guía española para el manejo del asma

CORRESPONSALES GEMA

REVISORES DE LAS PUBLICACIONES DE LA ACTUALIZACIÓN BIBLIOGRÁFICA DE GEMA 5.3

A partir de la edición anterior (completa) del GEMA2, publicada en 2015, y siguiendo las recomendaciones para la Actualización de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud3, los miembros del Comité Ejecutivo realizaron una búsqueda sistemática, con evaluación y selección de publicaciones. publicado sobre asma de 2015 a 2020 (Proyecto Pro-GEMA). Para realizar esta distribución en R1 o R2 se ponderó la calidad de la información (en base a la clasificación antes mencionada), el equilibrio entre los riesgos y beneficios de las intervenciones, los costos (según la literatura especializada disponible), así como el valores y preferencias de los pacientes (a través de la participación de miembros de FENAER).

Independencia editorial

Volumen espiratorio forzado en el primer segundo FE NO . Fracción de óxido nítrico exhalado

Prueba de Control de Asma en Mujeres Embarazadas (Prueba de Control de Asma en el Embarazo) PaO2 Presión de Oxígeno Sanguíneo.

Presión arterial de anhídrido carbónico PBD. Prueba broncodilatadora

• Definición
• Prevalencia
• Introducción
• Factores de riesgo

Los factores asociados con la aparición del síndrome asmático deben distinguirse de aquellos que causan síntomas o exacerbaciones del asma. Por otro lado, en la tabla 1.3 se muestran los factores precipitantes más frecuentes de los síntomas o exacerbaciones del asma.

C1.4 Patogenia

TSLP: induce eosinofilia, aumenta el nivel de IgE, hiperreactividad y remodelación de las vías respiratorias. La Tabla 1.7 detalla los diversos mecanismos que contribuyen a la aparición de obstrucción.

C1.5 Asma infantil

Sibilancias precoces transitorias

Sibilancias persistentes (no atópicas)

• Clínica

Silvers KM, Frampton CM, Wickens K, Pattemore PK, Ingham T, Fishwick D, et al; New Zealand Astma og Allergi Cohort Study Group. Sordillo JE, Scirica CV, Rifas-Shiman SL, Gillman MW, Bunyavanich S, Camargo CA Jr, et al.

Diagnóstico

Si se sospecha asma, se debe realizar un diagnóstico diferencial con otras enfermedades, especialmente la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), como se muestra en la tabla 2.2. Preguntas clave para el diagnóstico presuntivo de asma - ¿Alguna vez ha tenido "sibilancias" en el pecho?

C2.2 Función pulmonar en el adulto

ASMA

La variabilidad o fluctuaciones excesivas en la función pulmonar a lo largo del tiempo es importante para el diagnóstico y control del asma. El análisis de la hiperreactividad bronquial se realiza en términos de sensibilidad o umbral, que determina la dosis o concentración que produce una disminución del 20% del FEV1 respecto al valor posdilución21,25.

D2.3 Función pulmonar en el niño

Estudio de la alergia

Para el diagnóstico de asma alérgica, además de demostrar sensibilización a los alérgenos inhalados, es necesario verificar la relevancia clínica de los resultados obtenidos65 (fig. 2.3). Examen de alergia: Para realizar el diagnóstico de asma alérgica, debe haber concordancia entre la historia clínica y el resultado del examen de alergia.

Clasificación de la gravedad en adultos

La determinación de IgE específica para aeroalérgenos completos, con el mismo significado que la punción, tiene menor sensibilidad y mayor coste68. La IgE específica frente a componentes alergénicos permite distinguir entre sensibilización primaria y reactividad cruzada69 y, en pacientes polisensibilizados, mejora la selección del compuesto de inmunoterapia específico del alérgeno70.

Control y métodos de medición

Por tanto, a la hora de intentar minimizar la expresión clínica del asma se deben tener en cuenta dos dominios fundamentales74: por un lado, las manifestaciones de la enfermedad presentes en la vida diaria del paciente (control actual) y, por otro, su posible consecuencias (riesgo futuro), como se muestra en la figura 2.5. Por tanto, el grado de control determinará las decisiones sobre el tratamiento de mantenimiento y el ajuste de dosis, según el paso o pasos terapéuticos indicados en el apartado correspondiente.

D2.7 Remisión

• Control y clasificación de gravedad en el niño
• Gravedad clínica
• Control
• En las últimas 4 semanas, ¿cuántos días tuvo su hijo/a sintomas del asma durante el día?
• En las últimas 4 semanas, ¿cuántos días tuvo su hijo/a silbidos en el pecho durante el día a causa del asma?
• En las últimas 4 semanas, ¿cuántos días se despertó su hijo/a durante la noche a causa del asma?

