CAPÍTULO IV
La población evaluada estuvo conformada en su mayoría por adultos mayores.
La edad promedio fue 7 4.11 años con una edad máxima de 95 años, encontrándose un paciente de 41 años. El promedio de edad hallado es claramente superior al reportado por Dueñas y colaboradores23 en Colombia, quienes presentaron una edad promedio de 41.7 años. En el mencionado estudio, en el que participaron 60 pacientes, el diagnóstico por biopsia más común fue la alveolitos alérgica extrínseca (20%), seguido de la silicosis (18.3%). En nuestra población fue mucho más alta la prevalencia de factores de riesgo ocupacionales y la edad avanzada.
En relación a la exposición a partículas contaminantes se encontró que en la mayoría de los casos había antecedentes de exposición al humo de leña o de trabajo en mina. En cuanto a trabajo en mina el promedio de años de trabajo en mina fue de 35 años con un máximo de 45 años y en cuanto al hábito de cocinar con leña el máximo fue de 40 años. Se presentaron tres casos de tuberculosis con un promedio de tres años de enfermedad. En la serie colombiana los pacientes con silicosis tenían una exposición promedio de sólo 29 meses23•
Respecto a la presentación clínica de los pacientes con EPID, el síntoma más frecuente fue la tos crónica con un 79.9%, en segundo lugar la disnea con un 79.2%, en tercer lugar los crepitantes con un 70.5%, en cuarto lugar la expectoración en un 69.1 %, en quinto lugar la fiebre con 36.9% y en último lugar el dolor torácico en un 31.5%, encontrándose diferencias respecto a sintomatología generalmente descrita. En la población de Bogotá con EPID la tos también fue el síntoma cardinal, aunque con mayor frecuencia (91.6%), seguida por la disnea (86.6%), la expectoración (61.6%) y la pérdida de peso (58.3%).
En cuanto a las diferencias de la presentación clínica por géneros se observo que la fiebre se hizo presente en un mayor porcentaje en las mujeres a comparación de los varones en una proporción de 2 a 1. El infiltrado multilobar alveolar, es decir aquellos pacientes con EPID que desarrollaron neumonía multilobar fueron predominantemente varones con un 77.8% a diferencia del 22.2% de las mujeres. La presencia de hipocratismo digital, tejido esponjoso subungueal e hiperemia conjuntiva! fueron más frecuentes en los varones. El hipocratismo digital y la deformidad del lecho ungueal son características de
hipoxia crónica que son más frecuentes en EPID; en los casos de EPID. La hiperemia conjuntiva! está en relación a la plétora facial que se ve en el paciente con mal de montaña. Estos datos nos indican que las formas clásicas de EPID y la presencia de mal de montaña serían más frecuentes en varones.
Por otro lado las mujeres tuvieron un mayor porcentaje de atelectasias con un 25% a diferencia del 1 0% en los varones. Esto estaría en relación que la mayoría de mujeres tuvieron un EPID secundario a cocinar con humo de leña.
Esta forma de EPID es conocida como enfermedad pulmonar por biomasa y en los estudios anatomopatológicos de Pérez y colaboradores en Colombia encontraron que las atelectasias y las micro embolias son características de esta enfermedad. De tal forma que la mayor prevalencia de atelectasias en mujeres sería explicable por el tipo de enfermedad pulmonar que este subgrupo desarrolla, el cual es la enfermedad pulmonar por biomasa secundaria a cocinar con leña.
Se observaron diferencias importantes en cuanto a los factores de riesgo para EPID por género. Como ya se había mencionado anteriormente que cocinar con leña es un factor de riesgo especialmente para el sexo femenino y se observo en el 95.6% de las pacientes. Sin embargo los varones también señalaron en un alto porcentaje el haber estado expuestos al humo de leña con un 67.7%. Se requieren estudios prospectivos detallados para comparar cuanto mayor es el tiempo, la calidad y la forma de exposición al humo de leña en mujeres a diferencia de los varones. Esta diferencia fue estadísticamente significativa. Del mismo modo, el 63.3% de los varones tenían antecedentes de trabajo en mina a diferencia de ninguna en el sexo femenino.
