Programa de Enterovirus y Parálisis Flácida
Del producto de ambos se obtiene el Índice de Vigilancia que resume la calidad del sistema y que ha de ser >0,80. El sistema de vigilancia de poliomielitis se complementa con la vigilancia de EV en muestras clínicas de otros cuadros clínicos, fundamentalmente neurológicos.
JUSTIFICACIÓN Y OBJETIVOS DEL PROGRAMA
La notificación de casos de PFA se hace bajo sospecha clínica y el circuito se inicia en el hospital donde se identifica el caso. La investigación microbiológica requiere el estudio de dos muestras de heces recogidas con una diferencia de 24-48h, dentro de los primeros 14 días tras la aparición de los síntomas. Para confirmar/descartar la presencia de un poliovirus, las muestras de heces deben ser estudiadas mediante cultivo en al menos dos líneas celulares establecidas y específicas para el aislamiento de poliovirus y otros EV, las líneas de células RD y L20B. La confirmación y caracterización intratípica de los poliovirus aislados, así como el tipado de los EV detectados en estas u otras muestras clínicas, se realiza mediante métodos moleculares (amplificación por RT-PCR, secuenciación y análisis filogenético). Todos estos métodos específicos no están disponibles en todos los laboratorios del SNS, y sí en los 3 laboratorios sub-nacionales y el LNP, que es el encargado del estudio virológico de todos los casos declarados fuera de las tres CCAA que disponen de laboratorio acreditado (Cataluña, Andalucía y Canarias) y de la confirmación y caracterización de todos los poliovirus y EV-no polio identificados tanto en casos de PFA como en otras patologías, todo ello a través del Programa de Vigilancia del CNM.
Así, los objetivos específicos de este programa son:
• Confirmar o descartar la presencia de poliovirus en casos de PFA en pacientes menores de 15 años o en pacientes de cualquier edad con sospecha de poliomielitis.
• La caracterización intratípica de los poliovirus detectados: serotipo, tipo de cepa- salvaje, vacunal o derivado de vacuna- y procedencia.
• La caracterización microbiológica de los EV detectados en muestra clínica procedentes de casos de PFA u otros síndromes clínicos.
• El seguimiento permanente de la evolución del patrón de circulación de los diferentes sero/genotipos de EV circulantes en España y las características epidemiológicas y clínicas asociadas.
DISEÑO DEL PROGRAMA
Sujetos de estudio: Paciente < 15 años con signos de PFA o cualquier paciente con sospecha de poliomielitis. En el caso de la vigilancia de EV, cualquier paciente con diagnóstico confirmado previo de infección por EV (cultivo viral o RT-PCR positiva).
Participantes. Abierto a cualquier laboratorio/hospital. Para los casos de PFA, es imprescindible haber declarado el caso.
Programa de Enterovirus y Parálisis Flácida en menores de 15 años 119
Muestras, condiciones de envío y análisis de laboratorio:
Muestras y determinaciones para Vigilancia de PFA < 15 años o poliomielitis:
Muestra Obligatorio CC RD/L20B RT-PCR EV/PV ITD si LB20+ serología
Heces 24-48h Si Si Si Si
Respiratoria No Si Si Si
Aislado de CC No Si Si Si
Suero No No No No Si
CC, cultivo celular; EV, enterovirus; PV, poliovirus; ITD, diferenciación intratípica para poliovirus
Muestras y determinaciones para Vigilancia de Enterovirus:
Muestra RT-PCR tipado y secuenciación RT-PCR EV confirmación (si PCR tipado negativa)
LCR Si Si
Heces Si Si
Respiratoria (ANF/EF/LBA) Si Si
Exudado vesicular/conjuntival/lesión piel
Si Si
Suero/sangre* Si Si
Biopsia Si Si
Aislado de CC Si Si
*Sólo en < 6 meses o infecciones sistémicas. LCR, líquido céfalo-raquídeo; ANF, aspirado nasofaríngeo; EF, exudado faríngeo; LBA, lavado broncoalveolar; CC, cultivo celular; EV, enterovirus.
RESULTADOS Y DISCUSIÓN
En España tanto la Vigilancia de PFA como la de otros Enterovirus no-polio se implantó en 1998. La tasa de notificación de la vigilancia de PFA siempre ha sido menor de lo esperado, ya que se considera que debe haber 1 caso de PFA por cada 100.000 menores de 15 años (tasa 1), y la media no supera el 0,6, oscilando a lo largo de los años (Tabla 1). Sin embargo, cuando los casos son declarados, la recogida de muestras clínicas y su estudio es adecuado en un porcentaje elevado, logrando superar, en la mayoría de ellos, los valores que establece la OMS (Tabla 1). Hasta que en 2004 se sustituyó la vacuna oral frente a polio (VPO) por la inactivada (VPI), se detectaron algunos casos de excreción de poliovirus vacunales en niños recién vacunados. Desde entonces no se ha vuelto a detectar ningún poliovirus en España, a excepción de dos casos importados de poliovirus derivados de vacuna (PVDV) en 2005 y 2019, que fueron diagnosticados y caracterizados gracias al sistema de vigilancia, sin que produjera riesgo de circulación y transmisión en la población (4, 5). En relación con la identificación de EV -no polio en heces procedentes de casos de PFA, la frecuencia de detección varía anualmente, aunque la media en los últimos 20 años ha sido de un 10%
(rango, 1-40%), lo cual está dentro de los valores esperados. Se han identificado diferentes serotipos, pudiéndose destacar que, desde 2015, se han descrito ya varios casos de PFA causados por EV-D68, que confirma el carácter neurotrópico de las cepas circulantes actuales.
Programa de Enterovirus y Parálisis Flácida en menores de 15 años 120
Tabla 1. Indicadores de calidad de la vigilancia de PFA en España (2002-2019).
