hepatitis crónica persistente y hepatitis crónica activa. Estas se caracterizan por necrosis hepática e inflamación, de gravedad variable con duración de más de 6 meses. Esta clasificación mencionada arriba, se basa en hallazgos anatomopatológicos. Clínicamente, es más importante la hepatitis crónica activa, que puede evolucionar a cirrosis, insuficiencia hepática crónica o hepatocarcinoma, lo que finalmente llevara al enfermo a la muerte. Entre la variada sintomatología, predomina la astenia, anorexia y el vomito (17, 18).
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS Y LABORATORIO:
El diagnóstico clínico se hace con base en los antecedentes del paciente, síntomas y hallazgos físicos. No es difícil el diagnóstico, pero su forma de presentación da lugar a confusión (8).
La inmunofluorescencia y la microscopia electrónica revelaron la presencia de HBsAg en el citoplasma de partículas parecidas al virus, con HBcAg en el interior del núcleo de los hepatocitos. La biopsia hepática (cuando está indicada) provee el diagnóstico tisular de la hepatitis. Las pruebas para encontrar función
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anormal hepática tales como cifra de Alanina - Aminotransferasa y las cifras de bilirrubinas, suplementan los datos clínicos, patológicos y epidemiológicos. Las cifras de transaminasas en la hepatitis aguda fluctúan entre 500 a 2000 unidades, y casi nunca se encuentran por debajo de 100. Los valores de la ALT (Alanino-transferasa) son por lo general más altos que los de la AST (aspartato transaminasa sérica). La elevación gradual con prolongación de las mismas es característica de hepatitis B.
La leucopenia puede observarse en fase preictérica y puede ir seguida de linfocitosis relativa. También suele observarse elevación moderada de la fosfatasa alcalina. La concentración sérica de albúmina disminuye ligeramente, y en los casos graves puede haber elevación del tiempo protrombina. Puede existir hipoglucemia leve sin importancia clínica, y el uroanálisis revela presencia de bilirrubinas (8,10).
Un buen número de pruebas serológicas con diferentes grados de sensibilidad han sido observados para detección de antígenos y anticuerpos específicos de hepatitis B. Estos métodos incluyen la difusión en el Gel Agarosa, contra inmuno-electroforesis, reoforesis, fijación de complemento, aglutinación en látex, hemaglutinación, técnicas IEM, EIA (Elisa), RIA. Cada método ofrece ciertas ventajas y desventajas así como también diferencias marcadas en sensibilidad, especificidad, simplicidad, y costos de unos y otros. El método Elisa ha sido clasificado como método practico y con buen margen de seguridad (2).
Las técnicas de detección de marcadores del virus en sangre y secreciones corporales o tejidos, ayudan a establecer un diagnóstico preciso y a identificar el estadio de la enfermedad. Cualquier marcador serológico del núcleo del virión implica replicación viral y puede ser infectivo para la persona. El antígeno de superficie denota la presencia del virus, el antígeno HBcAg se correlaciona con síntesis viral. Está presente transitoriamente durante un ataque agudo, pero desaparece en aquellos que se recuperan y persiste en los pacientes que
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desarrollan infección crónica. Anti-HBc es un marcador de baja infectividad relativa; el antígeno CORE de HBV (HBcAG) puede ser detectado en la sangre; pero su anticuerpo (Anti HBc) es más fácil detectarlo (14).
Altos títulos de IgM anti HBc marcan hepatitis viral aguda. Este anticuerpo es detectado después de que el HBsAg se ha aclarado en el suero. Esto es cierto en 5 a 6 % de casos de hepatitis B aguda y particularmente en casos de hepatitis fulminante. También es útil para determinar si la hepatitis es debida al virus de Hepatitis B, o se trata de una súper infección por otros virus (14).
Sin embargo la prueba más sensitiva de replicación viral lo constituye la reacción en cadena de polimerasa de ADN y ARN, del HBV en tejidos, sangre o secreciones en que se pueda encontrar el virus (14).
Diagnostico y Monitorización de VHB
Existen distintas pruebas que se utilizan para diagnosticar la hepatitis B y evaluar la etapa de la enfermedad y el grado de daño hepático.
Pruebas de Anticuerpos
La hepatitis B se diagnostica y clasifica en grados, evaluando una compleja combinación de antígenos y anticuerpos contra el VHB. Algunas pruebas determinan tres proteínas o antígenos asociados al VHB: HBsAg (de superficie), HBcAg (central) y HBeAg. El sistema inmunitario produce tres anticuerpos correspondientes contra estos antígenos: anti-HBsAg, anti-HBcAg y anti-HBe. La presencia de HBsAg o de ADN del VHB en la sangre indica que la persona afectada tiene hepatitis B en ese momento. La presencia de anticuerpos anti-HBs en ausencia de HBsAg muestra que la enfermedad ya no está activa. La gente que ha estado expuesta al VHB y ha logrado superar la infección muestra un resultado positivo a los anticuerpos anti-HBs y anti_HBc. En cambio, los sujetos que están vacunados contra el VHB tienen anticuerpos anti_HBs pero no anti-HBc.
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La presencia de HBeAg indica a menudo que el virus se está multiplicando activamente y que los afectados son sumamente infecciosos y corren un mayor riesgo de sufrir daños hepáticos. Durante mucho tiempo, la ausencia del HBeAg se ha considerado indicativo de que el tratamiento resultaba eficaz. Sin embargo, cuando una persona ha tenido hepatitis B durante muchos años, es posible que resulte negativa al HBeAg pero siga teniendo la infección activa y una elevada carga viral. Estos casos se conocen como hepatitis B negativa al HBeAg y se producen cuando el virus muta y es capaz de multiplicarse sin necesidad del HBeAg.
GRUPOS DE RIESGO
Dentro de los grupos de personas que están en riesgo de contraer el VHB, se pueden mencionar:
• los lactantes nacidos de madres infectadas
• niños pequeños en el cuidado de día o residencial configuración con otros niños en endémica áreas
• sexuales / contactos en el hogar de las personas infectadas • trabajadores de la salud
• pacientes y empleados en centros de hemodiálisis
• usuarios de drogas por inyección compartir agujas sin esterilizar • personas que comparten material no esterilizado médico o dental
• personas que ofrecen o reciben acupuntura y / o tatuajes con dispositivos médicos no estériles
• personas que viven en las regiones o los que viajan a regiones con endémica la hepatitis B50
• heterosexuales sexualmente activos • hombres que tienen sexo con hombres
La exposición frecuente a la sangre o suero es el denominador común de la salud en la exposición profesional. Los cirujanos, dentistas, cirujanos orales, patólogos,
