NUMERO PORCENTAJE VALOR DE p
La tabla N°16 muestra la clínica encontrada en los pacientes del estudio respecto a la presencia o no de Hipertensión arterial (HTA). La Fibrosis pulmonar se presentó en un 18% (n=3) en el grupo de pacientes con FA e HTA, mientras que en el grupo de pacientes con FA sin HTA se encontró un 81.3% (n=13) (p=0.021). Los crepitantes bibasales se presentaron en un 24.1% (n=7) en el grupo de pacientes con FA e HTA, mientras que en el grupo de pacientes con FA sin HTA se encontró un 75.9% (n=22) (p=0.007).
GRÁFICO N° 16.1
El gráfico N°16.1 muestra que la Disnea de reposo se presentó en un 31.7%%
(n=13) en el grupo de pacientes con FA e HTA, mientras que en el grupo de pacientes con FA sin HTA se encontró un 68.3% (n=28) (p=0.003). La Tos nocturna se presentó en un 7.7% (n=1) en el grupo de pacientes con FA e HTA, mientras que en el grupo de pacientes con FA sin HTA se encontró un 93%
(n=12) (p=0.022).
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100
CON HTA SIN HTA CON HTA SIN HTA
31.7
68.3
7.7
93
0.003 0.022
DISNEA DE REPOSO TOS NOCTURNA
CLINICA EN PACIENTES CON HTA Y FA
NUMERO PORCENTAJE VALOR DE p
GRÁFICO N° 16.2
El gráfico N° 16.2 muestra que la Diabetes Mellitus se presentó en un 100%
(n=6) en el grupo de pacientes con FA e HTA, mientras que en el grupo de pacientes con FA sin HTA se encontró un 0% (n=0) (p=0.006). El EPOC se presentó en un 89.7% (n=1) en el grupo de pacientes con FA e HTA, mientras que en el grupo de pacientes con FA sin HTA se encontró un 11.1% (n=8) (p=0.0035). El EPID se presentó en un 22.7% (n=5) en el grupo de pacientes con FA e HTA, mientras que en el grupo de pacientes con FA sin HTA se encontró un 77.3% (n=17) (p=0.017).
0 20 40 60 80 100
CON HTA
SIN HTA CON HTA
SIN HTA CON HTA
SIN HTA 100
0
89.7
11.1
22.7
77.3
0.006 0.035 0.017
DIABETES M. EPOC EPID
CLINICA EN PACIENTES CON HTA Y FA
NUMERO PORCENTAJE VALOR DE p
CAPITULO IV
ANÁLISIS O DISCUSIÓN DE LOS RESULTADOS DISCUSIÓN
El presente estudio ha evaluado la presentación clínica de la fibrilación auricular en el Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé de Essalud de la ciudad de Huancayo , ubicada a 3,250 msnm. Al determinar el lugar de nacimiento de los pacientes se pudo observar que la gran mayoría eran procedentes del departamento de Junín y de Huancavelica; habiendo nacido el 9.6% en la costa y el 4.8% en la selva central. Esta población es representativa de los pacientes atendidos en el HNRPP de Huancayo en el cual el 80% de los pacientes han nacido por encima de los 3 000 m.s.n.m. Con respecto a la procedencia de los pacientes se encontró que la gran mayoría (90%) vivían en zonas de altura.
En relación al género, se encontró que los pacientes eran de sexo femenino (54.8%) y de sexo masculino 45.2%. Este hallazgo no es significativo ya que el valor de Pes mayor a 0.05 . La razón es que esta patología se incrementa con la edad. La edad promedio fue de 72.18 años con un máximo de 84 años y un mínimo de 60 años. El grupo etáreo más numeroso fue el de los mayores de 80 años, seguido del grupo entre 71 y 80 años, mostrando claramente la relación directa de esta patología con
la edad. En la mayoría de los casos se observaron alteraciones estructurales en las evaluaciones ecocardiográficas.
En relación a los síntomas principales de los pacientes con fibrilación auricular el más frecuente fue la disnea, presente en un 90.5%. Este dato esta en relación con el desarrollo de insuficiencia cardiaca en forma conjunta con la descompensación de la fibrilación auricular. La mayoría de estudios39 revela que los pacientes con fibrilación auricular pueden tener fatiga, palpitaciones o disnea y que muchas veces son asintomáticos detectándose la arritmia solamente en un examen de electrocardiograma.
