UNiVERSI-DAD NACIONAl DEL CENTRO DEl PERÚ
FACUlTAD DE MEDICINA HUMANA
TESIS
r
~ -~"FACTO;RESDE RIE.SGO ASOCIADOS A TUBERCULO-SIS PULMONAR .
MUL THlROGORRESISTENTE EN .PACBENTE·s DEL . HOSPITAL NAC!ON.Al ALBERTO SABOGAL
SOLOGUREN - ·cAL.LAO
mPERÚ"
. PRESENTADO POR LAS BACHU .. lERES:
GUTARM PALOMeNO~.ANDRIEA DE D~OS CARMl~N
RAMOS VILCATOMA, MAGAl Y
Plit8AOPTAR Elt'ÍTULO PROFESBONAl DE MÉDICO CIRUJANO
HUANCAVO .. PERÚ
2015
AGRADECIMIENTOS
Al Dr. Carlos La Hoz Vergara, médico neumólogo e intensivista de la UCI del Hospital Nacional Ramiro Prialé Prialé, EsSalud -Huancayo, por su permanente asesoría y motivación.
Al Dr. Héctor Oswaldo Jave, médico neumólogo del Hospital Dos de Mayo - Lima, por su tiempo, paciencia y colaboración desinteresada en la revisión, corrección y sugerencias durante el desarrollo de esta tesis.
Al Dr. Carlos lberico Barrera, médico neumólogo del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren, EsSalud - Callao, por su apoyo incondicional.
Ai Dr. Carlos Cruzado Pizarro, médico -serumista, por -su asesoría estadística y metodológica.
A la Oficina de Capacitación, Investigación y Docencia del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren, EsSalud- Callao, por su aprobación y permiso para el desarrollo de esta tesis dentro de las instalaciones de dicho hospital.
Al personal de la Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de Tuberculosis y personal de archivo del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren, EsSatud - Caiiao, por su apoyo 1ogístico.
LAS AUTORAS
DEDICATORIA
A Dios, por brindarnos su infinito amor, permitirnos vivir cada día y brindarnos la sabiduría, fuerza y voluntad necesarias para continuar enfrentando los retos del día a día; y por rega1arnos 1os dones de 1a paciencia e inte1igencia, indispensables para 1a interrelación con nuestros pacientes.
A nuestros padres y hermanos, por apoyarnos incondicionalmente en nuestra lucha por alcanzar nuestros sueños y anhelos más profundos ... en especial a nuestras Madres, ROSANA y FEUPA por enseñarnos a ser mujeres luchadoras, valientes y perseverantes ... gracias por conducirnos de la mano en este camino que emprendimos.
A nuestros maestros, por enseñamos no só1o conocimientos científicos, sino a ser más personas que Médicos y entregarnos incondicionalmente al Arte de la Medicina.
A nuestros amigos, por acompañarnos y alentarnos cada día a continuar firmemente pese a las adversidades de la vida.
LAS AUTORAS
CONTENIDO
Pág.
CAPÍTULO 1: RESUMEN 5
CAPiTULO U: ABSTRACT 6
CAPÍTULO 111: INTRODUCCIÓN 7
CAPÍTULO IV: MATERIALES Y MÉTODOS 23
4. 1 Tipo de estudio 23
4.2 Diseño de investigación 23
4.3 Población y muestra de estudio 23
4.4 Criterios de _inclusión 24
4.5 Criterios de exclusión 24
4.6 Variables de estudio 25
4.7 Técnica e instrumento de recolección de datos 25 4.8 Procesamiento y análisis estadístico 26
4.9 Aspectos éticos 26
CAPÍTULO V: RESULTADOS 27
CAPÍTULO VI: DISCUSIÓN 39
CAPiTULO VU: CONCLUSiONES Y RECOMENOAC10NES 46 7.1 Conclusiones
7.2 Recomendaciones
CAPÍTULO VIII: REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA CAPÍTULO IX: BIBLIOGRAFÍA
CAPiTULO X: APEN01CE Y ANEXOS
46 47
49 53
56
CAPÍTULO 1: RESUMEN
Introducción: La tuberculosis multidrogorresistente es un problema de salud pública mundial, representando aproximadamente en el Perú el 1 O% de todos los casos de tuberculosis, siendo Lima y Callo las zonas de mayor concentración; existiendo escasa investigación sobre sus factores de riesgo en la población asegurada a EsSalud.
Objetivo: Identificar los principales factores de riesgo asociados a tuberculosis pulmonar multidrogorresistente en pacientes del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren - Callao - Perú, durante el período Enero de 2013 a Julio de 2014. Materiales y métodos:
Estudio observacional, analítico, retrospectivo, transversal de casos y controles. La muestra estuvo constituida por 49 casos (tratados por tuberculosis multidrogorresistente [TBC-MDR]) y 97 controles (tratados por tuberculosis pansensible [TBC]), seleccionados mediante muestreo aleatorio simple. Se recolectaron los datos directamente de las historias clínicas y de las fichas empleadas por el Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren - EsSalud del Callao.
Se realizó el análisis bivariado y cálculo de OR a través del programa estadístico STATA 13.0 y Excel 2007. Resultados: El fracaso comprobado en el tratamiento de Tuberculosis (OR: 53. 7;
IC95%:11.65-481.74, p<O.OS), y el contacto con paciente TBC-MDR (OR: 13.4; IC95%:1.52-622.27; p<O.OS) son los principales factores de riesgo para TBC-MDR en nuestro estudio. El grupo de edad mayor igual a 60 años mostró ser un factor asociado inversamente proporcional, con significancia estadística para TBC-MDR (OR: 0.19;
IC95%:0.03-0.68; p<O.OS). Conclusiones: La mayor fuerza de asociación para el desarrollo de TBC-MDR corresponde al fracaso comprobado en el tratamiento de TBC, y el contacto con paciente TBC-MDR.
Palabras clave: Tuberculosis pulmonar, multidrogorresistencia, factores de riesgo, Perú.
CAPÍTULO 11: ABSTRACT
lntroduction: The multidrug-resistant tuberculosis is a global public health problem, representing in Peru, approximately 1 O% of all cases of tuberculosis, with Lima and Callao areas of higher concentration;
but limited research on risk factors in EsSalud insured population.
Objective: To identify the principal risk factors associated with pulmonary tuberculosis multidrug-resistan in patients of the Alberto Sabogal Sologuren National Hospital of Callao - Peru, during the period January 2013 to July 2014. Materials and methods:
Observational, analytical, retrospectiva and cross-section study with case-control desing. The sample consisted of 49 cases (treated for multidrug-resistant tuberculosis [MDR-TB]) and 97 controls (treated for sensitiva tuberculosis [TB]), selected by simple random sampling.
Data were collected directly from the medica! records and Alberto Sabogal Sologuren National Hospital - EsSalud assessment sheets of Callao. Bivariate analysis and calculation of OR was performed using the statistical program STATA 13.0 and Excel 2007. Results:
The proven failure in the treatment of Tuberculosis (OR: 53. 7;
IC95%:11.65-481.74, p<O.OS), and contact with MDR-TBC patients (OR: 13.4; IC95%: 1.52-622.27; p<O. 05), are major risk factors for TBC-MDR in our study. The oldest group aged 60 years shown to be statistically significant to have TBC-MDR (OR: 0.19; IC95%:0.03- 0.68; p<O.OS) inversely associated factor. Conclusions: The strongest association for the development of MOR-TB corresponds to the proven failure in the treatment of TB, and contact with MOR-TBC patient.
