Obesidad en niños y adolescentes con leucemia linfoblástica aguda

Como se observa en los factores de riesgo descritos previamente para LLA, en ellos no se encuentra incluido el estado nutricional del paciente, cuyo impacto específico en la evolución y pronóstico de los niños con cáncer continúa generando controversia. Sin embargo, tiene importancia considerar el patrón y los cambios en la composición corporal en los niños con cáncer, debido a que el diferencial en la masa grasa versus la masa magra implica una evolución clínica y pronóstico distintos.²⁷ Es importante mencionar que los factores que afectan significativamente el pronóstico de LLA en niños y adolescentes de LMICs frecuentemente difieren de aquéllos reportados en países de altos ingresos, debido a las diferencias en las características de la enfermedad, comorbilidades, características del tratamiento de soporte, y accesibilidad a los servicios de salud.²⁸

Tanto la malnutrición como la obesidad al momento del diagnóstico de LLA y en los

momento del diagnóstico de LLA en niños y adolescentes se ha asociado con una menor SLE y SG.²⁹ A la actualidad continúa sin establecerse claramente si las discrepancias en el pronóstico se atribuyen a las diferencias en la farmacocinética de la quimioterapia o a factores más complejos, tales como diferencias en la secreción de factores de crecimiento relacionados a la obesidad y linfocinas que afectan la biología del tumor y la toxicidad del huésped.

Se debe procurar la detección de una disminución de la masa magra en niños con cáncer, independientemente de su peso corporal e IMC, ya que esto se asocia con cambios funcionales importantes como disminución de la fuerza, disminución de la función inmune, disminución de la función pulmonar, incremento de discapacidad, e incluso muerte.

La discrepancia entre la definición de obesidad y la forma directa de medir la adiposidad puede ser una diferencia vital para generar confusión de la influencia que tiene la obesidad en la evolución y supervivencia del niño y adolescente con cáncer. Hasta donde es de nuestro conocimiento y de acuerdo con la revisión bibliográfica realizada, no existen estudios que hayan validado el IMC como un adecuado método para la medición de la obesidad en pacientes en tratamiento para leucemia. Esto es de considerable interés en niños con LLA en quienes el tiempo acumulado en que se clasifican con “obesidad” de acuerdo al IMC durante las fases iniciales intensivas de tratamiento (antes de la fase de mantenimiento) se ha asociado con una menor supervivencia,²⁹ pero en quienes se ha observado también que el IMC fluctúa significativamente durante el mismo periodo de tiempo.³¹ En un estudio prospectivo en donde se valoró la composición corporal de pacientes de 10 a 21 años durante el tratamiento inicial de LLA mediante DXA al diagnóstico, al final de la inducción y al final de la reinducción, se encontró que la obesidad sarcopénica fue común durante el tratamiento de LLA, con una pobre relación con los cambios presentados en el IMC y el porcentaje de

grasa corporal medido por DXA.³² Por lo que, mientras que el IMC al diagnóstico de la LLA es un buen predictor de obesidad y del porcentaje de grasa corporal para estudios epidemiológicos, la fluctuación que se tiene en este parámetro durante el tratamiento oncológico no refleja la composición corporal, entrando el papel de la DXA, método que se ha utilizado como medición basal para mediciones seriales de la composición corporal de los niños durante su tratamiento oncológico para leucemia, sin verse afectado al tener una médula ósea infiltrada por la misma enfermedad.³² El estándar de oro para definir la grasa corporal total y la masa muscular magra de un paciente es la DXA ya que, con dicho método, se disminuye la variabilidad (incluso moderada) que se tiene al utilizar métodos no radiológicos para obtener medidas indirectas del porcentaje de grasa corporal y de la masa muscular magra (tales como bioimpedancia,^33,34 pliegues cutáneos^23,34,35 y circunferencia de la cintura^23,36). Las mediciones obtenidas por DXA se pueden analizar e interpretar dependiendo del software del fabricante, cuyos coeficientes de variación se encuentran entre 1.2 y 5%,^37–39 o se pueden utilizar las gráficas publicadas por la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (NHANES, por sus siglas en inglés) en el 2009 para la población pediátrica.⁴⁰ Es por esto que el estudio de la correlación del IMC con la composición corporal medida por DXA en los niños que se encuentran recibiendo tratamiento para LLA continúa siendo necesaria para comprender la fisiopatología de esta relación y desarrollar estrategias preventivas o de rescate efectivas para la obesidad y sus comorbilidades en estos pacientes.

Adicionalmente al incremento de la prevalencia de obesidad en la población pediátrica sana, combinado con los riesgos adicionales asociados con el tratamiento oncológico en aquellos niños y adolescentes que han padecido cáncer,⁴¹ se tiene la necesidad

Además, aunque dentro de la evaluación del estado nutricional en la población pediátrica con cáncer se encuentran los indicadores clásicos antropométricos ya mencionados como peso, talla, los puntajes Z de los indicadores peso/edad, talla/edad e IMC/edad los cuales son obligatorios tomar, actualmente se han propuesto técnicas que además de medir datos morfológicos también evalúen la parte funcional, como es la composición corporal.

Debido a lo anterior existe la imperante necesidad de realizar una evaluación e intervención nutricional amplia y personalizada desde el momento del diagnóstico oncológico, durante el tratamiento, y a largo plazo durante el periodo de vigilancia y supervivencia, incluyendo revaloraciones periódicas en los niños y adolescentes con LLA, además de la realización de estudios adicionales que definan el rol pronóstico del estado nutricional y las intervenciones efectivas que se requieren durante el tratamiento.

Por lo anteriormente expuesto, la presente tesis debe ser considerada como una unidad en donde se integra primeramente el análisis del conocimiento de padres y cuidadores sobre cáncer en niños y adolescentes, para posteriormente describir la percepción de los subespecialistas en México sobre la evolución clínica de niños y adolescentes con LLA y obesidad, y pasar a los proyectos en curso sobre la cuantificación de marcadores de respuesta inflamatoria y su relación con la toxicidad en la población pediátrica en tratamiento oncológico en un centro de referencia de México, y sobre el impacto de ambas enfermedades en el pronóstico de la población pediátrica en otro centro de referencia de México.