Tradicionalmente, algunas enfermedades cardiovasculares y tipos de anemias han sido indicaciones claras de las curas balnearias.
Actualmente, los avances en el diagnóstico etiológico y en los tratamientos médicos y quirúrgicos han limitado estas indicaciones a un grupo reducido de procesos en los que las aguas medicinales tienen verdaderamente algo que aportar. En muchas ocasiones, la fal- ta de indicación no quiere decir que las aguas mineromedicinales hayan perdido su eficacia, sino que existen otras alternativas terapéuti- cas más eficientes.
En España son pocos los pacientes de este tipo que acuden a los balnearios para realizar tra- tamientos específicos. Esto se debe, en parte, a la falta de especialización de los balnearios españoles y a la falta de balnearios con las aguas más indicadas para estos procesos. Sin embargo, aunque el motivo de consulta sea otro, muchos de los pacientes que recurren a las curas balnearias presentan patología car- diovascular, que hay que tener en cuenta a la hora de realizar la prescripción y que, en oca- siones, contraindica la cura balnearia.
Por ello, este capítulo comienza con una serie de consideraciones generales sobre la cura bal- nearia en afecciones cardiovasculares, y des- pués se comentan de manera específica las in- dicaciones en el ámbito de la cardiología y la angiología, para finalizar con las hemopatías.
Enfermedades cardiovasculares
Aspectos generales
De forma general, se puede decir que las curas balnearias están indicadas en los procesos cardiovasculares de tipo funcional y los rela- cionados con desequilibrios neurovegetativos,
pero también existe un número importante de enfermedades cardiovasculares que las con- traindican. Por ello, si resulta de interés para el médico especialista y el médico de familia conocer las indicaciones de la cura balnearia en las afecciones cardiovasculares, no es me- nos importante conocer las contraindicacio- nes, para poder desaconsejar su realización en estos casos, evitando a sus pacientes despla- zamientos, trastornos y gastos innecesarios.
A continuación se recogen las enfermedades cardiovasculares que contraindican de forma absoluta la cura balnearia. Esto quiere decir que en esas situaciones no se deben realizar este tipo de tratamientos, si bien, una vez transcurrido el tiempo o estabilizada la situa- ción, los pacientes pueden acudir a los bal- nearios donde podrán realizar el tratamiento adecuado a su situación, tomando las precau- ciones necesarias.
Contraindicaciones cardiovasculares absolutas
• Insuficiencia cardiaca hemodinámicamen- te inestable.
• Insuficiencia coronaria hemodinámica- mente inestable.
• Infartos de miocardio de menos de 6 meses de evolución.
• Accidentes cerebrovasculares de menos de 6 meses de evolución.
• HTA severa no controlada.
• Isquemias agudas.
• Gangrena.
• Intervenciones vasculares de menos de 3 meses de evolución.
• Flebitis de menos de 3 meses de evolución.
• Agudizaciones de arteriopatías inflamato- rias.
14. Afecciones cardiovasculares
Generalmente, los efectos buscados con las curas balnearias sobre el sistema cardiocircu- latorio son los debidos a la temperatura, a la inmersión y los efectos específicos de algunos tipos de aguas.
Es bien sabido que las aplicaciones de calor producen vasodilatación, mientras que las de frío producen el efecto contrario. Por su parte, el efecto más evidente de la inmersión sobre el sistema cardiocirculatorio es el aumento del retorno venoso, lo que obliga a un reajuste de la contractilidad y frecuencia cardiaca, para adecuar el gasto cardiaco. Además, la mayor distensión auricular conlleva un au- mento sérico del péptido atrial natriurético y, consecuentemente, un efecto diurético rápido.
Tanto los efectos de la temperatura como los de la inmersión se obtienen con cualquier tipo de agua que se utilice, siempre que se re- curra a las técnicas adecuadas. Pero, además, algunas aguas medicinales añaden efectos debidos a su composición química. Es el caso de las aguas carbogaseosas y las radiactivas, que son las más indicadas para el tratamien- to de las patologías cardiovasculares, si bien pueden utilizarse otros tipos de aguas.
