Introducción
4. Antes no necesariamente significa mejor
El cribado a las personas sanas nunca debe tomarse a la ligera;
siempre existen desventajas que debemos tomar con cautela. El cri- bado es una intervención médica. No solo eso, el ofrecimiento del cribado es en sí una intervención. Incluso alguien que opta por re- chazar el cribado se quedará con la duda persistente de no saber si ha tomado la decisión “correcta”; eso está en la naturaleza humana.
Muy diferente es no haber recibido el ofrecimiento del cribado en primer lugar.
En el mejor de los casos, el cribado se debería ofrecer a las perso- nas sanas a quienes busca tranquilizar o tratar solo si existe evidencia científica sólida de que: a) será más beneficioso que perjudicial a un costo asequible, y que b) se ofrecerá como parte de un programa de buena calidad e implementado adecuadamente (véase abajo)(1).
El cribado es mucho más que una prueba excepcional. Las personas a las que se les ofrece el cribado necesitan suficien- te información imparcial y pertinente que les permita deci- dir si aceptan el ofrecimiento o no; es decir, necesitan saber cuál es la finalidad de someterse al cribado (véase abajo)(2).
Una forma de pensar en el cribado es la siguiente:
Cribado = una prueba más una estrategia eficaz de diagnóstico y tratamiento
Lecciones del cribado para el neuroblastoma
La experiencia sobre el cribado para el neuroblastoma, un cáncer poco frecuente que afecta sobre todo a niños pequeños, es muy ilustrativa en diversos aspectos. Este tumor afecta a las células ner- viosas de varias partes del cuerpo. Las tasas de supervivencia de los niños con esta enfermedad dependen de factores como qué parte del cuerpo está afectada, qué tan diseminado estaba el tu- mor cuando se lo diagnosticó y la edad del niño. La tasa de su- pervivencia global a cinco años de los niños que tienen entre uno y cuatro años en el momento del diagnóstico es alrededor del 55%(3).Una característica curiosa del neuroblastoma es que es uno de los pocos tipos de cáncer que a veces desaparece completamente sin tratamiento, fenómeno llamado regresión espontánea(4).
El neuroblastoma era un objetivo atractivo para el cribado por cuatro razones: 1) se sabe que los niños a quienes se les diagnos- tica el cáncer antes del año de edad tienen mejores perspectivas que aquellos a quienes se les diagnostica a mayor edad; 2) los
niños con enfermedad avanzada tienen un pronóstico mucho más sombrío que aquellos en fase temprana; 3) hay una prueba de detección sencilla y económica que consiste en analizar sustan- cias presentes en la orina recolectada de pañales mojados; y 4) la prueba detecta a nueve de cada diez niños con neuroblastoma(5).
El cribado masivo para el neuroblastoma de lactantes a los seis meses de edad se introdujo por primera vez en Japón en 1985 sin contar con evidencia científica imparcial (no sesgada) derivada de ensayos clínicos. Durante los primeros tres años de cribado en todo el país, se diagnosticaron más de 337 lactantes, 97% de los cuales estaban vivos en 1990 después del tratamiento. Pero 20 años después no había indicios de que el cribado para el neuro- blastoma hubiera reducido el número de niños muertos por este cáncer. ¿Cómo pudo suceder esto?
Cuando se evaluó la evidencia científica que respaldaba la in- troducción y la promoción del cribado en Japón resultó que exis- tían graves defectos, pero con una explicación plausible. La impre- sionante tasa de supervivencia del 97% ilustra el efecto de lo que se conoce técnicamente como “sesgo de duración de la enfermedad”.
Esto significa que el cribado funciona mejor al captar afecciones de desarrollo lento (en este caso, tumores de crecimiento lento). Por el contrario, los tumores de crecimiento rápido tienen menos pro- babilidades de que el cribado los detecte, pero conducirán a signos clínicos en el lactante (por ejemplo, hinchazón en el abdomen) que rápidamente llamarán la atención del médico. Los tumores de cre- cimiento rápido son potencialmente mucho más graves que los que tienen un crecimiento lento. Los neuroblastomas de crecimiento lento generalmente tienen un desenlace bueno, incluida la regre- sión espontánea (véase arriba)(6).
