En el presente estudio hemos observado que una edad mayor de 60 años es un factor asociado inversamente proporcional con significancia estadística (OR: 0.19; IC95%: 0.03-0.68; p=0.0049) para tener TBC-MDR, este hallazgo concuerda con el Estudio Nacional de Vigilancia de Ja Resistencia a Drogas Antituberculosas, que refiere que la mayoría de los casos de TBC-MDR se presenta en personas jóvenes entre 25 y 34 años 23. Lo mismo se refrenda con lo hallado en el estudio de Suárez et al. 24, en donde los pacientes que eran 45 a 64 años de edad eran más propensos a tener TBC-MDR (OR: 3.24;
IC 95%: 1.34-7.81; p= 0.009). Asimismo, Tadese 25 reportó que la edad de 15 a 34 años (OR 2,8; IC del 95%: 1.7 a 6.4) se asoció con el riesgo de enfermarse de TBC- MOR.
El sexo masculino, al igual que otros reportes internacionales y nacionales, es significativamente mayor tanto en TBC-MDR como en TBC general 5•6•21•23-27; así observamos por ejemplo, que en el estudio realizado en Etiopía por Tadese 25, el sexo masculino (OR 2; IC95%:
1 ,4-5) muestra asociación con el riesgo de enfermarne de TBC-MDR.
Lo anterior se corrobora con el estudio hecho por Amado 18 en el Hospital Dos de Mayo- Lima- Perú, donde el 73.9% de los casos y el 80.6% de los controles eran del sexo masculino (p=0.5).
En lo referente a la procedencia, la mayoría de los pacientes con TBC-MDR (83.7%) no pertenecían a región Callao, dato que difiere de los últimos reportes realizados; donde indican que Callao se encuentra dentro del grupo de las regiones con más incidencia de TBC-MDR a nivel nacional 7•8•23; sin embargo tengamos en consideración que dichos reportes fueron realizados en base a la población MINSA más no EsSalud.
En relación al riesgo individual, la recaída dentro de los 6 meses de tratamiento por TBC no fue estadísticamente significativo (OR: 0.42;
IC95%: 0.04-2.14; p>0.05), se halló que el 9.3% de los controles y el 4.1% de los casos presentaban esta condición; datos que se contrasta con el estudio realizado por Torres et al. 19 donde el 19.5%
de los casos y 4.9% de los controles tuvieron como condición de ingreso recaídas menor de 6 meses.
El antecedente de abandono en el tratamiento de TBC (OR: 1.3;
IC95%: 0.11-17.03), no tuvo significancia estadística en nuestro estudio; sin embargo Rodríguez 27 en su estudio, halló que el abandono en el tratamiento de TBC mostró asociación estadísticamente significativa con TBC-MDR (OR: 13.0; p<0.01 ). Así también, Del Rio et al. 20 cita al abandono de tratamiento como factor de riesgo para TBC- MOR (OR: 7.54; p= 0.0001) en su estudio realizado en la provincia de lea.
Respecto al fracaso comprobado en el tratamiento de Tuberculosis (OR: 53.7; JC95%:11.65-481.74), en nuestro estudio se halló una relación estadísticamente significativa entre dicha variable y la multidrogorresistencia (p<0.05); es decir, los pacientes reportados como fracaso comprobado en ef tratamiento de TBC tenían 53.7 veces más de posibilidad para tener TBC-MDR que aquellos pacientes no reportados como tal condición. Dicho resultado se ve respaldado por Rodríguez 27 que reporta al antecedente de fracaso a esquema primario como factor de riesgo para TBC-MDR (OR: 113.5;
p<0.01); así como por la Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de las Personas afectadas por Tuberculosis del año 2013 11 que considera al fracaso a esquema de primera línea como factor de riesgo para TBC- MOR.
Por otro lado, tomando en consideración la definición de
"antecedente de tratamiento", según la Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de las Personas afectadas por Tuberculosis del año 2013 11; se considera al "fracaso comprobado" como aquel paciente "antes tratado"; por lo cual dicha variable se ve respalda
como factor de riesgo por diversos estudios nacionales e internacional, mencionando entre ellos a Torres et al. 19 que concluye que la TBC-MDR se presenta con mayor probabilidad cuando existe el antecedente de tratamiento antituberculoso (OR=14.24; IC95%=5,809-37,480; p=O.OOO); Del Río et al.20 en su estudio en lea- Perú, reportó al antecedentes de tratamiento (OR 6.91; p= 0.0001) como factor de riesgo para TBC-MDR; Suárez et al.