Las aguas carbogaseosas se caracterizan por contener más de 250 mg/L de CO2. Aplicadas en balneación producen un efecto vasodilata- dor local y un efecto bradicardizante. Conse- cuentemente, su aplicación provoca una dis- minución de la tensión arterial, a lo que hay que añadir el aumento del retorno venoso de- bido a la inmersión, lo que suele provocar un aumento de la contractilidad cardiaca. No obstante, cuando se respira aire enriquecido en CO2se produce taquipnea, que se acompa- ña de taquicardia y aumento de las resisten- cias periféricas, por lo que es recomendable que, en la técnica de balneación, la cabeza se sitúe lo más aislada posible de la superficie acuática. Otro efecto que se produce con la balneación en aguas carbogaseosas es la dis- minución de la sensación térmica, por lo que se toleran como indiferentes aplicaciones a temperaturas de 31-34°.
Las aguas radiactivas se caracterizan por con- tener más de 67,3 Bq/L de gas radón222. Este gas produce una acción simpaticolítica, que tiene como consecuencia la disminución de la presión arterial y de la frecuencia cardiaca al producir una inhibición el Sistema Nervio- so Simpático.
Cura balnearia en cardiopatías
Entre las indicaciones clásicas de la cura balnearia se encuentran la endocarditis reu-
mática una vez superada la fase aguda, val- vulopatías compensadas, secuelas de comi- surotomías, miocarditis crónicas leves y compensadas, arritmias funcionales debidas a desequilibrios neurovegetativos sin lesión cardiaca, angina de esfuerzo cuando no pre- senta sintomatología y con ECG normal y la fase de rehabilitación del infarto de miocar- dio. Sin embargo, en el momento actual nin- guna cardiopatía se considera indicación de la cura balnearia, ya que todas encuentran tratamiento eficaz en el ámbito farmacológi- co o quirúrgico. No obstante, tampoco se pueden considerar contraindicadas y aque- llos pacientes que acudan a realizar una cura balnearia por otros motivos pueden ver mejorada su funcionalidad cardiaca.
En los pacientes cardiópatas hay que ser es- pecialmente prudente a la hora de instaurar el tratamiento balneoterápico. Concretamen- te, en el caso de la balneación es recomenda- ble comenzar por baños de corta duración (8- 10 minutos) y a temperatura indiferente, para ir incrementándolos hasta llegar a los 20 minutos de duración y 38° C. En aquellos casos en que el paciente no tolere el baño completo se puede recurrir a semibaños o baños tres cuartos.
Cura balnearia en arteriopatías
Entre las arteriopatías periféricas, la principal indicación son las arteriopatías funcionales y las arteriopatías oclusivas de miembros infe- riores. En los casos de arteriopatía diabética y en la hipertensión arterial, la cura balnearia debe considerarse coadjuvante del tratamien- to médico.
Las arteriopatías funcionales incluyen aque- llos cuadros que presentan síntomas y signos relacionados con alteraciones en la circu- lación arterial periférica, pero en los que no se encuentra lesión orgánica y son debidos a alteraciones de tipo vasomotor que afectan a las arterias de pequeño calibre y arteriolas, sobre todo en las partes distales de miembros superiores e inferiores. Se distinguen dos grandes grupos, las producidas por vasocons- tricción y las debidas a vasodilatación, siendo las primeras las que encuentran beneficio en las curas balnearias. Entre ellas, las principa- les indicaciones son el síndrome y la enfer- medad de Raynaud.
Las arteriopatías oclusivas de miembros infe- riores se deben habitualmente a arterioscle- rosis, siendo los estadios de claudicación intermitente y de dolor en reposo los que ma- yor beneficio obtienen con la cura balnearia.
El efecto buscado con la balneoterapia es la vasodilatación, en parte debido al efecto del calor, y en el caso de las aguas carbogaseosas y radiactivas se añade la acción vasodilatado- ra del CO2y del radón, respectivamente, sien- do éstas las aguas más indicadas en estos procesos, aunque también pueden utilizarse aguas bicarbonatadas o cloruradas.
De especial relevancia resultan los tratamien- tos con aguas carbogasesosas, que tienen la ventaja de que su efecto vasodilatador se pro- duce de manera local en las zonas expuestas al agua, con lo que es posible realizar trata- mientos locales, evitando los efectos de la va- sodilatación general producidos por los trata- mientos farmacológicos.
Las técnicas más recomendables en el trata- miento de estos problemas son las de balnea- ción, duchas, ejercicios en piscina y pasillo de marcha.
