La estrategia terapéutica incluye la educación del paciente, evitación de alér- genos y contaminantes, la administración de fármacos y la inmunoterapia alérgeno-específica. En la elección del tratamiento farmacológico, se deben evaluar la eficacia, la seguridad, la relación coste-efectividad, las preferencias del paciente, la gravedad de la enfermedad y la presencia de comorbilidades.
El tratamiento farmacológico de la RA debe incluir recomendaciones claras y hacerse de manera escalonada según la gravedad (fig. 6.2).
Los antihistamínicos H1 de segunda generación (no sedativos) (bilastina, cetirizina, desloratadina, ebastina, fexofenadina, levocetirizina, loratadina, mizolastina y rupatadina) administrados por vía oral mejoran los síntomas, tanto en adultos como en niños, como la rinorrea, los estornudos, el picor nasal y los síntomas oculares, aunque son menos efectivos en la obstruc- ción nasal, prefiriéndose estos frente a los sedativos por su favorable rela- ción riesgo/beneficio12.
Los antihistamínicos H1 tópicos intranasales (azelastina, emedastina, epinas- tina, levocabastina y olopatadina) tienen un efecto rápido sobre los síntomas, son más eficaces para la congestión nasal que los antihistamínicos orales y más efectivos para los síntomas oculares, sin embargo, son menos eficaces para la congestión nasal que los glucocorticoides intranasales (GCIN), y han demos- trado una reducción de los síntomas y mejoría de la calidad de vida frente a placebo, sin más efectos secundarios relevantes que un sabor amargo12. Los GCIN (budesónida, ciclesonida, fluticasona, mometasona y triamcinolo- na) son fármacos muy eficaces para reducir los síntomas nasales y oculares, incluso en administración intermitente, y son superiores a los antihistamíni- cos orales o al montelukast. Pueden tener algunos efectos adversos menores, como la epistaxis o la cefalea, y no se ha demostrado efecto relevante sobre el eje hipotálamo-pituitario ni sobre el crecimiento en niños12.
La combinación en un solo dispositivo de un glucocorticoide y un antihista- mínico intranasal (propionato de fluticasona y azelastina o furoato de mo- metasona y olopatadina) ha demostrado un efecto rápido y más eficaz que la administración de GCIN o antihistamínicos intranasales en monoterapia, con el único efecto adverso relevante de su sabor amargo. Se recomienda en los casos más graves o no controlados o como tratamiento de segunda línea ante un fracaso de la monoterapia12,55-57.
Montelukast ha demostrado de forma consistente reducir los síntomas y me- jorar la calidad de vida comparado con el placebo, aunque en menor medida que los GCIN y en un grado equivalente al de los antihistamínicos orales, con buenos datos de seguridad. No se recomienda como monoterapia ni como primera línea de tratamiento12.
Diagnóstico de rinitis alérgica
La evitación de alergenos e irritantes puede ser beneficiosa Si conjuntivitis
Añadir:
antihistamínico oral o antihistamínico intraocular
o cromona intraocular (o suero salino)
Valorar inmunoterapia específica
Investigar la presencia de asma, especialmente en pacientes con rinitis
grave y/o persistente Síntomas intermitentes Síntomas persistentes
Leve
Sin orden de preferencia - antihistamínico oral o intranasal
- y/o descongestionante*
- o ARLT
Sin orden de preferencia - antihistamínico oral o intranasal - y/o descongestionante*
- o GC intranasal
- o combinación de antihista- mínico y GC intranasal - o ARLT
- o cromona
En rinitis persistente revisar al paciente a las 2-4 semanas
Si fallo: subir un escalón Si mejoría: continuar el tratamiento durante 1 mes
Moderada-grave
En orden de preferencia 1ª combinación de
antihistamínico y GC intranasal o 2ª opción: GC intranasal, añadiendo o no
antihistamínico oral o ARLT Moderada
-grave Leve
Revisar al paciente a las 2-4 semanas
Mejoría Bajar escalón y continuar el tratamiento durante
> 1 mes
Revisar diagnóstico Revisar cumplimiento Preguntar infecciones u otras causas
Añadir o aumentar la dosis de GC intranasal
Si fallo: derivar al especialista Rinorrea:
añadir ipratropio
Bloqueo:
añadir descon- gestio- nante o GC oral (tanda corta) No mejoría
FIGURA 6.2. Algoritmo de tratamiento de la rinitis alérgica1,52,53.
ARLT: antagonista de los receptores de los leucotrienos; GC: glucocorticoides. *En periodos de tiempo cortos, habitualmente menos de 5 días.
B
B
A
B
A
A
A
D
Los descongestionantes, tanto orales como intranasales, han demostrado ser eficaces para reducir la congestión nasal a corto plazo, pero los efectos adversos superan a los beneficios, sobre todo en presencia de otras comor- bilidades, por lo que no se recomiendan de forma generalizada. Los des- congestionantes intranasales usados más de 5 días podrían provocar rinitis medicamentosa12.
Los glucocorticoides orales o parenterales pueden mejorar los síntomas de la RA, pero sus efectos adversos sobre el eje hipotálamo-hipofisario, el cre- cimiento y el sistema musculoesquelético, aparato digestivo, control de la glucemia, de la tensión arterial y sobre el estado emocional desaconsejan su indicación de forma rutinaria12.
Las cromonas intranasales (cromoglicato y nedocromil) han demostrado efi- cacia para reducir los estornudos, la rinorrea y la congestión nasal con pocos efectos adversos, aunque de forma menos eficaz que los GCIN12.
Los anticolinérgicos intranasales (bromuro de ipratropio) reducen la rinorrea, aunque presentan ciertos efectos adversos como la irritación nasofaríngea, el dolor de cabeza, la sequedad nasal u oral. Se recomiendan para mejorar la rinorrea excesiva, añadidos a los GCIN12.
El anticuerpo monoclonal dirigido contra la IgE, omalizumab, ha demostrado reducir los síntomas y el uso de medicación de rescate, así como mejorar la calidad de vida en comparación a placebo, con un riesgo bajo de reacciones locales en el lugar de la inyección o de anafilaxia. Podría considerarse su uso como tratamiento añadido en casos graves no controlados o para disminuir el riesgo de anafilaxia en tratamiento con vacunas alergénicas, aunque por el momento no tiene indicación para la RA en ficha técnica12.
La inmunoterapia con alérgenos es eficaz y coste-efectiva en el tratamiento de la RA causada por pólenes y ácaros, en adultos y en niños, tanto en su forma de administración subcutánea, como en la oral (sublingual). Puede al- terar el curso natural de la enfermedad alérgica respiratoria, disminuyendo la frecuencia de aparición de asma y previniendo nuevas sensibilizaciones, y es eficaz para tratar conjuntamente los síntomas del asma y la rinitis12.
Otras opciones de tratamiento con eficacia demostrada son la combinación de varias medidas de evitación de alérgenos de interior, añadidas al trata- miento farmacológico de base12.
Los principios del tratamiento de la rinitis en niños son los mismos que en los adultos, pero hay que tener especial cuidado con los efectos adversos. Las dosis deben ser las adecuadas y, en algunos casos, hay que considerar la edad del paciente para ciertos fármacos60-62.