24 encontró que aquellos pacientes que tuvieron tratamiento previo de TBC tenían más probabilidades de tener TBC-MDR (OR: 3.44; IC 95%: 1.58-7.50; p=0.003); asimismo Faustini et al.26 halló que el tratamiento previo fue el principal determinante de TBC-MDR en Europa (OR 24.2; IC95%: 6.9- 85.1); Rifat et al.29 concluye que el tratamiento previo de tuberculosis fue el mayor factor de riesgo para TBC-MDR en Bangladesh (OR: 716.6, IC 95%: 282.1-1820.8);
Biadgllegne et al. 30 afirma que el más potente predictor de la aparición de TBC-MDR reportados en Etiopía es la exposición previa al tratamiento con fármacos antituberculosos; y Gunar et al. 31 en su estudio reportó al tratamiento previo de TBC como el factor de riesgo más importante para TBC-MDR en Europa (OR: 10.7, IC 95%:7.3- 15.6).
El antecedente de multitratado de Tuberculosis en nuestro estudio no fue estadísticamente significativo (OR: 2.17; IC95%:0.66-7.12;
p>0.05); sin embargo es considerado factor de riesgo para TBC resistente según la Norma Técnica de Salud para la Atención Integral de las Personas afectadas por Tuberculosis del año 2013 11;
asimismo, Rodríguez 27 en su estudio realizado en la región de La Libertad - Perú, concluye que el antecedente de multitratado de tuberculosis presentó asociación estadísticamente significativa con TBC-MDR (OR: 6.0; p<0.01 ). En Etiopía, un estudio realizado por T adese 25 reportó que dos o más episodios de tratamiento de la tuberculosis (OR 14; IC del 95%: 1 ,3 a 9) se asoció con el riesgo de enfermarse de TBC- MOR
La variable independiente de RAFA durante el tratamiento de TBC (OR: 0.83; IC95%:0.13-3.89), no fue estadísticamente significativa;
dato que difiere del estudio realizado por Amado 18 quien es su estudio realizado en el Hospital Dos de Mayo - Lima-Perú, considera a esta variable dentro de las causantes de tratamiento irregular, presentándose en un 2% en los casos y 42% en los controles.
En relación a las comorbilidades es bien conocido que el VIH es un factor de riesgo para TBC-MDR, así lo considera el estudio de revisión sistemática en países europeos de Faustini et al. 26 quién reportó asociación con esta variable (OR: 3.52, P=0.001 ). Sin embargo en nuestro estudio esta variable tuvo significancia estadística (OR: 1.33, P=0.7564), coincidiendo con el hallazgos en los estudios de Torres et al.19; Suarez et al. 24 y Avalos et al. 32.
La diabetes mellitus (DM) como factor de riesgo independiente para TBC-MDR ha tenido algunos cuestionamientos, ya que existen estudios que respaldan la asociación de esta comorbilidad y TBC- MDR tanto en estudios de nuestro país como de Amado 18; Del Rio et al. 20; y como estudios extranjeros de Rifat et al. 29; sin embargo en ámbito de nuestro estudio no hallamos asociación significativa de la DM en relación a TBC-MDR (OR: O. 99), debido a que esta variable se encontró tanto en pacientes con TBC pansensibles así como en los casos de TBC-MDR en similar proporción, encontrándose también estudios afines de Torres et al. 19; Avalos et al. 32 ; Fengling Mi et al. 33.
Así también la cirrosis hepática, la IRC, EPOC/Asma y uso de corticoides no se consideran factores de riesgo independientes para TBC-MDR en nuestro estudio, respaldado por los trabajos de Amado
18 y Rifat et al. 29 En nuestro análisis ninguna comorbilidad antes mencionada logró asociación estadística como factor de riesgo independiente, debido a que estas enfermedades se presentaron
tanto en los casos como en los controles, sin diferencia representativa entre ambos.
El uso de drogas como el alcohol, tabaco, cocaína, no representó significancia estadística en nuestro estudio, respaldados por las revisiones previas de Del Rio et al. 20; Faustini et al. 26 y Avalos et al. 32; sin embargo estos factores son refrendados por Chiang et al. 34 para quien el abuso de alcohol viene a ser un factor de riesgo independiente (OR: 1.6, P<0.005); por Rifat et al. 29 que menciona que la historia de fumador seria un factor asociado para desarrollar TBC-MDR (OR: 1.57, IC95%: 1.2-2.1, p=0.003); y por Casal et al. 35 quien reportó que el uso de droga intravenosa incrementaba 4.68 veces la posibilidad de tener TBC-MDR si estaba expuesto a esta variable.
