Eva Fernández. Mireia Valero
Hospital Universitario Ramón y Cajal. Madrid INTRODUCCIÓN
Los tumores del sistema nervioso central (SNC) representan el 2% de todas las neoplasias del adulto. Su incidencia está aumentando ligeramente, debido a una mayor expectativa de vida y mejoras en las pruebas diagnósticas.
EPIDEMIOLOGÍA
Los tumores del SNC primarios más frecuentes en el adulto son el meningioma (8/100.000 habitantes) y el glioblastoma (3/100.000 habitantes). Estos tumores se caracterizan por aumentar su incidencia en pacientes de edad avanzada y
disminuir en niños menores de 15 años. Además, la mortalidad de estos pacientes ha ido en aumento debido en gran parte al envejecimiento de la población general y por el incremento diagnóstico de esta patología dado el mejor acceso a las pruebas de imagen.
FACTORES DE RIESGO
- Radiaciones: existe una relación causal bien descrita. Los tumores radio-inducidos más frecuentes son los meningiomas, gliomas y schwannomas. El tiempo entre la exposición y la aparición de un glioma o meningioma radio-inducido son de 9 a 18 años y 17 a 23 años respectivamente. Existe además una relación entre la dosis aplicada y el riesgo de aparición del tumor. Es mayor el riesgo de desarrollar un meningioma radioinducido que un glioma radioinducido.
- Factores genéticos: Existen diferentes síndromes hereditarios donde los tumores cerebrales firman parte del cuadro clínico, como por ejemplo la Esclerosis Tunerosa o la Neurofibromatosis. Sin embargo, no disponemos datos que permitan considerar a los tumores como hereditarios.
SÍNDROME GENÉTICO GENES
ASOCIADOS CARACTERÍSTICAS
CLÍNICAS TUMORES ASOCIADOS AL SNC
Neurofibromatosis 1 y 2 NF 1 (17q11.2)
NF 2 (22q12.2) Manchas café con leche,
neurofibromas, neuromas Astrocitomas, glioma del nervio óptico, epedimomas, neuriomas
VIII, meningiomas Esclerosis Tuberosa, Li
Fraumeni
TSC1, TSC2 (9q34) y (14); TP53
(17q13.1)
Tumores benignos sistémicos, cáncer de mama, SNC y tejidos
blandos
Astrocitomas de células gigantes subependimario, glioblastoma, astrocitoma, meduloblastoma y carcinoma del plexo coroideo SD Turcot (tipos 1 y 2) 1(APC), 2 (MMR) Poliposis adenomatosa y
glioblastoma Astrocitoma anaplásico y meduloblastoma Von-Hippel Lindau VHL (3p25-26) Feocromocitoma y alteraciones
neuroendocrinas del páncreas Hemangioblastomas del SNC SD de Lynch MSH2, MLH1 Cáncer gastrointestinal y
endometrial Glioblastoma
SD de Gorlin PCTH Carcinoma basocelular y
calcificaciones intracraneales Meduloblastoma Tabla 1. Síndromes genéticos que pueden producir tumores del SNC
196 - Otros factores: se ha demostrado que existen relación con la exposición a
compuestos nitrosos, pero no se ha demostrado asociación causal con
traumatismos, infecciones por virus para el desarrollo de tumores cerebrales. Por otro lado, es más frecuente la aparición de estos tumores en el género masculino y raza blanca que en los pacientes con asma, rinitis o dermatitis atópica.
HISTOLOGÍA
La nueva clasificación del 2016 de la WHO incluye aspectos histológicos y moleculares.
Los principales tipos de tumores se resumen a continuación:
a) Gliomas: Son tumores derivados de las células gliales. Se dividen en:
- Grado I: (más frecuente en la infancia y de localización infratentorial). Es frecuente encontrar mutación en el gen BRAF.
- Grado II: (existe atipia celular, pero sin mitosis). Se distinguen dos entidades en función del tipo celular: olidodendroglioma y astrocitoma. Para la nueva clasificación es imprescindible la determinación de la mutación IDH-1 y IDH-2 y codelección 1p19q.
- Grado III: También se distinguen dos entidades en función del tipo celular:
oligodendroglioma (mitosis, proliferación microvascular y necrosis) y astrocitomas (mitosis). Se deben obtener las mismas determinaciones moleculares que en los gliomas grado II.
- Grado IV: En este caso existe presencia de proliferación microvascular y necrosis.
Se deben obtener las mismas determinaciones moleculares que en los gliomas grado II y III. Existe una nueva entidad o que ocurre habitualmente en niños, de localización en línea media y con mutación en la vía de las histonas.
b) Meningiomas: Son tumores derivados de las células de las meninges. Se dividen en:
- Grado I o típico
- Grado II o atípico: Si existe invasión cerebral o 4-19 mitosis/ campo.
- Grado III o anaplásico: Si existen 20 o más mitosis por campo.
d) Ependimomas: Son tumores derivados de las células ependimarias. Se localizan en la línea media.
e) Tumores embrionarios:
- Meduloblastoma: Se originan en el cerebelo. Se dividen en 4 grupos:
• WNT activado: Mejor pronóstico.
