Algunos pacientes pueden mostrar signos de depósito de cloroquina en la córnea y la mácula debido al uso frecuente de la droga. El depósito en la mácula puede re- sultar en una reducción de la agudeza visual y debe investigarse en pacientes que ha-
cen uso repetido de cloroquina y sus derivados. La cloroquina se ha utilizado como antipalúdico desde la década de 1950. Actualmente, la cloroquina se usa para tratar la malaria no complicada donde el parásito aún no tiene un perfil de resistencia a los medicamentos (P. vivax y P. ovale), como en algunos países de las Américas, sudes- te asiático, Medio Oriente y parte del Pacífico occidental. El organismo regulador de los Estados Unidos (Food and Drug Administration, US FDA) también recomienda la cloroquina para el tratamiento de la amebiasis extraintestinal. La hidroxicloro- quina, un análogo de la cloroquina, es menos tóxica y se utiliza en el tratamiento de enfermedades reumáticas, especialmente inmunomediadas como el lupus eritema- toso sistémico, el lupus cutáneo, la artritis reumatoide y, más recientemente, en el tratamiento del síndrome de Sjögren primario y Síndrome antifosfolípido. Además, investigaciones actuales sugieren que la cloroquina y la hidroxicloroquina pueden ser útiles como fármacos antitumorales para el tratamiento del cáncer en asociación con la quimioterapia y la radiación, principalmente debido a su función inmuno- moduladora. En marzo de 2020, con la pandemia de COVID-19, la cloroquina y la hidroxicloroquina fueron objeto de numerosos ensayos clínicos con el objetivo de reposicionar el fármaco para la profilaxis y tratamiento de la enfermedad, en base a su actividad antiviral. Sin embargo, los estudios no han mostrado ningún efecto sobre los resultados clínicos y virales en esta enfermedad.
El uso de cloroquina e hidroxicloroquina están asociados con el desarrollo de alteraciones oculares que pueden conducir a la pérdida de la visión, especialmente en casos de uso prolongado. Hasta 2014 se creía que la prevalencia de retinopatía relacionada con medicamentos era baja, sin embargo, metodologías diagnósticas más modernas han permitido diagnosticar estos cambios en etapas más tempranas, aumentando así su prevalencia de ~2% para ~8%. Los principales factores de riesgo asociados al desarrollo de retinopatía en pacientes que utilizan hidroxicloroquina son (i) dosis diaria superior a 5,0 mg/kg de peso real; (ii) uso prolongado (riesgo mínimo < 5 años de uso y riesgo creciente después de 10-25 años de uso); (iii) ex- posición a dosis acumulada superior a 600 mg-1g; (iv) enfermedad renal crónica en estadios 3, 4 y 5; y (v) uso concomitante de tamoxifeno. Las recomendaciones incluyen monitorear las alteraciones oculares y, después de confirmar la asociación con cloroquina o hidroxicloroquina, suspender su uso.
Fig. 1 -Hemorragia retiniana inferior en un
paciente con paludismo vivax. Fig. 2 - Hemorragia subconjuntival en un paciente con paludismo vivax. emorragia subconjuntival em paciente com malária vivax.
FIGURAS
Fig. 3 - Lesiones blanquecinas en la retina temporal y perimacular en un paciente con malaria.
Obras Consultadas
1. World Health Organization. WHO Malaria report 2019. Malaria report 2019. 2019.
2. Brasil P, Zalis MG, de Pina-Costa A, Siqueira AM, Júnior CB, Silva S, et al.
Outbreak of human malaria caused by Plasmodium simium in the Atlantic Forest in Rio de Janeiro: a molecular epidemiological investigation. Lancet Glob Heal., 5:1-9, 2017.
3. Sampaio VS, Siqueira AM, Alecrim M das GC, Mourão MPG, Marchesini PB, Albuquerque BC, et al. Malaria in the state of Amazonas: A typical brazilian tropical disease infl uenced by waves of economic development. Rev Soc Bras Med Trop., 48 Suppl 1:4-11, 2015.
