Diagnóstico diferencial

El diagnóstico de EC es sencillo cuando los cambios morfológicos observados en la mucosa duodenal se acompañan de seropositividad en los anti-TG, anti-EmA o frente a los anti-DGP. Su elevado valor

predictivo positivo permite evitar una evaluación más profunda en la mayoría de los casos. Algunos escenarios, sin embargo, comportan una especial dificultad:

1. La malabsorción y la esteatorrea pueden aparecer en otras condiciones clínicas distintas de la EC, tales como la insuficiencia pancreática, la colestasis crónica, el SBI, la ileitis terminal y la resección ileal. Algunas de estas entidades pueden coincidir en el paciente celiaco, contribuyendo a explicar la persistencia de los síntomas tras haber retirado el gluten de la dieta (ver Apartado III.10). Tal es el caso de la insuficiencia pancreática, el SBI o la enfermedad de Crohn. La colitis microscópica incide con mayor frecuencia entre los pacientes con EC y debe ser igualmente considerada en el diagnóstico diferencial del enfermo que no responde a la DSG [194,195].

2. La presencia de atrofia vellositaria no es patognomónica de EC y este hecho debe ser firmemente considerado, especialmente en las formas seronegativas [196], aun cuando el resultado del test genético sea positivo (HLA DQ2.5 y 2.2 y/o DQ8 está presente hasta en el 40% de la población). En la mayoría de los casos, un patólogo experto reconocerá los rasgos morfológicos que definen la presencia de otras enfermedades que cursan con atrofia vellositaria [197]. Tal es la presencia de macrófagos PAS (+) presentes en la enfermedad de Whipple o en la infiltración de la mucosa por Mycobacterium avium complex, la ausencia de células plasmáticas en la lámina propia de los pacientes con hipogammaglobulinemia (aumentadas en la EC) o la infestación por Giardia lamblia.

Entre la población infantil es frecuente la alergia a la proteína de leche de vaca, una reconocida causa de atrofia vellositaria (Tabla 5) [198–200]. Algunos alimentos como la soja (empleados a menudo como sustitutos de la leche de vaca) y otros como la proteína de la clara de huevo, legumbres, frutos secos, pescados y mariscos, pueden causar alteraciones histológicas inmunomediadas con diferente espectro de gravedad, desde Marsh-Oberhubber 1 a 3a [201] y deben ser consideradas, especialmente en celiacos seronegativos que no responden inicialmente a la DSG. Otras entidades causantes de atrofia vellositaria como la gastroenteritis eosinofílica, mastocitosis, abetalipoproteinemia, vasculitis y amiloidosis, muestran igualmente cambios morfológicos diferentes a los observados en la EC. En los últimos años se han documentado numerosos casos de atrofia vellositaria grave en pacientes que toman olmesartán. Su identificación es importante dado que pueden propiciar diarrea malabsortiva con grave deterioro clínico [202–204].

3. El diagnóstico diferencial de la enteritis linfocítica seronegativa debida a una EC verdadera (formas

“lite”) y la sensibilidad al gluten no celíaca (más recientemente conocida como intolerancia al trigo no celíaca) representa un verdadero desafío clínico, ya que a menudo comparten patrones de presentación clínica similar (dolor y distensión abdominal postprandial, flatulencia y cambios frecuentes en el ritmo intestinal) semejantes a los descritos para el SII, la intolerancia a azúcares y el SBI (disbiosis) (ver más adelante). El problema se agrava cuando el paciente ha tomado la decisión de retirar el gluten de su dieta habitual, sin haber sido sometido a una evaluación médica. Tales casos, añaden la dificultad de un posible falso negativo en los resultados de la serología y/o la presencia de lesiones histológicas atenuadas. El empleo de técnicas avanzadas como la demostración de depósitos subendoteliales de transglutaminasa-IgA en la mucosa intestinal [190,205] o de un patrón inmonofenotípico característico de la EC obtenido por citometría de flujo realizada sobre muestras de mucosa duodenal analizadas en fresco, pueden ser de valiosa ayuda para categorizar al paciente como verdadero celíaco [187,188,206,207] (ver apartado III.6.6). Si no se dispone de esta tecnología, un diagnóstico de EC, especialmente en pacientes con lesiones histológicas de bajo grado es controvertido y requiere la demostración de la regresión de las lesiones un tiempo después de haber iniciado la DSG, su reaparición tras una prueba de provocación y una respuesta clínica inequívoca [154].

4. EC en al anciano. Este grupo etario plantea una dificulta especial cuando la serología es negativa. Las personas mayores presentan un riesgo incrementado de atrofia vellositaria debida a la toma de antagonistas de los receptores AT1 de la angiotensina II (ARA-II), especialmente olmesartán [208,209], y de SBI (atrofia vellositaria focal, leve y parcheada). Numerosos factores influyen en la disbiosis del anciano, incluyendo la propia inmunosenescencia, la hipoclorhidria secundaria a la atrofia de la mucosa gástrica o a la toma de antisecretores, el empleo frecuente de antibióticos, y un fallo en la función de barrido (aclaramiento) intestinal de bacterias debida a neuronitis de los plexos de Meissner y Aüerbach, frecuentemente observada en la diabetes avanzada o la enfermedad de Parkinson. Algunos pacientes han presentado previamente un episodio de gastroenteritis vírica que contribuye a generar disbiosis, lesiones en la mucosa intestinal y déficit de disacaridasas que contribuyen a prolongar la diarrea [210–213]. Un ciclo terapéutico con antibióticos no absorbibles como rifaximina, acompañada o no de probióticos o prebióticos, a menudo alivia la sintomatología de estos pacientes al reducir la carga de bacterias gramnegativas productoras de gas y distensión abdominal, evitando con ello investigaciones tediosas y desorbitado gasto [214]. Algunos pacientes ancianos con atrofia vellositaria son verdaderos celiacos que han podido permanecer silentes durante años [215,216].

Tabla 5. Enfermedad que deben considerarse en el diagnóstico diferencial de enfermedad celíaca según el resultado de la biopsia

Resultados biopsia Entidades diagnósticas

Biopsia duodenal normal Insuficiencia pancreática.

Intolerancia a disacáridos.

Sobrecrecimiento bacteriano.

Patología funcional.

Colitis microscópica.

Malabsorción de ácidos biliares.

Anemia ferropénica por pérdidas.

Enteritis linfocítica Infección por Helicobacter Pylori.

Lesión por AINE.

Parasitosis por Giardia lamblia.

Enfermedad de Whipple.

Enfermedad de Crohn.

Enteropatía del SIDA.

Sobrecrecimiento bacteriano.

Enteritis eosinofílica.

Linfoma intestinal.

Hipo o agammaglobulinemia.

Amiloidosis.

Linfangiectasia intestinal.

Enteritis por radiación.

Hipertiroidismo.

Gastroenteritis infecciosa.

Atrofia vellositaria Esprúe tropical.

Enteropatía autoinmune.

Linfoma intestinal.

Parasitosis por Giardia Lamblia.

Intolerancias alimentarias en niños (p.e. intolerancia o alergia a las proteínas de la leche de vaca).

Enfermedad de injerto contra huésped.

Isquemia crónica del intestino delgado.

Déficit de IgA, especialmente si se asocia a sobrecrecimiento bacteriano.

AINE: Antiinflamatorio no esteroideo; EC: enfermedad celiaca; IgA: Inmunoglobulina A; p.e.: por ejemplo.

III.8. Tratamiento