RESULTADOS Y DISCUSIÓN
4.2. DISCUSIÓN
El presente estudio evaluó una población con insuficiencia respiratoria en relación a sus niveles de albumina. La mayoría de pacientes en el estudio fueron del sexo femenino llegando a un 51.9%; esta proporción de genero fue similar a la mayoría de estudios disponibles. La edad promedio fue 71.16 años, involucrando principalmente pacientes adultos mayores y ancianos; los cuales según la literatura actual son los que tienen mayor riesgo de presentar hipoalbuminemia. La gran mayoría de pacientes procedían de Huancayo, llegando al 71.7% indicando que se trataba de pacientes acostumbrados a vivir en zonas de altura.
Es importante señalar que no existen estudios los cuales puedan ser comparados con las características clínicas de presentación de insuficiencia respiratoria con las de los niveles de albumina; en tal sentido es importante la relación encontrada entre la disnea de esfuerzo y el nivel de albumina. Aquellos pacientes con disnea de esfuerzo tuvieron un promedio de albumina de 3.11 gr/dl a diferencia de aquellos que no tenían estos síntomas en los cuales la albumina fue de 3.67 gr/dl; la diferencia fue estadísticamente significativa. Los pacientes que tenían ortopnea y disnea no relacionada al esfuerzo también tuvieron niveles menores de albumina, aunque sin llegar a ser estadísticamente significativos.
Esto estaría en relación a una mayor probabilidad de congestión pulmonar debido a la hipoalbuminemia. Un dato ampliamente conocido pero que no suele ser estudiado es la relación entre el edema de los miembros inferiores y los niveles de albúmina. En nuestro estudio aquellos pacientes con edema de miembros inferiores tuvieron una albumina promedio de 2.78 gr/dl, a diferencia de aquellos sin edema que tuvieron un promedio de 3.38 gr/dl.
35 La etiología de la insuficiencia respiratoria fue diversa tal como se presenta en las tablas de resultados, evidenciándose un alto porcentaje de pacientes con EPID infectado, neumonía e insuficiencia cardiaca. Tan solo el 54.7% de los pacientes con insuficiencia respiratoria ingresaron con hipoalbuminemia; este valor es inferior a lo encontrado por Flores Arenas14 en el hospital Loayza quien describió que el 75.3% de sus pacientes tenían hipoalbuminemia, definida como una albumina sérica menor de 3.5 gr por dl. Un resultado similar mostró Yatsu 20 quien en su estudio de albúmina en relación con insuficiencia cardiaca encontró 75% de hipoalbuminemia en sus pacientes.
Si bien es cierto el promedio de edad de nuestra población fue 71.16 años, existen estudios que han trabajado exclusivamente con pacientes ancianos tales como el estudio de Torres – Figueroa4 quien evaluó el nivel de albumina en pacientes mayores de 75 años, encontrando que el 79% de ellos tenían niveles disminuidos con un valor superior al nuestro, lo cual se asoció a una mortalidad de 64 % a los 72 meses.
Si bien es cierto la definición internacional de hipoalbuminemia es de albumina menor de 3.5 gr por dl, en algunos estudios se ha trabajado con niveles inferiores. Por ejemplo, Torres - Figueroa en su estudio realizado en Ecuador4 define hipoalbuminemia como albumina menor de 3 gr por dl. La definición de este autor está en relación al punto de corte de albumina que aumentaría la mortalidad; hallando que por cada disminución de 1 gr por dl de la albumina la mortalidad aumenta en 13.42%. Miyazaki 21 en un estudio realizado en Fukuoka, Japón, encontró que la albumina menor de 3.5 se asociaba con mayor mortalidad por tuberculosis y neumonía, encontrando que la mortalidad era mayor según la
36 severidad de la hipoalbuminemia, siendo de 35.8% de hipoalbuminemia severa, 15.6% hipoalbuminemia moderada y 9.8% en hipoalbuminemia leve.
Los niveles más bajos de albumina considerados han sido en el estudio de CW Chen22, un estudio retrospectivo realizado en Taiwán en el cual evaluaban la hipoalbuminemia como aquella con valores menores de 2.5 gr por dl. La razón es que, según las normas de salud de Taiwán, por debajo de ese valor los médicos podrían indicar albumina humana como tratamiento. En este caso encontraron un 54.06% de pacientes con albumina menor de 2.5 gr/dl, lo cual correspondería en nuestro caso a hipoalbuminemia severa. Encontraron que esta hipoalbuminemia severa se asociaba a mayor severidad de insuficiencia renal crónica, diabetes mellitus, hipertensión arterial, neoplasias y mayor mortalidad; lamentablemente la administración de albumina no mejoró marcadamente el pronóstico de los pacientes. Esta poca efectividad de la administración de albumina endovenosa para disminuir las comorbilidades en este tipo de pacientes, también fue demostrada por Martin5, quien dio tratamiento con albúmina endovenosa a pacientes con infarto y hemorragia cerebral, mucho de los cuales tenían insuficiencias respiratorias y cuyo pronóstico no mejoró a pesar de la administración de albumina.
