Empleamos las asistencias ventriculares menos de lo que debemos?

Dr. Iván Javier Núñez Gil

La insuficiencia cardiaca es uno de los diagnósticos que más está creciendo en los últimos años, contando, solo en Estados Unidos, con 500.000 casos nuevos anuales y una prevalencia del 2,6% (más de 7 millones en un censo de algo más de 300 millones de personas). En parte, esto es debido a la menor mortalidad, que con los nuevos tratamientos, tienen los frecuentes infartos de miocardio.

Una de las terapias que han surgido con fuerza en los últimos años es la ofrecida por las asistencias mecánicas ventriculares, en sus diversas modalidades (uni o biventriculares; como puente al trasplante, a la recuperación, decisión o como terapia destino).

En un reciente número de Circulation se plantea la controversia sobre la adecuación o no del uso de este tipo de dispositivos al número de enfermos que teóricamente los necesitarían o podrían beneficiarse, con los resultados actuales de dichos dispositivos.

Para ello, la revista publica dos artículos con puntos de vista contrapuestos y que describiremos brevemente.

1. Las asistencias ventriculares se infrautilizan (Leslie Miller, Tampa, Florida) Para defender su punto de vista, el autor primero detalla la mencionada epidemiología de la insuficiencia cardiaca, su número creciente con el envejecimiento poblacional y la importancia de sus costes derivados. El diagnóstico de insuficiencia cardiaca, además de una tremenda mortalidad (40% a los 5 años) acarrea mayor tasa de rehospitalizaciones que cualquier otro grupo diagnóstico, a saber, 20% al mes y 50% a los 6 meses.

Con esto en mente, se llega al punto de, teniendo en cuenta la disponibilidad de las actuales asistencias mecánicas ventriculares y la escasez de donantes cardiacos

signos vitales en ausencia de pulso, etc.). Continuamos afrontando el riesgo de ictus (0,13 eventos por paciente y año) y de infección, a pesar de los avances. La intensidad y duración del tratamiento anticoagulante y antitrombótico todavía está por definir.

Los autores señalan el límite de 70% de supervivencia esperada, a un año, como un umbral peligroso para ofrecer asistencia mecánica ventricular.

Además de todas las reticencias clínicas y técnicas a aumentar la implantación de dispositivos, se mencionan las tremendas necesidades de personal entrenado en el medio tanto intrahospitalario como extrahospitalario (cardiólogos, cirujanos, enfermeras, psiquiatras, nutricionistas, cuidados paliativos, etc.) que pueden suponer un programa de este tipo.

Comentario

Interesantísima controversia incluso para un medio como el nuestro poco habituado a la utilización de este sistema de soporte ventricular.

Ya sea por motivos económicos o por los excepcionales resultados clínicos y organizativos (envidia mundial) cosechados por el Sistema Nacional de Trasplantes (gracias a la ONT); la verdad es que nos hemos incorporado un poco tarde y bastante tímidamente al desarrollo de este tipo de tecnologías.

Ante la publicación de multitud de artículo con excelentes resultados, la mentalidad en los centros más avanzados en nuestro país se está decantando claramente a apostar decididamente por un tipo de tratamiento que, si bien es caro, mejora día a día, con cada nueva generación de dispositivos.

La controversia suscitada en Circulation, todavía está un poco lejos de poder mantenerse, de manera seria, en nuestro país, ya que se centran principalmente en terapia destino, es decir la utilización de la asistencia como finalidad, de manera crónica, en pacientes que no aspiran a un trasplante.

mejores), en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada que además, carecen de otras opciones terapéuticas realistas en muchos casos.

Como colofón final, se menciona el estudio REVIVE-IT, un ensayo piloto encaminado a reclutar 100 enfermos en 2011, en una situación de insuficiencia cardiaca menos crítica (entre C y D, antes estadio IIIB), comparando el tratamiento médico óptimo con asistencia mecánica izquierda, con seguimiento a 1 y 2 años. Si este trabajo, confirma que las asistencias mejoran la supervivencia (como parece, se estima un 70% de supervivencia a los 2 años) y consiguen una mejoría en la clase funcional (como han demostrado estudios previos), podríamos asistir al mayor incremento en la utilización de este tipo de aparatos de la historia.