Key words: Pulmonary tuberculosís, multídrug resístance, rísk factors, Pero.
CAPÍTULO 111: INTRODUCCIÓN
La antigüedad del bacilo de la tuberculosis se ha estimado en más de 3 millones de años, por tanto, es muy probable que la tuberculosis (TBC) sea la enfermedad infecciosa más antigua de la humanidad 1.
Ha sido un problema de la humanidad a lo largo de la historia, una de las principales causas de muerte en todo el mundo y lo es, todavía, en los países de ingresos bajos y medianos ingresos 2. La TBC fue identificada como emergencia global en el año 1993 y es considerada la segunda causa de muerte, tanto para aquellas enfermedades producidas por un solo agente patógeno 3, como para las enfermedades infecciosas a nivel global después del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) 4.
Según estimaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2013; había 9,0 millones de casos nuevos de tuberculosis, representando el 56% de los casos mundiales, el sudeste de Asia y el Pacífico Occidental; y 1.5 millones fallecieron a causa de esta enfermedad (1,1 millones de muertes entre personas que eran VIH- negativos y 360 000 entre las personas que eran VIH-positivo) 5.
Aunque la mayoría de los casos de tuberculosis y las muertes ocurrieron entre los varones, la carga de la enfermedad también fue alta entre las mujeres 5•6; estimándose que 510 000 mujeres murieron de tuberculosis (330 000 entre las mujeres VIH negativas y 180 000 entre las mujeres VIH-positivas) 5.
Para este mismo año, a nivel mundial, un 3,5% de la población estimada de los nuevos casos y el 20,5% de los casos previamente tratados tuvieron la tuberculosis multidrogorresistente (TBC-MDR).
Entre los pacientes con TBC pulmonar que fueron notificados, se estima que 300 000 tenían TBC-MDR; más de la mitad de estos pacientes estaban en la India, China y la Federación Rusa 6. Se estima que de la mortalidad en general por TBC (1.5 millones) para el
2013; 21 O 000 fueron por TBC-MDR, relativamente alto en comparación con 480 000 casos incidentes de TBC-MDR 5·6
.
Un nuevo análisis de las tendencias centradas en los años 2008- 2013 muestra que, a nivel mundial, la proporción de nuevos casos de TBC-MDR se mantiene sin cambios. Sin embargo, un aumento en el número de casos notificados de TBC-MDR ha sido evidente desde el año 2009, y el aumento entre 2012 (cuando se detectaron 110 000 casos) y 2013 fue particularmente grande, al 23%. Los mayores incrementos entre 2012 y 2013 se encontraban en la India, Ucrania y Uzbekistán 5.
En las Américas, el Perú, es el país que ocupa el segundo lugar con más carga de TB, en el 2010 notificó 31 mil casos que representan el 12% de la carga total para las Américas y el quinto lugar en incidencia más alta (106 por 100.000 hab.) después de Haití, Surinam, Bolivia y Guyana 4•7.
Según el Ministerio de Salud (MINSA), en el Perú existen más de 32 mil personas afectadas por tuberculosis (en todas sus formas), la mayoría de los casos se encuentran en Lima y Callao. El 2013 se logro reducir la tasa de mortalidad de 105.2 a 101.3 casos por cada 100 mil habitantes, gracias a las diferentes estrategias puestas en marcha. Así mismo, durante el año 2013 se registraron 31 mil casos de TBC en la forma sensible, 1 ,260 casos de TBC-MDR y 66 casos de TBC extremadamente drogorresistente (XDR). Las regiones con más incidencia fueron Madre de Dios, Callao, Ucayali, Tacna, Loreto y Lima 7•8
.
La TBC está considerada como una prioridad sanitaria nacional en Perú 7•9, por lo que se ha puesto en marcha el Plan Estratégico Multisectorial de la Respuesta Nacional a la Tuberculosis para el período 2010--2019. Este plan se desarrolló mediante procesos participativos que incorporaron a los sectores públicos, la sociedad
civil, (as organrzaciones no gubernamentales y 1fos organismos de cooperación técnica internacional, y tiene como objetivo reducir progresiva y sostenidamente la incidencia, la morbirtdad y la mortalidad por TBC en el país. Para e1 año 2019 se espera que la incidenCia de TSC pulmonar ~con diagnóstico microbiológico positivo mediante baciloscopía se reduzca a menos de 40 casos por 100 000
habitantes 9.
En la población asegurada (EsSalud), la tuberculosis. continúa representando un problema de salud relevante. En el 2011, ·se ha registrado en la población asegurada un total de 5054 casos de TBC a nivel nacional, representando una tasa de morbilidad de 55.71
x
100,000 asegurados, dos veces, menos que la tasa de morbilidad de Perú para este m1smo año, que fue de 126 x 1.00,000 habitantes, En relación a la incidencia de casos de tuberculosis MOR, hasta el primer semestre de 201 t, se registraron un total de ·1.85 ;casos, si se mantiene la misma tendencia, se estima que el total de casos de tuberculosis MDR registrados al final del año 2011, seria 370 casos, valor que significaría un 56% de i[ncremento en relación a los 236 casos reportadosénel año 2010 10.
la distribución de Jos casos muestra que ias Redes .Asistenciales más afectadas ·fueron Sabo.gal, Almenara y Ucaya1i. En el año 2011, en fa Red Asistencia1 Sabo.gal, ·se registró un total de 1331 ~casos,
que representan una tasa de morbifidad de 92.'6 x 100,000 asegurados. De estos, 896 ·fueron casos nuevos., r~presentando una tasa de incidencia de 62.55 x 100,000 asegur:ados. El 52% de los casos se presentó en personas de 22 a 44 años. Asimismo, se reporta .20 casos de coinfecdón de VIH/SIOA. El comportamiento observado .califica :a'l área geo.gráfica de esta Red .Asistencial, como una .zona de muy alto riesgo para adquifiir Tuberculosis 10.
De esta forma definimos a !a tuberculosis como una enfermedad infecciosa. causada por el bacilo Myoabacterium tuberculosis, que por
lo general afecta a los pulmones .Y se propaga en el aire cuando las personas que están enfermas de tubercUios~is pu'lmonar ~expulsan las bacterias 4 ; si en caso se diagnosticara TBC en órganos diferentes a los pulmones esta se denominará ~extrapulmonar 11.. Según la sensibilidad a medicamentos antituberculosos {por pruebas convencionales), la TBC pansensible es aquella en fa que se demuestra sensibilidad a todos 'los. medicamentos de primera nnea y la TBC-MDR en la ·que hay resistencia simultánea a isoniacida (INH) y rifampicina (R1F) 11·
El agente causaí
Las micobacterias pertenecen a la familia de Mycobacteriaceae y al orden Actinomycelafes., :el mycobacteñum tubercu1osis es una bacteria aerobia fina., no 'espmógena, cilíndrica .• ;que mide 0.5 por 3 Um. Suelen no captar ~colorante de Gram (son neutras), sin embargo una vez teñidos,. fos bacilos no pueden cambiar de color con e~·
aicohol ni ácidos, una propiedad que los caracteriza como bacilos acidorresistentes. Esta resistencia a fa coloración se debe principalmente a que estos microorganismos tienen en fa pared gran
·cantidad de ácidos micólicos, de :ácidos grasos de ·cadena larga y enlaces cruzados -y de otros Upidos 13_
En la pared de ias micobacíerias, los fípidos están unidos a :Tos arabinogalactanos y a fas peptidoglucanos; esta estrucutura es· causa de la poca permeabilidad de la pared, y de !la ineficacia que: muestran contra este microorganismo ia mayor parte de los antibióticos. Otra molécula que forma parte de :la pared de tas micobacterias, -el
J~poarabinomanano, .interviene .en 'la patogenia de 1a interacción agente patógenQ-Jhospedador y favorece la supervivencia de fa .M.