De esta manera, los 337 casos que se diagnosticaron con el cri- bado hubieran tenido, en su mayoría, un buen desenlace de todos modos y no hubieran incluido lactantes con los peores desenla- ces posibles. Y, por supuesto, el cribado hubiera captado algunos neuroblastomas que habrían desaparecido naturalmente. Sin el cribado, nadie nunca hubiese sabido que estos tumores existie- ron; con el cribado, este sobrediagnóstico transformó a los lac- tantes afectados en pacientes, que luego fueron expuestos a daños innecesarios asociados con el tratamiento.
Además, los resultados alentadores de estudios pequeños que motivaron el cribado en todo Japón se habían analizado inicialmente teniendo en cuenta el tiempo de supervivencia a partir de la fecha de diagnóstico del neuroblastoma, y no el tiempo de supervivencia
4. ANTES NO NECESARIAMENTE SIGNIFICA MEJOR
a partir de la fecha de nacimiento. Esto es importante porque el hecho de diagnosticar una enfermedad de manera más temprana no hace automáticamente que los pacientes vivan más tiempo, solo viven más con el “rótulo” de la enfermedad. Para decirlo con otras palabras, la supervivencia parece ser mayor porque el “reloj de la enfermedad” se pone en marcha antes. Este es un ejemplo de otra clase de sesgo conocido como “sesgo de anticipación diagnóstica”, que se puede corregir al analizar los resultados por la fecha de nacimiento en lugar de la edad al momento del diagnóstico.
En cambio, cuando se obtuvo evidencia científica imparcial de los ensayos clínicos realizados en Canadá y Alemania, que inclu- yeron alrededor de tres millones de niños, los investigadores no pudieron detectar beneficio alguno del cribado, pero sí daños evi- dentes(7). Entre estos daños estaban las operaciones y la quimiote- rapia no justificadas, que pueden tener graves efectos indeseables.
A la luz de estos datos, en 2004 se decidió abandonar el cribado de lactantes para el neuroblastoma.
En tanto, los lactantes de Nueva Gales del Sur en Australia se salvaron en gran medida del cribado para el neuroblastoma, que se había planificado en los años ochenta después de los alentadores estudios japoneses iniciales. Como se mencionó, los resultados ja- poneses mostraron una supervivencia más prolongada a partir de la
Figura 5: Vivir más tiempo con el rótulo de la enfermedad.
Detección
temprana Diagnóstico habitual
Muerte
Muerte Sin cribado
Muerte Tiempo de
anticipación diagnóstica por cribado
Cribado ineficaz
Cribado eficaz Tiempo de
anticipación diagnóstica por cribado
LA DETECCIÓN TEMPRANA NO SIEMPRE ES BENEFICIOSA
“El cribado para el neuroblastoma ilustra con qué facilidad puede caerse en la trampa de suponer que, por el hecho de que una enfermedad puede detectarse temprano, el cribado debe valer la pena […] Los dos estudios demuestran cómo el cribado para el neuroblastoma no solo fue inútil, sino que derivó en el sobrediagnóstico y debe haber descubierto tumores que habrían desaparecido espontáneamente. Ambos estudios mencionan que algunos niños del grupo sometido a cribado sufrieron complicaciones graves debidas al tratamiento […] Ojalá que se tomen en cuenta estas lecciones cuando se proponga la adopción de otros programas de cribado; por ejemplo, el cribado para el cáncer de próstata”.
(Morris JK. Screening for neuroblastoma in children. Journal of Medical Screening 2002;9:56).
fecha de diagnóstico para los lactantes sometidos a cribado, pero no había analizado la supervivencia a partir de la fecha de nacimiento.
Entonces, intervino un especialista australiano y volvió a analizar los resultados japoneses a partir de las fechas de nacimiento de los lactantes en lugar de las fechas de diagnóstico. Este análisis no mos- tró ninguna diferencia en las tasas de supervivencia de los lactantes sometidos y no sometidos a cribado. Esto convenció a las autorida- des de Nueva Gales del Sur para que abandonaran el programa de cribado; de ese modo, se salvó a los lactantes de daños innecesarios y al servicio de salud de gastos igualmente innecesarios.
PONDERACIÓN DE LOS DAÑOS Y BENEFICIOS
Existen muchos ejemplos de cribado beneficioso. Quizás el que se utiliza con más frecuencia es el chequeo de la existencia de factores riesgo para enfermedades cardíacas y accidentes cerebrovasculares en la atención primari. Existe evidencia científica convincente de que la presión arterial alta, las concentraciones altas de colesterol en la sangre y el tabaquismo aumentan el riesgo de estas enferme- dades, y de que identificar, aconsejar y tratar a las personas que presentan estos factores de riesgo puede prevenir tanto las enfer- medades cardíacas como los accidentes cerebrovasculares.
