CRANEOENCEFÁLICO LEVE
Ariana Elizabeth Fuentes Valenzuela
El traumatismo craneoencefálico (en adelante tce) es uno de los tipos de daño cerebral adquirido que se presenta con mayor frecuencia, afecta al neurodesa- rrollo y es además una de las principales causas de discapacidad en poblaciones pediátricas (Forsyth y Kirkham, 2012; Ryan et al., 2016; A. C. Smith et al., 2019).
Esto ocurre cuando fuerzas mecánicas impactan las estructuras cerebrales en ma- yor o menor grado, donde el efecto biomecánico daña la corteza y, en ocasiones, las estructuras subcorticales. Si el tce sucede durante la infancia y la adolescencia puede modificar el curso normal del desarrollo, maduración y neurofisiología del sistema nervioso (Forsyth y Kirkham, 2012; Vázquez et al., 2013).
La herramienta que se utiliza con mayor frecuencia para medir la severidad del daño por tce es la Escala de Coma de Glasgow. Esta escala evalúa la respuesta a diferentes estímulos visuales, auditivos y motores. Se aplica durante los primeros minutos después de que ocurrió el trauma y dependiendo del puntaje obtenido puede clasificarse como leve, moderado o severo. Un tce leve es aquel que obtie- ne un puntaje igual o mayor a 13 puntos, si se encuentra en el rango entre nueve y 12 puntos se considera moderado. Por otra parte, cuando se obtienen ocho pun- tos o menos la lesión es clasificada como severa (Andrew et al., 2017; Balderas y Contreras, 2017; Roebuck-Spencer y Cernich, 2014).
La adolescencia abarca entre los 10 y 19 años (Sawyer et al., 2012) y es una de las etapas del desarrollo en las que mayor probabilidad existe de sufrir un tce, siendo el grado leve uno de los más frecuentes (Cannella et al., 2019; Chitturi et al., 2018; Connolly y McCormick, 2019; Roebuck-Spencer y Cernich, 2014; Saw-
yer et al., 2012; Soto et al., 2014; Starkey et al., 2018). Las causas más comunes incluyen accidentes de tráfico y lesiones deportivas (E. B. Smith et al., 2019). Des- pués del trauma, el paciente puede presentar confusión o desorientación, pérdida de conciencia por 30 minutos o menos, amnesia post-traumática con duración menor a 24 horas, así como otros síntomas neurológicos, incluyendo convulsiones (Connolly y McCormick, 2019; Emery et al., 2016). Estos se conocen también como síntomas post-contusión y pueden permanecer hasta dos años después de la lesión (E. B. Smith et al., 2019; Starkey et al., 2018). Sin embargo, muchas personas no buscan atención médica debido a que subestiman la severidad del trauma porque la lesión no suele poner en peligro la vida (Maggio et al., 2019;
Roebuck- Spencer y Cernich, 2014; Wright et al., 2017).
En la adolescencia, debido a los procesos fisiológicos y de maduración neu- ronal (Blakemore y Choudhury, 2006), un tce leve puede conducir a desórdenes relacionados con el control inhibitorio (Somerville et al., 2010). El comportamien- to en esta etapa tiene como característica cierto grado de impulsividad y la ten- dencia a tomar decisiones arriesgadas, aunque esto generalmente es transitorio y evoluciona conforme maduran diferentes estructuras neuronales. Sin embargo, la ocurrencia de un tce leve a estas edades puede modificar el curso del desarrollo y así, las dificultades en inhibición, entendida como proceso neuropsicológico, podrían convertirse en algo permanente, e incluso relacionarse más tardíamente con el abuso de sustancias o la incapacidad de controlar apropiadamente el com- portamiento agresivo (Farrer et al., 2013). Paradójicamente, estos déficits neurop- sicológicos incrementan la probabilidad de re-experimentar otros accidentes que también resulten en lesiones cerebrales (Connolly y McCormick, 2019).
