2.2.4 Marco conceptual ........ o o
2.2.4.1 Lactancia
2.2.4.1.1 Definición de lactancia materna
Entendemos por lactancia materna el hecho mediante el cual una madre alimenta a
su
hijo a través de la provisión desu
propia leche materna que ha sido producida en el ín1erior de sucuerpo y
que contiene todas las vitaminas y nutrientes esenciales para que el bebé comience adecuadamente su proceso de desarrollo y crecimiento. la lactancia materna es considerada por las organizaáones internacionales más importantes como uno de los primeros y más fundamentales derechos del ser humano. 182.2.4.1.2 Lactogénesis
Proceso mediante el cual se operan transformaciones que hacen de la mama un órgano secretor.19
• Lactogénesis 1
Cuando se inicia el embarazo, desde las primeras semanas, las mamas se preparan para la lactancia. Aumenta su tamaño a expensas, fundamentalmente, del crecimiento del sistema de condudo, verificándose
en.
losextremos
distales deestos un proceso
deensanchamiento
y ramificación.Después al progresar la gestación, el ritmo de ramificación disminuye
y
los fondos de saco de cada conductillo se diferencian en alvéolos, en los cuales el epitelio tfpico de los conductos se diferencia en secretor. La parte final se organiza en unidades lobulillares, formadas por ramilletes de alvéolos que se conectan a un conducto terminal. Alrededor de los lobulillo hay redes capilares en las que abundan las células plasmáticas, que son las encargadas de proveer a la leche de inmunoglobulinas.Entre las 20 y las 24 semanas, se inicia el funcionamiento de las células alveolares y comienzan a acumularse secreciones
en
los alvéolos y conductos. Eneste
momento ya la mama está lista para la producción láctea, elaborando cantidades mínimas de lactosay
lactoalbúmina, que pueden ser determinadas en sangre y orina.• Lactogénesis 11
Tras el parto la sensibilidad del pezón aumenta por la caida del estrógeno, y como consecuencia
se
activa el mecanismo de liberación de oxitocina y proladina. la producción abundante de leche tarda unos días. El pezón se hace más pequeño, firmey
prominente debido a la succión que provoca contracción muscular y estasis venosa y se mantiene lubricado por acción de los tubérculos de Montgomery (células sebáceas de la areola}.La prolactina
es
la hormona de mayor importancia para el desarrollo de la glándula mamaria en los primeros meses de la gestación y durante la lactogénesis. la. prolactina y el lactógeno placentario tienen receptores comunes en las células mamarias. Una vez que ocurre la salida de la placenta, disminuye la concentración de progesterona y desaparece el lactógeno.La concentración de prolactina aumenta progresivamente en el transcurso de la gestación, para sufrir un decremento. horas antes del parto. después de
este.
se inaementa de nuevo. coincidiendo con la estimulación del pezón, y si esta no se produce, sus cifras retoman a cifras similares a las preconcepcionales en elcurso
de 2 a 3 semanas.En el caso de las madres laclantes, van disminuyendo. pero con lentitud, manteniéndose superiores a los de la etapa prenatal, hasta 6 meses después del parto.
• Lactoooyesis
La succión intensa o simultánea de ambos pezones duplica la secreción de prolactina. aunque los excesos se deben evitar porque se ha comprobado que agotan la respuesta. provocando el efecto inverso si el intervalo es inferior a 2 h, lo que hace cuestionar la pertinencia de tomas dentro de
esos límites; sin embargo, es preciso aclarar que no se ha demostrado en la praxis relación entre niveles de prolactina y volumen de la secreción láctea.
La leche para llegar hasta el exterior debe primero atravesar los conductos más pequeños, cuya luz se colapsa como consecuencia de la presión negativa producida por la succión, con lo ·que se obstruye el vaciamiento alveolar, pero la contracción de las células mioepiteliales (oxitoxino- dependiente) que los envuelven impulsa la leche hacia conductos de mayor calibre en los que la succión sí resulta efectiva.
La oxitocina se libera en respuesta al estimulo del pezón, por succión o manipulación, y por otros estímulos como visuales, sonoros y emocionales, que llegan por diferentes vías a los núcleos supraóptico y paraventricular del hipotálamo. La hormona es conducida hasta la mama por la sangre, proceso continuo a lo largo de la toma y. gracias al cual, se rellenan los conductos que van quedando vacíos.