Beneficios del cribado para la fenilcetonuria
Habitualmente en los recién nacidos se realiza un cribado para una enfermedad hereditaria llamada fenilcetonuria (FCN).
4. ANTES NO NECESARIAMENTE SIGNIFICA MEJOR
Los bebés con FCN no pueden procesar la fenilalanina, una sus- tancia que está presente en alimentos cotidianos como la leche, la carne, el pescado y los huevos. Si esta enfermedad no se trata, la fenilalanina se acumula en la sangre y produce un daño cere- bral grave e irreversible. Las pruebas de FCN consisten en ex- traer unas gotas de sangre del talón del bebé, que se analizan en el laboratorio. Si la “prueba del talón” da positiva y se confirma el diagnóstico con pruebas adicionales, se trata a los bebés con una dieta especial que los ayuda a desarrollarse normalmente.
Cribado para el aneurisma aórtico abdominal: se debe pro- ceder con cautela
En el otro extremo de la vida, el cribado para el aneurisma aórtico abdominal también puede ser beneficioso. La aorta es el principal vaso sanguíneo del cuerpo, que sale desde el corazón y atraviesa el tórax y el abdomen. En algunas personas, con la edad, la pared de la aorta abdominal se debilita y el vaso comienza a expandir- se. Esta expansión se llama aneurisma, es una afección que rara vez presenta síntomas y es más frecuente en hombres de 65 años de edad en adelante. Los aneurismas grandes pueden finalmente romperse y provocar una pérdida de sangre sin previo aviso, que a menudo causa la muerte(8).
La evidencia científica con relación a la frecuencia de los aneu- rismas en los hombres mayores se pueden utilizar como funda- mento para poner en marcha un programa de cribado. En el Reino Unido, por ejemplo, cuando los hombres (no las mujeres) cum- plen 65 años se les ofrece realizarse una ecografía de cribado. Las ecografías muestran los aneurismas grandes; de esta manera, es- tos hombres pueden recibir asesoramiento especializado y trata- miento, que habitualmente es la cirugía. En el caso de hombres con aneurismas más pequeños, se realizan ecografías adicionales, y a aquellos que no presentan un ensanchamiento de la aorta no se los vuelve a someter al cribado. La calidad del cribado y la cirugía es de vital importancia. La cirugía del aneurisma es un procedimiento quirúrgico mayor, y las tasas de complicación son elevadas, por lo que habría más hombres perjudicados que beneficiados.
Cribado para el cáncer de mama: consolidado pero aún controvertido
Puesto que el programa de detección del cáncer de mama con mamografía está consolidado en muchos países, bien podría suponerse que el cribado mamográfico debe estar basado en
evidencia sólida de que los beneficios superan a los daños. Como destacó un experto en salud pública de los Estados Unidos en 2010: “Ninguna prueba de cribado jamás se ha estudiado más meticulosamente. En los últimos 50 años, más de 600 000 mujeres han participado en 10 ensayos aleatorizados, cada uno con un seguimiento de aproximadamente 10 años”. Pero añadió:
“Dado este extraordinario esfuerzo de investigación, es irónico que la mamografía de cribado siga siendo uno de los temas más controvertidos dentro de la comunidad médica”(9).
¿Por qué el cribado mamográfico es tan controvertido? Un motivo fundamental es que tanto proveedores de cribado como grupos de pacientes lo “vendieron” a las mujeres como algo sen- sato que se debe hacer. La información brindada a las mujeres a quienes se les ofrece el cribado para el cáncer de mama desta- ca los beneficios y pasa por alto los daños, las limitaciones y las consecuencias(10). No obstante, la mamografía no solo conduce al diagnóstico temprano sino que también, al igual que sucede con el cáncer de próstata (véase abajo), al diagnóstico de cánceres que nunca se hubieran manifestado en toda la vida de la paciente. Ine- vitablemente, también se obtendrán resultados falsos positivos.