En antecedente de contacto con TBC como factor de riesgo es conocido en nuestro país y mundialmente 36; en el presente estudio la variable contacto con TBC lo enfocamos desde dos conceptos diferentes, el contacto con TBC y contacto con TBC-MDR específicamente; así, se observa que cuando existe contacto con paciente TB-MDR el riesgo es 13 veces superior que cuando no existe este tipo de contacto. Nuestro hallazgo es similar al reportado en la tesis de Amado 18 (OR: 13.3; IC95%:2.48-69.40); en el estudio presentado por Del Rio et al. 20 , que muestra una relación estadísticamente significativa con el riesgo de contraer TBC-MDR, quién analizó el tener contacto TBC-MDR domiciliario (OR: 15.09;
IC95%:3.76-70.53, P=0.000008) y contacto TBC-MDR extradomiciliario (OR: 12.49; IC95%:3.07-59.04, P=0.00005);
coincidiendo con Torres et al. 19, quien halló también relación estadística con el contacto de TBC-MDR (OR=22,2; p<0.005), así mismo Avalos et al. 32, encuentra que el haber tenido contacto con pacientes TBC-MDR o TBC-XDR es un factor de riesgo significativo (OR: 5.56, IC95%: 1.05-29.27).
Sin embargo el tener contacto con TBC sensible en nuestro estudio resultó no ser significativa sino a favor del grupo control, por lo que se considera asociación inversamente proporcional en nuestro análisis en relación a los casos. Existen estudios como de Suarez et al. 24 y Rifat et al. 29 donde concluyen que el contacto con TBC no resulta de significancia estadística, empero hay otros estudios como de Chen et al. 32; Casal et al. 35 y Shah et al. 37 quienes encontraron al factor contacto con TBC tiene asociación estadísticamente significativa; no obstante estos estudios mencionados no diferenciaron o especificaron dentro de su análisis el tipo de contacto (TBC o TBC-MDR) entre sus pacientes, lo que implicaría mayor precisión en el análisis y conclusión del presente estudio.
El estar expuesto a un sitio de alto riesgo, como el personal de salud, es un factor de riesgo conocido mundialmente tanto para TBC-MDR, TBC-XDR u otro tipo. Se describen casos de TBC-MDR en trabajadores de salud 18, sin embargo en nuestro tesis no podemos afirmar que el ser personal de salud sea un factor independiente para contraer TBC-MDR específicamente; aseveraciones análogas tuvieron como conclusión estudios previos de Amado 18; Torres et al.
19 y Rifat M, et al. 29. A esto difiere Casal et al.35 quién evidenció que los trabajadores de salud tenían 1.69 más probabilidad de desarrollar TBC-MDR.
En dos estudios locales, Avalos et al. 32 en pacientes ambulatorios y Amado 18 cuyo estudio lo realiza en pacientes hospitalizados; acerca de la variable hospitalización previa como factor de riesgo no encontraron asociación significativa; corroborando el resultado de nuestro estudio.
La desnutrición al momento de diagnóstico se ha considerado factor de riesgo para mala respuesta al tratamiento relacionado para TBC- MDR; Herrera 38 en su tesis afirma que el riesgo más sobresaliente para desarrollar multidrogorresistencia era la desnutrición; en
contraste nuestro trabajo reporta que la media del IMC en pacientes TBC-MDR pertenece a la categoría normal (22.6+-2.89); por lo que la desnutrición en nuestro estudio no está asociado como factor de riesgo, refrendado también por los estudios de Chen et al. 22 y Ávalos et al. 32. En la tesis de Amado 18 se destaca que ambos grupos de su estudio (MDR y no MDR) tuvieron un alto porcentaje de desnutrición sin diferencia significativa entre ellos, lo que también difiere con nuestro estudio.
Cabe mencionar que es conocido y estudiado la irregularidad en el tratamiento como factor de riesgo para Tuberculosis-MOR 18•32, sin embargo en nuestro estudio no se ha encontrado registros de éste dato, en las historias clínicas, fichas de control epidemiológicas y/o libro de registros empleados por el Programa, por lo que no hace mención en nuestra ficha de recolección de datos. Así también se resalta que en el presente trabajo en relación a los factores tales como antecedente de contacto con paciente fallecido por TBC, y trabajador o interno de penal, no se registraron pacientes tanto en casos ni controles.