En relación a las funciones vitales, la mayoría de pacientes presentaron taquipnea con una frecuencia respiratoria promedio de 25 respiraciones por minuto. La frecuencia respiratoria mínima fue de 13 y la máxima de 48. La presión arterial sistólica y diastólica estuvo entre los promedios esperados al igual que la frecuencia cardiaca. A diferencia de las poblaciones a nivel del mar los pacientes de la altura presentan una frecuencia respiratoria más elevada para tratar de compensar por hipoxia. Es por esta razón que la mínima
frecuencia respiratoria fue 13 y la mayoría de pacientes tuvieron más de 20 respiraciones por minuto.
En relación a la evaluación gasométrica, el examen de gases arteriales reveló una hipoxia en la mayoría de pacientes con un promedio de 65.47 mmHg de 02 sanguíneo arterial. Este valor esta dentro del rango normal para una población que viva entre los 3000 a3500 m.s.n.m. Sin embargo hay que considerar que muchos pacientes se encontraban en el momento de la evaluación con oxigeno por cánula binasal siendo el promedio de Fi02 recibido de 28.6 con un máximo de Fi02 de 80% con máscara de reservorio. Por esta razón es importante sobre todo guiarse de la relación entre el P02 y el Fi02. El valor promedio de esta relación fue de 225 revelando una insuficiencia respiratoria severa. Los valores normales a nivel del mar superan los 400 en la relación P02 sobre Fi02. siendo solamente de 300 a nivel de altura. Un valor de 200 o menos es criterio diagnostico de síndrome de distrés respiratorio del adulto (SDRA). Los valores hallados en nuestros pacientes con EPID se acercan de forma significativa a los reportados en pacientes con SDRA. Los pacientes en altura según estudios realizados en décadas pasadas son capaces de tolerar la hipoxia debido a una disminución de la sensibilidad del seno carotídeo ocasionada por la exposición continua a un medio poco oxigenado. Por esta razón es posible encontrar pacientes que tienen saturación baja de oxígeno o valores bajos de P02 que refieren estar asintomáticos. En el estudio colombiano23
el valor promedio de p02 fue de 48.9 mmHg, aunque en este grupo los pacientes no recibían oxígeno ni se calculó el valor del pa02/Fi02.
En cuanto a los valores de PC02. el promedio hallado fue de 29.87 mmHg, un valor inferior al promedio que se encuentra en nuestra población en condiciones normales. El valor normal de PC02 promedio a nivel del mar es de 40 mmHg. Estudios realizados en la ciudad de Huancayo revelaron que el valor promedio en la población sana es de 35 mmHg. El valor hallado revela que los pacientes se encuentran en alcalosis respiratoria por la enfermedad pulmonar intersticial difusa o podría estar en relación también a una infección pulmonar sobreagregada que motivó la hospitalización. Por otro lado se encontraron algunos pacientes con PC02 elevado siendo el valor máximo de 52.6 mmHg.
Esto revela que existieron pacientes con combinación de fibrosis pulmonar y
EPOC. Esta situación es posible de ser observada en pacientes que presentan neumoconiosis o enfermedad pulmonar por biomasa, quienes suelen desarrollar enfermedad pulmonar obstructiva y restrictiva. El pC02 promedio en los pacientes con EPID de Bogotá (2,600 m.sn.m) fue de 30.923, muy similar al de Huancayo, aunque tuvieron un 20% de pacientes con hipercapnea.
En relación a la duración de la hospitalización, ésta fue superior al promedio de la mayoría de patologías. En el Servicio de medicina del Hospital Nacional Ramiro Prialé, la estancia hospitalaria es prolongada, siendo de aproximadamente de diez días. El valor promedio hallado en nuestra población es de 12.3 días lo cual supera el promedio y estaría en relación a la necesidad de conseguir oxigeno domiciliario para el alta del paciente.
En relación a los diagnósticos de alta se puede observar que el diagnostico más común fue el de EPID exacerbado, encontrado en el 55.7% de los pacientes. Si bien es cierto es común encontrar el concepto diagnostico de EPOC exacerbado, algunos autores señalan que pueden definir el EPID exacerbado como un paciente con EPID que presenta un incremento súbito en la disnea con aumento de secreciones o sensación de alza térmica, es decir un equivalente al EPOC exacerbado; de tal modo que el paciente que tenga EPID exacerbado tendría una infección respiratoria baja que está descompensando su EPID. Este concepto es aceptado en muchas escuelas médicas. Como segundo diagnóstico se encontró a la neumonía extrahospitalaria en un 34.23%. Aquellos pacientes que no tenían infiltrado nuevo en la radiografía de tórax fueron descartados del grupo de neumonía. La presentación clínica tanto de la EPID, como del EPOC exacerbado y de la neumonía son muy similares;
las tres enfermedades tienen un súbito aumento de las infecciones bronquiales, de la disnea, del cambio de la calidad del esputo y la fiebre. La única forma de distinguirla es por medio de la radiografía de tórax la cual al demostrar un infiltrado alveolar confirmaría la neumonía. Si las radiografías de tórax no cambian en el paciente de EPID ni en el paciente con neumonía esta serian cuadros de exacerbación de sus respectivos diagnósticos.
