Años de Vida Ajustados por Discapacidad

Hasta este momento nos hemos referido únicamente a la evalua- ción de los AVAC desde el punto de vista individual. No obstante, para que los AVAC puedan ser utilizados en análisis coste-efectividad, tiene que establecerse algún procedimiento que permita agregar los beneficios individuales para los diferentes individuos de un grupo o población. La forma habitual de determinar el número total de AVAC para una población es mediante la agregación simple de los AVAC individuales. Este tipo de procedimiento utilitarista se basa más en la interpretación de los AVAC como índices de salud que como funciones de utilidad.¹ Esta última interpretación suele acom- pañarse con la introducción de un factor de descuento en la fórmula del cómputo individual de los AVAC, que reflejaría el hecho de que las preferencias temporales en salud valorarían más los momentos más cercanos que los más lejanos.

la discapacidad, morbilidad o mortalidad prematura. Así pues, con el objeto de estimar los costes de diferentes enfermedades en un gran número de países, de forma lo más objetiva posible, los AVAD asocia- dos a una determinada enfermedad se interpretan como el equiva- lente del número de años perdidos en perfecta capacidad laboral, por causa de dicha enfermedad. La idea que subyace tras los AVAD, simi- lar al caso de los AVAC, engloba dos consideraciones principales: la evaluación de la capacidad laboral perdidapor el individuo afectado por la enfermedad (que está relacionada implícitamente con la calidad de vida), y la estimación del número de años a lo largo de los cuales el individuo mantiene dicha discapacidad (cantidad de vida). Para una revisión de la idea de los AVAD, véase Homedes 2000.

Dos razones fundamentales fueron esgrimidas por la OMS res- pecto de la necesidad de buscar nuevas medidas diferentes de los AVAC. La primera se refiere al establecimiento de un enfoque com- pletamente distinto: los AVAD estiman las pérdidas de salud debi- das a enfermedades específicas, en lugar de evaluar estados de salud. Esta alternativa se eligió, principalmente, por razones prác- ticas, debido a los problemas derivados de la obtención de datos fiables para un gran número de países. La segunda razón se refe- ría a la idea de evitar sesgos personales en la valoración de las situaciones. Los introductores de los AVAD consideraban que la filosofía de los AVAC era adecuada para derivar las valoraciones de los estados de salud de los individuos, pero pensaban que era inadecuada para analizar grandes poblaciones. Puesto que los pesos de calidad se obtienen a partir de una muestra de la pobla- ción en su conjunto, en la que se pide a los entrevistados su propia valoración de diferentes estados de salud, entendían que la medida estaba demasiado influenciada por las percepciones personales de los individuos de la muestra. En la construcción de los AVAD, la OMS buscaba valoraciones que condensaran no sólo las utilidades de los individuos, sino también un conjunto más amplio de valores sociales. Entendieron que la población a entrevistar para conseguir este objetivo no debía ser la población general ni los pacientes afectados, sino profesionales médicos, que deberían ser capaces de valorar las situaciones desde un punto de vista a la vez externo e informado. Sin embargo, en la práctica, la medida AVAD no está exenta de dificultades.

Para construir los AVAD se utilizó un instrumento de medida de calidad de vida asociada a la salud, el EQ-5D+ (el EQ-5D, más una variable cognitiva), como referencia genérica a cada uno de los esta- dos de salud que se describían en un escenario. Un análisis más por- menorizado de la métrica AVAD tal y como se desarrolló en el pro- yecto GBD permite observar que, en lo concerniente a la valoración de los problemas de salud descritos a los entrevistados, utiliza los mismos elementos que el AVAC, además de la descripción del pro- blema de salud que se evalúa.

La utilización del EQ-5D+pone de manifiesto el énfasis en la sub- jetividad del concepto que se trata de medir y la posible incongruen- cia en que incurre el método al preguntar a expertos sobre aspectos tan subjetivos como la percepción del dolor, el malestar, la ansiedad y la depresión, o la capacidad de llevar a cabo las actividades cotidianas.

Además, el método seguido para la obtención de AVAD en el GBD dista mucho de ser adecuado para el objetivo de medir la pérdida de salud de cada condición mórbida: se diseñaron 22 indicadores de con- diciones mórbidas, que fueron valorados por paneles de expertos.