Con respecto al sistema de vigilancia de enterovirus, en España es voluntario, al igual que en la mayoría de países europeos, y no está establecido en todo el territorio nacional. En el LNP se reciben para genotipar, una media de 550 muestras EV-positivas al año (rango 500-1200), procedentes de más de 60 hospitales diferentes (Figura 1). No obstante, los laboratorios que aportan el 50% de las muestras y la información requerida para realizar los informes de vigilancia pertenecen a 11 hospitales: los 3 laboratorios sub-nacionales que realizan además la vigilancia de PFA (H. V. Nieves en Granada, H. Santa Creu i Sant Pau en Barcelona y H. Dr. Negrín en Las Palmas) y 8 que sólo realizan vigilancia de EV (H. Cruces en Bilbao, H. V. Arrixaca en Murcia, H. San Joan de Deu en Barcelona, H. La Paz de Madrid, H. M. Servet en Zaragoza, H. Navarra en Pamplona, H. de Vigo, H. de Burgos). Actualmente, los principales cuadros clínicos que se incluyen son: meningitis, encefalitis y otras patologías neurológicas, infecciones respiratorias, fiebre sin foco en niños < 6 meses, enfermedad mano-pie-boca (EMPB) u otro tipo de exantemas, miocarditis y sepsis neonatal (Figura 2a). La muestra adecuada para la detección de los EV depende del diagnóstico clínico de sospecha (Figura 2b).
Figura 1. Evolución en los últimos 15 años (2006-2020) del número de aislados de EV y muestras clínicas recibidas en el CNM para la vigilancia microbiológica.
Programa de Enterovirus y Parálisis Flácida en menores de 15 años 121
Figura 2. a) Evolución en los últimos 15 años (2006-2020) del tipo de patología asociada a la infección por EV de las muestras EV-positivas recibidas en el CNM para la vigilancia microbiológica. b) tipos de muestras estudiadas
(2006-2020).
Con respecto a la caracterización del sero/genotipo de EV, entre el 60-80% de las muestras EV-positivas recibidas pueden ser genotipadas cada año (Figuras 1 y 3). Se identifican diferentes serotipos co-circulando anualmente (hasta 20 diferentes se pueden observar en una misma temporada (Figura 3). Hay serotipos endémicos, como E-30, E-6 o CVB3, que se detectan todos los años con mayor o menor frecuencia, mientras que otros EV circulan de forma epidémica, alternando años de gran incidencia con periodos de baja o nula detección, como E-13, E-5 o E-18. Por último, hay serotipos que han emergido en los últimos años asociados a diferentes patologías o formas más severas de las mismas como son CVA6 (causante de la forma atípica de EMPB), o EV-D68 (asociado a cuadros respiratorios moderados y a PFA) y EV-A71, ambos prevalentes en 2016, siendo EV-A71 el causante de un importante brote de encefalitis graves en niños pequeños que ocurrió en nuestro país durante dicho año.
CONCLUSIONES
El sistema de Vigilancia de PFA en España está consolidado y aunque no se declaran todos los casos, se mantiene la notificación y el estudio virológico de aquellas parálisis en pacientes pediátricos que ingresan en los hospitales, lo cual permite descartar la circulación de poliovirus en nuestro territorio. La vigilancia microbiológica de las infecciones por EV, además de complementar la vigilancia de PFA, sirve para identificar que sero/genotipos circulan cada año, determinando las características demográficas y epidemiológicas de dichas infecciones, así como las patologías asociadas. Todo ello no sólo está ayudando a que en los próximos años se logre la erradicación de la polio en todo el mundo, sino que contribuye a mejorar nuestro conocimiento sobre las infecciones causadas por los EV, permitiendo detectar tipos o variantes emergentes asociadas a nuevas o más graves enfermedades o causantes de brotes epidémicos de importancia en salud pública.
Programa de Enterovirus y Parálisis Flácida en menores de 15 años 122
Figura 3. Tipos de EV y parechovirus identificados y total de muestras positivas recibidas en el CNM en los últimos 15 años, entre 2006 y 2020.
BIBLIOGRAFÍA BÁSICA
1. World Health Organization. Global Polio Eradication Initiative.
Disponible en https://polioeradication.org/
2. World Health Organization. Global Polio Eradication Initiative. Enterovirus surveillance guidelines. Guide-lines for enterovirus surveillance in support of the Polio Eradication Initiative.
Disponible en: https://www.euro.who.int/data/assets/pdffile/0020/272810/
EnterovirusSurveillanceGuidelines.pdf
3. Protocolos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Madrid, 2013. Disponible en: https://www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/
VigilanciaSaludPublicaRENAVE/EnfermedadesTransmisibles/Paginas/
ProtocolosRENAVE.aspx
4. Avellón A, Cabrerizo M, de Miguel T, Pérez-Breña P, Tenorio A, Pérez JL, de Aragón MV, Trallero G. Paralysis case and contact spread of recombinant vaccine-derived poliovirus, Spain. Emerg Infect Dis. 2008 Nov;14(11):1807-1809.
5. Centro Nacional de Epidemiología y Centro Nacional de Microbiología. ISCIII. Plan Nacional de Erradicación de la Poliomielitis. Vigilancia de la Parálisis Flácida Aguda y Vigilancia de Enterovirus, año 2019. Madrid, julio 2020. Disponible en: https://
www.isciii.es/QueHacemos/Servicios/VigilanciaSaludPublicaRENAVE/
EnfermedadesTransmisibles/Documents/archivos%20AZ/POLIO/
Resultados_Vigilancia_Polio/Informes_Anuales_Polio/
Informe_anual_PFA_EV_2019_VF.pdf
Programa de Enterovirus y Parálisis Flácida en menores de 15 años 123