La evidencia científica más fiable proviene de la revisión siste- mática de los resultados de ensayos clínicos en los que se asignó aleatoriamente a las mujeres a los grupos de cribado y no cri- bado. Los resultados ofrecen una lectura interesante. Muestran que, si se somete a cribado a 2000 mujeres de forma periódica durante diez años, el cribado resultará útil en una de ellas, ya que evitará que muera a causa del cáncer de mama. Pero al mismo tiempo, como consecuencia del cribado, diez mujeres sanas se transformarán en “pacientes con cáncer” y recibirán tratamiento innecesariamente. De hecho, la mamografía en estas mujeres ha detectado lesiones que tenían un crecimiento tan lento (o incluso que ni siquiera crecían) que nunca se hubiesen transformado en un cáncer verdadero. A estas mujeres sanas posteriormente se les extirpará parte de la mama, o incluso la mama completa, y a me- nudo recibirán radioterapia y, en algunos casos, quimioterapia(11). Además, 200 de 2000 mujeres sometidas a cribado experimen- tarán una falsa alarma. La tensión psicológica hasta que la mujer conoce su diagnóstico, si tenía o no cáncer, e incluso después, pue- de ser grave. Asimismo, la mamografía frecuentemente se fomenta a las mujeres junto con la recomendación del autoexamen mama- rio o el conocimiento de la mama, cuando también se ha demostra- do que ambos métodos son más perjudiciales que beneficiosos(12).
4. ANTES NO NECESARIAMENTE SIGNIFICA MEJOR
Un experto británico en salud pública observó que la posibilidad de un beneficio individual a partir de la mamografía es muy peque- ña. Recalcó: “son muy pocos lo que entienden esto. En parte, se debe al ofuscamiento de los organizadores de los servicios de mamogra- fía que suponen que es necesario un énfasis positivo para lograr un cumplimiento razonable (con el cribado)”. Al evaluar la evidencia científica disponible en 2010, comentó: “La mamografía sí salva vi- das, con mayor eficacia entre mujeres mayores, pero también causa daños”. Los daños a los que se refiere son el sobrediagnóstico y los falsos positivos. En tono crítico, destacó que el análisis completo de todos los resultados individuales de los estudios de cribado recien- tes aún debía evaluarse de manera objetiva(13). Mientras se espera esa evaluación imparcial, se sigue ofreciendo a las mujeres el cribado mamográfico. Al menos, se les debe brindar información lo suficien- temente equilibrada que les permita decidir (junto con su familia y su médico si desean) si quieren someterse al cribado o no.
Cribado para el cáncer de próstata: daños claros con beneficios inciertos
En todo el mundo, el cáncer de próstata ocupa el segundo lugar entre los cánceres más frecuentes en los hombres(14), y se divide en dos tipos generales. Algunos hombres padecen una forma agresiva de la enfermedad; estos cánceres peligrosos se diseminan rápida- mente y la tasa de mortalidad es alta. Pero muchos hombres tienen cánceres de crecimiento lento que nunca progresarían hasta poner en riesgo la salud durante toda la vida del hombre. Idealmente, una prueba de cribado detectaría los cánceres peligrosos, con la espe- ranza de que pudieran tratarse, pero no los que crecen lentamen- te. La razón es que el tratamiento de cualquier clase de cáncer de próstata expone a efectos colaterales preocupantes como la incon- tinencia y la impotencia, un precio muy alto si el cáncer no hubiese causado problemas en primer lugar(15).
En la mayoría de los hombres con cáncer de próstata, las concentraciones sanguíneas de una sustancia llamada antígeno prostático específico (PSA, por sus siglas en inglés) están aumentadas.
Sin embargo, no hay un valor discriminatorio claro que distinga entre los hombres que tienen cáncer y aquellos que no(16),y nada más ni nada menos que un hombre de cada cinco con cánceres clínicamente significativos tienen concentraciones normales de PSA. Por otra parte, a pesar de su nombre, el PSA no tiene nada de “específico”;
por ejemplo, tumores prostáticos no cancerosos, infecciones e incluso analgésicos de venta sin receta médica pueden elevar la
SOBREDIAGNÓSTICO DEL CÁNCER DE PRÓSTATA
“El cáncer de próstata se ha descrito como el ejemplo por excelencia del sobrediagnóstico. Esto no significa que no haya hombres cuyas vidas se salvaron de una muerte temprana por cáncer de próstata gracias al diagnóstico temprano. Pero...