Entre las limitaciones de nuestro estudio se encuentra la utilización de fuentes de información secundaria, cuyo incompleto llenado de las historias clínicas, inadecuado archivo de éstas que conllevan la pérdida de casos e información imprescindible para el análisis; en los que no podemos negar absolutamente que los factores de riesgo descritos en los otros estudios, en los cuales no hemos hallado asociación de riesgo también podrían condicionar la presencia de TBC-MDR.
CAPÍTULO VIl: CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES Conclusiones
1. El antecedente de fracaso comprobado al tratamiento antituberculoso es el factor de riesgo independiente de mayor significancia estadística para multidrogorresistencia en pacientes con tuberculosis pulmonar mayores o iguales a 15 años del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren -Callao -Lima durante el período Enero 2013 a Julio 2014.
2. El antecedente de contacto con MOR es el factor con mayor riesgo para multidrogorresistencia en pacientes con tuberculosis pulmonar mayores o iguales a 15 años del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren -Callao - Lima durante el período Enero 2013 a Julio 2014.
3. Tener antecedente de contacto con pacientes con tuberculosis (no TBC-MDR), intradomiciliarios o extradomiciliarios; mostró ser un factor asociado inversamente proporcional con significancia estadística para multidrogoresistencia en pacientes con tuberculosis pulmonar mayores o iguales a 15 años del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren -Callao -Lima durante el período Enero 2013 a Julio 2014.
4. La recaída dentro de los 6 meses de tratamiento por Tuberculosis, ser multitratado de Tuberculosis, el abandono en el tratamiento de TBC, RAFA durante el tratamiento de TBC y tratamiento particular de TBC; no constituyen factores de riesgo independientes para multidrogorresistencia en nuestro estudio.
5. El tener comorbilidades, como inmunosupresión por VIH, diabetes mellitus, insuficiencia renal, cirrosis hepática, EPOC/asma, inmunosupresión por el uso de corticoides y
drogadicción no constituyeron factores de riesgo independientes para multidrogorresistencia en pacientes con tuberculosis pulmonar mayores o iguales a 15 años del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren -Callao - Lima durante el período Enero 2013 a Julio 2014.
6. El estar expuesto a sitio de alto riesgo como la hospitalización previa y la población vulnerable como el personal de salud no constituyen factores de riesgo independientes para multidrogorresistencia en nuestro estudio.
7. El grupo de edad mayor igual a 60 años mostró ser un factor asociado inversamente proporcional, estadísticamente significativo para multidrogorresistencia en pacientes con tuberculosis pulmonar mayores o iguales a 15 años del Hospital Nacional Alberto Sabogal So.loguren -Callao- Lima durante el período Enero 2013 a Julio 2014
Recomendaciones
1. La tuberculosis MOR en una enfermedad considerada como una prioridad sanitaria nacional en el Perú, por lo que debe tener presente los factores de riesgo determinados en el presente estudio.
2. Se deben realizar mayores investigaciones referentes a los factores de riesgo para TBC-MDR, tanto en su forma primaria como secundaria, incluyendo muestras de mayor tamaño y/o estudios de cohorte.
3. Investigar con mayor profundidad los factores determinantes del fracaso del tratamiento entre los pacientes con tuberculosis en tratamiento directamente observado en nuestro medio.
4. Es indispensable averiguar el dato del tipo de antecedente de contacto (TBC o TBC-MDR) en el estudio del paciente con TBC pulmonar en sospecha de paciente con TBC-MDR.
5. Se debe realizar mayores estudios para determinar, analizar y explicar por qué los pacientes con TBC-MDR se presentan con más frecuencia en pacientes jóvenes que en ancianos.
6. Mejorar el registro de los antecedentes epidemiológicos y características de comorbilidades en pacientes con TBC, realizando las interconsultas a los especialistas correspondientes.
7. Realizar investigaciones comparando los casos de TBC con drogorresistencia y pansensibles.
8. Rellenar íntegramente las historias clínicas, fichas de control y demás, con un adecuado archivo de estas, ya que condicionan a la pérdida de casos e información relevante para un mejor análisis y realización de estudios con mayor grado de confiabilidad.
9. Sugerimos además, la implementación de programas y capacitación en Software de clasificación y ordenamiento de las historias clínicas de pacientes notificados con TBC y TBC- MDR, que permita la fácil accesibilidad a los datos y la realización de estadística adecuada y precisa.
Conflictos de interés: Las autoras niegan conflictos de interés.