Otros mecanismos hormonales que participan en la producción de leche por las mamas son las hormonas, como: la insulina, los corticoides, la hormona del aecimiento y las tiroideas, las cuales son necesarias para la función normal de la glándula mamaria en su actividad productiva, aunque su relevancia no se iguala a la de la prolactina.
Esto
explica por qué las madres obesas, diabéticas insulinodependiente o las que reciben tratamiento con corticoides antes del parto, sufren retraso en la lactogénesis.2.2.4.1.3 Composición de la leche humana
La leche materna contiene todo lo que el niño necesita durante los primeros meses de la vida. Protege al niño frente a muchas enfermedades tales como catarros, bronquiorllos, neumonías, á~arreas,
otitis.
meningitis, infecciones de orina, enterocolitis, etc. Mientras él bebe está siendo amamantado le protege de futuras infecciones.La
leche materna se compone de Proteínas, el 60% es suero y el 40% caseína. Grasas:mayoritariamente ácidos grasos esenciales necesarios para el funcionamiento correcto del organismo .Hidratos de carbono en forma de lactosa, glucosa y galactosa. Sales Minerales: calcio, fósforo, sodio,
magnesio, potasio hierro. Vitaminas: la leche materna contiene todas las necesarias para él bebe. También contiene elementos traza, hormonas y enzimas, Es un fluido vivo que se adapta a los requerimientos nubicionales e inmunológicos del niño a medida que éste crece
y
se desarrolla. 20• Agua
La · leche materna contiene un 88% de agua
y
su osmolaridad semejante al plasma, permite al niño mantener un peñecto equilibrio electrolítico.• Proteínas
La leche humana madura posee la· concentración más baja de proteína {6,9 g/1). Sin embargo es la cantidad adecuada para el crecimiento óptimo del niño.
La proteína de la leche humana está compuesta de 30% de caseína y 70% de proteínas del suero.
Las proteínas del suero son entre otras: alfa-lactoalbúmina (de alto valor biológico para el niño}, seroalbúmina, beta-lactoglobulinas, inmunoglobutinas. glicoproteínas. lactoferrina. lisozima. enzimas.
moduladores del crecimiento, hormonas y prostaglandinas.
Las inmunoglobulinas de la leche materna son diferentes a las del plasma. tanto en calidad como en concentración. La lgA es la principal inmunoglobulina en fa leche materna.
La lgG es la más importante del plasma y
se
encuentra en una cantidad 5veces
mayor que la lgA.La proporción de inmunoglobulinas en la leche se modifica progresivamente hasta llegar al nivel que se mantendrá en la leche madura. más o menos a los 14 días postparto.
El calostro tiene 1740 mg/100 mi de lgA contra 43 mg/100 mi de lgG.
La leche madura tiene 100 mg/100 mi delgA contra 4 mg/100 mi de lgG.
La lgA protege tanto a la glándula mamaria como a las mucosas del lactante en el período en que la secreción de lgA en el. niiio es insuficiente.
La lactoferrina además de su acción bacteriostática sobre ciertos gérmenes ferrodependientes (E. Coli}. contribuye a la absorción del hierro en el intestino del niño.
La lisozima constituye un factor antimicrobiano no específico. Tiene efecto bacteriolitico contra Enterobacteriaceae y bacterias Gram positivas. Conbibuye a la mantención de la flora intestinal del lactante y además tiene propiedades anti-inflamatorias.
• Hidratos de carbono
B pñncípal hidrato de carbono de la leche es la lactosa, un dísacáñdo compuesto de glucosa y galactosa.
La leche humana tiene un alto contenido de lactosa, 7 g/dl.
La lactosa parece ser un nutriente específico para el primer año de vida, ya que la enzima lactasa que la metaboliza sólo se
encuentra
en los mamíferos infantes mientras se alimentan con leche materna. De ahí que la mayoría de las personas presentan intolerancia a la lactosa después de la infanciaLa lactosa se metaboftza en glucosa y galactosa antes de ser absorbida por el intestino.