La insuficiencia respiratoria aguda fue el diagnóstico en 24.83% de los pacientes y en forma significativa se notó que el 16.7% presentó insuficiencia cardiaca así como el 10% tuvo diagnostico de EPOC. La insuficiencia cardiaca, especialmente la insuficiencia cardiaca derecha es mas prevalente en
pacientes que tienen problemas respiratorios crónicos, debido a que la hipoxia produce hipertensión pulmonar y la hipertensión pulmonar trasmite esa presión a las cavidades derechas del corazón, provocando su crecimiento y posterior insuficiencia. Sin embargo el diagnóstico definitivo de corpulmonale se observó solamente en 4. 7% de los casos. El diagnóstico de alta incluyeron condiciones tales como la enfermedad del Monge o mal de montaña crónico, la silicosis, la neumoconiosis, la fibrilación auricular y en cinco casos la neumonía nosocomial.
Algo ciertamente importante es el hecho que la mayoría de casos de insuficiencia cardiaca se observaron en el sexo femenino con un 62.5% a diferencia del sexo masculino en el cual se encontró solo un 17.8%. Esto indicaría que la insuficiencia cardiaca podría estar más relacionada con la enfermedad pulmonar por biomasa o quizá existen otros factores en el sexo femenino que pudieran hacer que esta enfermedad sea mucho más prevalente en esta población que en los varones. Finalmente el tabaquismo fue más frecuente entre varones que en las mujeres.
Los resultados claramente han mostrado que existen varias etiologías para el EPID, no reportándose casos de EPID idiopático. El perfil de los pacientes afectados con EPID difiere tanto en varones como en mujeres. La paciente de sexo femenino con EPID suele ser un ama de casa con antecedente de haber cocinado con leña por más de 30 años y que suele tener insuficiencia cardiaca.
Acude al hospital por presentar fiebre y disnea y ocasionalmente se encuentra atelectasia en su radiografía de tórax. A diferencia de este patrón el paciente varón con EPID tiene el antecedente de haber trabajado en mina, ocasionalmente el hábito de fumar tabaco, suele tener hipocratismo digital y con alta frecuencia un valor de hemoglobina elevado. Este tipo de pacientes tienen fiebre solo en un tercio de los casos y con frecuencia tienen coexistencia del EPID con neumonía severa adquirida en la comunidad de tipo multilobar.
Estos pacientes varones rara vez tienen insuficiencia cardiaca.
Los resultados del estudio concuerdan con los hallazgos del director general del Hospital General de México de la Secretaría de Salud, Francisco Pascual Navarro24 quien señala que "la fibrosis pulmonar afecta principalmente a mineros y campesinos ... debido al contacto constante con algunos materiales
como el cemento, carbón, arena y polvo, así como con excremento de animales ... ". Una revisión reciente realizada por Moisés Selman del Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias y Annie Pardo de la Universidad Nacional Autónoma de México publicada en la revista Lancet25 reveló que la EPID es una enfermedad que aparece como consecuencia de repetidas agresiones al pulmón, como la exposición a partículas inorgánicas como el sílice y el asbesto, o a partículas orgánicas como las proteínas de aves. De igual manera, algunas enfermedades reumatológicas como la artritis reumatoide o la esclerodermia pueden causar EPID, del cual existen más de 200 tipos.
La teoría de Selman y Pardo actualmente es utilizada para guiar los protocolos terapéuticos de las diferentes variedades de EPID. Según la hipótesis de los investigadores mexicanos, la activación anormal de las células epiteliales alveolares (CEAs) induciría la formación de fibroblastos a partir de las células mesenquimales, con la consiguiente producción de un exceso de matriz extracelular, destrucción y fibrosis del parénquima pulmonar25. La activación anormal de las CEAs estaría relacionada con la exposición del paciente a las sustancias ambientales arriba mencionadas, a las que podría agregarse el humo de leña, el cual a probado ser agente agresor y causante de fibrosis en exposiciones agudas masivas.