Para la correcta clasificación del asma es necesario especificar, además de la gravedad, los factores de riesgo desencadenantes en el paciente y el grado de control. En las últimas 4 semanas, ¿cuántos días tuvo su hijo síntomas de asma durante el día?

Recomendaciones

• Hay que considerar la provocación bronquial inespecífica para descartar el diag-
• Se recomienda realizar espirometrías periódicas a los niños con asma que precisan
• El estudio de alergia está especialmente indicado cuando se sospeche que los aero- alérgenos puedan estar implicados en el desarrollo del asma o en sus exacerbaciones, así
• El diagnóstico de asma alérgica se basará en la concordancia entre la historia clínica A
• La gravedad del asma (del adulto y del niño) se determinará en función de las ne- cesidades mínimas de tratamiento de mantenimiento para lograr el control . Si el paciente
• La gravedad del asma (de adulto y del niño) no es una característica necesariamente constante, sino que puede variar a lo largo del tiempo (en meses o años), por lo que es
• Objetivos
• Tratamiento de mantenimiento
• Tratamiento farmacológico

[ PubMed ] Dweik R. A., Boggs PB, Erzurum SC, Irvin CG, Lii MW, Luundberg J. O., fi kanneen biroo; Koreen Waldaa Garaa Ameerikaa Hiikkaa Sadarkaa Naayitriik Oksaayidii Hafuura Baafame (FENO) Fayyadama Kilinikaalaaf. Bateman E. D., Boushey H. A., Bousket J, Busse W. W., Kilaarkii T. J., Paawwels R. A., fi kkf; Garee Qorannoo GOAL.

A3.2.1 Escalones

Inhaladores y nebulizadores

El principal inconveniente de esta vía es la dificultad de la técnica de inhalación con los distintos dispositivos108-111. Después de las instrucciones sobre cómo utilizar el dispositivo, se debe entregar al paciente un folleto técnico e informarle dónde encontrar demostraciones en vídeo de la técnica adecuada.

Otros tratamientos

• Tabaquismo y control ambiental
• Vacunación antigripal y antineumocócica

La búsqueda de alternativas más seguras y convenientes para el paciente ha estimulado el estudio de la efectividad de la inmunoterapia sublingual. Del mismo modo, y dado que la población asmática tiene mayor riesgo de padecer enfermedad neumocócica invasiva192,193, diversos documentos de consenso de expertos internacionales194, nacionales195 y del Sistema Nacional de Salud196 recomiendan la administración de la vacuna neumocócica a pacientes con asma grave.

Educación

• Objetivos
• Adhesión terapéutica
• Otros aspectos a considerar

El compromiso del paciente con el tratamiento es un factor clave para lograr y mantener el control de la enfermedad. La cooperación del paciente en la elección de un inhalador garantiza una mayor adherencia terapéutica y control de la enfermedad.

En el asma persistente grave (escalón 5) se recomienda como tratamiento de elección

En el asma persistente moderada, se recomienda como tratamiento de elección la combinación de un GCI en dosis bajas (etapa 3) o media (etapa 4) con un LABA inhalado. En el asma persistente moderada, se puede considerar como alternativa un IGC en dosis bajas (etapa 3) o media (etapa 4) asociado con un ARLT.

Los medicamentos que se pueden utilizar como medicación de alivio (en todos los escalo- nes terapéuticos) son los SABA, las combinaciones budesónida/formoterol o beclometasona/for-

La inmunoterapia con alérgenos debería ser prescrita por médicos especialistas con experiencia . Todas las administraciones de la inmunoterapia subcutánea y la primera

Assessment of attack risk in the management of asthma: a review and proposal for revision of the current control-focused paradigm. GINA 2019: fundamental change in asthma management: treatment of asthma with short-acting bronchodilators alone is no longer recommended for adults and adolescents.

Cuando existan diversas alternativas de inmunoterapia disponibles, se debe prio- rizar el uso de las que tengan la consideración de medicamentos registrados con eficacia,

Asthma control may be maintained when fluticasone propionate/salmeterol inhaler is withdrawn. As-needed formoterol with or without budesonide in patients with intermittent asthma and elevated exhaled NO levels: A SOMA study.

Es imprescindible determinar el grado de adhesión al tratamiento en cada paciente . Se recomienda utilizar para ello métodos validados como el cuestionario TAI y el registro

Differential effects of maintenance long-acting beta agonist and inhaled corticosteroid on asthma control and asthma exacerbations. A simple score for future risk prediction in patients with controlled asthma undergoing a guideline-based step-down strategy.