Provee el 40% de la energía, pero además tiene
otras
funciones. La porción galactosa participa en la fonnacíón de los galactolípídos necesarios para el sistema nervioso central.La alta concentración de lactosa en la leche humana facilita la absorción del caldo y el hierro y promueve la colonización intestinal con el lactobacillus bifidus, flora microbiana fennentativa que al mantener un ambiente ácido en el intestino, inhibe el crecimiento de bacterias, hongos
y
parásitos.El aecimiento dellactobacillus es promovido por el factor bífido, un carbohidrato complejo con contenido de nitrógeno, que no está presente en los derivados de leche de vaca.
• Lasgrasas
La grasa es el componente más variable de la feche humana.
Las concentraciones de grasa aumentan desde 2 g/1 00 mi en el calostro, hasta alrededor de 4 a 4,5 g/100 mi a los 15 días post parto.
De ahí en adelante siguen siendo relativamente estables, pero con bastantes variaciones interindividuales tanto en el contenido total de grasa, como en la composición de los ácidos grasos.
Hay flucluaciones diurnas. que son dependientes de la frecuencia de las mamadas.
También hay una importante variación dentro de una misma mamada, siendo la leche del final de la mamada, 4 a 5 veces más concentrada en grasa que la pñmera. Se aee que esta
mayor
concentración de grasa de la segunda parte de la mamada tiene que ver con el mecanismo de saciedad del niño. Cuando la madre se extrae la leche, debe tener en cuenta esta diferencia, especialmente en el caso de prematuros, ya que la leche del final tiene más calorias.La composición de los ácidos grasos de la leche humana es relativamente estable, con un 42% de ácidos grasos saturados y 57%
de poliinsaturados.
Los ácidos grasos araquidónico y docosahexaenoico participan en la fonnación de la sustancia gñs y en la mielinización de las fibras nerviosas. Se forman a partir de los ácidos linoleico y linolénico respectivamente. Estos últimos se obtienen de la dieta de la madre. El contenido de ellos es alrededor de 4 veces mayor en la leche humana (0,4 g/100 mi) que en la de vaca (0,1 g/100 mi).
A pesar de que los ácidos linoleico
y
linolénico se ven afed:ados por la dieta de la madre y por la composición de su grasa corporal, toda leche humana es ñca en estos ácidos grasos poliinsaturados de cadena larga. la mayoña de las fórmulas contienen muy pocos o no los contienen, aunque a partir de 1989 algunos fabñcantes los agregaron.La síntesis de las prostaglandinas depende de la disponibirldad de éstos ácidos grasos esenciales.
Estas
se encuentran distribuidas ampliamente en el tracto gastrointestinal del niño y contribuyen en fonna importante en los mecanismos generales de defensa. la leche humana puede contener cantidades significativas de prostaglandinas que las fónnulas no contienen.Después del nacimiento, el principal aporte de energía en el niño lo constituyen las grasas. la leche materna proporciona el SOOk de las calorias en fonna de grasa. la leche humana es ñca en colesterol.
Aún no se sabe la importancia que esto puede tener para el metabolismo en el adulto; tampoco se sabe si la presencia o no de colesterol en los sustitutos es una ventaja para los niños alimentados artificialmente.
• Vitaminas
La concentración de vitaminas en la leche humana es la adecuada para el niño, pero puede vañar según la ingesta de la madre.
Vitaminas liposolubles: la absorción de vitaminas liposolubles en el lactante está relacionada con la vañabilidad de la concentración de la grasa en la leche materna
a) VItamina A: La concentraCión de vitamina A en la leche materna es mayor que en la leche de vaca. En el calostro es el doble que en la leche madura.
b) VItamina K: La concentración de vitamina K es mayor en el calostro y en la leche de transición. Después de 2 semanas, en los niños amamantados, se establece la provisión de vitamina K por la flora intestinal.
Cuando no se da el calostro o la leche temprana, el ñesgo de enfermedad hemorrágica es mayor, a menos que se provea al niño vitamina K inmediatamente después del nacimiento.
e) VItamina E: El contenido de vitamina E en la leche humana rubre las necesidades del niño a menos que la madre consuma cantidades excesivas de grasas poliinsaturadas sin un aumento paralelo de vitamina E.
d) VItamina D: El contenido de vitamina O de la leche humana es bajo (0, 15mg/100 mi). En los niños amamantados con pecho exclusivo no se manifiestan deficiencias. probablemente debido a la presencia de vitamina O hidrosoluble en la fase aruosa de la leche en cantidades tan altas como 0,88 mg/100 mi.