4. Oliveira-Ferreira J, Lacerda MVG, Brasil P, Ladislau JLB, Tauil PL, Daniel- Ribeiro CT. Malaria in Brazil: An overview. Malaria Journal, 9:115, 2010.
5. Lover AA, Kevin Baird J, Gosling R, Price RN. Malaria elimination: Time to target all species. Am J Trop Med Hyg., 99:17-23, 2018.
6. Siqueira AM, Mesones-Lapouble O, Marchesini P, Sampaio VDS, Brasil P, Tauil PL, et al. Plasmodium vivax landscape in Brazil: Scenario and challenges. Am J Trop Med Hyg., 95(6 Suppl):87-96, 2016.
7. Santana MS, de Lacerda MVG, Barbosa MDGV, Duarte Alecrim W, Costa Alecrim MDG. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency in an endemic area for malaria in Manaus: A cross-sectional survey in the Brazilian Amazon. PLoS One, 4:e5259, 2009.
8. Mackintosh CL, Beeson JG, Marsh K. Clinical features and pathogenesis of severe malaria. Trends Parasitol. 2004;20:597–603.
9. Lopes SCP, Albrecht L, Carvalho BO, Siqueira AM, Thomson-Luque R, Nogueira PA, et al. Paucity of Plasmodium vivax mature schizonts in peripheral blood is associated with their increased cytoadhesive potential. J Infect Dis., 209:1403-7, 2014.
10.Siqueira AM, Lacerda MVG, Magalhães BML, Mourão MPG, Melo GC, Alexandre MAA, et al. Characterization of Plasmodium vivax-Associated Admissions to Reference Hospitals in Brazil and India. BMC Medicine, 13:57, 2015.
11.Tatura SNN, Wowor EC, Mandei JM, Wilar R, Warouw SM, Rompis J, et al. Case Report: Severe Plasmodium vivax Malaria Mimicking Sepsis in a Neonate. Am J Trop Med Hyg., 98:656-9, 2008.
12.Naing C, Whittaker MA. Severe thrombocytopaenia in patients with vivax malaria compared to falciparum malaria: A systematic review and meta-analysis. Infect Dis Pov., 7:10, 2018.
13.Picot S, Bienvenu A-L. [Plasmodium vivax infection: not so benign]. Med Sci (Paris), 25:622–6, 2009.
14.Totino PRR, Daniel-Ribeiro CT, Ferreira-da-Cruz M de F. Evidencing the Role of Erythrocytic Apoptosis in Malarial Anemia. Front Cell Infect Microbiol., 6:176, 2016.
15.Douglas NM, Pontororing GJ, Lampah DA, Yeo TW, Kenangalem E, Poespoprodjo JR, et al. Mortality attributable to Plasmodium vivax malaria: a clinical audit from Papua, Indonesia. BMC Med., 12:217, 2014.
16.Langford S, Douglas NM, Lampah DA, Simpson JA, Kenangalem E, Sugiarto P, et al. Plasmodium malariae Infection Associated with a High Burden of Anemia:
A Hospital-Based Surveillance Study. PLoS Negl Trop Dis., 9:e0004195, 2015.
17.Price RN, Tjitra E, Guerra CA, Yeung S, White NJ, Anstey NM. Vivax malaria : neglected and not benign. Am J Trop Med Hyg., 77(6 Suppl):79-87, 2007.
18.World Health Organization. Overview of malaria treatment. https://www.who.
int/malaria/areas/treatment/overview/en/. Acessado em 14 de outubro de 2020.
19.Ministério da Saúde. Guia de tratamento da malária no Brasil. 1. ed. Brasília:
Ministério da Saúde, 2020. v. 1. 76p.