Nuestros pacientes con hipoalbuminemia tuvieron un promedio de 2.68 gr/dl a diferencia de aquellos con albumina normal que tuvieron un valor de 3.95 gr/dl.
Estos resultados difieren de los de Yatsu20 quien encontró promedios superiores en aquellos pacientes con hipoalbuminemia, quienes llegaron a un 2.9 gr por dl y también menores valores en aquellos con hipoalbuminemia, los cuales tenían
37 un cuadro de 3.86 gr por dl. Esto quiere decir que nuestra población tuvo valores más dispares de albumina que el estudio japonés mencionado.
En cuanto a la distribución de la severidad de la hipoalbuminemia, se encontró que en nuestro estudio el 21.7% de la población total tuvo hipoalbuminemia leve, 17.9% moderada y el 15.1% severa. Estos resultados difieren de los hallados por Flores Arenas del Hospital Loayza14, quien reporta un 35% con hipoalbuminemia leve, 16.88% con nivel moderado y 23.38% con nivel severo. Se puede apreciar que en ambos estudios la hipoalbuminemia moderada fue similar; sin embargo, el estudio del hospital Loayza hubo mucho mayor población con hipoalbuminemia leve y un 9% más de pacientes con hipoalbuminemia severa.
Esta clasificación también fue utilizada por R Chen23 en su estudio sobre EPOC e hipoalbuminemia en el que encontró que el riesgo de mortalidad se triplicaba en esta población cuando presentaban hipoalbuminemia.
En relación a las complicaciones, en el estudio de Flores Arenas14 se encontró que éstas se presentaron en el 19.48% de los pacientes, con un valor muy inferior al encontrado en nuestro estudio en el cual la mayoría de pacientes tuvieron complicaciones las cuales llegaron al 82% de todos los pacientes. La lista de complicaciones incluía el desarrollo de sepsis, neumonía nosocomial, infección orinaría, edema pulmonar, epigeos de trombosis, epigeos de anemia que son complicaciones usualmente asociadas a las evaluaciones de albumina.
Entre los pacientes con normoalbuminemia no se encontró ningún paciente complicado y entre aquellos con hipoalbuminemia severa hubo complicaciones en el 14.29%. Esta población difiere de la nuestra en que se trataba de pacientes más jóvenes en su mayoría menores de 60 años hospitalizados por quemaduras complicadas. En nuestra población el 94.7% de los pacientes con
38 hipoalbuminemia moderada tuvieron complicaciones, el 82.6% con hipoalbuminemia leve y aquellos con hipoalbuminemia severa tuvieron complicaciones en el 100% de los casos, lo cual difiere de un 72.9% de aquellos con normoalbuminemia. Estos valores fueron estadísticamente significativos.
Con respecto a la estancia, los pacientes con hipoalbuminemia tuvieron una estancia de 12.31 días promedio, a diferencia de aquellos con normoalbuminemia, quienes tuvieron valores de 10.21 días en promedio; esta diferencia fue importante pero no fue estadísticamente significativa ya que algunos pacientes con hipoalbuminemia moderada no tuvieron estancias largas.
Si bien es cierto se considera usualmente a 3.5 gr por dl de albumina como el límite para diagnosticar hipoalbuminemia, este valor no es en realidad un valor óptimo de albumina, el cual suele considerarse como 4 gr por dl o más. Al utilizar como punto de corte un valor de 4 gr por dl se encontró una diferencia significativa en relación a la edad; el promedio de edad de aquellos pacientes con niveles de albumina de 4gr por dl fue en promedio de 60.88 años, a diferencia de aquellos que tenían valores inferiores, en los cuales fue de 72.88 años. Esta diferencia significativa nos indica nuevamente algo que se repite en todo estudio realizado a la fecha, que la presencia de hipoalbuminemia es más probable conforme aumenta la edad y estaría en relación a la sarcopenia la cual consiste en la disminución de la masa muscular que se ve en la población de adultos mayores y ancianos.
Una alternativa al uso de los valores de albúmina es el uso del valor Delta de Albúmina, el cual consiste en la resta del valor al ingreso y el valor al cuarto día de hospitalización, el cual según estudios de Müller24 realizados en Viena, sería mejor predictivo del pronóstico si los valores caen en un 25% o más.
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