Según el estudio americano en Salud Cardiovascular (Cardiovascular Health Study)40 aproximadamente 12% de los pacientes con fibrilación auricular fueron diagnosticados al azar por electrocardiogramas solicitados por otras razones. Inclusive en el estudio SPAF41 (Prevención de DCV en fibrilación auricular) el 45% de los pacientes no tenían síntomas asociados. En un estudio en pacientes con fibrilación auricular paroxística42 fue doce veces más frecuente la presencia de pacientes asintomáticos que sintomáticos; del mismo modo el 38% de los pacientes que tenían marcapasos implantados tuvieron fibrilación auricular por más de 48 horas sin advertirlo. En el estudio de salud cardiovascular40 sólo el 1.6% de los pacientes ancianos tuvieron fibrilación auricular solitaria;
estos resultados están en relación con los datos clínicos mostrados en este estudio en el cual la mayoría de síntomas están en relación con insuficiencia cardiaca. En pacientes que no tienen insuficiencia cardiaca ni otra cardiopatía generalmente la fibrilación auricular pasa desapercibida.
La mayoría de pacientes llegó a tener hasta dos síntomas de fibrilación auricular o insuficiencia cardiaca y sólo se encontraron dos pacientes asintomáticos.
En el examen físico se confirmó la presencia de ruidos cardiacos arrítmicos pero también de hallazgos compatibles con insuficiencia cardiaca, tales como edema de miembros inferiores, taquicardia, crepitantes o ingurgitación venosa yugular, los cuales se vieron en un 70% en caso de los edemas y en un 31% en el caso de la última patología mencionada. No existen otros estudios en nuestro país que evalúen estas características clínicas. A diferencia de la insuficiencia cardiaca sin fibrilación, el tercer ruido fue poco frecuente.
Con respecto a la ocupación fue notorio el predominio en amas de casa, en un 36.7%, seguido de docentes y mineros. Conociendo que la fibrilación auricular está asociada con la presencia de hipoxia como generador de la arritmia, es notoria esta relación de ocupaciones frecuentemente relacionadas a la arritmia. Las amas de casa suelen tener mayor riesgo de presentar enfermedad pulmonar por biomasa por cocinar con leña, los docentes pueden presentar EPOC si han trabajado con tiza durante muchos años, así como los mineros al desarrollar neumoconiosis o silicosis presentan enfermedad pulmonar crónica que puede ser un factor de riesgo importante para fibrilación auricular.
Respecto a los factores de riesgo, el presente estudio identificó como factor de riesgo principal a la insuficiencia cardiaca, seguida de hipertensión arterial. En tercer lugar se encontraba el EPID con 26.2%,
seguido del cor pulmonale con 11.9%. Nuestros resultados coinciden con los de otros estudios39 que muestran a la hipertensión arterial y a la insuficiencia cardiaca como las principales patologías relacionadas con esta arritmia. Según las referencias actuales15 la hipertensión arterial estaría presente en el 50% de los casos, especialmente si se trata de hipertensión arterial sistólica. La diabetes mellitus también es un factor de riesgo, que en el estudio de Álvarez15 llegó al 16%, pero en nuestra población se encontró solo en el 7.1% de los pacientes. Es conocido que la diabetes mellitus duplica el riesgo de fibrilación auricular e incrementa el riesgo cerca de un 30%.
Se encontró solo un caso de hipertiroidismo y uno de ingesta alcohólica asociada a la fibrilación auricular. Solo un 9.5% no presento ningún factor de riesgo; la mayoría presentaba dos factores de riesgo (29.8%).
La presencia de valvulopatia mitral reumática fue significativamente inferior en la población de altura evaluada. Contra lo que pudiera esperarse, considerando que la población de Huancayo es parte del Perú, un país en vías de desarrollo, la prevalencia de enfermedad valvular mitral de origen reumático fue muy inferior a la reportada en la serie española.