20.Lewallen S, Harding SP, Ajewole J, Schulenberg WE, Molyneux ME, Marsh K, Usen S, White NJ, Taylor TE. A review of the spectrum of clinical ocular fundus findings in P. falciparum malaria in African children with a proposed classification and grading system. Trans R Soc Trop Med Hyg., 93:619-622, 1999.
21.Kochar DK, Shubhakaran, Kumawat BL, Thanvi I, Joshi A, Vyas SP. Ophthalmoscopic abnormalities in adults with falciparum malaria. QJM, 91:845-852, 1998.
22.Sithole HL. A review of malarial retinopathy in severe malaria. S Afr Optom., 70:129-135, 2011.
23.Lewallen S, Bakker H, Taylor TE, Wills BA, Courtright P, Molyneux ME. Retinal findings predictive of outcome in cerebral malaria. Transactions of the Royal Society of Tropical Medicine and Hygiene [Internet]. 1996 [cited 2020 Aug 30];90(2):144–6.
24.Beare NA, Lewis DK, Kublin JG, Harding SP, Zijlstra EE, Molyneux ME. Retinal changes in adults with cerebral malaria. Ann Trop Med Parasitol., 97: 313–315, 2003.
25.Maude R, Sayeed AA, Beare N, Charunwatthana P, Abul Faiz M, Hossain A, et al.
Malarial Retinopathy in Adults. Journal of Infection. 2011;
26.Beare NAV, Taylor TE, Harding SP, Lewallen S, Molyneux ME. Malarial retinopathy: A newly established diagnostic sign in severe malaria. American Journal of Tropical Medicine and Hygiene. 2006;75:790–7.
27.Melo A, Carvalho R, Rodrigues M de LV, Figueiredo JFC. Manifestações oculares nos pacientes com malária em tratamento ambulatorial. Rev Bras Oftalmol., 61:434-438, 2002.
28.Lewallen S, White VA, Whitten RO, Gardiner J, Hoar B, Lindley J, et al. Clinical- histopathological correlation of the abnormal retinal vessels in cerebral malaria.
Arch Ophthalmol., 118:924-8, 2000.
29.Beare NAV, Southern C, Kayira K, Taylor TE, Harding SP. Visual outcomes in children in Malawi following retinopathy of severe malaria. J Ophthalmol., 88:321-4, 2004.
30.Singh J, Verma R, Tiwari A, Mishra D, Singh HP. Retinopathy as a prognostic marker in cerebral malaria. Ind Pediatr., 53:315–7, 2016.
31.Melo AM, Carvalho RA, Figueiredo JF, Vannucchi H, Jordao A, Rodrigues ML:
Serum vitamin A levels in patients with ocular lesions attributable to non- complicated malaria in the Brazilian Amazon region. Trans R Soc Trop Med Hyg., 98:485-488, 2004.
32.Food and Drug Administration [Internet]. [cited 2020 Oct 14]. Available from:
https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2003/06002slr039_
aralen_lbl.pdf.
33.dos Reis Neto ET, Kakehasi AM, de Medeiros Pinheiro M, Ferreira GA, Lopes Marques CD, da Mota LMH, et al. Revisiting hydroxychloroquine and chloroquine for patients with chronic immunity-mediated inflammatory rheumatic diseases.
Adv Rheumatol., 60:32, 2020.
34.Ospedale DP, Venere D, Bari B-A, Plantone D, Koudriavtseva T. Current and Future Use of Chloroquine and Hydroxychloroquine in Infectious, Immune, Neoplastic, and Neurological Diseases: A Mini-Review. Clin Drug Investig., 38:653-671, 2018.
35.Jorge A, Ung C, Young LH, Melles RB, Choi HK. Hydroxychloroquine retinopathy
— implications of research advances for rheumatology care. Nat Rev Rheumatol., 14:693–703, 2018.
36.The Royal College of Ophthalmologists. Hydroxychloroquine and Chloroquine Retinopathy: Recommendations on Monitoring — Clinical Guidelines. London; 2020.