Esta vitamina O hidrosoluble no se procesa en el tracto gastrointestinal, sino a través de la piel en presencia de luz solar. Se necesita sólo una buena exposición al sol para producir suficiente vitamina D.
• Minerales
La concentración de la mayoría de los minerales en la leche humana:
calcio, hierro, fósforo, magnesio, zinc, potasio y flúor, no es afectada significativamente por la dieta materna.
Las concentraciones de minerales en la leche humana son más bajas que en cualquiera de los sustitutos y están mejor adaptados a los requerimientos nutricionales y capacidades metabólicas del lactante.
• Calcio, Fósforo
La relación calcio-fósforo en la leche humana es de 2 a 1. La leche de vaca tiene una mayor proporción de fósforo, lo que explica la hipocalcemia neonatal, común en Jos lactantes alimentados artificialmente.
• Hierro
La alta biodisponibilidad del hierro de la leche humana es el resultado de una serie de interacciones complejas entre los componentes de la leche y el organismo del niño; la mayor acidez del tracto gastrointestinal, la presencia de niveles apropiados de zinc y cobre, el factor de transferencia de lactoferrina, que impide que el hierro esté disponible para las bacterias intestinales, liberándolo sólo cuando los receptores específicos se unen a la transferrina. son factores importantes para aumentar la absorción del hierro.
El hierro de la leche humana se absorbe en un 70%, el de la leche de vaca un 30% y en los sustitutos sólo el 100k.En los niños amamantados exdusivamente con leche materna en los pñmeros 6-8 meses de vida, la anemia por deficiencia de hierro es poco frecuente.
Los niños amamantados por madres bien nutridas tienen suficiente hierro en sus depósitos hepáticos como para cubñr sus necesidades durante buena parte del pñmer año de vida. Estudios recientes han demostrado que la introducción temprana de otros alimentos en la dieta del niño amamantado altera esta absorción.
También se ha demostrado. que el hierro suplernentaño puede causar problemas al saturar la Jactoferrina. Al disminuir su efecto bacteriostático promueve el crecimiento de gérmenes patógenos que pueden dañar y causar un sangrado suficiente en el intestino (detectado microscópicamente) como para producir una anemia por falta de hierro.
• Elementos
traza
En general el niño alimentado al pecho presenta pocos ñesgos de deficiencia o exceso de minerales traza. Cobre, Cobalto, Selenio;
estos tres elementos tienen niveles más elevados en la leche humana que en la de· vaca. La deficiencia de cobre, que produce una anemia microcitica hipocrómica y alteraciones neurológicas, ocurre solamente en los niños alimentados artificialmente.
El selenio se encuentra en mejores niveles en niños de tres meses de edad que se alimentan con leche materna exclusivamente.
• Cromo, Manganeso, Aluminio
Los niveles de estos mineraJes pueden ser hasta unas 100 veces mayores en la leche de vaca. Se ha postulado que pequeñas cantidades tienen algunos efectos en el aprendizaje posterior y en el crecimiento de los huesos.
• Plomo y Cadmio
La ingesta dietética de plomo es mucho
menor
en los niños amamantados, aun cuando el agua potable consumida por la madre exceda el estándar de la OMS de O, 1 mg/1 OOml.• Yodo
Puede encontrarse en pequeñas cantidades en la leche. El uso tópico de yoduros (ej.: curaciones de la piel o mucosas de la madre) puede afectar la función tiroídea de los niños amamantados, ya que el yodo se concentra en la leche.
En general se puede decir que en los minerales y otros nutrientes hay muchas diferencias significativas entre la leche humana y las fórmulas.
• Otras sustancias
Estudios recientes comprueban que la leche materna, además de ser una fuente nutritiva, ejerce un control sutil del metabolismo, desde la división celular hasta la conducta del niño, desde el desarrollo de las mamas y el mantenimiento de su función, hasta la protección inmunológica de las mismas.