tuberculosis en el interior de los macrófagos t,t3_
De la exposición a la infección
El M. tuberculosis se transmite casi siempre desde un paciente con tuberculosis pulmonar contagiosa a otras personas por medio de
·gotitas respiratorias de la tos (cada :golpe de tos .expulsa al menos 3 000 gotitas contag'iosas), -el estornudo o la fonación lo convierten en un aerosol; de esta manera las menores de 5 a 10 Um de diámetro alcanzan las vías respiratorias tenn1nales a'l ser inhaladas 13.
las probabilidades de ¡entrar en contacto con un caso de tuberculosis., la duración e intimidad con ese contacto. el grado de contagiosidad, .Y el ambiente que se comparte con la persona enferma son factores 'importantes para la transmisión. Asf ef riesgo de adquirir
la
infección tuberculosa depende pñncipamente de factores exógenos. Debido al retraso en acudir al médico y en diagnosticar la enfermedad, se cal.cula que cada caso de TBC habrá contagiado a 20 personas antes del diagnóstico de caso :índice de tuberculosis 13.De ,fa infección a .la enfermedad
A diferencia de lo que ocurre con el riesgo de adquirir 1la infección por M. tuberculosis, el riesgo de enfermar después de infectarse depende ante todo de .factores ·endógenos, ,como la predisposición natural a la enfermedad y la eficacia funcional de :Ja tnmunidad celular
13
la enfermedad clínica que aparece poco después de fa infección se clasifica ,como tuberculosis primaria, :siendo común en individuos con inmunosupresión. La 'tubercu'losis primaria puede ser grave y diseminada, pero en térmínos generales no se asocia con alta contagiosidad. Cuando la infección se adquiere en etapas avanzadas
de la vida, es mayor la probabilidad de que
er
sistema inmunit:año maduro contenga la infección al menos 'en forma temporal, sin embargo el bacilo inactivo puede persistir por años antes de reactivarse y producir tuberculosis secundaria que, ,a causa de la formación frecuente de cavidades ·es más jnfecciosa que la enfermedad primaria. En términos genera'les, se ca·tcula que hasta 1 O% de las personas infectadas finalmente: desarrollaran tuberculosis activa en algún momento de su vida 13.Existen varias ,enfermedades y condiciones que favorecen el desarrollo de una tuberculosis activa, el factor de riesgo más
importante es sin duda la ·infección simUltanea con VIH, y otros;
silicosis, insuficiencia renal ICAónica: o hemod!á'ifsis, diabetes, consumo de drogas intravenosas, tratamiento inmunosupresor, gastrectomía, derivación yeyuno :ileal, periodo ulterior al transplante renal o cardíaco, reinfección de un indiViduo previamente infectado, infección reciente (menos de un año), lesiones fibróticas (que curaron espontáneamente), ma1nutrición y ·gran reducción de :peso 13.
Otro factor importante en ef riesgo de enfermar después de la infección es la edad 13. La edad de ~a presentación depende de ;la situación epidemiológica, en paises con alta prevalencia afecta a personas jóvenes (edad media inferior a 30 años), mientras que en ,Jos de baja prevalencia afecta a personas mayores 1 .• EJ riesgo de enfermar puede ser mayor en ancianos posib'lemente al deterioro de la inmunidad y fa coexistencia de otras enfermedades· 13 .
La resistencia bacteriana
El M. tuberculosis nene la par:ticu·taridad de que
:en
presencia o no de medicamentos acumula mutaciones ~espontáneas y al azar, confiriéndole una característica ~especi¿;d at generar cambias en los sitios de acdón de los medicamentos antituberculOsos y de estaforma adquirir resistencia a los mismos 14~ &m tres 1os mecanismos por los que la M. .tuberculosis puede generar resistencia a los fármacos: 1) Generando mecanismos de barrera que impidan la entrada del fármaco a la célula. 2) Generando ,enzimas que inactiven los fármacos a nivel intracelular. 3) Modificando el blanco de acción del fármaco, donde se presentañan mutaciones puntuales ,en algún gen del microorganismo, siendo esta última la más comúnmente utilizada por este germen. Estos mecanismo no son excluyentes y algunas poblaciones bacterianas pueden combinar uno o varios mecanismos para generar resister:roia 14•15
.
Hay que tener en cuenta que la mutación de un sitio de acción no siempre conlleva a resistencia. La probabilidad de que se genere resistencia para INH es (1:10S}, RIF es (1:108),. Etarnbutol (ETB) (1:106) y estreptomicina (S) (1:105); por lo que la probabilidad para
·que se dé una dob'le mutación a medicamentos como lNH y RTF es de (1:1016) 15_
La ·INH debe ser activada por una catalasa peroxídasa codificada por el·gen katG de la micobacteria, lo que conlleva a la disminución de la producción de ácidos micóJ.icos de la pared celular del microorganismo; este gen es inducido por Ja ,proteina oxyR de Ja bacteria. Las poblaciones bacterianas resistentes a lNH ·en ef 50% de los casos muestran alteraciones en ef gen ya mencionado, tas cuales se .reflejan en cambios de aminoáCidos en dos residuos principales:
Ser-315 y Arg-463 14,15_
Al. igual que J.a INH. la RIF es uno de los agentes antituberculoso más potentes 1•11
•14
•15
. la RIF se une covafentemente a la subunidad beta de la pofimerasa que está involucrada en fa .iniciación y elongación de
ra
franscñpoión def ARN de fa micobacteria, inhibiendo así la ARN polimerasa bacteriana 14•15• Se han descrito .2 mecanismos de resistencia para este fármaco: el. primero por mutación del gen rpoB lo que gene~a una disminución en la afinidad por el antibiótico .en ja
subunidad beta del ARN bacteriano; el segundo con disminución de la permeabilidad del fármaco en la membrana de la micobacteria
14,15
la pirazinamida (PZA) es un análogo estructural de la n'icotinamida, su mecanismo exacto de acción no es muy claro, pero .la actividad varía considerablemente según el pH def medio, teniendo mayor actividad a pH de 5; confiriéndo1e una ventaja al poder actuar de forma intracelular en el fagofisosoma a diferencia de los otros fármacos. Para evitar la acción de este fármaco el M. tuberculosis produce grupos amonios alcalinizando e'I medio y disminuyendo su .activ.idad bacteñana. En
el
fagolisosoma la micobacteria secreta una pirazinamidasa que es una amidasa que .cataliza la conversión de nicotinamida en niacina, e ·,igualmente la activación de la PZN en ácido pirazinoico, el cual ~es mioobactericida. El 70% de las micobacterias que son resistentes a la PZN, presentan mutadones 'en el ,gen pncA, el cual codifica para ta pirazinimidasa, inactivando el fármaco 14·15.