La técnica²seleccionada para estimar la cantidad total de capa- cidad laboral perdida asociada a cualquier causa, bien por mortali- dad prematura, o bien por enfermedad, se denomina intercambio personal (IP) o person trade-off (PTO). En este método, se plantea a los individuos la elección entre dos alternativas para gastar un determinado presupuesto. La primera alternativa salva la vida de xpersonas y les devuelve la salud completamente. La segunda alter- nativa salvará la vida de un número predeterminado de personas (por ejemplo, 100), pero estas personas continuarán sufriendo la enfermedad que se está evaluando. La cantidad x se va modifi- cando hasta el momento en que el entrevistado considera ambos programas igualmente deseables. Así, x se puede interpretar como el porcentaje de vida en capacidad laboral perfecta asociado al estado de salud derivado de la enfermedad, de forma que (100– x) sería el porcentaje de años de salud perdida debido al hecho de vivir sufriendo la enfermedad en cuestión y sus secuelas. Por tanto, (1– x /100) representa la pérdida de utilidad asociada al hecho de

2En los comienzos se utilizó una técnica de ratio-escala (v. Murray 1994), pero el protocolo de valoración cambió completamente en 1995, introduciendo el método IP.

sufrir la enfermedad durante una unidad de tiempo (1 año). Esta pérdida de utilidad se denomina peso de discapacidad o disability weight. Si se emplea la metodología IP tenemos que el peso de dis- capacidad asociado a lamuertees w_d= 1, mientras que salud perfecta tiene un peso de discapacidad igual a 0.

El método IP difiere de otros métodos como la lotería estándar (LE), la escala visual analógica (EVA) o el método de intercambio temporal (IT) en el hecho de que se pide a los individuos que esta- blezcan cierto tipo de preferencias sociales con aspectos distributi- vos, en lugar de preferencias individuales, ya que la decisión se refiere a grupos de población, en lugar de a decisiones sobre uno mismo. Esta técnica pone al entrevistado en una posición de deci- sor público que ha de decidir sobre la asignación de recursos a la mejora de salud entre dos grupos de personas de diferente tamaño y nivel de salud de partida. El método IP introduce, por tanto, pre- ferencias por la distribución, además de valoración de estados de salud, lo que supone un sesgo cuando se trata de valorar los estados de salud.

Los valores medios obtenidos en estas valoraciones en una escala 0-1 se tomaron como el valor de la condición mórbida. Las 22 condi- ciones ya valoradas se agruparon en tripletas, donde cada tripleta tenía un rango definido de valoraciones medias. Se identificaron entonces 7 niveles de discapacidad agrupando las condiciones de valores próximos y tomando el valor medio de cada grupo como valor de cada uno de los 7 niveles. Esta escala de 7 puntos fue la que sirvió de nuevo a paneles de expertos para valorar el impacto sobre la salud de cientos de otras condiciones, tanto tratadas como no trata- das. Los valores medios de estas valoraciones son los valores de carga asociados a cada enfermedad. Como afirma Williams, los jui- cios que hubieron de realizar los expertos tuvieron que ser conside- rables, pues tenían que conocer tanto las secuelas de por vida de cada condición, como las valoraciones que los individuos otorgarían a tales perfiles de discapacidad. Deberían, además, conocer todo lo anterior también en el supuesto de que tales problemas de salud fuesen tratados, es decir, conocer la efectividad de los tratamientos (v. Williams 1999).

El elemento final para los cálculos era la estimación de los años de vida perdidos a causa de cada enfermedad. La idea inicial era

comparar la edad a la que moría la gente que sufría la enfermedad con la esperanza de vida estándar de gente de la misma edad y sexo.

La selección de la esperanza de vida estándar no fue, sin embargo, la esperanza de vida de la gente afectada por la enfermedad, sino que se tomó como referencia la esperanza de vida más alta para la que se disponía de datos fiables, que resultó ser la de las mujeres japonesas, cuya esperanza de vida al nacer era de 82,5 años. Para los hombres, se tomó un estándar algo menor, de 80 años. El argumento que soportaba esta elección era un argumento de equidad, para no beneficiar en los cálculos de las pérdidas a los países ricos (podría pensarse, por ejemplo, que si se trata de evitar la muerte a los 40 años de mujeres en países ricos, con alta esperanza de vida, podría ser más beneficioso que hacerlo en países pobres, con baja esperanza de vida). Estos argumentos son, evidentemente, discutibles.

Así pues, hay dos diferencias fundamentales entre la obtención de los pesos de calidad (para los AVAC) y pesos de discapacidad (para los AVAD): el procedimiento de intercambio personal y la forma de lle- gar a los pesos finales, por una parte, y la selección de los entrevis- tados. Siguiendo el criterio de objetividad, los pesos de discapacidad se infirieron de las respuestas de profesionales sanitarios experi- mentados, cuya opinión se consideraba más neutral, a la vez que se suponía que era un grupo más consciente del significado de las enfermedades a evaluar.