El estudio de Alvarez15 reveló la presencia de 13% de pacientes con valvulopatía mitral reumática a diferencia de solo un 3.6% entre los pacientes de la serie del Hospital Ramiro Prialé. La serie española también encontró 4% de hipertiroidismo, hallazgo similar al de nuestra serie la cual reveló un 1.2%. La presencia de miocadiopatía dilatada en la serie española fue de 11%, mientras que la presencia de dilatación de
ventrículo izquierdo en los ecocardiogramas de la población de Huancayo llegó hasta un 22.6%.
La fibrilación auricular aislada o idiopática, en la cual no se puede demostrar la presencia de cardiopatía estructural asociada fue similar a la de la serie española. En la población de Huancayo la fibrilación auricular aislada alcanzó un 15.5%, valor similar al 20% que se encontró en la población española. Esto significa que hubo igual porcentaje de pacientes con fibrilación auricular en altura que no tenían alteraciones estructurales en el ecocardiograma.
En relación a las alteraciones ecocardiográficas, el 61.9% de los pacientes presentaban dilatación de la aurícula izquierda. A diferencia de otros estudios sobre el tema, se encontró dilatación de la aurícula derecha en un 33.3% y del ventrículo derecho en un 32.1%. Estos hallazgos revelan la alta tasa de crecimiento de cavidades derechas en pacientes con fibrilación auricular en esta población de altura. La falla diastólica y la falla sistólica tuvieron ambas una prevalencia de menos del 5%. Se encontró en un paciente la presencia de un trombo en la aurícula derecha y en otro la presencia de un trombo en la aurícula izquierda. Las valvulopatías fueron excesivamente raras, hallándose en un solo paciente con valvulopatia mitral quien presentaba tanto estenosis como insuficiencia mitral.
En relación a los resultados del estudio de Reyes11 realizado en Lima en pacientes con DCV que presentaban fibrilación auricular se observaron marcadas diferencias. El mencionado estudio mostraba una gran tasa de
valvulopatías en los 13 pacientes que evaluaron revelando un 50% de insuficiencia tricuspídea y un 29.6% de insuficiencia mitral. Esta alta tasa de valvulopatías era muy superior a las tasas norteamericanas del estudio AFFIRM12, las cuales revelaban un 19%, muy diferentes a las encontradas en nuestra población de altura, en la cual llegábamos solamente a un 2.4% de valvulopatías. Hay que señalar que esta población de pacientes fibriladores era una población con enfermedad más severa ya que todos habían tenido antecedentes de DCV isquémico;
por esta razón es dable que sea mayor la tasa de valvulopatías que en nuestro estudio. En el estudio de Reyes el 88.9% de los pacientes eran hipertensos a diferencia del 44% hallado en nuestra población.
Al comparar la población por género, se halló que la hipertrofia del Septem ventricular era mayor en varones que mujeres (34.2% versus 10.8%). Las otras características no fueron significativas, a excepción de la ocupación, en la cual la diferencia fue marcada: la mayoría de mujeres eran amas de casa y de los varones, ex mineros.
La complicación más frecuente en nuestra población fue la insuficiencia cardiaca, presente en un 83.3%, siendo alta la tasa de pacientes fallecidos (39.3%), en relación a infecciones nosocomiales, insuficiencia cardiaca y embolia cerebral. La tasa de DCV isquémico fue menor que la de Álvarez, llegando a un 14.3%, a diferencia de 24% que reportaba este último. Es importante destacar que se observó también trombosis arterial de miembros inferiores en el 4.8% de los pacientes. La mayoría de los
pacientes (65.5%) tuvo por lo menos una complicación. Solo el 8.3% de los sujetos evaluados no presentó complicación alguna.
La mayoría de casos de fibrilación auricular fueron del tipo de fibrilación auricular persistente. Sólo un quinto de los pacientes no tenían cardiopatía estructural. En relación a los otros tipos el más frecuente fue la fibrilación auricular paroxistica, el cual se halló en 19%. Los casos de fibrilación auricular no clasificable fueron menos del 10%. Estos datos son interesantes en relación a las causas de fibrilación auricular que difieren de lo observado a nivel del mar. Considerando que las cardiopatías no serían siempre la causa de fibrilación auricular en esta población de altura, es probable que las enfermedades pulmonares tales como el EPOC el EPID o la Enfermedad pulmonar por biomasa estén causando fibrilación auricular, incluso antes de que desarrollen cardiopatía pulmonar derecha. Estudios recientes realizados en los últimos dos años han demostrado que la alteración de la función pulmonar sería un nuevo factor de riesgo para la fibrilación auricular. Es posible que este sea el caso en nuestra población.