2. Las asistencias ventriculares se emplean de manera adecuada (Garrick Steward y Lynne Stevenson, Boston, Massachussets)

La historia de la asistencia ventriculares se remonta principalmente a unas cinco décadas atrás. La evolución ha sido lenta, en base al desarrollo tecnológico, sin embargo, tras la aprobación por la Food and Drug Administration (FDA) de las asistencias de flujo continuo como terapia destino en 2010, su utilización se ha incrementado unas 10 veces. Sin embargo, la postura de los autores es que los datos actualmente disponibles no permiten apoyar una aceleración más agresiva en este terreno, en base a que un uso poco reflexivo podría amenazar los excelentes resultados que se van obteniendo día a día. Repasan de manera breve, los distintos tipos de pacientes, según su grado de gravedad (siete niveles según la escala INTERMACS, desde shock cardiogénico refractario dependiente de inotropos, crítico, INTERMACS 1, hasta aquel que se encuentra en su casa, estable, o INTERMACS 7, equivalente a un estadio NYHA III) y el grado de utilización de los dispositivos, sobre todo entre los niveles I y II, estando en discusión, sobre

todo, los niveles intermedios. También desglosan los resultados en pacientes en lista de trasplante y su beneficio según la prioridad de cada uno.

Defienden que su uso actual es globalmente adecuado, en centros aprobados para ello (81 en Estados Unidos; para terapia destino). De hecho, al igual que la investigación animal no aportó datos exactos sobre la trombogenicidad de los dispositivos, los

si queremos ofrecer a nuestros pacientes un manejo óptimo, ético e incluso adecuado para los tiempos que corren (state of the art, como dicen algunos).

Afortunadamente, los cambios a los que estamos asistiendo en los últimos años, y meses, hacen que podamos esperar -además de desearlo- poder llegar a ese punto (¿empleamos las asistencias ventriculares menos de lo que debemos?) .

Referencias

Left Ventricular Assist Devices Are Underutilized

• Leslie W. Miller.

• Circulation. 2011; 123:1552-1558.

Keeping Left Ventricular Assist Device Acceleration on Track

• Garrick C. Stewart and Lynne W. Stevenson.

• Circulation. 2011; 123:1559-1568.

Web Cardiología hoy

¿Empleamos las asistencias ventriculares menos de lo que debemos?

Con estos datos los autores concluyen que en los adultos con LDL-C<130 mg/dl y niveles de PCR ≥2 mg/l, en los que mediante el tratamiento con rosuvastatina se consigue una reducción de los niveles de LDL-C por debajo de 50 mg/dl se consigue una reducción del riesgo cardiovascular, sin un aumento en la tasa de eventos adversos.

Comentario

Desde que utilizamos sistemáticamente las estatinas para la prevención de los eventos cardiovasculares hemos observado que una mayor reducción de los niveles de LDL se asocian a un menor riesgo cardiovascular, como queda plasmado en la recta de regresión que aparece cuando unimos en la misma gráfica todos los estudios. Sin embargo, la consecución de niveles muy bajos de LDL-C se ha cuestionado ante el temor de la posible aparición de efectos adversos. En los estudios con dosis altas de atorvastatina ya se observó que la reducción intensiva de los niveles de LDL-C se asociaba a un menor riesgo sin la aparición de eventos adversos, aunque al igual que en el artículo publicado esta semana en JACC se trata de análisis secundarios. La ventaja del análisis del estudio JUPITER es el gran número de pacientes que alcanzaron niveles inferiores a 50 mg/dl, superior al resto de estudios publicados previamente. Los resultados confirman la teoría de que con el LDL cuanto más bajo son sus niveles, mayor prevención cardiovascular.

La rosuvastatina consiguió de forma global una reducción de los eventos

cardiovasculares del 44% frente a placebo en el estudio JUPITER, y esta reducción es del 65% entre los pacientes que alcanzaron niveles de LDL por debajo de 50 mg/dl.

Además se disipan las dudas en cuanto a su seguridad, ya que no existen diferencias en la aparición de efectos adversos si alcanzamos niveles muy bajos de LDL-C o si nos quedamos en un nivel más conservador.