Años de Vida Ajustados por Calidad

Mediante el uso de los llamados AVAC, cantidad y calidad de vida se capturan en una única medida. La idea que subyace al uso de los AVAC puede interpretarse como la respuesta a la siguiente pregunta:

¿a cuántos años de vida estaría un individuo dispuesto a renunciar, en un determinado estado de salud, para disfrutar de salud plena? Si el individuo puede establecer sin ambigüedad este intercambio de can- tidad por calidad de vida, para cada estado de salud potencial, enton- ces se puede derivar fácilmente la severidado la gravedadque el indi- viduo asigna a los diferentes estados de salud, con la idea de que, dado un estado de salud específico, cuanto más tiempo el individuo estuviera dispuesto a renunciar para recobrar la salud, tanta mayor severidad asigna el individuo a dicho estado.

Para inferir la severidadpercibida de los diferentes estados de salud se han desarrollado varios métodos. Todos ellos comparten ciertas características. En primer lugar, y para evitar confusiones, las valora- ciones se refieren únicamente a un conjunto bien especificado de esta- dos de salud que se describen exhaustivamente en términos de ciertos elementos clave, (aspectos) como capacidad para realizar determinadas actividades físicas, estado psicológico, incidencia del estado de salud sobre las actividades cotidianas, etc. Para cada uno de estos aspectos, se conside- ran un conjunto bien especificado de niveles. En segundo lugar, las valoraciones se estiman mediante respuestas subjetivas de los indivi- duos; por esta razón, los resultados son sensibles a la diversidad de sus preferencias. Finalmente, por convención, las valoraciones se ajustan en una escala de salud, donde 1 se asigna a salud perfectay 0 a muerte.

Algunas técnicas consideran la posibilidad de valores de estados de salud peores que la muerte, de valor, por tanto, negativo.

Una de las formas más habituales de describir los estados de salud es mediante el uso de cinco dimensiones de salud (movilidad, habilidad para cuidar de uno mismo, habilidad para desarrollar las actividades cotidia- nas, dolor o molestias yansiedad o depresión). Además, para cada una de

las dimensiones, se consideran 3 niveles. El nivel 1 corresponde a la mejor posible situación, mientras que el nivel 3 se refiere a la peor situación, para cada una de las 5 dimensiones. De esta forma, apare- cen un total de 243 estados de salud posibles, cada uno de ellos repre- sentado por un vector de 5 dimensiones, que reflejan los diferentes niveles con los que el individuo se enfrenta a sus limitaciones funcio- nales. El conjunto de estados de salud así generado se introdujo por el llamado Grupo EuroQol en 1987 y, normalmente, se conoce como el conjunto de estados de salud EuroQol-5Do EQ-5D. Información sobre el EuroQol se encuentra en EuroQol group 1990; Dolan 1997; Roset, Badia y Mayo 1999; Badia, Herdman y Berra 2001. La referencia ofi- cial del instrumento es Brooks 1996.

Entre los diferentes métodos para obtener los valores de escala, hay tres tipos diferentes de técnicas que han sido utilizadas para derivar dichos valores: time trade-off (TTO), o intercambio temporal (IT), stan- dard gamble(SG), o lotería estandar (LE), yvisual analogue scale (VAS), o escala visual analógica (EVA). Los diferentes métodos conducen a dife- rentes respuestas por parte de los individuos (v. Dolan et al. 1996). Es importante recordar que, en todos los casos, los individuos responden de acuerdo con sus propias valoraciones sobre los estados de salud, en el supuesto de que dichos estados de salud afecten al entrevistado.

En el método de intercambio temporal (IT), los individuos deben indicar a qué proporción de su vida restante (o de su esperanza de vida, indicada por el entrevistador) estarían dispuestos a renunciar, en un cierto estado de salud, real o hipotético, con tal de volver a un estado de salud perfecta. Esta proporción se interpreta como la pérdida de utilidad de dicho estado de salud. Por ejemplo, si el entrevistado estuviera dispuesto a ceder el 10% de su vida restante para volver a plena salud, entonces la utilidad de dicho estado se establece en 0,9. Este método, por tanto, refleja exactamente la idea en que están basados los AVAC, pero sin embargo presenta ciertas desventajas, como el supuesto implícito de intercambios proporcio- nales constantes a lo largo del tiempo, la existencia de efectos techo, la posible ignorancia que respecto del estado de salud hipotético considerado tenga el entrevistado, etc.