El etambutol (ETB) es un inhibidor de la .pared ·cefufar de algunas micobacterias; impidiendo el 1ingreso de la D-arabinosa en el arabinogalactan, lo que resulta en Ja acumuladón de una molécula portadora de Jípidos. ~La resistencia es
,ef
resultado de varios ~eventos:genéticos responsables de 'la sobreexpresión de1 operón de genes homólogos embCAB, .que codifica para 'la proteína EMB, a quienes se les atribuye la actividad de arabinosiftransferasa,. importantes en ~la
biosíntesis de exopolisacaridos como ~el arabinomanam 14',15_
Respecto a las mutaciones especificas que determinan multidr:ogorr.esistencia. ·en .Argentina se realizó una ¡caracterización molecular y fenotípica de poblaciones bacterianas de M. tuberculosis y se encontraron las mutaciones P'rincipafes para cada uno de los medicamentos mencionados anteriormente definiéndose así:
katG315 (53.7%) para INH, rpoB531 (61.9%) para.RIF14,16_
Otro concepto importante cuando se habla de resistencia para el M.
tuberculosis es la generación de "presión selectiva de poblaciones bacterianas" que se puede presentar al' administrar fármacos antituberculosos. De ~esta forma cuando se da una infección por un grupo de poblaciones micobacterianas, entre las mismas pueden existir a·tgunas ,que ya presentan 1as mutaciones necesarias para generar resistencia a un fármaco antituberculoso, además pueden presentar diferentes patrones de crecimiento (rápido, lento, intermitente, latente) por lo que se requiere del uso de varios fármacos, que actúen en diferentes poblaciones bacilares, para eliminar totalmente la infección 14•17.
De este modo si damos tratamiento con un fármaco antituberculoso y una población micobacteriana ha generado una mutación se dará una selección positiva de esta población y la micobacteria seguirá su patrón de crecimiento en su forma mutada. Esto,. sumado a la necesidad de cubrir !las micobacterias en sus diferentes patrones de crecimiento son una de las razones por tas que al momento de iniciar tratamiento antituberculoso se utiliza la combinación de medicamentos 14• 17 y en Perú existe un esquema de dosis fija combinada para este fin 11; sin embargo, si este tratamiento se da de forma inadecuada o ya existen ·cepas con resistencia a tos medicamentos, se generará una selección positiva e infecciones por gérmenes resistentes 14• 17.
Manifestaciones. clínicas
En las primeras fases de la TBC pulmonar las manifestaciones clínicas suelen ser inespecíficas e insidiosas, ~consistiendo ante todo en fiebre :intermitente y sudores nocturnos, ;pérdida de peso, anorexia, malestar general y debilidad. Sin embargo casi siempre acaba apareciendo tos, que al principio puede ser seca y después se
acompaña de expectoración puru'lenta a veces con estrías de sangre en el esputo 11 •17·21 . En ocasiones aparece una hemoptisis masiva causada por la erosión de un vaso por completo, situado en la pared de una caverna o la formación de un aspergiloma en una caverna antigua. En los pacientes con lesiones parenquimatosas subpleurales a veces existe dolor precordial de tipo pleurítico; las formas extensas de la enfermedad pueden producir disnea y en ocasiones síndrome de insuficiencia respiratoria aguda (SOR) 1,14,17.
Los signos físicos son poco útiles en la tuberculosis pulmonar, muchos pacientes no tienen cambios detectables en ta exploración de tórax, en otros se oyen estertores inspiratorios en las zonas afectadas, especialmente después de toser. 'En ocasiones se oyen roncos originados por la obstrucción parcial de los bronquios y el clásico soplo anfórico en las zonas con cavernas grandes 13.
Diagnóstico de la tuberculosis
Lo esencial para diagnosticar la tuberculosis es mantener siempre un alto índice de sospecha sobre esta enfermedad. El diagnóstico no es difícil en pacientes de alto riesgo, que presenta ¡Jos síntomas habituales, y una radiografía de tórax con infiltrados y cavernas de los lóbulos superiores 1, 11,13_
Diagnóstico bacteriológico de la tuberculosis por baciloscopía directa
La baciloscopía directa, con microscopio óptico de la muestra de esputo y de otras muestras extrapulmonares debe ser procesada con el método de Ziehl Neelsen; aunque es rápida y poco costosa, la microscopía en busca de bacilos acidorresistentes tiene baja sensibilidad (40-60%) 7,11.
Diagnóstico bacteriológico de la tuberculosis por cultivos de mico bacterias
En diagnostico definitivo depende del aislamiento de M. tuberculosis en muestras clínicas o la identificación de secuencias específicas de DNA en las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos. Los métodos de cultivo para el aislamiento de micobacterias aceptados en el país son: los cultivos en medios sólidos lowenstein-Jensen, Ogawa y agar 7H10; los sistemas automatizados en medio tíquido MGIT (del inglés Mycobacteria Growth lndicator Tube) y la prueba MODS (del inglés Microscopic Observation Orug SuscepñbifitY) 7·11
.
La M. tuberculosis crece con lentitud y pueden ser necesarias de cuatro a ocho semanas para detectar el crecimiento 7. Se toma muestras mensuales de todos los pacientes en tratamiento por TBC resistente a medicamentos (MDH, XDH y otras TBC resistencias) 7•11
.
Pruebas rápidas para la detección de tuberculosis multidrogorresistente (TBC-MDR}
La Prueba MODS (Microscopic Observation Drug Susceptibility), es una prueba fenotípica de tamizaje directa a partir de muestras de esputo con baciloscopia positiva o negativa, indicada antes o durante el tratamiento antituberculoso. Diagnostica de manera simultánea tuberculosis y la resistencia a isoniacida y rifampícina. Los resultados se obtienen en promedio entre 7 a 14 d.ías desde el inicio de la prueba. La prueba está indicada para fa detección de resistencia a isoniacida y rifampicina en pacientes con TBC pulmonar frotis positivo o negativo 11 .
La Prueba Nitrato Reductasa (Griess), es una prueba fenotípica de tamizaje directa que los se obtienen entre 14 a 28 días desde el iniCio de la prueba. La prueba está indicada para la detección de resistencia a isoniacida y rifampicina en pacientes con TBG pulmonar
frotis positivo. Debido a la limitación de su indicación; circunscrita a casos con TBC pulmonar frotis positivo; los laboratorios que hacen esta prueba deben migrar hacia la prueba molecular de sondas de ADN 11.
El Sistema automatizado en medio líquido MGIT (Mycobacterium Growth /ndicator Tube), es una prueba fenotípica de diagnóstico de tuberculosis y de sensibilidad a medicamentos de primera línea (isoniacida, rifampicina, estreptomicina, etambutol y pírazinamida). El resultado se obtiene entre ·4 a 12 días desde que eJ cultivo es informado como positivo. 'La ·prueba está indicada para la detección de TBC pulmonar y extrapulmonar a partir de muestras de esputo, aspirados bronquiales, aspirado gástrico, líquidos corporales (excepto sangre y orina), y de tuberculosis resistente a medicamentos de primera línea, en los siguientes casos: TBC en menores de 15 años, TBC en trabajadores y estudiantes de salud, TBC en personas coinfectadas ·con VIH-:SIDA, TBC en personas con comorbilidad (diabetes, cáncer, insuficiencia renal, insuficiencia hepática, otros), TBC en sistema nervioso central y otras. muestras extrapulmonares 7•11.