El baño puede ser total o parcial. En el caso de aplicar baños totales, la duración será de 10- 20 minutos y a temperaturas de alrededor de 32-34° C para las aguas carbogaseosas y algo más elevadas (38-39° C) para las aguas ra- diactivas. Los baños parciales, en forma de maniluvios o pediluvios, dependiendo de la localización de los síntomas, tendrán una du- ración entre 10-15 minutos, y la temperatura de aplicación puede ser de 36 a 40° C en el caso de miembros superiores y algo menor en el caso de miembros inferiores.
Los baños de gas carbónico seco, bien sean to- tales o parciales, no están disponibles en los balnearios españoles. Son baños en los que el paciente se introduce, total o parcialmente, en un recipiente estanco que contiene gas carbó- nico procedente del agua medicinal. Están in- dicados en los casos de arteriopatías en los que está contraindicada la hidroterapia (afec- ciones cutáneas, úlceras de miembros inferio- res, etc.) o en pacientes frágiles (ancianos, broncopatías severas, etc.). Con esta técnica no existen los efectos debidos a la temperatura ni a la inmersión, sino que su acción se debe al efecto vasodilatador cutáneo y muscular del gas carbónico en las regiones expuestas. La du- ración de estos baños será de 10 a 20 minutos.
Las duchas pueden ser, igualmente, totales o parciales y realizadas con agua o gas termal (estas últimas no disponibles en España). Las duchas totales estarían indicadas en los pa- cientes que no toleran la inmersión y se apli- can a temperaturas que oscilan entre los 37- 40° C. Las duchas locales sobre miembros in- feriores están especialmente indicadas en las arteriopatías que cursan con claudicación, y
estarían contraindicadas en los casos de ulce- ración cutánea; en estos casos estaría indica- da la ducha de gas seco aplicada a presiones que oscilan entre 0,1-0,8 bar durante 15 mi- nutos, o bien una ducha filiforme con el fin de conseguir un desbridamiento y detersión de los tejidos.
De especial interés son los baños realizados en pasillo de marcha, que consisten en una piscina de agua medicinal, con forma de pasi- llo, en la que los pacientes realizan marcha durante 10-15 minutos, de manera colectiva o individual. La forma de la piscina puede va- riar, pero es recomendable que existan zonas de distinta profundidad, que permitan adap- tar la técnica a las necesidades de cada pa- ciente. En las arteriopatías de miembros infe- riores la profundidad utilizada más fre- cuentemente oscila entre 40-60 cm, y la temperatura de aplicación estará entre 31 y 34° C para las aguas carbogaseosas y algo su- perior para otro tipo de aguas. En caso de no disponer de pasillo de marcha se puede recu- rrir a las movilizaciones en piscina.
En el Balneario de Royat (Francia) se desarro- lló durante los años treinta una técnica de gran eficacia, consistente en la inyección sub- cutánea de gas carbónico en las zonas isqué- micas, con lo que se consigue una vasodilata- ción arterial muscular. Esta técnica debe ser aplicada por el médico, quien adaptará el vo- lumen de gas insuflado y la presión de aplica- ción a la situación de cada paciente. Con- traindican el uso de esta técnica la presencia de insuficiencia venosa severa, edemas im- portantes, lesiones cutáneas, y tampoco pue- de utilizarse en los pacientes con insuficien- cias cardiacas y respiratorias severas o dete- rioro general importante. En los balnearios españoles no se dispone de esta técnica.
Además, la cura termal con aguas bicarbona- tadas utilizadas en bebida puede aportar un efecto beneficioso en las arteriopatías relacio- nadas con la diabetes y la arteriosclerosis y por su acción sobre la glucemia y el metabo- lismo lipídico.
Por otra parte, hay que tener en cuenta que el balneario es un medio muy adecuado para realizar actividades de educación sanitaria, y se debe aprovechar la estancia en los balnea- rios para incidir en el cambio de los hábitos de riesgo cardiovascular (dieta, ejercicio, ta- baco, etc.)
Cura balnearia en flebopatías
Las venopatías o flebopatías son procesos muy frecuentes, que suponen un elevado cos-
te socioeconómico, estimándose que en Espa- ña el coste global derivado de los cuidados de las flebopatías supone el 1,5% del presupues- to total de la sanidad.
