La lepra puede conducir a la ceguera por opacificación corneal y por procesos in- flamatorios intraoculares. En la prevención de la alteración corneal se debe prestar atención al lagoftalmos, que puede corregirse inicialmente, mediante fisioterapia, o quirúrgicamente, en casos avanzados. El uso de anteojos protectores puede preve- nir la acción de cuerpos extraños. Los lubricantes oculares minimizan la acción de secado y exposición. La terapia antibiótica tópica en infecciones oculares externas puede prevenir las úlceras y perforaciones oculares.
En las reacciones inflamatorias intraoculares, el uso de corticoides tópicos aso- ciados a midriáticos y eventualmente a la talidomida pretende evitar secuelas, que casi siempre conducen a una pérdida importante de la visión.
Las lesiones oculares reactivas, tanto de tipo 1 como de tipo 2, pueden ser causas de diversos grados de déficit visual. Dado que tales reacciones tienden a ocurrir du- rante el tratamiento o después del mismo, se debe tener cuidado en el seguimiento de los pacientes durante el tratamiento y durante al menos cinco años después del alta.
Además de las medidas preventivas descritas anteriormente, se debe prestar atención a las manifestaciones tardías de reacciones, como la neuritis bilateral, el edema cistoide de la mácula y la retinopatía serosa central múltiple, que se ha des- crito recientemente en asociación con la lepra (Figs. 16, 17, 18 y 19).
Se debe prestar especial atención a los pacientes que se someterán a un trata- miento quirúrgico, por ejemplo, de cataratas y glaucoma. Se debe prestar especial atención en el postoperatorio, ya que en estos pacientes pueden presentarse con mayor frecuencia procesos inflamatorios exacerbados, además de un mayor tiempo de cicatrización.
El tratamiento eficaz de la lepra con poliquimioterapia asociada a antiinflama- torios redujo en gran medida las secuelas observadas en el pasado, entre las que destaca, en concreto, la pérdida de visión, que tiene diferentes causas. La catarata es sin duda una secuela reversible que tiene una alta prevalencia como causa de cegue- ra en el interior de la Amazonía. Afecta más a los pacientes de lepra antes que a la población en general, además de las cataratas provocadas por el uso de corticoides orales, utilizados para tratar estados reaccionarios y en forma de colirio utilizado en la uveítis.
La cirugía de catarata es sin duda una cirugía rehabilitadora, especialmente para los pacientes de lepra, que suelen tener otras limitaciones, principalmente en el aparato locomotor. En este contexto, en estadios avanzados de la enfermedad, la pérdida de los dedos y el aplanamiento de la base de la nariz dificultan el uso de anteojos tras la cirugía, dado su peso, cuando no se implantan lentes intraoculares, que antes no se recomendaban y se consideraban inadecuadas, en pacientes con alteraciones del iris. Este paradigma se rompió tras el trabajo de Frota y Oréfice, quienes demostraron que no existían complicaciones diferentes a las observadas en pacientes no leprosos. Agregaron, sin embargo, que, ante cambios estructurales en los ojos provocados por la lepra, como secuelas de afectación corneal con pérdida de transparencia; epiescleritis/escleritis con adelgazamiento escleral; miosis, en la que no es posible la dilatación de la pupila; o la atrofia del iris, que causa policoria o aniridia, debe realizarse por cirujanos experimentados. Así, la cirugía de catarata, ya sea con la técnica de facoemulsificación o utilizando la técnica extracapsular para núcleos muy duros con implante de lente, es la forma ideal de tratamiento. Sin em- bargo, se debe considerar la necesidad de usar colirio con corticosteroides durante un período de tiempo más prolongado de lo habitual.
Fig. 1 -Exposición prolongada de la córnea.
FIGURAS
Fig. 2 - Lagoftalmos. A-Leve; B-Moderada; C-Grave.
C B
A
Fig. 3 -Infección secundaria. Fig. 4 -Fenómeno de Bell.
Fig. 5 -Queratitis por exposición — lepra. Fig. 6 -Epífora.
Fig. 7 -Nódulos Corneales. Fig. 8 -Iridociclitis (secuelas - sinequias).
Fig. 9 -Dacriocistitis. Fig. 10 - Iridociclitis Aguda (foto del acervo del Prof. Fernando Oréfi ce).
Fig. 11 - Queratitis puntacta (Signo del Oréfi ce). Foto del acervo del Prof.
Fernando Oréfi ce.
Fig. 12 -Perla del Iris (foto del acervo del Prof. Fernando Oréfi ce).
Fig. 13 -Atrofi a del Iris (foto del acervo del
Prof. Fernando Oréfi ce). Fig. 13 A -Atrofi a del Iris (foto del acervo del Prof. Fernando Oréfi ce).
Fig. 14 -Ptosis de Pestañas. Fig. 15 -Estafi loma.
Fig. 16 -Neuritis óptica. Fig. 17 -Neuritis óptica (Angiografía).
Fig. 18 - Edema Macular Cistoide. Fig. 19 - Edema Macular Cistoide (Angiograma).
Obras Consultadas
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Introducción
El principal objetivo del tratamiento quirúrgico de los anexos oculares en la le- pra es la corrección del lagoftalmo paralítico secundario a la afectación periférica del nervio facial (VII nervio). Se sabe que el bacilo tiene una alta afinidad por las ra- mas fronto-temporales del nervio facial, lo que puede causar denervación del mús- culo orbicular y, como consecuencia, parálisis irreversible de este músculo. Además de la corrección del lagoftalmos, se requiere cirugía para corregir otras condiciones correlacionadas con ptosis de pestañas, triquiasis y ectropión inferior.
El lagoftalmo, por definición, implica una disminución o ausencia de movimien- tos espontáneos de parpadeo y una incapacidad para distribuir la película lagrimal sobre la superficie ocular (Fig. 1). Esta condición puede verse agravada por la pér- dida de sensibilidad corneal, cuando existe compromiso concomitante de la rama oftálmica (V1) del nervio trigémino (nervio V). En pacientes en los que el fenómeno de Bell está reducido, la falta de oclusión de la fisura palpebral aumenta el riesgo de queratopatía por exposición (Fig. 2). Por lo tanto, la corrección quirúrgica de la función de los párpados es esencial para prevenir la ceguera en pacientes con lepra lagoftalmos.
En este capítulo hablaremos de las principales técnicas quirúrgicas utilizadas para la protección ocular en casos de lagoftalmos.