Las intervenciones para el autocontrol deben combinar la participación activa del paciente, del profesional sanitario y del sistema de salud para que sean efectivas . R1

Woodcock A, Vestbo J, Bakerly ND, New J, Gibson JM, McCorkindale S, et al.; Salford Lung Study Investigators. Van Zyl-Smit RN, Krüll M, Gessner C, Gon Y, Noga O, Richard A, et al.; PALLADIUM Trial Investigators.

Introducción y factores de riesgo vital

Evaluación y tratamiento de la crisis de asma

• Evaluación de la gravedad

Se asocian a las características de las crisis actuales y pasadas, al adecuado control de la enfermedad crónica y a la presencia de comorbilidad específica (tabla 4.1)4-6. Evaluación inicial o estática (pretratamiento): su objetivo es identificar síntomas y signos y medir objetivamente el grado de obstrucción del flujo aéreo en términos de FEV1 o flujo espiratorio máximo (PEF) y el efecto sobre el intercambio gaseoso. , para determinar el grado de gravedad del deterioro (Tabla 4.2).

Condiciones psicológicas, psiquiátricas y sociales que dificulten la adhesión al tratamiento: alexitimia, actitudes de negación, ansiedad, depresión, psicosis

La evaluación objetiva de la obstrucción del flujo aéreo mediante espirometría (FEV1) o medidor de PEF es esencial para determinar la gravedad inicial y evaluar la respuesta al tratamiento. La respuesta terapéutica inicial de la obstrucción del flujo aéreo es un factor pronóstico importante en la evaluación de crisis9-12.

• Tratamiento
• Crisis leve
• Crisis moderada y grave
• Fracaso del tratamiento
• Criterios de hospitalización
• Criterios de alta hospitalaria

El uso de adrenalina parenteral no está indicado en el tratamiento de las exacerbaciones, excepto en la anafilaxia. Algoritmo sobre el destino de los pacientes en función de la gravedad de los ataques de asma.

D4.6 Derivación y control tras alta

• La evaluación inicial del paciente con crisis de asma debe incluir el análisis del riesgo vital, del nivel de gravedad y del grado de obstrucción al flujo aéreo . R2
• El nivel de obstrucción del flujo aéreo se establecerá de forma objetiva mediante espirometría (FEV 1 ) o medición del flujo espiratorio máximo (PEF) . R2
• La decisión de ingreso debe realizarse en las tres primeras horas del inicio del tra- tamiento de la crisis porque más allá de este período no se suele incrementar de manera
• Educación
• Tratamiento del asma en el niño

Anticholinergics in the treatment of children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis. Heliox-driven b2-agonist nebulization for children and adults with acute asthma: a systematic review with meta-analysis.

A5.2 Tratamiento de mantenimiento

Fármacos

En niños de 6 a 11 años con asma persistente no controlada con dosis bajas de GCI, duplicar la dosis de GCI tiene un efecto similar a añadir un LABA sobre el control clínico y la función pulmonar44. Son fármacos indicados para el asma grave no controlada que tienen como objetivo tratar la inflamación subyacente bloqueando varios mediadores.

Tratamiento según nivel de gravedad, control y riesgo futuro Teniendo en cuenta que el objetivo principal es lograr el control con la mí-

En niños con síntomas persistentes, necesidad de ciclos cortos de GCO, sibilancias con mínimo esfuerzo y función pulmonar deteriorada, el tratamiento debe comenzar en el paso 5 (dosis altas de GCI/LABA) y, tan pronto como se controle, descender un paso en busca de de la dosis mínima efectiva54. Si no se logra el control, en niños menores de 4 años, es necesario considerar agregar uno o más de los siguientes medicamentos: LABA (no incluido en la ficha técnica), tiotropio (no indicado en niños menores de 6 años) , macrólidos o incluso GCO.