• SHH activado: Buen pronóstico. Es el más frecuente en adultos.
• Grupo 3: Mal pronóstico
• Grupo 4: Pronóstico intermedio
- PNET: Con amplificación C19MC o sin ella.
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f) Linfomas: Los más frecuentes son linfomas de estirpe B ASPECTOS MOLECULARES
En los últimos años ha existido un gran avance en el conocimiento molecular de los tumores del SNC, particularmente en el estudio de los gliomas y de las alteraciones genéticas y moleculares que intervienen en la gliomagénesis. Tal avance ha supuesto un cambio en la predicción del pronóstico de las lesiones y de su posible respuesta a los tratamientos propuestos, hasta tal punto que la última clasificación de la OMS de 2016 se apoya en los biomarcadores como método complementario e imprescindible al estudio histológico, utilizado tradicionalmente.
Las mutaciones en el gen de la isocitrato deshidrogenasa (IDH1 o IDH2 según el codón mutado) parecen ser un evento inicial para el desarrollo de gliomas, al que se añade la codelección 1p19q en los oligodendrogliomas o la pérdida de ATRX en astrocitomas. Tanto la mutación del IDH como la codelección 1p/19q confieren a la entidad un mejor pronóstico, con supervivencias tras tratamiento combinado de radioquimioterapia que se duplican frente a pacientes sin la mutación. Esto se debe a que confieren quimiosensibilidad al impedir el desarrollo de microtúbulos tumorales, involucrados en la invasión cerebral.
Los glioblastomas IDH wild-type, no mutados, suelen conllevar mutaciones en el promotor de TERT. Son lesiones primarias, responden peor a los tratamientos y presentan supervivencias más acortadas.
La metilación del promotor del gen reparador de DNA O6-metilguanina- metiltransferasa (MGMT) da lugar a un silenciamiento epigenético de la proteína reparadora que se traduce en una mayor supervivencia en pacientes diagnosticados de glioblastoma que reciben agentes alquilantes junto con radioterapia.
Otras alteraciones como mutaciones en el cromosoma 10q, pérdida de 9p, activación de la vía de PI3K/AKT o amplificación del EGFR están siendo estudiadas en bancos anatomopatológicos de tumores para poder correlacionarlas con el pronóstico de los pacientes.
El estudio de estas nuevas vías moleculares abre la puerta al desarrollo de tratamientos dirigidos y vacunas que pretenden mejorar las cifras de supervivencia de los pacientes.
En el caso de los meningiomas, ganancias en el cromosoma 22, o la delección 1p, monosomía 14 o la presencia del gen NF2 han mostrado un impacto negativo en el control de la enfermedad, lo que puede seleccionar casos para investigar líneas de tratamiento más agresivo.
198 PRESENTACIÓN CLÍNICA
Los síntomas más frecuentes en los tumores del SNC son la cefalea y las crisis convulsivas, que pueden estar acompañados por alteraciones cognitivas y/u otras alteraciones focales. La Tabla 3 resume los síntomas focales según la región afecta.
LOCALIZACIÓN SÍNTOMAS Y SIGNOS
LÓBULO FRONTAL Cambios en la personalidad, demencia, afasia, astenia, apatía…
LÓBULO PARIETAL Afasia sensitiva, alteraciones sensitivas, alteraciones motoras…
LÓBULO TEMPORAL Crisis convulsivas, alteraciones del lenguaje, alteraciones en la memoria…
LÓBULO OCCIPITAL Alteraciones visuales
TÁLAMO Alteraciones sensitivas, alteración de la coordinación, alteración del comportamiento
CEREBELO Ataxia, dismetría, disdiadococinesia, nistagmus…
TRONCO DEL ENCÉFALO
Ataxia, alteración de pares craneales, hemiparesia, disfunción autonómica
DIAGNÓSTICO
- TAC: es la prueba inicial ante síntomas neurológicos que muestra la presencia de una masa. Es la mejor prueba para detectar la presencia de hemorragia aguda.
- RM convencional: es la prueba de elección para el diagnóstico y la planificación de la resección quirúrgica. Se realizan secuencias T1 con y sin gadolinio, T2 y FLAIR. Nos mostrará el área de afectación de forma precisa y a través de ciertas características puede aproximar el diagnóstico. Por ejemplo, una masa dural quer ealza tras contraste de forma homogénea y presenta cola dural suele corresponder a un meningioma. Una masa hipointensa en T1 que no realza contraste e hiperintensa en T2/FLAIR corresponde con un glioma de bajo grado, sin embargo, los gliomas de alto grado y las metástasis captan contraste, de manera más heterogénea los primeros. Las secuencias T2/FLAIR nos ayudan a distinguir el edema peritumoral de la lesión.
Además, la RM es fundamental en la evaluación posterior al tratamiento y en el seguimiento, habiéndose establecido los criterios RANO (Response Assessment of NeuroOncology) para distinguir mejor pseudoprogresión, progresión, edema…
Tabla 2. Síntomas según la localización del tumor en SNC