En relación a las diferencias entre la fibrilación auricular con cardiopatía estructural y la fibrilación auricular solitaria, se encontró que, debido a que fueron pocos los casos de fibrilación auricular solitaria, no hubo diferencias significativas. La presencia de disnea paroxística nocturna, palpitaciones y taquicardia fue mayor en la fibrilación auricular solitaria pero sin ser estadísticamente significativa. La única asociación estadísticamente significativa fue con la insuficiencia cardiaca: la
presentaban el 65.5% de pacientes con cardiopatía estructural y sólo el
15.5% de aquellos con FA solitaria.
Estos datos nos indican que los pacientes con fibrilación auricular solitaria que no tienen cardiopatía en el ecocardiograma presentarían mayor sintomatología y mayor frecuencia cardíaca que el resto de pacientes. y mayores alteraciones pulmonares en los estudios radiológicos.
. Conocido es que la enfermedad pulmonar en altura es más severa que a nivel del mar debido a que el poblador andino vive en un medio de hipoxia permanente y que a través de un eficiente transporte de oxígeno hasta la célula es en cierta forma compensada, pero no de forma total. La relación entre la presión de oxígeno y la fracción inspirada de oxígeno a nivel del mar es de 400, a diferencia de solo 300 en la altura. Este valor de la relación de 300 que es normal en pobladores de altura a nivel del mar ya es considerado como criterio de injuria pulmonar. Mientras la presión de oxígeno en sangre arterial supera los 98 mmHg en las ciudades a nivel del mar, en Huancayo se encuentra en 62 mmHg promedio, disminuyendo a mayores altitudes. Por esta razón y considerando la alta tasa de personas que cocinan con leña y la alta proporción de pacientes con riesgo ocupacional por trabajo en minería, es explicable que las patologías pulmonares sean más prevalentes que en otras latitudes y que puedan estar relacionadas con el origen de la fibrilación auricular.
CONCLUSIONES
En la FA no fue significativo en relación al género. La incidencia de FA aumenta conforme la población aumenta en edad.
Los síntomas más frecuentes fueron la disnea, presente en un 90.5% y palpitaciones presentes en un 63.1%.
En relación a la ocupación predominaron las amas de casa, en un 36.7%, seguidas de docentes y mineros.
El factor de riesgo principal para fibrilación auricular identificado fue
la insuficiencia cardiaca (56%), seguida de la hipertensión arterial (44%). En tercer lugar se encontraba el EPID con 26.2%, seguido del cor pulmonale con 11.9%.
La presencia de valvulopatia mitral reumática fue extremadamente baja, reportándose sólo un caso.
La fibrilación auricular aislada o idiopática alcanzó un 15.5%.
El hallazgo ecocardiográfico más frecuente es la dilatación de la
aurícula izquierda (61.9%). Se encontró dilatación de la aurícula derecha en un 33.3% y del ventrículo derecho en un 32.1%.
La complicación más frecuente es la ICC con 27.4.
La tasa de DCV isquémico llegó a un 14.2%. Se observó trombosis arterial de miembros inferiores en el 4.8% de los pacientes.
Los varones tuvieron presencia de hipertrofia del Septum con más frecuencia que las mujeres (p=0.010).
RECOMENDACIONES
Realizar estudios prospectivos sobre fibrilación auricular que permitan obtener más detalles sobre la clínica y factores de riesgo.
Realizar investigaciones sobre la relación entre la fibrilación auricular y la patología pulmonar en pobladores de altura.
Evaluar la prevalencia de fibrilación auricular en las poblaciones
con cardiopatía estructural tales como la Hipertensión arterial en la altura.
Realizar estudios de espirometría y oximetría en pacientes con
fibrilación auricular para determinar la contribución de la hipoxia a esta patología.
Mayor accesibilidad de la población a un electrocardiograma para lograr el diagnóstico oportuno de fibrilación auricular
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