A pesar de lo anterior, podrían señalarse varias limitantes para la adecuada evaluación y rehabilitación neuropsicológica de un tce. Por ejemplo, los tests y baterías actuales pasan por alto este período y la adolescencia queda englobada en los instrumentos que se aplican a la población infantil o adulta, aunque los procesos de maduración del sistema nervioso y del desarrollo neuropsicológico son muy diferentes en estas edades. Esta situación impide obtener un perfil neu- ropsicológico válido, por lo que muchos déficits en control inhibitorio pueden ser malinterpretados por los clínicos. Además, dado que los pacientes en muy pocas ocasiones solicitan una valoración neuropsicológica, para cuando lo hacen, ya ha transcurrido un tiempo considerable desde que ocurrió la lesión (Roebuck-Spen- cer y Cernich, 2014) y muchos de los síntomas pueden haberse intensificado e incluso encontrarse dificultades derivadas del impacto inicial sobre las funcio- nes ejecutivas. Los adolescentes que han sufrido un tce leve tienden a ser más
impulsivos y presentar dificultades para la toma de decisiones, esto les impide responder apropiadamente a las demandas sociales de su medio ambiente y con ello disminuyen las posibilidades de alcanzar una adultez funcional (Farrer et al., 2013; Ryan et al., 2016; Zamani et al., 2019). Si los instrumentos neuropsico- lógicos fueran construidos con una especificidad tal que les permitiera medir la evolución de las funciones ejecutivas durante la adolescencia, serían más sensibles a detectar incluso las más ligeras variaciones después de una contusión. A su vez, la información que se obtendría podría ser usada para desarrollar de una manera más efectiva los programas de rehabilitación, que usualmente están enfocados en otros procesos cognitivos por ser alteraciones más discernibles en las primeras etapas después de un tce mientras que las relacionadas con control inhibitorio se atribuyen erróneamente a la edad (Eshel et al., 2019; Roebuck-Spencer y Cer- nich, 2014). Así, realizar la evaluación y el pronóstico neuropsicológico para un adolescente que ha sufrido un tce leve se convierte en una tarea complicada, ya que requiere diferenciar los déficits en las funciones ejecutivas que son típicos para este grupo de edad, de aquellos que son producto del daño cerebral adqui- rido empleando instrumentos que no son útiles para este objetivo.
Finalmente, esto deriva en que la rehabilitación sea incierta, dado que es- tas limitantes tienen un impacto al establecer las metas del tratamiento. Además, existe poca evidencia sobre la efectividad de los programas actuales. Este capítulo tiene el objetivo de discutir estas y otras limitantes para la evaluación neuropsico- lógica de los pacientes adolescentes con tce leve.
Desarrollo del control inhibitorio durante la adolescencia y sus alteraciones después de un tce leve
El control inhibitorio es definido como la habilidad de suprimir respuestas do- minantes cuando no son apropiadas para el contexto o para la situación actual, siendo una de las principales funciones ejecutivas y la base para el desarrollo de las demás (Hurks et al., 2018; Vara et al., 2014). También es necesario para el proceso de toma de decisiones y para la cognición social (Hartley y Somerville, 2015), por lo que un déficit en este proceso limita la capacidad de ajuste del ado- lescente a diferentes contextos y situaciones (Zamani et al., 2019). Además, es un factor importante para lograr la aceptación del grupo de pares, ya que ayuda a mantener relaciones positivas por sus implicaciones para la regulación emocional y del comportamiento (Oberle y Schonert-Reichl, 2013). La ocurrencia de un tce
durante una etapa de rápida maduración neuronal, como es el caso de la adoles- cencia, puede tener una repercusión en los procesos cognitivos y el control inhi-
bitorio resulta, con frecuencia, afectado (Hurks et al., 2018). Así, una evaluación y rehabilitación neuropsicológica apropiada debe considerar los principios del neurodesarrollo que la subyacen (Giza y Prins, 2006).
La evidencia relacionada con los cambios en materia blanca y gris durante la adolescencia se reporta desde hace varios años (Giedd et al., 1999). En la niñez y en la pubertad, el neurodesarrollo está caracterizado por incrementos progresivos en el volumen de materia gris, que alcanzan su pico cerca de los 12 años de edad (Blakemore y Choudhury, 2006; Gogtay et al., 2004; Sawyer et al., 2012; Tau y Peterson, 2010). Durante la adolescencia, las redes neuronales comienzan a fortalecerse gracias a los procesos de mielinización (Tau y Peterson, 2010) y poda sináptica (Gogtay et al., 2004). Comúnmente, el tce resulta en lesiones extendidas y en daño axonal difuso que afecta las conexiones en sustancia blanca y gene- ra alteraciones cognitivas, por ejemplo, déficits en autorregulación e inhibición (Giza y Prins, 2006; Ham y Sharp, 2012; Han et al., 2016; Kullberg-Turtiainen et al., 2019; Maggio et al., 2019; Ryan et al., 2016; Sharp et al., 2014; Soto et al., 2014). Los modelos animales han mostrado que el tce leve con frecuencia activa mecanismos de excitotoxicidad que modifican la conectividad funcional durante la adolescencia (Chitturi et al., 2018) por lo que es posible que este tipo de insulto cerebral pueda exacerbar las dificultades en el funcionamiento cognitivo.