:La Prueba molecular de sondas de ADN, es una ;prueba molecular, tanto de manera directa como indirecta, indicada para la detección directa de resistencia a isoniacida y rifampicina e identificación del complejo M. tuberculosis en pacientes con TBC pulmonar frotis positivo, a partir de una muestra de esputo, antes o durante el tratamiento. Los resultados están disponibles en 72 horas desde fa fecepción de fa muestra en el laboratorio 11_
P.ruebas de sensibilidad ·convencionales a medicamentos de primera y segunda línea.
El método de las proporciones en agar en placa {APP) para medicamentos de primera y segunda línea, es una prueba realizada
a partir de cultivos positivos de micobacterias. Esta indicado en pacientes con PS (prueba de sensibilidad) rápida o convencional de primera línea que indique resistencia a isoníacida, a rifampicina o a ambos medicamentos (TBC-MDR) antes o durante el tratamiento, paciente ,con diagnóstico de TBC resistente en tratamiento con medicamentos de segunda línea y con inadecuada evolución clínica y bacteriológica (para evaluar ampJmcación de resistencia) 11•
El método de proporciones indirecto en medio Lowenstein-Jensen para medicamentos de primera línea está indicada a partir de cultivos de micobacterias positivas de casos de TBC extrapulmonar y en Jos casos de TBC pulmonar frotis negativo cultivo positivo, donde no se disponga de la prueba MODS o la prueba molecular a partir del cultivo por sondas de ADN 7•
Tomando en consideración todo lo antes citado, se observa que sin tratamiento, 'las tasas de mortalidad de tuberculosis son altas. El tratamiento actualmente recomendado para los nuevos casos de tuberculosis sensible a los medicamentos es un régimen de seis meses de cuatro fármacos de primera línea: isoniacida, rifampicina, etambutol y pirazinamida 10. El tratamiento para la TBC-MDR, que se define como la resistencia a la isoniazida y la ñfampicina (los dos medicamentos antituberculosos más potentes) es más largo, y requiere de medicamentos de segunda línea, más caros y más tóxicos 4·6, que según la Norma Técnica de Salud para fa Atención Integral de las Personas afectadas por Tuberculosis del Perú de año 2013, el esquema consiste en la administración de etambutol, pirazinamida, levofloxacina, kanamicina, etionamida y cicfoserina con una duración de 6 a 8 meses; y de etambutol, pirazinamida, levofloxacina, etionamida y cicloserina por un tiempo de 12 a 18 meses; todos estos esquemas ajustados según ,ef resultado de fa PS convencional 11 .
Enfocándonos en el tema central de esta tesis, a nivel mundial se mencionan diversos factores de riesgo para desarrollar TBC~MDR: la fa:IJa de un tratamiento previo para tuberculosis, contacto con caso índice con MOR, ser trabajador de salud, estar en prisión, hospitalización previa 18, la desnutrición, ,el consumo de drogas, el pertenecer a determinados grupos etarios, el género, enfermedades crónicas, entre otros 19. Asimismo, la Norma Técnica de Salud para fa Atención Integral de las Personas afectadas por Tuberculosis del Perú de año 2013, considera 10 factores de riesgo para TBC resistente 11:
1. Fracaso a ·esquema con medicamentos de primera línea (paciente que ingresa a un nuevo tratamiento lu~go de haber sido declarado como fracaso terapéutico, es decir paciente con bacilosoopía o cultivo de e~o positivo a partir def cuarto mes de tratamiento).
2. Contacto de caso confirmado de TBC resistente (caso en el que se demuestra resistencia a medicamentos antituberculosos).
3. Recaída dentro de los siguientes
·a
meses de haber sido dado de afta de un esquema con medicamentos de primera linea.También denominada recaída temprana.
4. Recaída luego de haber sido dado de alta con medicamentos de segunda línea (paciente que presenta otro episodio de TBC diagnosticado después de haber sido dado de alta como curado o como tratamiento terminado).
5. Personas privadas de su libertad (PPL) y residentes de albergues, comunidades terapéuticas, entre otros.
6. Antecedente de tratamientos múltiples (paciente que ha recibido y culminado dos o más tratamientos para tuberculosis previos al episodio actual).
7. Antecedente de irregularidad al tratamiento (no ,ingesta de 3 dosis programadas continuas o alternadas durante la primera fase de1 tratamiento o de 5 dosis continuas o alternas durante todo el tratamiento de esquemas para TBC sensible),
abandono (paciente que inicia tratamiento y fo descontinúa por 30 días consecutivos o más; incluye al paciente que toma tratamiento por menos de 30 días y lo descontinúa) o terapia no superv.isada.
8. Contacto con persona que falleció por TBC.
9. Comorbilidades: diabetes me.llitus, 'insuficiencia renal crónica, tratamiento inmunosupresor, otros y coinfección con VI H.
10. Trabajadores y estudiantes de :la salud (persona ,que realiza o haya realizado actividades preventivas, promocionales, recuperativas o de rehabilitación en salud).
Es así, que cabe mencionar, que ·en la provincia de .fea, durante los periodos 2000 - 2002, se hal.ló que los factores de riesgo para TBC- MDR fueron el abandono de tratamiento, antecedente de tratamiento, tratamiento inicial con drogas de segunda línea normado por el MINSA, tomar medicamentos sin supervisión, tener contacto con paciente TBCJMOR, tener famifiar fallecido de TBC; sin ,embargo el consumo de alcohol, drogas, migración, tener diabetes meflitus u otra enfermedad, no figuran como factores de riesgo 20.
En las Fuerzas Armadas del Perú, se realizó un estudio en el año .2004, en donde se encontró una prevalencia de 1.29 '% de pacientes drogorresistentes .Y una prevalencia de 7.08 % de pacientes con TBC- MDR, correspondientes a pacientes previamente tratados de TBC; un índice de masa Corporal (IMC) Bajo <18.5 en el10.26% de pacientes con TBC-MDR; valores de Hematocrito < 36% en ef 25.64% de pacientes varones con el diagnóstico de TBC-MDR; edad promedio de 31.26, a predominio de varones {71.79%) 21.
En el Hospital Nacional Dos de Mayo, en un .estudio se evidenció que el tratamiento 1irregufar yfo abandono con drogas antituberculosas, antecedente de contacto con TBC-MDR y diabetes merrrtus son factores de riesgo independientes para multidrogorresistencia en pacientes con tuberculosis sin infección de VIH mayores de 14 años
internados en dicho nosocomio, durante el año 2006;. mientras que el ser personal de salud, reclusión, desnutrición, hospitalización previa, cirrosis hepática, insuficiencia renal y corticoterapia no constituyen factores de riesgo independientes 18.
En el departamento de Lambayeque, desde enero de 2004 hasta mayo de 2010, se halló que la mayor fuerza de asociación para el desarrollo de multidrogorresistencia corresponde a la iTregularidad en el Tratamiento. Además, el desempleo, el contacto con TBC y, la presencia de comorbilidad son también factores de riesgo en pacientes con TBC para desarrollar TBC-MDR 22.
Es en este contexto, que se aprecia que el escenario epidemiológico en el Perú, es el de una epidemia no controlada de TBC-MDR y que a nivel nacional la investigación sobre los factores de riesgo es escasa, no teniendo reportes sobre la magnitud del riesgo de cada uno de ellos, y mucho menos en la población asegurada (EsSalud); por lo se plantea el presente estudio, teniendo como problema general:
¿Cuáles son los factores de riesgo asociados a tuberculosis pulmonar multidrogorresistente en pacientes del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren - Callao - Perú? y como objetivo principal el identificar, detenninar y describir comparativamente los factores de riesgo asociados a tuberculosis pulmonar en pacientes del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren - Callao - Perú, durante el periodo Enero de 2013 a Julio de 2014; con los resultados de otros estudios ya realizados y plantear posibles soluciones que ayuden a minorar los problemas que trae consigo fa muftidrorresistencia en TBC pulmonar; asimismo señalar la necesidad de intervenir con programas preventivos de TBC y TBC- MDR, con participación y responsabilidad plena de fa población.