Las venopatías más relevantes son las varices y la enfermedad tromboembólica. Las prime- ras afectan aproximadamente al 15-20% de la población general, aumentando el porcentaje al 50% en la población mayor de 60 años. Las varices en sí mismas constituyen un proble- ma, pero además son causa de un 1/3 de las úlceras de las extremidades. Por su parte, la trombosis venosa o enfermedad tromboem- bólica, además de ser la causa de la mayoría de los embolismos pulmonares, evoluciona en un 75% de los casos a una insuficiencia ve- nosa crónica, estimándose una prevalencia del 9% en España.
Las curas balnearias están indicadas en la insuficiencia venosa crónica (bien sea de ori- gen varicoso o postrombótico), en las varices y en las secuelas de trombosis venosa pro- funda.
Las varices pueden beneficiarse de la balneo- terapia en cualquiera de sus estadios, tanto si son primarias como secundarias, pero los mayores beneficios se obtienen en el segundo estadio, caracterizado por la presencia de cansancio y pesadez de piernas en relación con el ortostatismo, edema de localización distal que desaparece en decúbito, prurito y dolor, y en el tercer estadio, en el que ya exis- te pigmentación cutánea por depósitos de he- mosiderina, prurito intenso y atrofia cutánea.
Las úlceras cutáneas características del esta- dio cuarto también pueden beneficiarse de la cura balnearia, pero requerirán un tratamien- to específico.
En el caso de la enfermedad tromboembólica serán sus secuelas, es decir, el síndrome pos- trombótico, la indicación para la cura balnea- ria. El síndrome postrombótico se caracteriza por la presencia de edema al final del día, do- lor, pigmentación cutánea por estasis, atrofia cutánea y ulceración.
Las técnicas más recomendables en estos ca- sos son las de balneación, duchas, masaje bajo ducha, movilizaciones en pasillo de mar- cha o en piscina.
Los baños se aplicarán a temperaturas situa- das entre 33-36° C, para evitar la vasodilata- ción; tendrán una duración de 15-20 minutos y, para conseguir la máxima eficacia, la bañe- ra debe tener la profundidad suficiente como para obtener una presión hidrostática que se oponga a la presión venosa. Estos baños pue-
den ser simples, aerobaños y baños de hidro- masaje; en estos últimos se producirá un ma- saje suave sobre la superficie cutánea.
La ducha general tendrá una duración de 3-5 minutos y se aplicará a temperatura de 33- 36° C. Las duchas locales a presión de tipo fili- forme pueden utilizarse en el tratamiento de las lesiones ulcerosas por su efecto de desbri- damiento y detersión de los tejidos.
En el caso de recurrir a la técnica de chorro general, en las zonas afectadas debe aplicarse a temperatura fresca, a baja presión y con prudencia, debido a la fragilidad capilar que padecen la mayoría de estos pacientes.
El masaje bajo ducha de tipo Vichy se realiza en una camilla bajo una ducha en lluvia a una temperatura de 28-30° C, mientras se rea- liza un masaje deplectivo que debe ser aplica- do por fisioterapeutas cualificados.
Las movilizaciones en piscina y en pasillo de marcha posiblemente sean las técnicas por excelencia para el tratamiento de las insu- ficiencias venosas crónicas, si bien están con- traindicadas en pacientes con ulceración o in- fecciones cutáneas.
Los pasillos de marcha o piscinas de deambu- lación tendrán una profundidad de unos 80 cm, la temperatura será de unos 28° y las se- siones tendrán una duración entre 15 y 25 minutos, durante los cuales el paciente reali- za deambulación de manera continuada; el suelo puede estar cubierto de guijarros que estimularán la planta del pie al realizar la marcha, y pueden disponer de chorros de aire o agua subacuáticos que producirán un ma- saje ligero sobre los miembros inferiores.
En el caso de la piscina, la temperatura será de 32-33° y las sesiones tendrán una duración entre 15-20 minutos. En este caso, a los efec- tos de la inmersión se añaden los de la cinesi- terapia activa, que deberá estar dirigida por un fisioterapeuta y que estará encaminada a mejorar el retorno venoso.
De especial interés en los casos en los que se quiera mejorar la vasomotricidad son las lla- madas duchas escocesas, en las que el agua se aplica de manera alternante a temperatura fría y caliente, generalmente durante 1 minu- to a temperaturas en torno a 20° y después durante 3 minutos a 40°, repitiéndose este ci- clo durante 15-20 minutos y terminado con agua fría. De esta manera los vasos se some- ten a vasoconstricción y vasodilatación alter- nativamente, realizándose una especie de gimnasia vascular, que tonifica la pared vas- cular.