Hormonas
Una lista completa de las hormonas de la leche incluiría a las ya mencionadas: oxitocina, prolactina, esteroides suprarrenales y ováricos, prostaglandinas y otras como: GnRH (hormona liberadora de gonadotropina), GRF (factor de liberación de hormona del crecimiento), insulina, somatostatina. relaxina. calcitonina y neurotensina, que se encuentran en la leche en niveles mayores que Jos de la sangre materna y la TRA (hormona de liberación de la tirotropina). TSH (hormona tiroideo estimulante), tiroxina, triiodotironina y eritropoyetina. en niveles menores que los del suero materno.
Nucleótidos
En la leche humana, están presentes nucleótidos, que afectan la absorción de las grasas y numerosos factores de aecimiento, entre los que se incluyen el factor de crecimiento epidérmico (EGF), el factor de crecimiento similar a la insulina (IGF 1 - 11 y 111) y el factor de crecimiento de nervios (NGF).
Enzimas
Las múltiples enzimas de la leche materna tienen diversas funciones.
Algunas reflejan los cambios fisiológicos que ocurren en las mamas;
otras son importantes para el desarrollo neonatal (enzimas proteolíticas, peroxidasa, lisozima, xantino-oxidasa)
y
otras aumentan las enzimas digestivas propias del infante (alfa-amilasa y lipasa estimulada por sales biliares}. Muchas de ellas se encuentran en concentraciones más altas en el calostro que en la leche madura. La lisozima es bacteriolítica contra bacterias Gram positivasy
puede proteger contra algunosvirus.
Hay enzimasque
tienen funciones inmunológicas directasy otras
que pueden actuar en fonna indirecta, promoviendo la maduración celular.2.2.4.1A Clasificación de la Leche Materna
Los diferentes tipos de leche que se producen en la glándula mamaria son calostro, leche de transición
y
leche madura: 21Calostro:
Es la leche que segrega la mama desde el momento del parto hasta aproximadamente los primeros 5 días. Favorece el crecimiento rápido del bebé y protege el .aparato digestivo del bebé. Ayuda
a que evacue
cuanto antes el meconio. sus propiedades son:• Gran cantidad de proteínas, minerales, vitaminas e inmunoglobulinas.
• Poca
cantidad degrasa
e hidratos de carbono.• Su valor calórico es de: 67 Kcal/100 mi.
Leche de transición:
Es la leche que se segrega desde el quinto o sexto día hasta el quinceavo día. Va disminuyendo su contenido proteico y aumentando la
grasa.
Su valor ·calóñco es superior al calostro. Se produce un cambio en ·las heces del neonato. La mujer comienza a notar la "subida de la leche".Leche madura:
la leche madura tiene una gran vañedad de componentes nubitivos y no nutritivos. El volumen promedio de leche madura producida por una mujer es de 700-900 mi al día durante los 6 primeros meses postparto. Si la madre tiene gemelos se producirá un volumen suficiente para cada uno de ellos.
2.2.4.1.5 Duración recomendada de la lactancia
la duración de la mamada depende de la dinámica de amamantamiento, por lo tanto cada binomio madre hijo tiene sus propios patrones. En un comienzo hay niños que se cansan fácilmente, por lo tanto la mamada es corta pero a su vez más frecuente.
Es recomendable amamantado preferentemente de un pecho hasta que este termine de vaciar luego pasar al otra mama. Esto permitirá que el recién nacido reciba de los dos tipos de leche.
Sin horaños ñgidos y cuando el niño pida. los primeros días, es necesaño amamantar con frecuencia, unas 8 a 12 veces en 24 horas. Se puede ofrecer el pecho cuando se observe que el niño está dispuesto a mamar (con movimientos de la boca buscando el pezón), sin esperar a que tenga que llorar para pedir el pecho,
pues
el llantoes
un signo tardío de hambre La alimentación en el lactante debe ser cada vez que él la requiere sin colocar horaños, ni horas, es decir no establecer tiempo, ya que él se alimentara cada vez que lo necesite.222.2.4.1.6 Ventajas de la leche materna 23
+
Para la madre• Favorece el vínculo madre hijo.
• Refuerzo de la autoestima.
• Menor sangrado post parto.
• Menor ñesgo subsiguiente de padecer anemias.
• Mayor espaciamiento entre embarazos.
• Menor ñesgo de padecer cáncer ginecológico.
• Menor depresión post parto.
• Más rápida recuperación física.
• Mayor practicidad para la alimentación nocturna, en viajes, etc.