CAPÍTULO IV: MATERIALES Y MÉTODOS
Tipo de estudio
El presente es un estudio observacional, analítico, retrospectivo y transversal.
Diseño de investigación
El diseño de estudio es de casos y controles
Población y muestra de estudio
La población estuvo constituida por Jos pacientes mayores o iguales a 15 años con diagnóstico de TBG pulmonar registrados, tratados y con seguimiento en el programa de Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de Tuberculosis (ESPCT) del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren Callao - Perú durante el periodo Enero 2013 a Julio 2014.
Una muestra representativa de los pacientes con TBC-MDR, fue calculada usando el programa Epi Dat 4.0; los siguientes datos fueron considerados: OR a detectar 3, la frecuencia estimada de exposición entre tos controles por artículos previos fue de 20%, nivel de s~uridad 95%, potencia 80 %, dos controles por cada caso; la muestra final calculada fue de 49 casos y 97 controles.
Se utilizó un muestreo aleatorio simple, de manera que complete el grupo de los casos y controles requeridos.
Criterios de inclusión
Como criterio de inclusión se consideró a pacientes mayores o
··iguales a ·15 años, con datos completos en el registro y seguimiento de pacientes del Programa de Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de Tuberculosis del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren Callao - Perú durante el per,íodo Enero 2013 a Julio 2014, pacientes con diagnóstico de TBC pulmonar microbiológico por baciloscopía o cultivo.
• Casos
Pacientes con diagnóstico confirmado de TBC pulmonar MOR (resistencia simultánea a isoniacida y rifampicina por pruebas convencionales) con pruebas de sensibilidad al inicio del tratamiento y al momento del fracaso.
• Controles
Pacientes con diagnóstico de TBC ·pulmonar, con identificación y aislamiento de M. Tuberculosis sensible a todos los antituberculosos, que egresan al término del tratamiento como curados, con pruebas de sensibilidad TBC pansensibles al inicio del tratamiento.
Criterios de exclusión
Pacientes con datos incompletos en el registro y seguimiento de pacientes del Programa de Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de Tuberculosis del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren Callao- Perú.
Se excluyó a todos los pacientes ·con TBC .extraputmonar, TBC monorresistente, polirresistente, y TBC-XDR.
Se excluyeron además a pacientes menores de 15 años de edad (tuberculosis infantil), y a pacientes gestantes o puérperas.
Variables de estudio
• Variables independ.ientes: Factores asociados a TBC-MDR.
Se considera factor de riesgo a las características sociodemográficas, antecedente de tratamiento antituberculoso; comorbilidades y antecedentes de contacto identificadas en el.paciente, ,con posible relación causal, que se haya iniciado :antes de ia TBC~MDR 'Y que no sea consecuencia del mismo; así se ha considerado para el análisis 22 variables asociados previamente estudiados, cuyas definiciones se hallan en el ANEXO 1.
• ·variable dependiente: TBC-MDR ·como variable de supervisión.
• Variables intervinientes: edad, género, distrito, fecha te toma y fecha de entrega de PS.
Técnica e instrumento de recolección de datos
Se recolectaron datos directamente de ,las historias clínicas, fichas de control epidemiológjcas y libro de registros empleados por el Programa de Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de Tuberculosis del Hospital Nacional Alberto Sabogal SoJoguren - Callao - Perú., seleccionando a ·los casos y ·controles; previa autorización y coordinación con el mismo.
En este estudio se utilizó la Ficha de Investigación Epidemiológica (Ministerio de Safud, Dirección General de Epidemiología - EsSalud (ANEXO 2), adaptadas en la ficha de recolección de datos en el que se consignaron ,fos factores de riesgo asociados para desarrollar TBC-MDR, tales como características 'Sociodemográficas, antecedentes de contacto, antecedente de tratamiento antituberculoso, antecedentes patológicos y otros infonnados en el ANEXO 3.
Procesamiento y análisis estadístico
Se realizó análisis bivariado utilizando la prueba de Chi Cuadrado para las variables edad y sexo. Para el resto de variables se calculó el Odds Ratio (OR} y se asumió una relación significativa si p<0.05 para cada factor de riesgo en estudio.
Se utilizó eJ programa estadístico STATA 13.0 y Excel2007, previa elaboración de Ja base de datos., y con Ja ayuda de eJio el análisis de las variables para determinar la relación de riesgos.
Aspectos éticos
El proyecto de investigación fue aprobada por la Oficina de Capacitación, Investigación y Docencia del Hospital Nacional Alberto Sabogal Sofoguren, EsSalud - Callao - Perú, además de la autorización por el Coordinador del Programa de Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de Tuberculosis del mismo; se recolectaron los datos a través de la fichas de investigación preservándose el carácter confidencial de los mismos utilizando el código de las historias clínicas para el registro; manteniendo ios principios de respeto aJa dignidad personal, justicia y beneficencia.
CAPÍTULO V: RESULTADOS
Características epidemiológicas
En el registro general def Programa de Estrategia Sanitaria de Prevención y Control de Tuberculosis deJ Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren, entre Enero del2013 y Julio 2014 se hallaron un total de 356 pacientes con tuberculosis; de ellos 222 pacientes reportaron ser TBC pansensibtes (68.5% TBC pulmonar pansensible y 31.5% TBC extrapulmonar pansensible), 76 pacientes con TB MOR (97% con TBC-MDR pulmonar y 3% TBC-MDR extrapulmonar, los hallados fue ganglionar y peritoneaf}, hubieron además 42 pacientes con TBC monoresistente y 12 pacientes TBC poliresistente (Gráfico1 ).
Dentro de nuestro estudio acerca de los factores de riesgo para TBC- MDR (Tabla 1) podemos observar que se sereccionó a 156 pacientes, de ellos 49 con TBC pulmonar MOR (casos) y 97 casos con diagnóstico de TBC pulmonar pansensibles (controles) durante el período Enero 2013 a Julio 2014.
En el análisis bivariado, la edad del grupo de estudio (Tabla 2) es 36.4 años promedio en los pacientes con TBC-MDR, y 41.8 años en los pacientes con TBC pansensibles. Como variable categórica el grupo de edad mayor o igual a 60 años mostró ser un factor protector (factor asociado inversamente proporcional) con significancia estadística para tener TBC-MDR {OR: 0.19; IC95%:0.03-0.68;
p=0.0049) (Gráfico 2,3). El sexo masculino representó el mayor porcentaje tanto en los pacientes con TBC-MDR (61.2%), así como en los pacientes TBC pansensibles (56.7%) (p >0.05) (Gráfico 4).
En cuanto a distritos de procedencia se reporta que 53 de los pacientes TBC pansensibles (54.6%) pertenecían a Ja reg.ión del Callao (Ventanilla, Bellavista, La Perla, Callao), mientras 41 de los
pacientes TBC-MDR (83.7%) no pertenecían a dicho lugar, entre tos que se halló al distrito de Comas, San Martin de Porres, Puente Piedra, Huacho, Huaral, Carabayllo, Ancón, entre otros (Gráfico 5).