Aunque algunos autores pretenden que el método IP es capaz de encapsular preferencias sociales (Nord 1995), recientemente algunos participantes en el proyecto GBD han puesto en cuestión el método IP. Murray, Salomon y Mathers (2002) argumentan que los AVAD se diseñaron para obtener una medida resumen de la salud de la población (MRSP), o summary measure of population health (SMPH), y su principal objetivo era medir la salud de las poblaciones – coste de la enfermedad (v. Murray, Salomon y Mathers 2002; Murray y Frenk 2002). Estos autores separan el tema de la obtención de la medida de las aplicaciones potenciales de las MRSP. Según defienden, las MRSP pueden emplearse para comparar la salud de diferentes poblaciones, para controlar los cambios en salud en una población dada y para proporcionar información en los debates sobre establecimientos de prioridades sanitarias. La asignación de recursos es simplemente uno de los

posibles usos de las MRSP. Parecen sugerir que el diseño de las MRSP (y en particular la forma de obtener los pesos de discapaci- dad para los AVAD) está demasiado próximo al uso de asignación de recursos (v. Pinto-Prades 1997). Sugieren también que podría perfectamente suceder que midiéramos la salud de la población en una determinada manera, y luego se asignaran los recursos sanitarios de forma que no se maximizara necesariamente la salud de la población. Para comparar la salud de dos poblaciones dife- rentes, proponen tentativamente un método alternativo basado en el principio de elección tras el velo de la ignorancia de Harsanyi. En este método se plantean al entrevistado dos poblaciones con dife- rentes distribuciones de salud y se le pregunta en cuál de ellas pre- fiere estar. No obstante, recientemente se han puesto también de manifiesto algunas dificultades y posibles sesgos de este método (v. Osterdal 2004; Pinto-Prades y Abellán 2004).

Al margen de las críticas anteriores, el método de intercambio personal, IP, sigue siendo el método más ampliamente usado para obtener pesos de discapacidad. Como sucede con cualquier método de obtención de preferencias tiene algunos aspectos nega- tivos, como la existencia de efectos techo, las desviaciones introduci- das por las preferencias sociales, etc. (v. Essink-Bot 1999; Hofstet- ter y Hammitt 2001, 19-21).

Un asunto mucho más serio es la dificultad de tratar el pro- blema de la comorbilidad (es decir, la situación en la que un indi- viduo sufre más de una enfermedad al mismo tiempo). Ello no se puede reflejar directamente en los pesos de discapacidad, a pesar de que la comorbilidad es un fenómeno muy común entre los individuos afectados por enfermedades. Para resolver este pro- blema se han desarrollado diferentes procedimientos de agregación (v., por ejemplo, Hofstetter y Hammitt 2001, 26-28; Mathers, Vos y Stevenson 1999, 160), pero todos ellos presentan dificultades.

Una vez que se han especificado los pesos de discapacidad, el factor cantidad de vida se introduce en los AVAD de manera similar a como se hacía en los AVAC. Considerando un año como la unidad de tiempo, si un individuo permanece sufriendo una enfermedad o discapacidad cuyo peso es w_d durante Laños, entonces el número de años que el individuo pierde en términos de capacidad laboral sería w_d·L años; en otras palabras, el número de años de vida ajus-

tados por discapacidad perdidos por el individuo debido a la enfer- medad (es decir, el número total de AVAD) sería w_d·L años.

En consecuencia, si cada punto de la senda de vida de un indivi- duo pudiera ser evaluado, podríamos obtener el número exacto de AVAD asociados al individuo. Dada la imposibilidad de realizar estos cálculos, los AVAD se estimarán dividiendo la senda de vida en intervalos, y considerando la proporción de discapacidad constante en cada intervalo.

Como los AVAD también incluyen los años perdidos debido a muerte prematura, es necesario establecer una cierta esperanza de vida. Como ya comentamos antes, en el GBD se estableció una espe- ranza de vida estándar de 82,5 años para las mujeres y de 80 años para los hombres.

Por tanto, la cantidad final de AVAD mide la diferencia entre la situación real y una situación ideal en la que el individuo viviría hasta la esperanza de vida estándar y en salud perfecta. Una explicación gráfica sobre el cómputo de los AVAD se presenta en el gráfico 1.2.

Para calcular los AVAD en una población, se considera simple- mente que la salud se suma para todos los individuos que la com- ponen. Esto es, dos individuos que pierden, cada uno, 5 años de vida saludable se tratan como indistinguibles de un solo individuo que pierde 10 años. Finalmente, han aparecido ciertas modifica-

GRÁFICO 1.2: Interpretación de los AVAD

Fuente: Elaboración propia.

Grado de discapacidad

Salud perfecta 0

Muerte 1 w_d

1

Muerte Ahora

L₁₀ L₉ L₃

L₂ L₁

Años

AVAD_i=

S

w_q

1

ciones sobre la formulación básica de los AVAD: la introducción de funciones que pesan la edad, tratamientos no lineales de los pesos a lo largo del tiempo, ciertas formas de introducir descuentos al valor presente, etc. Un análisis más detallado de dichas modifica- ciones se puede ver en Murray y López (1996) y Murray y Acharya (1997).

A raíz del proyecto GBD, algunos países realizaron estudios simi- lares a nivel nacional, para intentar estimar las principales causas de mortalidad y mala salud en sus poblaciones, con la misma metodo- logía. Destacan los realizados en los Países Bajos (Melse et al. 2000) y en Australia (Mathers et al. 2001).