C5.3 Evaluación y tratamiento de la crisis de asma

• Evaluación de la gravedad
• Fármacos
• Pautas terapéuticas
• Se recomienda la educación del niño con asma y su familia, pues aumenta su calidad de vida y reduce el riesgo de exacerbaciones y el coste sanitario . R1
• Se recomienda el empleo de GCI como primera línea de tratamiento para el control del
• Montelukast puede ensayarse como alternativa a GCI en el tratamiento de manteni-
• En niños a partir de 6 años con asma persistente grave insuficientemente controlada con dosis altas de GCI y LABA y/o ARLT y/o tiotropio, se recomienda considerar el empleo
• Antes de considerar un asma mal controlada y subir el escalón de tratamiento es pre- ciso confirmar el diagnóstico de asma y comprobar la adhesión al tratamiento y la técnica
• En las crisis moderadas y graves de asma se recomienda emplear un glucocorticoide sistémico de forma precoz; en las leves se recomienda una valoración individual de su uso . R1
• Definición y epidemiología
• Rinitis y rinosinusitis asociadas al asma

Zeiger RS, Mauger D, Bacharier LB, Guilbert TW, Martínez FD, Lemanske RF Jr, et al; CARE Network from the National Heart, Lung and Blood Institute. Jackson DJ, Bacharier LB, Mauger DT, Boehmer S, Beigelman A, Chmiel JF, et al.; National Heart, Lung, and Blood Institute AsthmaNet.

B6.2 Diagnóstico y clasificación

Según gravedad

A6.3 Rinitis y asma

A6.4 Tratamiento de la rinitis alérgica

La inmunoterapia con alérgenos es eficaz y rentable en el tratamiento de la AR causada por polen y ácaros, en adultos y niños, tanto en forma de administración subcutánea como oral (sublingual). Los principios del tratamiento de la rinitis en niños son los mismos que en los adultos, pero se debe prestar especial atención a los efectos secundarios.

B6.5 Rinosinusitis. Poliposis nasal

Conceptos y definiciones

El asma grave se caracteriza por la necesidad de requerir más medicamentos y dosis altas para el tratamiento (pasos 5-6 en GEMA y 5 en GINA; ver capítulo 2.5). Al asma grave no controlada (SCNA, por sus siglas en inglés) se le han dado varios nombres diferentes, y no existe un acuerdo unánime sobre el nombre.

Asma grave no controlada

• Diagnóstico y evaluación
• Confirmación del diagnóstico de asma
• Identificación de factores externos

Se define NCFA cuando la enfermedad continúa mal controlada a pesar de haber recibido tratamiento en el último año con una combinación de dosis altas de glucocorticoides inhalados/agonistas b2 de acción prolongada (GCI/LABA) y fármacos anticolinérgicos de acción prolongada (LAMA) o de mantenimiento. GCS (tratamiento requerido) con una duración de 6 meses al año independientemente de la dosis, o dosis acumulada > 1 g de prednisona o equivalente, independientemente de la duración)5. 2 exacerbaciones graves o haber recibido ≥ 2 ciclos de glucocorticoides orales (≥ 3 días cada uno) en el año anterior.

B7.2.3 Establecimiento del fenotipo

Fenotipos del asma grave no controlada

Determinar el fenotipo del asma en pacientes con NCGA es parte del procedimiento diagnóstico o de evaluación que se debe realizar en estos pacientes, ya que puede implicar un tratamiento diferencial y tener implicaciones pronósticas7,44-46. Estudios basados ​​en análisis bioestadísticos de grupos de casos, teniendo en cuenta historia natural, patobiología, características clínicas (edad, inicio, síntomas alérgicos, afectación de las vías respiratorias superiores, índice de masa corporal [IMC], exacerbación de la enfermedad respiratoria con ácido acetilsalicílico [EREA]), la función pulmonar, los biomarcadores (eosinófilos en sangre y esputo, inmunoglobulina E [IgE], fracción de óxido nítrico exhalado [FENO], neutrófilos en el esputo inducido) y la respuesta terapéutica han establecido la existencia de diferentes fenotipos19,33,47-50.

D7.3.1 Asma alérgica (T2)

Asma eosinofílica (T2)

D7.4 Tratamiento

Medidas generales

Tratamiento dirigido según fenotipo

También se ha demostrado eficaz para reducir la dosis de GCO en pacientes que reciben tratamiento de mantenimiento con glucocorticoides sistémicos 82-84. Cuando falla una reducción de dosis de 5 mg/semana, se recomienda una reducción más lenta y menor.

Asma grave no controlada en el niño

• Epidemiología. Definición
• Tratamiento

Actualmente existe indicación para su uso en niños de 6 años o más, disponiéndose de datos de seguridad y eficacia que respaldan su uso en niños con asma eosinofílica grave, con un perfil similar al de adolescentes y adultos113,176. Los anticuerpos monoclonales que bloquean el receptor compartido por IL-4 e IL-13 reducen las exacerbaciones, mejoran la función pulmonar y reducen la necesidad de glucocorticoides orales en el asma eosinofílica grave en adultos y adolescentes.