Factores de ñesgo
En relación al riesgo individual se observó que la recaída dentro de los 6 meses de tratamiento por Tuberculosis (OR: 0.42; IC95%:0.04- 2.14}, multitratado de Tuberculosis (OR: 2.17; IC95%:0.66-7.12), abandono en el tratamiento de TBC (OR: 1.3; IC95%:0.11-17.03), RAFA durante el tratamiento de TBC (OR: 0.83; 1C95%:0.13-3.89) y tratamiento particular de TBC; no fueron ,estadísticamente significativos (p>0.05) (Tabla 1).
En 2,6 de Jos casos (53.1%) y 2 de tos controles (2.1o/o} existió el fracaso comprobado en el tratamiento de Tuberculosis (OR: 53.7;
IC95%:11.65-481.74), hallándose una relación estadísticamente significativa entre dicha variable y la multidrogorresistencia (p<O.OS).
Los pacientes reportados como fracaso comprobado en el tratamiento de TBC tenían 53.7 veces más de posibilidad para tener TBC-MDR que aquellos pacientes no reportados con tal condición (Tabla 3) (Gráfico 6).
Tener comorbilidades, como inmunosupresión por VIH (OR: 1.33;
IC95%:0.11-12.03), Diabetes Mellitus (OR: 0.99; IC95%:0.25-3.41), Insuficiencia renal crónica (OR: 0.48; IC95%:0.01-5.09), Cirrosis hepática, EPOC o Asma (OR: 0.38; IC95%:0.01-3.59), inmunosupresión por el uso de corticoides (OR: 0.99; 'IC95%:0.02- 19.46), drogadicción (OR: 2.04; IC95%:0.26-15.78} entre ellos alcohol, tabaco y cocaína; en nuestro estudio no hubo hallazgos estadísticamente significativos como factores de riesgo asociados para TBC-MDR (p>0.005) (Tabla 1).
Del grupo de TBC Pansensible 21 pacientes (21.6%) reportaron tener otras enfermedades. diferentes a fos antes estudiados, sólo un paciente (2%) del grupo TBC-MDR reportó tener otra comorbilidad tipo Esquizofrenia (Gráfico 7). En el análisis estadístico, tener comorb.ifidad diferente a los antes mencionados indicó ser un factor protector estadísticamente significativo para TBC-MDR (OR: 0.08;
JC95%:o.oo~o.51; p=0.0018).
Acerca del antecedente de contacto, 27 de los controles (27 .8%) y 4 casos (8.2%) registraron tener contacto con pacientes con tuberculosis (no TBC-MDR), :intradomiciliarios o extradomiciliarios (Gráfico 8); el análisis determinó un Odds Ratio de 0.23 (JC95%:0.02- 19.46) por lo que se considera el tener contacto con pacientes TBC, un factor asociado inversamente proporcional con s:ignificancia estadística para tener TBC-MDR (p<0.05) (Tabla 1).
En 6 de los casos (12.2%) y 1 de tos controles (1%), ,existió contacto con paciente TBC- MOR conocido (Gráfico 9). El análisis demostró relación estadísticamente significativa entre la TBC multidrogoresistente y el contacto con paciente diagnosticado de TBC-MDR (OR: 13.4; IC95%:1.52-'622.27; p<0.05). En ,los pacientes que tuvieron contacto con TBC-MDR conocido, eJ riesgo de TBC multidrogoresistente es 13 veces mayor que el registrado en Jos pacientes que no tuvieron este tipo de contacto (TabJa 4).
El estar expuesto a sitio de alto riesgo como fa hospitalización previa (OR: 0.65; IC95%:0.01-8.40) y la población vulnerable como el personal de salud (OR: 1.79; IC95%:0.47-6.63) en nuestro estudio no reveló datos estadíst¡camente significativos de factor de riesgo para desarrollar TBC-MDR (P>0.05) (Tabla 1 ).
La media del Índice de Masa Corporal en los casos de TBC pulmonar MOR es 22.6 kg/m2, categoría normal, con un mínimo valor de 16.3 kg/m2; en los casos con TBC pulmonar pansensible la media es de
21.9 kg/m2 , con el valor mínimo de 15.5 kg/m2; el 50 % de la población tanto de casos y controles esta dentro de fa categoría normal deiiMC o inferior a ella (p=0.319) (Tabla 2) (Gráfico 10).
Gráfico 1. Casos de TBC en el HNASS-Callao.
Enero 2013-Julio 2014
3.4%
152 pcts. TB Pulmonar 66 pcts. TB extrapulm
e TBC Pansensible CTBC- MDR
e TBC -XDR
e TBC Monoresistente
e TBC Poli resistente
*TBC: Tuberculosis, HNASS: Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren, TBC- MDR: Tuberculosis multidrogorresistente, TBC-XDR: Tuberculosis extremadamente resistente,
,~ ... ~ ...
- -
TABLA 1. Análisis de variables factores de riesgo para TB pulm-oña·r - MOR del HNASS -Callao - Lima durante el período Enero 2013 - Julio
2014.
GRUPOTBC
GRUPOTBC OR(IC95%)
VARIABLES PANSENSIBLE
(n= 97) MDR(n=49) pValor
~dad categorizada(1)
<40 53{54.5%} 30{61.2%} 0]6(0.35-1.62)
>=40 44(45.4%) 19(38.8%) p=0.4481
~dad categorizada (2)
<60 n{74.2%} 46í93.9%} 0.1'9(0.03-0.68)
>=60 25(25.8%) 3(6.1%) p=0.0049
!Sexo
Masculino 55 {56.7%} 30 {61.2%} p=0.601 Femenino 42(43~3%) 19 (38.8%)
Pistrito de. ~rocedencia
Callao 53{54.6%) 8~16.3%) 0.16 (0.35-0.68) No callao 44(45.4o/o}_ 41(83.7%) p=O.OOOO
Variables de Riesgo Individual Recaída dentro de los 6 meses de tratamiento por TBC*
No 88{90.7%) 47{95.9%) 0.42 (0.04-2.14)
Si 9(9.3%) 2(4.1%) p=0.2613
Multitratado de TBC
No 89{91.8%) 41{83.7%) 2.17 (0.66-7.12)
Si 8(8.2%) 8(16.3%} p=0.1400
Abandono en el tratamiento de TBC*
No 94{96.9%} 47{95.9%) 1.3 (0.11-17.03)
Si 3(3.1%) 2(4.1%) p=0.7564
RAFA durante el tratamiento de TBC*
No 90{92.8%} 46(93.9%} 0.83 (0.13-3.89)
Si 7i7.2%) 3(6.1%J p=0.805
Fracaso comprobado en el tratamiento de TBC*
No 95{97.9%) 23(46.9%} 53.7 (11.65-481.74)
Si 2(2.1%) 26(53.1%) p=O.OOOO
[ratamiento _~!_articular de TBC*
No 96{99%) 49{100%) No se realizó
Si 1(1%) -
Variables de Comorbilidades j\/IH*
No 94{96.9%} 47{95.9%) 1.33(0.11-12.03}
Si 3_(3.1%) 2(4.1%) p=0.7564
Diabetes Mellitus
No 87{89.7%) 44{89.8%) 0.99 (0.25-3.41)
Si 10(10.3%) 5(10.2%) p=0.9892
RC*
No 93{95.9%) 48{98%) 0.48 (0.01-5.09)
Si 4(4.1%) 1(2%) p=0.5134
~irrosis Hepática
No 96{99%} 49{100%) No se realizó
Si 1(1%) -
~POC*/Asma
No 92{94.8%} 48{98%} 0.38 (0.01-3.59)
Si 5(5.1%) 1(2%) p=0.3708
Otras enfermedades
No 76{78.4%) 48{98%) 0.08 (0.00-0.51)
Si 21(21.6%) 1{2%) p=0.0018
~so de corticoides
No 95{98%) 48{98%) 0.99 (0.02-19.46)
Si 2(2%) 1(2%) p=0.9932
~so de drogas
No 94{96.9%) 46{93.9%} 2.04 {0.26-15. 78)
Si 3(3.1%) 3_(6.1%) p=0.3839
Variables de Antecedente de Contacto con Paciéntes
~ontacto con paciente TBC
No 70{72.2%} 45{91.8%} 0.23 (0.06-0.73)
Si 27(27.8%) 4(8.2%) p=0.0066
~ontacto con paciente TBC-MDR conocido
No 96{99%~ 43{87.8%} 13.4 (1.52-622.27)
Si 1(1%) 6(12.2%} p=0.0027
Exposición a Sitio de Alto Riesgo (Población Vulnerable) Personal de Salud
No 90{92.8%} 43{87.8%} 1.79 (0.47-6.63)
Si 7(7.2%) 6(12.2%) p=0.3138
Hospitalización previa
No 94{96.9%} 48{98%} 0.65 (0.01-8.40)
Si 3(3.1%) 1(2%) p=0.713
* HNASS: Hospital Nacional A11berto Sabogal Sologuren, TBC: Tuberculosis, RAFA: Reacción Adversa a :Fármacos Antituberculosos, VIH: Virus de la lnmunodeficiencia Adquirida Humana, 'IRC: Insuficiencia Henal Crónica, EPOC:
Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, TBC-MDR: Tuberculosis multidrogorresistente.