La impulsividad y la tendencia a tomar decisiones arriesgadas son carac- terísticas transitorias que muestran evolución al mismo tiempo que madura la corteza prefrontal, específicamente las zonas orbito-frontales, asociadas al control inhibitorio y que son una referencia anatómica para el resto de las estructuras que integran el llamado “cerebro social” (Blakemore y Choudhury, 2006; Blakemore y Robbins, 2012; Kolb et al., 2004; Ryan et al., 2016; Somerville et al., 2010). La amígdala participa en el procesamiento de los estímulos emocionales (Somerville et al., 2010), mientras que el estriado ventral, se relaciona con el comportamiento motivacional y la búsqueda de recompensas (Blakemore y Robbins, 2012; Petri- can y Grady, 2019; Somerville et al., 2010). Además, estas estructuras contribu- yen en gran medida al proceso de toma de decisiones (Somerville et al., 2010).
Aunque a esta edad, tanto la amígdala como el estriado ventral han alcanza- do cierta madurez, la corteza pre-frontal aún es inmadura. Esto se traduce en una alta sensibilidad hacia los estímulos con contenido emocional pero una baja ca- pacidad para inhibir las respuestas comportamentales. Un estudio llevado a cabo por Gardner y Steinberg (2005) evaluó una muestra de adolescentes (13-16 años), adultos jóvenes (18-22 años) y adultos (mayores de 24 años) que fueron asignados aleatoriamente a dos condiciones: individual y en grupos de tres participantes. En
ambas, tenían que jugar un videojuego que tenía como objetivo avanzar con un auto lo más lejos posible, evitando impactar con una pared que aparecía después de una luz amarilla. Cuando los participantes lograban evitar la colisión ganaban puntos, de otra manera los perdían. Los participantes que estaban agrupados en tríadas podían consultar las decisiones con los demás. Los resultados mostraron que los participantes más jóvenes tomaron más riesgos que los adultos y en el caso de los grupos, los pares tuvieron una fuerte influencia para la toma de decisiones que implicaban riesgo. En otras palabras, el proceso de toma de decisiones en los adolescentes es sesgado ya que se encuentra influenciado principalmente por factores emocionales que resultan altamente estimulantes (Blakemore y Robbins, 2012; Somerville et al., 2010; Vara et al., 2014).
Los patrones de neurotransmisión también determinan algunas características del comportamiento de los adolescentes. De acuerdo con Blakemore y Robbins (2012), tomar decisiones arriesgadas podría deberse al desarrollo asimétrico del sistema de recompensa dopaminérgico que, después de un tce, se ve alterado a causa de las respuestas inflamatorias, alteraciones sinápticas, y un decremento en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica, por lo que los adolescentes son más vulnerables a presentar trastornos por abuso de sustancias (Cannella et al., 2019;
Connolly y McCormick, 2019; Giza y Prins, 2006; Karelina et al., 2017). Además, se ha asociado con un mayor riesgo de conductas suicidas (Chang et al., 2019).
Los cambios hormonales también participan en el desarrollo del control inhi- bitorio (Kolb et al., 2004). En un estudio realizado con mujeres adolescentes entre los 11 y 13 años (Op de Macks et al., 2016) se buscó la relación de la testosterona y el estradiol con el funcionamiento del sistema de recompensa y sus implicacio- nes en la toma de riesgos. Las participantes contestaron un cuestionario en el que reportaban cuántas veces habían tenido comportamientos de riesgo en los últimos seis meses, por ejemplo, ir en el auto de una persona que se encontraba en estado de embriaguez, involucrarse en actos de vandalismo o en peleas físicas. Los puntajes obtenidos fueron correlacionados positivamente con los niveles de testosterona y estradiol, sin que se encontrara tal correlación con la edad. Estos hallazgos parecen apuntar al hecho de que los factores hormonales juegan un rol más importante que la edad en términos de control inhibitorio y toma de decisiones.