Se recomienda efectuar la evaluación diagnóstica del AGNC preferentemente en centros o unidades especializadas de asma, que incorporen un algoritmo de decisión secuencial . R2

Se recomienda que el asma grave no controlada (SCNA) se defina como una enfermedad asmática que permanece mal controlada a pesar del tratamiento con una combinación de GCI/LABA en dosis altas durante el último año o glucocorticoides orales durante al menos seis meses del año. el mismo período. La falta de control se objetivará por cualquiera de las siguientes características: ACT < 20 o ACQ > 1,5; ≥ 2 exacerbaciones graves o ≥ 2 ciclos de rizoma: ACT < 20 o ACQ > 1,5; ≥ 2 exacerbaciones graves o haber recibido ≥ 2 ciclos de glucocorticoides orales (cada uno ≥ 3 días) en el año anterior; ≥ 1 hospitalización por deterioro severo en el año anterior; Limitación crónica del flujo de aire (relación FEV1/FVC < 0,7 o FEV1 < 80 % previsto) después del tratamiento adecuado (siempre que el mejor FEV1 sea superior a 80).

Ante la ausencia de confirmación diagnóstica, se descartará la existencia de otra

Cuando los síntomas no se controlan con dosis altas de un GCI combinado con montelukast, se pueden añadir LABA (indicación off-label)180, tiotropio181, macrólidos e incluso CGO, aunque no se ha establecido la mejor opción terapéutica. Se debe reevaluar en cada visita la necesidad de incrementar el nivel de tratamiento, e intentar mantenerlo durante el menor tiempo posible.

Se recomienda establecer el fenotipo de asma en los pacientes con AGNC como parte de la valoración diagnóstica . Esta identificación puede conllevar un tratamiento diferencial

Dado que los marcadores de inflamación del fenotipo T2 pueden estar suprimidos por el tratamiento con GCO, se recomienda que la determinación de estos se realice previamente al

Se recomienda que la evaluación diagnóstica AGNC se realice preferentemente en centros o unidades especializadas en asma, que incluyan un algoritmo secuencial de toma de decisiones.

Álvarez-Gutiérrez FJ, Blanco M, Plaza V, Cisneros C, García-Rivero JL, Padilla A, et al.; en representación del grupo de consenso Foro-SEPAR. Buhl R, Humbert M, Bjermer L, Chanez P, Heaney LG, Pavord I, et al.; grupo de expertos de la reunión de consenso europeo para el asma eosinofílica grave.

Solapamiento de ASMA y EPOC (ACO)

• Concepto y definición

Circunstancias especiales

Confirmar que el paciente cumple con los criterios de EPOC (> 35 años, fumador... > 10 paquetes-año, volumen espiratorio forzado en el primer segundo/capacidad vital forzada [FEV1/FVC] después de la broncodilatación [por BD] < 70 %, [evaluación por debajo de los límites de normalidad, especialmente en años extremos])13.48. ACO: Asma y EPOC se superponen; GCI: glucocorticoide inhalado; LABA: agonista adrenérgico b2 de acción prolongada; PBD: prueba de broncodilatación.

B8.1.3 Tratamiento

Asma y embarazo

C8.2.1 Efectos del asma sobre el embarazo

Tratamiento del asma en el embarazo

Durante el embarazo se puede mejorar el control del asma y prevenir las exacerbaciones mediante mediciones de FENO, cuestionarios como el Asthma Control Test (p-ACT) o el Asthma Control Questionnaire (ACQ), o la teleasistencia94-97.

Asma ocupacional

C8.3.1 Tipos de asma ocupacional

Factores de riesgo

OA: asma ocupacional; RADS: síndrome de disfunción reactiva de las vías respiratorias; PPBE: prueba de provocación bronquial específica; PEF: flujo espiratorio máximo. Mediciones tomadas después de 15 días de trabajo y 15 días de baja por enfermedad; esputo: análisis de cambios en el número de eosinófilos.

B8.3.4 Tratamiento

• Asma inducida por el ejercicio físico
• Enfermedad respiratoria exacerbada por ácido acetilsalicílico (EREA)
• Tratamiento
• Asma y enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19)
• Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA)
• Concepto y definición
• Clasificación
• Tratamiento
• Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (GEPA)
• Concepto y definición
• Confirmación diagnóstica
• Tratamiento

El efecto del fármaco sobre el metabolismo para el tratamiento de la COVID-19 se considera insignificante. No existen ensayos doble ciego, aleatorizados y controlados con placebo para establecer la eficacia y seguridad de los productos biológicos en el tratamiento de la ABPA.