En el método de la lotería estándar (LE), al individuo se le hace elegir entre una cierta cantidad de vida en un estado de salud espe- cífico (real o hipotético), o una lotería en la que hay una cierta pro-

babilidad p de recuperar totalmente la salud y una probabilidad (1–p) de muerte inmediata. La probabilidad a la que el entrevistado es indiferente entre las dos opciones se interpreta como el valor per- sonal que el individuo asigna a dicho estado de salud. El método LE no implica el supuesto de invarianza temporal de las preferencias, como era el caso del método de intercambio temporal. Sin embargo, al margen de la alta complejidad del método, la introduc- ción de incertidumbre implica el asumir nuevos supuestos, como neutralidad al riesgo respecto de la longitud de la vida y los axio- mas de Von Neumann y Morgenstern para la utilidad esperada.

Por último, en el método EVA, los individuos indican directa- mente la intensidad de sus preferencias por un estado de salud real o hipotético en una escala calibrada entre 0 y 100. Este método se utilizó como parte del proyecto EQ-5D, de forma que los 243 esta- dos de salud del EQ-5D se evaluaron mediante el método EVA. Aun- que hay ciertos problemas bien conocidos con el método EVA, como sesgos por aversión al final de la vida, este método es el que pre- senta menos problemas para derivar los valores asignados por los individuos a un cierto estado de salud, en presencia de certidumbre (v. Broome 1993), si bien, desde el punto de vista teórico, el IT, para el caso de certidumbre, y la LE son los mejor fundamentados en la teoría de la utilidad multiatributo (Torrance 1986). Por este motivo, el método EVA se emplea habitualmente para inferir las valoracio- nes de los estados de salud para las poblaciones, en especial por razones pragmáticas.

Es importante enfatizar la ausencia de consenso sobre la forma más apropiada de inferir las valoraciones individuales de los estados de salud. Ello se debe, fundamentalmente, a que todos ellos presen- tan problemas y desventajas (para información adicional, v. Essink- Bot 1999; Richardson et al. 1998; Bleichrodt 1996).

Los métodos explicados anteriormente constituyen distintas téc- nicas para conseguir derivar un peso asociado a cada estado de salud, de tal forma que este peso represente, de la forma más ade- cuada posible, las preferencias de la población sobre cada estado de salud o, en otras palabras, obtener la valoración relativa de cada estado de salud en relación a la salud perfecta. Estos pesos o valo- res se llaman pesos de calidad,oquality weights, y representan la com- ponente de calidad de vida de los AVAC.

Si se considera que las preferencias de los agentes son constan- tes a lo largo del tiempo, estos pesos de calidad se pueden interpre- tar como la proporción de tiempo al que un individuo estaría dis- puesto a renunciar con tal de recuperar la salud perfecta. En consecuencia, dada una situación en que el individuo se plantea permanecer el resto de su vida (L años) en un estado crónico qcuyo peso es w_q, se interpreta que el individuo estaría dispuesto a sacrifi- car un total de cantidad de vida de w_q·L años, si a cambio pudiera permanecer los restantes (1 –w_q) ·L años en perfecta salud. Sin embargo, es mucho más realista considerar la senda de vida de los individuos como una función continua en la que aparecen cambios frecuentes en la calidad de vida relativos a la salud, en lugar de con- siderarla como un estado de salud crónico mantenido de forma constante hasta la muerte. Obviamente, es imposible medir el estado de salud de un individuo en cada momento del tiempo. Sin embargo, sí podemos estimar la calidad de vida mediante la evalua- ción de varios estados de salud a lo largo de la vida de un individuo (utilizando, por ejemplo la metodología EQ-5D), y tomando la senda de vida como una sucesión de estados crónicos. El número final de AVAC asociado a cada estado crónico se puede computar multipli- cando la valoración del estado de salud por la longitud del intervalo (el gráfico 1.1 ilustra esta interpretación gráfica de los AVAC).

GRÁFICO 1.1:Interpretación de los AVAC

Fuente: Elaboración propia.

Calidad de vida

Salud perfecta 1

Muerte 0 w₁

w₁₀

Muerte Ahora

L₁₀ L₉ L₃

L₂ L₁

Años

AVACⁱ=

S

Hasta este momento nos hemos referido únicamente a la evalua- ción de los AVAC desde el punto de vista individual. No obstante, para que los AVAC puedan ser utilizados en análisis coste-efectividad, tiene que establecerse algún procedimiento que permita agregar los beneficios individuales para los diferentes individuos de un grupo o población. La forma habitual de determinar el número total de AVAC para una población es mediante la agregación simple de los AVAC individuales. Este tipo de procedimiento utilitarista se basa más en la interpretación de los AVAC como índices de salud que como funciones de utilidad.¹ Esta última interpretación suele acom- pañarse con la introducción de un factor de descuento en la fórmula del cómputo individual de los AVAC, que reflejaría el hecho de que las preferencias temporales en salud valorarían más los momentos más cercanos que los más lejanos.