Cuando el desarrollo se da en condiciones normales, la toma de decisiones comienza a mejorar con la maduración de la corteza prefrontal ventromedial y el decremento en la actividad del estriado ventral. Pero, después de un tce, los ado- lescentes podrían seguir mostrando conductas de riesgo (Connolly y McCormick, 2019), ya que se ha reportado incapacidad para recuperar de la memoria las
consecuencias emocionales de sus actos y beneficiarse de esto cuando necesitan decidir (Blakemore y Robbins, 2012; Giza y Prins, 2006).
Hurks y colegas (2018) realizaron un estudio prospectivo para determinar si la edad en el momento de la lesión afecta diferencialmente el funcionamiento ejecu- tivo seis meses y dos años después de ocurrido el tce. Establecieron cuatro grupos considerando los períodos de maduración cerebral que se describen en otros estu- dios: niñez temprana (5-6 años), niñez intermedia (7-9 años), niñez tardía (10-12 años) y adolescencia (13-15 años). Para medir las afectaciones utilizaron el cues- tionario de Evaluación Conductual de la Función Ejecutiva (brief, por sus siglas en inglés) y tareas basadas en el desempeño, ambos instrumentos fueron aplicados en dos momentos: seis meses y dos años después de la lesión. Sus resultados indican que, dos años después, los grupos de participantes que habían sufrido la lesión du- rante la niñez temprana y en la adolescencia fueron quienes obtuvieron menores puntajes, sobre todo en control inhibitorio. Además, reportaron que la diferencia en puntajes entre el grupo de participantes con tce comparado con el grupo control emergió hasta el segundo momento de la medición, por lo que resulta importante para los clínicos monitorear el riesgo potencial de presentar alteraciones en esta función ejecutiva hasta dos años después de la lesión.
Los resultados coinciden con los de Starkey y colaboradores (2018) quienes examinaron los síntomas post-contusión, incluyendo los conductuales, en niños y adolescentes hasta 24 meses después de un tce leve, encontrando que, en compa- ración con el grupo control, los participantes que había sufrido una lesión repor- taban mayores síntomas, siendo los más comunes irritabilidad, frustración, olvidos y fatiga. Además, añaden que los padres podrían relacionarlos erróneamente con las características del compartimiento que son propias de la etapa y no con el tce, por lo que concluyen que conocer la cronicidad de estos síntomas puede ser útil para el diseño de intervenciones más apropiadas para cada caso.
Estas repercusiones pueden persistir debido a los cambios en la expresión génica y procesos de señalización celular (Cannella et al., 2019), aunque algunos autores consideran que, para un tce leve, la expresión génica se mantiene estable.
Sumado a esto, es importante considerar que las lesiones en las regiones distales pueden contribuir a que los déficits permanezcan por mucho tiempo después del trauma (Cannella et al., 2019; Han et al., 2016; Sharp et al., 2014).
En resumen, el control inhibitorio y la toma de decisiones son procesos que se desarrollan gradualmente conforme la madurez neuronal incrementa. Además, dependen no solamente de factores estructurales sino también de variables hor- monales y de neurotransmisión. Después de un tce, el desarrollo de todos estos
componentes se interrumpe y podrían no recuperar su estado previo, dejando secuelas que pueden ser imperceptibles pero que complican el ajuste del adoles- cente a su medio ambiente.
Limitantes para la Evaluación Neuropsicológica en la Adolescencia después de un tce Leve
La disfunción ejecutiva puede ser un síntoma post-contusión (pcs, por sus siglas en inglés) que complique el ajuste a las demandas sociales, ocupacionales, académi- cas y de la vida diaria (Allen, 2019; McGrath y Eloi, 2019; R. Smith et al., 2019).
Algunos investigadores señalan la relación entre aceptación del grupo de pares, control inhibitorio y desempeño académico (Oberle y Schonert-Reichl, 2013) y se ha sugerido un vínculo entre tce y comportamiento delictivo en los jóvenes (Con- nolly y McCormick, 2019; Farrer et al., 2013).
Por esto, resulta relevante que los síntomas post-contusión después de un tce
leve no sean ignorados (Karelina et al., 2017; Starkey et al., 2018). Sin embargo, actualmente, las decisiones acerca de lo que se debe hacer después de una lesión de este tipo rara vez involucran la atención neuropsicológica y usualmente se limi- tan a la opinión médica del neurólogo o del pediatra. Por tanto, el primer reto que enfrenta la neuropsicología es incrementar las probabilidades de que este tipo de pacientes sean referidos para su atención (Andrew et al., 2017; T. E. Smith, 2016).