TABLA 2. Análisis de variables numéricas, Edad e IMC, en pacientes con TBC pulmonar-MOR del HNASS -Callao- Perú, durante el período
Enero 2013 -Julio 2014
VARIABLES CASO- MEDIA
os
PSO MAX MIN pCONTROL Valor
Edad TBC-MDR 36.4 12.54 33 73 15 0.089
TBC 41.8 20.23 36 90 15
Pansensible
IMC* TBC--MDR 22~6 2.89 22.5 30.5 16;3 0.319
TBC 21.9 3.37 22.2 30.3 15.5
Pansensible
* IMC: lndice de Masa Corporal, TBC: Tuberculosis, MOR: Multidrogorresistente, HNASS: Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren.
Gráfico 2. Distribución según edad, en pacientes con TBC pulmonar-MOR del HNASS -Callao- Perú, durante el periodo Enero 2013- Julio 2014
TBC Pansensible TBC-MDR
<60 años >-60 años 1
*TBC: Tuberculosis, TBC-MDR: Tuberculosis multidrogorresistente. HNASS:
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren.
Gráfico 3. Histograma de la distribución según edad, en pacientes con TBC pulmonar-MOR del HNASS -Callao- Perú, durante el período Enero 2013 -
Julio 2014
TBC Pansensible TBC-MDR
o~~~----~----~-0~~.--~----~~~L· ~~--~
o 50~
100 oEdad (Años)
50 100
*TBC: Tuberculosis, TBC-MDR: Tuberculosis multidrogorresistente. HNASS: Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren.
Gráfico 4. Distribución según sexo, en pacientes con TBC pulmonar-MOR del HNASS -Callao- Perú, durante el peñodo Enero 2013- Julio 2014.
TBC Pansensible TBC-MDR
Masculino Femenino 1
*TBC: Tuberculosis, TBC-MDR: Tuberculosis multidrogorresistente. HNASS:
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren.
Gráfico 5. :Distribución según lugar de ,procedencia, en pacientes con TBC pulmonar-MOR del HNASS -Callao - Perú, durante el período
Enero 2013 -Julio 2014
TBC Pansensible TBC-MDR
Otros Callao 1
*TBC: Tuberculosis, TBC-MDR: Tuberculosis multidrogorresistente. HNASS:
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren.
TABLA 3. Riesgo de multidrogorresistencia según la presencia de fracaso comprobado en el tratamiento de TBC*, en pacientes del HNASS -Callao- Perú, durante el período Enero 2013- Julio 2014.
Fracaso comprobado
en el tratamiento de
TBC*
Casos N(%)
Contro'les p valor OR IC (95%) N (o/o)
No Si
95(97.9%) 23(46.9%) <0.005 53.7 11.65-481.7 4 2{2.1%) 26(53.1%)
"TBC: Tuberculosis, TBC-MDR: Tuberculosis multidrogorresistente. HNASS:
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren.
Gráfico 6. Distribución según fracaso comprobado en el tratamiento de TBC, en pacientes del HNASS -Callao - Perú, durante el peñodo Enero
2013- Julio 2014.
TBC Pansensible TBC-MDR
No
*TBC: Tuberculosis, TBC-MDR: Tuberculosis multidrogorresistente. HNASS:
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren.
Gráfico 7. Distribución según otras patologías, en pacientes con TBC pulmonar-MOR del HNASS -Callao - Perú, durante el periodo Enero 2013 -
Julio 2014.
TBC Pansensible TBC-MDR
No
*TBC: Tuberculosis, TBC-MDR: Tuberculosis multidrogorresistente. HNASS:
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren.
Gráfico 8. Distribución según antecedente de contacto con TBC, en pacientes del HNASS -Callao - Perú, durante el período Enero 2013 -
Julio 2014
TBC Pansensible TBC-MDR
No
*TBC: Tuberculosis, TBC-MDR: Tuberculosis multidrogorresistente. HNASS:
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren.
Gráfico 9. Distribución de los pacientes según antecedente de contacto con TBC MOR, en pacientes del HNASS -Callao - Perú, durante el período
Enero 2013- Julio 2014
TBC Pansensible TBC-MDR
- -----~---- -- - --· ---- - ---··-·---- ------
No
*TBC: Tuberculosis, TBC-MDR: Tuberculosis multidrogorresistente. HNASS:
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren.
TABLA 4. Riesgo de multidrogorresistencia según presencia de contacto con paciente TBC-MDR· conocido, en pacientes del HNASS-
Callao- Perú, durante el período Enero 2013- Julio 2014 Contacto con Casos Controles Pvalor OR IC (95%)
paciente TB- N(%) N(%) MOR*
conocido
No 43(87.8%) 96(99%) =0.0027 13.4 1.52-622.27
Si 6(12.2%) 1{1%)
*TBC: Tuberculosis, TBC-MDR: Tuberculosis multidrogorresistente. HNASS:
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren.
Gráfico 1 O. Histograma de la distribución deiiMC, en pacientes con TBC pulmonar-MOR del HNASS -Callao - Perú, durante el peñodo Enero 2013 -
Julio 2014
TBC Pansensible TBC-MDR
LO ...
LO q
~~
o 1
r=1
15 20 25 30 15 20 25 30
IMC (Kg/m2)
*TBC: Tuberculosis, TBC-MDR: Tuberculosis multidrogorresistente. HNASS:
Hospital Nacional Alberto Sabogal Sologuren.