tenemos escasas maneras de saber de antemano qué hombres se beneficiarán con el cribado y quiénes recibirán un tratamiento innecesario, a menudo con consecuencias adversas graves para su vida. El problema principal es que mediante el cribado y las pruebas para el cáncer de próstata encontramos muchos más cánceres que nunca antes y, aunque parezca raro, muchos de ellos nunca serían una amenaza para la vida. Antes estos hombres nunca se hubiesen enterado de que tenían cáncer de próstata, continuarían y morirían por otras causas, morirían con el cáncer de próstata, en lugar de morir a causa de él. Debido a la detección de todos estos cánceres de próstata que son indolentes, muchos más hombres que nunca antes reciben el diagnóstico de cáncer de próstata. De aquí el término de ‘sobrediagnóstico’. Este es el dilema central que enfrenta cada hombre que considera la posibilidad de someterse a las pruebas”
Chapman S, Barratt A, Stockler M. Let sleeping dogs lie? What men should know before getting tested for prostate cancer. Sydney: Sydney University Press, 2010: pág. 25
concentración de PSA. Por este único motivo, el PSA claramente tiene serias limitaciones como prueba de cribado.
No obstante, grupos de profesionales y pacientes, así como las compañías que venden las pruebas de PSA, han promovido con en- tusiasmo estas pruebas en hombres sanos para el cribado del cáncer de próstata, las cuales se han adoptado de manera masiva en muchos países. El grupo de presión en favor del cribado de PSA ha sido es- pecialmente elocuente en los Estados Unidos, donde se calcula que, cada año, se realizan pruebas a 30 millones de hombres, que creen que esto es lo que sensatamente deben hacer. Entonces, ¿cuáles son los datos que demuestran que la detección más temprana del cáncer de próstata con el cribado de PSA mejora el desenlace en un hom- bre? y ¿qué se sabe sobre los daños asociados con las pruebas?
En la actualidad, está surgiendo evidencia científica de alta calidad sobre los beneficios y los daños del cribado de PSA.
4. ANTES NO NECESARIAMENTE SIGNIFICA MEJOR
DECLARACIONES DEL DESCUBRIDOR DEL PSA
“La popularidad de la prueba condujo a un desastre enormemente costoso en la salud pública. Es un problema con el que estoy penosamente familiarizado. Descubrí el PSA en 1970...
Los estadounidenses gastan una enorme cantidad de dinero anualmente en las pruebas para el cáncer de próstata. El costo de este cribado es de al menos tres mil millones de dólares, gran parte de la cual pagan Medicare y la Administración de Veteranos.
El cáncer de próstata puede tener mucha prensa, pero tenga en cuenta los números: los hombres estadounidenses tienen una probabilidad del 16% en toda su vida de recibir un diagnóstico de cáncer de próstata, pero la probabilidad de morir a causa de este cáncer es de apenas el 3%. Esto se debe a que la mayoría de los cánceres de próstata crecen lentamente. En otras palabras, los hombres suficientemente afortunados como para alcanzar una edad avanzada tienen muchas más probabilidades de morir con cáncer de próstata que a causa de este cáncer.
Aun así, la prueba es apenas más eficaz que lanzar una moneda.
Como he tratado de aclarar desde hace ya muchos años, las pruebas de PSA no pueden detectar el cáncer de próstata y, lo que es más importante, no pueden distinguir entre los dos tipos de cáncer de próstata: el que mata y el que no”.
Ablin RJ. The great prostate mistake. New York Times, 10 de marzo de 2010.
En 2010, se revisaron sistemáticamente los resultados de todos los ensayos pertinentes. Esta evaluación mostró que, aunque el cribado de PSA aumentó las probabilidades de recibir un diag- nóstico de cáncer de próstata (como se esperaría), no hubo un impacto significativo en la tasa de mortalidad por el cáncer ni en la tasa mortalidad general(17).
Entonces, ¿la opinión se está volviendo en contra del cribado de PSA? Richard Ablin, el descubridor del PSA, verdaderamente cree que debería, y lo ha dicho durante años. En 2010, comen- tó en un escrito: “Nunca soñé que mi descubrimiento de cuatro decenios atrás conduciría a tal desastre, impulsado por el lucro, en la salud pública. La comunidad médica debe enfrentarse a la realidad y detener el uso inadecuado del cribado de PSA. Al ha- cerlo, se ahorrarían miles de millones de dólares y se rescataría