La evaluación neuropsicológica debe tener como principal objetivo establecer las bases para una recuperación funcional (Maggio et al., 2019). Enfocarla sólo en determinar la localización del daño y los procesos cognitivos afectados limita sus alcances, dado que una de sus principales utilidades es definir el perfil de forta- lezas del paciente, que, además, debe ser tomado en cuenta para trabajar en su recuperación y así, lograr su adaptación a diferentes contextos, permitiéndole que su desarrollo continúe y no termine sesgado. En los casos de tce, puede realizarse aplicando un enfoque tradicional, basado en utilizar las mismas baterías con todos los pacientes, como un proceso sistemático y estandarizado. Por otra parte, también existe un enfoque flexible en el que se eligen los test y baterías considerando las necesidades del paciente de acuerdo con lo obtenido en las entrevistas clínicas y el motivo de referencia (Soble et al., 2017). Elegir un enfoque u otro, depende de analizar diferentes puntos, empezando por el momento en el que la evaluación se realiza, dado que existirán variaciones si se lleva a cabo durante la fase aguda, suba- guda o en el período crónico (McGrath y Eloi, 2019; Soble et al., 2017).
Una de las limitantes de la evaluación tradicional es que no es sensible para detectar las compensaciones que los pacientes podrían haber desarrollado para
mejorar su ejecución. Además, considerando que para el momento en el que son evaluados ya ha transcurrido un tiempo considerable desde que ocurrió la lesión, ciertos signos y síntomas podrían encontrarse enmascarados (Wright et al., 2017).
Por esta razón, la evaluación flexible permite un mejor acercamiento a la realidad que vive el paciente (Allen, 2019). Es importante enfatizar que la validez de la evaluación es diferente que la validez del instrumento. Esta última tiene que ver con que la prueba mida los factores para los que fue construida, mientras que la primera se relaciona con la interpretación correcta de los síntomas y de la ejecu- ción (McGrath y Eloi, 2019; Soble et al., 2017). Por ejemplo, algunos pacientes podrían esforzarse más que otros en la realización de las tareas debido a circuns- tancias externas, tal es el caso de atletas jóvenes que son evaluados después de un
tce leve para decidir su permanencia en el equipo.
Debido a la respuesta fisiológica que se genera después de un tce leve, se re- comienda aplicar las evaluaciones neuropsicológicas entre 30 y 90 días después del trauma (Soble et al., 2017). Sin embargo, para entonces el contacto con el paciente ya se ha perdido debido a que erróneamente pueden creer que las repercusiones son leves o escasas. Una manera de evitar esto son las escalas de tamizaje, éstas pueden ser aplicadas entre una y dos semanas después de la lesión, lo que tiene el beneficio de mantener el contacto con el paciente y su familia hasta que una eva- luación neuropsicológica completa pueda ser realizada. Por ejemplo, el instrumento Groote Schuur Traumatic Brain Injury Evaluation (gshtbi-e) reportada por Andrew y colegas (2017) ayuda a identificar la severidad del tce y las posibles problemáticas derivadas de éste con el objetivo de referir oportunamente al especialista. Paradó- jicamente, aunque existe un consenso para el uso de estos instrumentos, rara vez son utilizados (E. B. Smith et al., 2019). La información que brindan las evaluaciones neuropsicológicas después de un tce leve será clave para el diagnóstico y el pronós- tico del caso, así como para el diseño del plan de tratamiento y el seguimiento ya que aporta una línea base que permite comparar la efectividad de las estrategias de rehabilitación para una recuperación funcional (Allen, 2019; Eshel et al., 2019; Ma- ggio et al., 2019; Soble et al., 2017). Un metaanálisis enfocado en las guías clínicas que existen para la rehabilitación de niños que presentan daño cerebral adquirido, encontró que la mayoría coinciden en que la evaluación inicial es un paso impor- tante para establecer las recomendaciones del caso y, aunque subrayan la necesi- dad de un equipo multidisciplinario, no sugieren tests o baterías debido a la falta de evidencia al respecto (Knight et al., 2018).
Una limitante de los tests y baterías es que no son sensibles para detectar la existencia de co-morbilidades o complicaciones derivadas del tce leve debido