Una vez finalizado cualquiera de los trata- mientos, el paciente debe realizar reposo con los miembros inferiores elevados durante 1-2 horas.
Vasculopatías linfáticas
De entre las vasculopatías linfáticas es el lin- fedema, tanto primario como secundario, el cuadro que puede obtener beneficio con las curas balnearias. En nuestro medio, la causa más frecuente de linfedema secundario es la linfadenectomía de ganglios axilares o ingui- nales, que habitualmente se practica para es- tadiar distintos procesos neoplásicos. Por ello, antes de instaurar una cura balnearia en es- tos pacientes habrá que asegurarse de la si- tuación en que se encuentra su enfermedad.
En estos casos el efecto buscado es la dismi- nución del edema, lo que se consigue gracias a la acción de la presión hidrostática en in- mersión, por lo que las técnicas más reco- mendables son las movilizaciones en piscina.
La temperatura de aplicación debe ser alrede- dor de 32-33° C, y en cualquier caso siempre menor de 36° C, para evitar la vasodilatación.
Además, se deben evitar las técnicas con pre- sión, dada la fragilidad de este sistema y las bajas presiones que soporta.
Una vez finalizada la sesión en piscina se re- comienda realizar un secado riguroso espe- cialmente de los pliegues interdigitales para evitar infecciones cutáneas, utilizar cremas hidratantes y realizar reposo con el miembro afectado dispuesto de manera que se favorez- ca la evacuación aprovechando la acción de la gravedad.
Las linfangitis y trombosis linfáticas superfi- ciales contraindican la cura balnearia.
Hemopatías
Dentro de las enfermedades hematológicas, las anemias ferropénicas constituyen la indi- cación clásica y principal de las curas balnea- rias.
Las anemias ferropénicas se deben a una dis- minución del hierro del organismo, que puede suceder en todas las edades. En España, entre un 7-12% de los lactantes y preescolares lo padecen, mientras que en los varones adultos y escolares es inferior al 1% y en las mujeres es del 4%.
La causa más frecuente en nuestro medio es la pérdida excesiva, debida a pequeñas hemo- rragias crónicas de origen digestivo y, en el caso de la mujer, de origen menstrual. Otras causas se relacionan con la disminución del aporte por una dieta deficiente, el aumento de las necesidades en determinadas etapas de la vida (durante los 6 a 24 primeros meses de la vida, la menstruación, el embarazo, etc.) y, más raramente, puede estar causada por una disminución en la absorción de hierro o por alteraciones en su transporte.
El tratamiento debe ir encaminado a corregir la causa, por lo que se debe establecer el diag- nóstico etiológico, pero además se debe admi- nistrar hierro para corregir su déficit. Habi- tualmente se administra por vía oral y prefe- riblemente en forma de hierro ferroso, de mejor absorción que el hierro férrico, en dosis de 100 mg/día.
Es evidente que las aguas ferruginosas son las aguas medicinales indicadas en el tratamien- to de estos problemas. Este tipo de aguas se caracterizan por tener un contenido en hierro ferroso superior a 10 mg/L. Su administración se hace por vía oral y a pie de manantial, ya que al contacto con el aire el hierro ferroso se transforma en férrico, precipitando, y, por tanto, al cabo de unos minutos se pierde una gran parte de su utilidad terapéutica. La can- tidad a administrar dependerá de la concen- tración de hierro de cada tipo de agua, esti- mándose que se deben ingerir 1-2 L/día. La forma de administración será 3-4 tomas de 200 cc espaciadas 15 minutos, y esto se repe- tirá 3-4 veces a lo largo del día.
Está comprobado que la absorción del hierro de las aguas medicinales es mejor que la ad- ministrada en forma de fármacos, siendo también mejor su tolerancia, no existiendo apenas los efectos secundarios propios de es- tos fármacos como náuseas, molestias epi- gástricas, estreñimiento, etc.
Sin embargo, en el momento actual no parece adecuado realizar una cura balnearia com- pleta para tratar una anemia ferropénica, por lo que esta indicación de la hidrología médica ha quedado relegada en la actualidad. No obstante, en aquellos pacientes que precisen una profilaxis de la ferropenia, o que necesi- ten realizar una cura balnearia por otros mo- tivos y que presenten ferropenia, puede ser de utilidad recomendarles una o dos estancias al año en establecimientos balnearios de aguas ferruginosas.